2022河南省三甲评审细则驻马店市第一人民医院分工.docx

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1、驻马店市第一人民医院三级医院评审标准实施细则分工(2022年版)评审标准评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号管导 分领分管 部门分管人员第一章医院管理与持续改进(340分)一、医院功能与任务(12分)1.医院的功能与任务，符合本区域卫生健康发展规划。医院各部门、各科室和通用医疗服务场所的命名规范，标识清晰、规范、醒目、易懂。【概述】医院主要提供疾病诊治，特别是急危重症利疑难病症的诊疗，突发事件医疗处置和救援以及健康教育等医疗卫生服务，并开展医学教育、医疗卫生人员培训、医学 科学研究和对基层医疗卫生机构的业务指导等工作。医院的功能是指医院所具有的对社会提供特定价值的能力，包括但不

2、限于医疗、教学、科研和预防保健。医院的任务是 完成政府、社会需要的或指定的事项、工作。医院的功能与任务应符合本区域卫生健康发展规划。医院各部门、各科室和通用医疗服务场所的命名应规范，标识应清晰、规 范、醒目、易懂(双语标识：中文、英文)。依据但不限于：关于下发医疗机构诊疗科目名录的通知(卫医发(1994)第27号，1994.9.5)医疗机构内通用医疗服务场所的命名(WS/T 527-2016, 2017. 11. 1实施)中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(自2020年6月1日起施行)国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见(国办发(2021) 18号，2021.5. 14)关于印发公

3、立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)的通知(国卫医发(2021) 27号，2021.9. 14)关于印发“十四五”国家临床专科能力建设规划的通知(国卫医发(2021) 31号，2021. 10.9)关于印发医疗机构设置规划指导原则(2021-2025年)的通知(国卫医发(2022) 3号，2022. 1. 12)关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知(国医改秘函(2022) 6号，2022. 2.9)关于规范公立医院分院区管理的通知(国卫医发(2022) 7号,2022.2. 24)医疗机构管理条例(2022年3月29日修订，自2022年5月1日起施行)1.医院的功能与 任务

4、，符合本区域 卫生健康发展规 划。医院各部门、 各科室和通用医疗 服务场所的命名规 范，标识清晰、规 范、醒目、易懂。(4分)1.医院的功能与任务符合卫生健康发展需求、医疗机构设置规划和医疗机构 基本标准。查阅文件、 资料 现场检瓷3001. 11. 1. 1. 1王海宁院办吴哈2.医院诊疗科目符合卫生健康行政部门规定的三级医院基本标准。医疗机 构执业许可证一级、二级诊疗科目设置齐全。医院开展的诊疗活动须与核 准登记或者备案的诊疗科目相一致。3001.21. 1.3. 1职勇医务科王玉华3.各科室的命名符合医疔机构诊疗科目名录要求，与医疔机构执业许可证 登记的诊疗科目相符。3001.3王海宁院

5、办吴哈4.医院通用医疗服务场所的命名符合相关要求。各科室、各部门、各场所标 识标牌清晰、规范、醒目、易懂(双语标识：中文、英文，与服务区域功能 或路径相符。3001.46. 1. 1. 1王海宁院办吴哈5.医院应根据自身功能定位，结合实际确定医院临床专科能力建设方向，制 定医院临床专科能力建设规划，加强人才队伍建设，提升医疗技术能力和医 疗质量水平。医院评审周期内排序前十位手术的手术级别应以三级、四级手3001.51. 1.3. 16. 4. 4. 1职勇医务科王玉华 刘海峰评审标准评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号分管 领导分管 部门分管人员关于印发2022年国家医疗质量安

6、全改进目标的通知（国卫办医函（2022） 58号，2022. 3. 1）关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知（国卫医发（2022） 6号，自2022年3月1日起施行） 关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）的通知（国卫办医函（2022） 92号，2022. 3. 30）15.强化基于电子 病历和医院管理 为核心的医院信 息平台建设，满足 医院质量管理与控 制工作需要。（4 分）1.按照医院信息化建设标准与规范要求，加强以电子病历为核心的医院信 息平台建设。基于电子病历和医院管理为核心的医院信息平台建设符合全国医院信息化建设标准与规范（试行）等要求，功能具备医院 信息平

7、台应用功能指引等要求，技术符合医院信息化建设应用技术指 引（2017年版）等要求。查阅文件、 资料 现场检查 调查访谈 数据核查 系统追踪 病历检查 病案检查3015. 16. 5. 2. 2张永春信息科李思涵2.医院信息平台能够提供医院质量管理与控制工作所需的数据信息，数据 符合全国医院数据上报管理方案（试行）全国医院上报数据统计 分析指标集（试行）等要求。3015.26. 5. 2. 1张永春信息科李思涵16.定期对医院质量信息数据指标进行评估，开展内部验证并及时分析和反馈；对医院质量问题和医疗安全风险进行评估、排查、预警，采】 效果，促进医院质量持续改进。取有效干预措施管控风险并评估【概

8、述】医院质量管理是一个持续改进的过程，需要定期进行评估，以便掌握当前工作情况，及时调整下一步工作方向和重点，对医院质量问题和医疗安全风险进行评估、 排杳、预警，采取有效干预措施管控风险并评估效果。适时对医院质量信息数据指标开展内部验证，保障质量信息数据指标真实、可信、有效、可用，为医院决策提供科学 支持。16.定期对医院质 量信息数据指标进 行评估，开展内部 验证并及时分析和 反馈;对医院质量 问题和医疗安全风 险进行评估、排查、 预警,采取有效干 预措施管控风险并 评估效果,促进医 院质量持续改进。（4分）1.定期对医院质信息数据指标进行评估,开展内部验证并及时分析和反馈查阅资料 现场检查

9、调查访谈 数据核查 系统追踪3016.1新内容张永春信息科王利伟2.对医疗质量问题和医疗安全风险进行评估、排查、预警，采取有效干预 措施管控3016.24. 2. 7. 1职勇医务科朱桑4. 2. 4. 1职勇医务科 （含护理部、药 学部、院 感、疾 控、后 勤、信息 等医院 职能部 门）朱桑17.建立非惩罚性医院质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。对医院质量（安全）不良胃1件等进行统计分析、信息共享其阳持续改进。【概述】医院质量（安全）不良事件管理是医疗安全的核心内容，医院须建立非惩罚性医院质量（安全）不良事件报告制度与流程，通过对医院质量（安全）不良事件的收评审标准

10、评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号分管 领导分管 部门分管人员规、规章、标准等。 结合实际制定医院 护理规章制度、疾 病护理常规、基础 护理和专科护理技 术操作规程。实施 护理质量:控制与管 理.充分利用相关 质控指标开展质置 管理工作.持续改 进和提升护理质 So （10 分）评价、考核、指导、分析、反馈.并督导整改措施的落实情况。调查访谈 数据核查 系统追踪3.制定并落实年度护理质与安全管理工作计划及方案.包括但不限于护 理专业医疗质控制指标、国家医疔质安全改进目标（护理质控工作改 进目标）、护理质量 管理目标、质控指标、考核标准、考核办法等。3161.3新内容张艺护理部

11、朱晓秀4.按要求明确医院护理质控制指标及评价标准.持续改进和提升护理质3161.4新内容张艺护理部朱晓秀5.依据法律、法规、规章、标准等.结合实际制定、完善、落实医院护理 规章制度、疾病护理常规、基础护理和专科护理技术操作规程.实施护理质 量控制与管理。3161.5新内容张艺护理部朱晓秀6.定期开展护理专业医疗质量控制指标数据的监测、收集、汇总、分析和 反馈.制定并落实改进措施.持续改进护理质3161.6新内容张艺护理部朱晓秀三十二、护理人力资源管理（5分）162.护士人力资源配备与医院的功能和任务相适应.有护理单元护理人员的配备原则.根据各临床科室特点、患者病情轻重及护理级别比例、床位使用率

12、、护理工作量和 技术要素等.对护士人力资源实行弹性调配.满足临床护理服务需求。建立护士人力资源库.有紧急状态下护士人力资源调配预案。【概述】合理的护士人力资源配备是保障患者安全和质量的基础。医院应重视和加强护士人力资源配备与管理.按照国家规定.结合医院的功能、任务和规模.合理配备护士人 力资源.建立护士人力资源库。同时应结合各病区（专业）特点、护理级别比例、床位使用率、护理工作量和技术要素等对护士人力资源实行弹性调配.满足临床护理服务需求。依据但不限于：关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发2012） 30号.2012. 4. 28）关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函2014

13、） 522号.2014. 6. 16）关于进一步加强医疗机构护理工作的通知（国卫办医发2020） 11号.2020. 8. 21）关于印发全国护理事业发展规划（2021 -2025年）的通知（国卫医发2022） 15号.2022. 4. 29）162.护士人力资源 配备与医院的功 能和任务相适应， 有护理单元护理人 员的配备原则，根 据各临床科室特 点、患者病情轻重 及护理级别比例、 床位使用率、护理 工作量和技术要素 等,对护士人力资1.医院应重视和加强护士人力资源配备与管理，落实国家有关加强医疗机 构护理工作的要求，建立健全医院护士人力资源配备和弹性调配制度，保 障临床护理需求。查阅文件、

14、 资料 现场检查 调查访谈 数据核查 系统追踪3162. 15. 2.3. 2张艺护理部朱晓秀2.医院护士人力资源配备应与医院的功能、任务与规模相适应，有护理单 元及各重点部门（科室）护理人员的配备原则；根据临床科室特点、患者 病情轻重和临床护理工作量，按照责任制整体护理的工作模式配备数量适 宜、层级合理的护士。3162.25. 2. 2. 1张艺护理部任磊3.根据各病区（专业）特点、患者病情轻重及护理级别比例、床位使用率、 护理工作量和技术要素等，对护士人力资源实行弹性调配。根据临床工作实 际需要，护理部（科护士长）动态调配护理人员，满足临床护理服务需求。3162.35. 2. 3. 25.

15、 2. 3. 1张艺护理部朱晓秀4.结合实际制定医院护士人力紧急调配预案，确保有效应对突发事件或特3162.45. 2. 2. 2张艺护理部朱晓秀评审标准评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号分管 领导分管 部门分管人员源实行弹性调配， 满足临床护理服务 需求。建立护士人 力资源库,有紧急 状态下护士人力资 源调配预案.（5分）殊情况下临床护理的紧急需要。5.有护士人力资源调配的应急预案，并有演练。3162.55. 2. 2. 2张艺护理部朱晓秀三十三、护理岗位管理（10分）163.护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技

16、术能力要求和工作标准。有护理人员在职继续医学教 育计划，保障措施到位,并有实施记录。【概述】医院应按照“因需设岗、以岗择人、按岗聘用、科学管理的原则，建立护理岗位管理制度，实施护士岗位管理，实现护士从身份管理转变为岗位管理。医院要结 合实际科学设置护士岗位，实施基于护理岗位的护士人力配备、培训、考核等，保障措施到位。依据但不限于：护士条例（2020年3月27日修订）护士执业注册管理办法（自2008年5月12日起施行）关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发（2012） 30号，2012. 4. 28）关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函（2014） 522号，2014. 6. 1

17、6）中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（自2020年6月1 H起施行）关于进一步加强医疗机构护理工作的通知（国卫办医发（2020） 11号，2020. 8. 21）关于印发全国护理事业发展规划（2021 -2025年）的通知（国卫医发（2022） 15号，2022. 4. 29）163.护理人员依 法执业，实行分 层级管理，有护理 人员管理规定、岗 位管理制度，明确 岗位设置、岗位职 责、岗位技术能力 要求和工作标准。 有护理人员在职 继续医学教育计 划，保障措施到 位,并有实施记 录。（10分）1.贯彻落实中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法护士条例及 护士执业注册管理办法等要求,制定

18、护理人员资质管理制度和审核程序， 落实依法执业。查阅文件、 资料现场 检查 调查访谈3163. 15. 2. 1.2张艺护理部朱晓秀2.建立健全护理岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要 求和工作标准。按照因需设岗、以岗择人、按岗聘用、科学管理”的原则， 实施护理岗位管理，实现护士从身份管理转变为岗位管理。3163.2新内容张艺护理部朱晓秀3.结合实际科学设置护理岗位，实施基于护理岗位的护士人力配备、培训、 考核等。凡不具备护理工作特点和任务、不含护理职责的岗位，如党政工 团、财务、医保、后勤等部门的工作岗位均不属于护理岗位。3163.35. 2. 1. 1张艺护理部朱晓秀4.制

19、定护理人员管理规定，根据临床护理能力、专业技术水平、工作年限、 专业技术职务任职资格和学历等实行护士分层级管理，各层级护士职业晋 升路径及标准清晰。3163.45. 1. 3. 1张艺护理部朱晓秀5.建立以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的护士培训制度。根据医 院的发展、功能、任务、护理岗位需求和专科特点，制定并落实护理人员在3163.55. 2. 5. 15. 2. 5. 2张艺护理部任磊 刘海娜评审标准评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号分管 领导分管 部门分管人员职继续医学教育计划，保障措施到位，确保新人职护士、专科护士（重症 监护、手术、急诊急救、肿瘤、血液净化、卒中

20、、助产、老年、母婴、康复、 静脉治疗、伤口造口、精神卫生、消毒供应、心血管、儿科、传染病等）、 护理管理人员等培训到位，井有实施记录。三十四、护理绩效考核（5分）164.建立基于护埋工作量、护理质量、行为规范、医德医风和患者满意度，结合护理难度、技术要求等要素，以考核护理人员实际工作能力为核心的绩效考核制度，考核 结果与护理人员的评优评先、晋升、薪酬分配相结合，充分调动护理人员积极性。【概述】护理绩效考核是医院管理部门基于护理工作目标和绩效标准而采取的一种管理方式。医院应建立健全护士绩效考核指标体系，突出岗位职责履行、临床工作量、服 务质量、行为规范、医疗质量安全、医德医风和患者满意度等指标，

21、将考核结果与护士岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，充分调动护理人员 积极性。依据但不限于：关于印发促进护理服务业改革与发展指导意见的通知（国卫医发（2018） 20号，2018. 6. 21）河南省卫生健康委等十二部门关于促进护理服务业改革与发展的实施意见（球卫医（2019） 30号，2019. 7. 26）关于进一步加强医疗机构护理工作的通知（国卫办医发（2020） 11 号，2020. 8. 21）164.建立基于护理 工作量、护理质量、 行为规范、医德医 风和患者满意度， 结合护理难度、技 术要求等要素，以 考核护理人员实际 工作能力为核心的 绩效考核制度,考 核

22、结果与护理人员 的评优评先、晋 升、薪酬分配相结 合,充分调动护理 人员积极性（5分）1.建立基护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等 要素为核心的绩效考核制度。绩效考核制度应当充分征求护理人员的意见和 建议，并能提供多种途径方便查询。查阅文件、 资料调查 访谈 数据核查 系统追踪3164.15. 2. 4. 1张艺护理部任磊2.绩效考核结果应与护理人员的评优评先、晋职晋级、岗位聘用、薪酬分 配等相结合，体现同岗同酬、多劳多得、优绩优酬，充分调动护理人员积 极性。3164.25. 2. 4. 1张艺护理部任磊三十五、优质护理服务与支持保障（10分）165.持续深化优质护理。落实

23、护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，提高专科护理服务水平，强化护理人文关怀，优化护理服务流程，实现优质护理服 务扩面提质，有效提升患者获得感。【概述】医院要全面深化以患者为中心的服务理念，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，强化护理人文关怀，优化护理服务流程，实现优质护理服务扩面提质， 有效提升患者获得感，促进护理工作更加贴近临床、贴近患者、贴近社会。三十六、临床护理质量与持续改进（25分）评审标准评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号分管 领导分管 部门分管人员依据但不限于：关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函（2014） 522号，2014. 6.

24、 16）关于进一步加强医疗机构护理工作的通知（国卫办医发（2020） 11号，2020. 8. 21）关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021 -2025年）的通知（国卫医发（2021） 27号，2021. 9. 14）关于印发全国护理事业发展规划（2021 -2025年）的通知（国卫医发（2022） 15 号,2022. 4. 29）165,持续深化优 质护理。落实护理 核心制度,做实责 任制整体护理，夯 实基础护理质量， 提高专科护理服务 水平,强化护理人 文关怀，优化护 理服务流程,实现 优质护理服务扩面 提质，有效提升患 者获得感。（10分）1.医院高度重视优质护理服务工作，将其作

25、为“一把手”工程，定期专题 研窕优质护理服务存在的问题。制定并落实切实可行的优质护理服务工作 实施方案，明确和落实医院各有关部门的职责分工，实施目标管理。查阅资料 现场检资 调查访谈 个案追踪 系统追踪 问卷调查 病历检查3165. 15. 3. 2. 1C1张艺护理部任磊2.全面深化以患者为中心”的服务理念，推进优质护理服务保障措施落 实到位。3165.25. 3. 3. 1张艺护理部任磊3.实施静脉用药调配、住院患者单剂口服药摆药服务、标本收取、血液 制品下送、后勤”三下“（下收、下送、下修）服务、医学装备的日常维护及 保养、医用耗材及办公用品的下送等,服务到临床,保障护理质和患者安 全,

26、改善患者就医体验。3165.3新内容张艺护理部任磊4.各病区治疗准备室、治疗室、处置室、仪器设备间、污物间设置及管理 规范;治疗车、多功能抢救车、口服药车、换药车、晨晚间护理车等配置齐 全，根据需要配置标本采集车，满足工作需求。3165.4新内容张艺护理部任磊5.做实责任制整体护理,持续改善临床护理服务质量,责任护士分管一定数 的患者，为患者提供专业照护、病情观察、治疗措施、心理护理、健康教 育等服务,夯实基础护理质,提高专科护理服务水平,手术部、康复医学科、 血管外科、重症医学科、骨外科等科室，根据患者疾病特点，使用符合病情需 要的医用体位垫,保障患者安全及舒适。强化护理人文关怀,优化护理服

27、务流 程,有效提升患者获得感。3165.5新内容张艺护理部任磊6.优质护理服务扩面提质，应覆盖门诊、急诊、手术部、介入手术室、血 液净化（透析）室、消毒供应中心等部门，病房覆盖率达到100%。3165.65. 3. 2. 1张艺护理部任磊7.主管部门定期检查优质护理服务落实情况，有分析、反馈及改进建议， 持续改进有成效。3165.7新内容张艺护理部任嘉166.落实分级护理制度，明确护理级别的评定、各级别的护理标准、护理要点、护理级别标识。为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，有危重患者护理常规，护 理措施落实到位。【概述】医院应重视和加强临床护理工作.制定并落实分级护理制度.规范临床分级护

28、理及护理服务内涵.为患者提供基础护理服务和护理 专业技术服务.持续提升护理质 量和护理服务水平.保障患者安全。评审标准评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号分管 领导分管 部门分管人员依据但不限于：关于印发综合医院分级护理指导原则（试行）的通知（卫医政发（2009） 49号.自2009年关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函（2014） 522号.2014. 6. 16）关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018） 8号.2018. 4. 18）关于进一步加强医疗机构护理工作的通知（国卫办医发（2020） 11号.2020. 8. 21）7月1日施行）护理

29、分级（Ws/T431 -2013.2014. 5.1实施）166.落实分级护 理制度.明确护 理级别的评定、 各级别的护 理标准、护理要 点、护理级别标 识。为患者提供基 础护理服务和护理 专业技术服务.有 危重患者护理常 规.护理措施落实 到位。（10分）1.依据国家分级护理指导原则、医疗质量安全核心制度要点和行业标准等. 制定并落实分级护理制度.明确护理级别的评定、各级别的护理标准、护理 要点、护理级别标识（特级护理红色、一级护理粉色、二级护理蓝色、三级 护理绿色或不作任何标记）。3166. 15. 3. 1. 1张艺护理部朱晓秀2.护理级别应在床位图（住院息者一览表）、床头（尾）卡有明确

30、标识.并与长 期医嘱的护理级别保持一致。查阅文件、 资料3166.2新内容张艺护理部朱晓秀3.护理人员掌握分级护理制度相关要求.采用Barthel指数评定量表对患 者日常生活活动进行评定.根据Barthel指数总分.确定自理能力等级。医护人员根据患者病情和生活自理能力的变化合理动态调整护理级别。现场检查 调查访谈 个案追踪3166.3新内容张艺护理部朱晓秀4.护理人员根据患者的护理级别落实分级护理要点和诊疗计划.遵守临床 护理技术操作规程和疾病护理常规.按照护理程序开展护理工作.护理措 施符合患者实际需要。系统追踪病历检查3166.4新内容张艺护理部朱晓秀5.护理人员掌握并落实危重患者护理常规

31、。3166.5新内容张艺护理部朱晓秀6.实施护理质控制.科室有自查、分析.对存在问题有整改;主管部门有检 查、分析、反馈;持续改进有成效。3166.6新内容张艺护理部朱晓秀167.护理查房、护理会诊、值班和交接班、病例讨论、查对、手术安全核查、危急值报告、临床F 核心制度执行。目血审核、病,历管理、信息安全管理等制度按照国家和医院医疗质量安全167.护理查房、护 理会诊、值班和交 接班、病例讨论、 查对、手术安全 核查、危急值报 告、临床用血审核、 病历管理、信息安 全管理等制度按 照国家和医院医 疗质量安全核心制 度执行。（10分）护理查房、护理会诊、值班和交接班、病例讨论、查对、手术安全核

32、查、危 急值报告、临床用血审核、病历管理、信息安全管理等制度按照国家和医院 医疗质量安全核心制度执行。查阅文件、 资料 现场检瓷 调查访谈 个案追踪 系统追踪 病历检查 病案检查3167. 1C2张艺护理部刘海娜评审标准评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号分管 领导分管 部门分管人员168.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。有紧急意外情况的护理应急预案和处理力华程，有培训与演练。【概述】医院应制定临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范和紧急意外情况下的护理应急处理流程，护理人员知晓相关的护理技术并发症和紧急意外情况的预防和处理流 程，有效预防和处理临床护理技术操

33、作常见并发症，保障护理质量和患者安全。168.有临床护理 技术操作常见并 发症的预防与处 理规范。有紧急意 外情况的护理应急 预案和处理流程， 有培训与演练。（5 分）1.制定临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范和紧急意外情况下 的护理应急处理流程，护理人员知晓相关的护理技术并发症和紧急意外情 况的预防和处理流程。查阅文件、 资料 现场检查 调查访谈 员工操作 模拟演练3168. 15. 4. 5. 1张艺护理部刘海娜2.制定患者突发昏迷、心脏骤停等紧急意外情况的护理应急预案和处理流 程，适时组织相关培训与演练，护理人员知晓并掌握。3168.2新内容张艺护理部刘海娜3.科室有自查、分析，

34、对存在问题有整改；主管部门有检查、分析、反馈， 持续改进有成效。3168.3新内容张艺护理部刘海娜三十七、患者安全伙险防范（10分）169.制定并落实压力性损伤风险评估与报告制度，有压力性损伤诊疗及护理规范，落实预防压力性损伤的有效护理措施。【概述】医院应建立压力性损伤风险评估与报告制度，对患者的病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等风险因素进行评估，实施恰当 及个性化的预防压力性损伤护理措施,减少或去除其危险因素，增加患者舒适度,提高护理服务水平。169.制定并落实 压力性损伤风险 评估与报告制度， 有压力性损伤诊 疗及护理规范，落 实预防压力性损 伤的有效护

35、理措 施。（5分）1.制定并落实压力性损伤风险评估与报告制度，有压力性损伤诊疗及护理 规范，护理人员知晓并落实。查阅文件、 资料 现场检资 调查访谈 数据核查 系统追踪 病历检查 病案检查3169. 13. 8. 1. 1张艺护理部朱晓秀2.对住院患者进行病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、 排泄情况及合作程度等发生压力性损伤的风险评估，并依据风险程度及病 情变化实施动态评估。3169.23. 8. 2. 1张艺护理部朱晓秀3.科室有臼查、分析，对存在问题有整改；主管部门有检查、分析、反馈， 持续改进有成效。3169.33. 8. 2. 1张艺护理部朱晓秀170.对住院患者进行跌

36、倒、坠床风险评估，制定并落实住院患者跌倒、坠床等风险评估及预防的基本要求和措施，减少跌倒、坠床的发生。【概述】为住院患者进行跌便、坠床风险评估，正确识别坠床与跌倒风险因素，熟悉掌握跌倒、坠床预防及处理流程，采取有效措施，体现多部门协，作，减少患者跌倒、坠床的发生。170.对住院患者 进行跌倒、坠床风 险评估，制定并落 实住院患者跌倒、 坠床等风险评估及1.对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，制定并落实跌倒、坠床等风险评 估及预防措施，并体现多部门协作，护理人员知晓并落实。查阅文件、 资料 现场检查 调查访谈 个案追踪3170. 13. 7. 1. 1C1张艺护理部任磊2.护理人员根据跌倒、坠床风

37、险等级及风险因素采取针对性的预防措施， 并进行动态评估，增加评估的及时性和全面性，及时调整预防措施。3170.23. 7. 1. 1C2张艺护理部任磊3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。对儿童、老年、孕3170.33. 7. 1. 1张艺护理部任磊评审标准评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号分管 领导分管 部门分管人员预防的基本要求 和措施，减少跌 倒、坠床的发生。 （5分）妇、行动不便和残疾等特殊患者，采取适当措施防止跌倒、坠床，如警示 标识、语言提醒、搀扶或提供帮助等。数据核查 系统追踪 病历检查 病案检查C54.根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防

38、范措施，保障患者安 全。3170.43. 7. 2. 1A张艺护理部刘海娜第四章 感染防控管理与持续改进（55分）三十八、预检分诊与感染性疾病科门诊管理与持续改进（7分）171.制定并有效落实预检分诊制度，门诊、急诊规范设置预检分诊点（处），完善预检分诊制度与流程。【概述】医院应重视加强预检分诊工作，完善预检分诊制度与流程。通过预检，有效分诊疑似传染病患者，防止医院内交叉感染，保障人民群众身体健康和生命安全。依据但不限于：医疗机构传染病预检分诊管理办法（自2005年2月28日起施行）医疗机构门急诊医院感染管理规范（WS/T591 2018 , 2018. 11. 1实施）关于进一步加强医疗机构

39、感染预防与控制工作的通知（国卫办医函（2019） 480号，2019. 5. 18）关于加强重点地区重点医院发热门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知（国卫办医函（2020） 102号，2020. 2. 3 ）关于进一步巩固成果提高医疗机构新冠肺 炎防控和救治能力的通知（联防联控机制综发（2020） 141号,2020. 4. 10）关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知（国卫办医函（2020） 507号，2020. 6. 28）关于疫情常态化防控下规范医疗机构诊疗流程的通知（联防联控机制医疗发（2020） 272号，2020. 7. 10）关于进一步做好常态化疫情防控卜医疗机构感染防控

40、工作的通知（联防联控机制综发（2020） 269 9-, 2020. 12. 22）河南省突发公共卫生事件应急办法（自2021年6 月10日起施行）关于叩及医疗机构内新型冠状炳毒感染块防与控制技术指南（第二版）的侬知（联防联拴机制练发（2021J 96 号，2021. 9. 8 ）171.制定并有效 落实预检分诊制 度，门诊、急诊规 范设置预检分诊 点（处），完善预检 分诊制度与流程。（2分）1.重视并加强预检分诊工作，完善预检分诊制度与流程。查阅文件、 资料现场 检查 调查访谈 个案追踪3171.1新内容董凌云感控科吴杰2.在门诊各入口处醒目位置规范设置预检分诊点（处），标识明确，相 对独立

41、，通风良好。合理配置医用测温设施、防护用品等。必要时（疫情 期间）可在医院人口处增设预检分诊场所进行预检。公示门诊预检分诊流 程。门诊预检分诊点（处）承担正常工作时间的预检分诊工作。3171.2新内容董凌云感控科吴杰3.急诊（医学）科检诊分诊处（台）同时承担预检分诊功能，必要时建 立临时预检点（处）进行预检分诊，用物配置齐全。公示急诊预检分诊流 程。急诊检诊（预检）分诊处（台）实行24小时服务。3171.3新内容董凌云感控科吴杰4.从事预检、分诊的工作人员接诊患者时，应采取标准预防的措施。如怀 疑其患有传染病时，应依据其传播途径选择并使用适宜的防护用品，并正 确指导患者使用适宜的防护用品。防护

42、用品应符合国家相关标准要求。3171.4新内容董凌云感控科吴杰5.患者信息登记项目完善，内容详实。包括但不限于时间、姓名、性别、年 龄、身份证号、联系方式、常住地址、体温、流行病学史、主要症状和体征、 去向等3171.5新内容董凌云感控科吴杰评审标准评审要点评审方法得分新条款 编号2011 条 款编号分管 领导分管 部门分管人员6.从事预检分诊工作的医护人员应具有一定临床经验，上岗前应接受传染 病防治、感染防控、疫情防控等知识与技能、相关制度及流程等培训并考核 合格。3171.6新内容董凌云感控科吴杰7.科室（部门）有自查、分析，对存在问题有整改；主管部门有检查、分 析、反馈。持续改进有成效。

43、3171.7新内容董凌云感控科吴杰172.按要求规范设置感染性疾病科门诊。发热门诊、肠道门诊建筑布局、功能流程、人物、医患、洁污及流向符合传染病防控、感染防控、疫情防控和医院卫生学等要求，对 就诊患者实施闭环管理；医疗设备和设施、人员符合规定。按计划对工作人员进行相关培训。【概述】医院应重视和加强感染性疾病科门诊建设与管理工作，规范设置感染性疾病科门诊，提高其对传染病的筛查、预警和防控能力及感染性疾病的诊疗水平，实现对传染病的早 发现、早报告、早治疗，及时控制传染病的传播，有效救治感染性疾病，保护人民群众身体健康。感染性疾病科门诊建筑布局、功能流程、人物、医患、洁污及流向符合传 染病防控、感染

44、防控、疫情防控和医院卫生学等要求，对就诊患者实施闭环管理。依据但不限于：关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知（卫医发（2004） 292号，2004. 9. 3）中华人民共和国传染病防治法（2013年6月29日修正）综合医院建筑设计规范（GB51039 -2014, 2015. 8. 1实施）医院负压隔离病房环境控制要求（GB/T35428 -2017, 2018. 7. 1实施）关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知（国卫办医函（2020） 507号，2020. 6. 28）关于印发 发热门诊设置管理规范3 新冠肺炎定点救治医院设置管理规范3的通知（联防联控机制医疗发（2021） 80号，2021. 9. 13）172.按要求规范 设置感染性疾病 科门诊。发热门 诊、肠道门诊建筑 布局、功能流 程、人物、医 患、洁污及流向符 合传染病防控、感 染防控、疫情防控 和医院卫生学等 要求，对就诊患 者实施闭环管理； 医疗设备和设施、 人员符合规定。按 计划对工作人员1.感染性疾病科门诊（发热门诊、肠道门诊等）应遵循平战结合”的原 则，在满足日常感染性疾病诊疗服务及医院自身发展需求同时，具有应对 重大疫情的能力。查阅文件、 资料现场 检查 调查访谈 个案追踪3172.1新内容董凌云感控陈卫红