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1、产科医患沟通详细模板快捷方式:Ctrl+鼠标左击目录标题产科医患沟通详细模板,根据临床选用【腹主动脉球囊预置】17目录【不规则宫缩时间长】.2【高龄/畸形/单脐动脉】3【S/DNST 异常/OCT】 .4【妊娠期糖尿病/酮体】.5【妊娠期高血压疾病】.5【射频消融减胎术】.14.221【癫痫史/颅脑术后】.27【妊娠合并室性早搏】36【羊膜束带综合症】.362、其中羊水过多可能的原因(1)胎儿疾病包括胎儿消化道畸形、神经系统畸形、胎儿肿瘤、代谢性疾病、染色体或基因异常;(2)多胎妊娠;(3) 胎盘绒毛膜血管瘤;(4)妊娠期合并症如妊娠期糖尿病、母 儿血型不合、胎儿免疫性水肿等。根据是否合并胎儿
2、畸形增加 谈话内容。S/D NST 异常/OCT】已告知目前孕妇系因”NST异常”入院,入院后嘱自数胎动, 予以听胎心并加强监护。告知存在胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内 风险,并同时告知待产过程中存在胎膜早破、胎盘早剥、羊水 栓塞等风险,产时产后出血、大出血、DIC、感染等风险。另外告知胎儿畸形不能完全除外。已告知目前孕妇系因”S/D值高”入院,入院后嘱自数胎动, 予以吸氧、听胎心并加强监护。告知胎儿畸形可能,存在胎儿 宫内窘迫甚至胎死宫内风险,并同时告知待产过程中存在胎膜4 快捷方式:Ctrl+鼠标左击目录标题TTTS孕妇,25岁,因“G1P0孕19+4周,一胎羊水 过多一胎羊水过少20天。”入院
3、,入院后完善相关检查,密切 母胎监护。目前诊断:1、双胎输血综合征I期,2、单绒毛膜 双羊34快捷方式:CW+鼠标左击目录标题膜囊双胎,3、帆状胎盘可能,4、妊娠合并甲状腺功能亢 进,5、高危妊娠监督:G1P0,孕19+4周,未临产,头位/臀位。 现将相关情况及风险告知如下:1、双胎输血综合征(TTTS):双胎输血综合征即双胎之一 过度缺血,致使其贫血、血容量减少、宫内生长受限、羊水过 少、宫内缺氧甚至胎死宫内,双胎另一过度充血,致使其血容 量异常增多,有发生心衰、肾衰、水肿、羊水过多甚至胎死宫 内可能。孕妇目前诊断双胎输血综合征I期。告知目前可选择 的治疗方案及相应风险如下:a、期待治疗:告
4、知期待过程中病情进一步进展,胎儿水 肿,心衰,一胎胎儿死亡,另一胎儿也迅速死亡或经过与另一 胎之间输血后存活,但将来脑实质软化风险20%以上,且不 可预测性,可能目前已经存在脑瘫。b、单纯羊膜腔穿刺羊水减量术或羊膜间隔造孔术:为姑息性治疗,不解决发病原因,能缓解羊水过多引起的压迫症状, 不能改善羊水过少胎儿进一步病情加重,存在胎死宫内风险。 且减量后羊水量再次增加可能,流产、早产可能。且若羊膜间 隔造孔术造成单绒毛膜腔可能会出现脐带缠绕,增加胎死宫内 风险。c、射频消融减胎术:即一胎脐带根部电凝减胎,结局为 一胎死亡,另一胎儿存活,需进一步观察胎儿脑部发育,心脏 功能。存活胎儿有可能出现脑损伤
5、,心功能不全,甚至胎死宫 内,或远期脑瘫、神经发育异常,远期预后不详。需密切随访。 文献报道胎儿存活率78%-83%,因早产发生的死亡率约为 10%o射频消融的并发症:热损伤,二胎均胎死宫内,流产, 早产,胎膜破裂,医源性单羊膜囊,胎儿损伤,感染,新生儿 死亡等。d、激光凝固胎盘血管交通支:存在风险如下:1 .不能改善羊水过少胎儿病情,即使阻断交通支,也有胎 死宫内可能。且考虑羊水过少胎儿合并帆状胎盘,术中术后胎 死宫内可能。2 .存在穿刺困难,穿刺失败可能,或因胎盘位置或术中出 血导致视野欠佳等原因导致手术失败可能。3 .血管交通支凝固,存在交通支凝固不全,少量血管再通, 仍存在TTTS,或
6、将来出现贫血红细胞增多序列综合征,贫血 胎儿可能已经存在的神经系统损伤,产前超声无法检测,需要 孕期及出生后密切随访。4 .文献报道的存活率仅65%,新生儿死亡率5-8%,神经 系统损伤率3-13%。5 .胎儿镜手术的近期并发症,如胎盘早剥,出血,镜像综 合征,肺水肿,羊水渗漏、胎膜损伤、未足月的胎膜早破、早 产、小胎儿或双胎死亡,胎儿损伤,感染,新生儿死亡等等。6 .胎儿镜手术的远期并发症,如神经系统损伤,肾损伤,皮肤 损伤,心脏疾病,肢端缺陷,血液问题(TAPS),小肠缺血 性坏死等。2、单绒毛膜双羊膜囊双胎:双胎早产风险高,早产儿出 生生存率低,并发症多,近期并发症如缺血缺氧性脑病、新生
7、 儿呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、自发性气胸、高胆红素血 症、视网膜病变等,需进一步抢救甚至转院诊疗可能,远期并 发症如神经系统远期并发症脑瘫等,有预后不良可能。孕妇易 并发妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、胎盘 早剥,胎膜早破、脐带脱垂、羊水栓塞等风险。产时产后出血、 大出血风险高,可能导致凝血功能障碍、DIC,需进一步抢救。3、妊娠合并甲状腺功能亢进:住院后需继续口服丙硫氧 喀噫控制症状,但甲亢易发生胎儿生长受限、先兆早产、胎死 宫内、妊高症、心衰的可能;妊娠合并甲亢亦可发生新生儿甲 亢、畸形、先天性疾病、新生儿心衰、死亡等;若甲亢控制不 理想,可发生甲亢危象,易并发急性心衰,
8、急性肝衰、肾衰、 各脏器功能衰竭,随时胎死宫内,严重者可危及孕妇生命,甚 至需抢救可能。4、孕妇B超检查提示帆状胎盘,告知前置血管不能除外, 存在胎膜早破可能,即存在前置血管破裂,导致产前出血、胎 儿窘迫、突发胎死宫内、死产,产时产后出血、大出血、出血 性35快捷方式:Ctrl+鼠标左击目录标题休克可能。孕妇及家属了解上述相关情况及选择和相应风险,选择并 签字如下:【妊娠合并室性早搏】孕妇建卡时心电图检查提示:频发室早,患者无心慌胸闷 等不适,6-12我院动态心电图提示:单个室早3071次,最多181次/小时,见于00:00-01:00,室早分布均匀;8-21我院复 查心电图提示:频发室早。入
9、院后复查心电图提示:窦性心律, 频发室性早搏。2018-08-21心脏超声未见明显异常。现孕妇一 般状况好,无心慌胸闷等特殊不适主诉,夜间可平卧,无余特 殊不适主诉。告知频发室性早搏可能进展为余快速型心律失常 可能,不排除其他种类心律失常出现可能,甚至进展为房扑、 房颤、室颤甚至心衰等可严重危及生命安全等结局可能。同时 告知心律失常引起孕妇血流动力学改变可能致胎儿宫内窘迫等 危及胎儿宫内安全可能。孕妇及家属了解上述相关情况及风险, 签字如下:【心电图异常】2016-05-12HoIter示窦性心律,频发性室性早搏,特 告知有可能隐匿心脏疾病,孕期及产时、产后均有可能诱发、加重,甚至心肌缺血、心
10、梗,危及母 儿生命安全。【羊膜束带综合症】2.B超提示双胎之一羊膜束带综合症,继续妊娠可能出现 更严重的胎儿肢体、躯干及头面部的畸形、坏死、截断等,出 现胎儿宫内窘迫、胎死宫内的可能。3 .目前不完全排除胎儿其他畸形、染色体异常可能, 待进一步检查。4 .双胎之一羊膜束带综合症可能,可选择胎儿镜下羊 膜束带松解术,另告知风险如下:(1)羊膜束带松解术并发症:热损伤,感染,羊水渗漏, 出血,未足月胎膜早破,医源性单羊膜囊,胎儿损伤,流产, 早产甚至胎死宫内可能,严重的胎儿损伤可能造成永久性胎儿 伤害,引起胎儿器官功能永久性的丧失及异常,增加家庭负担 及费用,生后有需进一步功能锻炼、手术康复可能;
11、结合目前 孕周,如术后出现宫缩且不能抑制,或未足月胎膜早破、感染 等情况,存在流产不可避免可能,流产儿存活率极低。(2)如胎儿位置欠佳,或术中出血导致视野欠佳等,则 存在穿刺困难,穿刺失败可能,有出现羊膜束带松解失败可能。(3)行羊膜束带松解后不能缓解肢体水肿坏死可能,再 次发生胎儿羊膜束带综合症可能,且此次妊娠行羊膜腔穿刺术, 亦增加术后再次发生羊膜束带综合症可能,如再次发生,仍可 出现对胎儿损伤,造成胎儿畸形可能。(4)此次妊娠行羊膜腔侵入性检查及治疗,早产可能性 增加,告知早产儿出生生存率低,并发症多,近期并发症如缺 血缺氧性脑病、新生儿呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、自发 性36快捷方式
12、:Ctrl+鼠标左击目录标题气胸、高胆红素血症、视网膜病变等,需进一步抢救甚至 转院诊疗可能,远期并发症如神经系统远期并发症脑瘫等,有 预后不良可能。手术知情B超引导下羊膜腔穿刺+胎儿镜检查+羊膜束带松解术麻醉意外(详见麻醉前知情同意书)。2 .术中、术后根据病情可能使用麻醉性镇痛药。3 .术中大出血。4 .腹腔器官损伤(包括胃、肠管、膀胱、输尿管、大血管)5 .术后静脉栓塞、肺栓塞。6 .胎儿可能发生不可预计的胎死宫内。7 .术后伤口愈合不良、裂开、感染,需重新缝合。8 .羊膜束带松解术风险如下:(1)热损伤,感染,羊水渗漏,出血,未足月胎膜早破, 医源性单羊膜囊,胎儿损伤,流产,早产甚至胎
13、死宫内可能, 严重的胎儿损伤可能造成永久性胎儿伤害,引起胎儿器官功能 永久性的丧失及异常,增加家庭负担及费用,生后有需进一步 功能锻炼、手术康复可能;结合目前孕周,如术后出现宫缩且 不能抑制,或未足月胎膜早破、感染等情况,存在流产不可避 免可能,流产儿存活率极低。(2)如胎儿位置欠佳,或术中出血导致视野欠佳等,则 存在穿刺困难,穿刺失败可能,有出现羊膜束带松解失败可能。(3)行羊膜束带松解后不能缓解肢体水肿坏死可能,再 次发生胎儿羊膜束带综合症可能,且此次妊娠行羊膜腔穿刺术, 亦增加术后再次发生羊膜束带综合症可能,如再次发生,仍可 出现对胎儿损伤,造成胎儿畸形可能。(4)此次妊娠行羊膜腔侵入性
14、检查及治疗,早产可能性增加,告知早产儿出生生存率低,并发症多。9 .宫内手术近期并发症,如胎盘早剥,出血,镜像综合征,肺水肿,羊水渗漏、胎膜损伤、未足月的胎膜早破、早产、小胎儿或双胎死亡,胎儿损伤,感染,新生儿死亡等等。远期并发症,如神经系统损伤,肾损 伤,皮肤损伤,心脏疾病,肢端缺陷,血液问题(TAPS), 小肠缺血性坏死等。D .术后诱发宫缩,不能抑制,胎膜早破,或术后出IIIIII至晚期流产、早产可能。无生机儿、早产儿出生生存率低,并发症多,近期并发症如缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、自发性气胸、 高胆红素血症、视网膜病变等,需进一步抢救甚至转院诊疗可 能,远期并发症
15、如神经系统远期并发症脑瘫等,有预后不良可 能。2).术后感染,宫腔感染,母体感染,感染性休克。3). 术后胎儿宫内生长受限,胎儿发育异常,再次发生羊膜索带综 合征,胎死宫内可能。4)胎儿远期预后不明确,不排除神经 系统异常可能。5)术中热损伤可能。期待治疗:继续妊娠可 能出现更严重的胎儿肢体、躯干及其他胎体、头部的损伤、坏 死,出现胎儿宫内窘迫、胎死宫内的可能。严重的胎儿损伤有 可能造成永久性胎儿伤害,引起胎儿器官功能永久性的丧失及 异常,增加家庭负担及费用,生后有需进一步功能锻炼、手术 康复可能。早破、胎盘早剥、羊水栓塞等风险,产时产后出血、大出血、DIC、感染等风险。另外告知胎儿畸形不能完
16、全除外。拟行OCT (催产素激惹试验)了解胎儿宫内储备情况。 静滴催产素过程可出现胎儿缺氧、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫 内风险,存在胎膜早破、脐带脱垂、子宫强直性收缩、子宫破 裂、内出血等风险。若OCT阳性,存在急诊剖宫产手术可能。【妊娠期糖尿病/酮体】患者一;目前予以饮食控制,嘱适当运动,严密监测血 糖并加强母儿监护,必要时需加用胰岛素控制血糖。已告知孕妇系妊娠期糖尿病”,易并发妊娠期高血压疾病、 易合并感染、发生酮症酸中毒、羊水过多、巨大儿、胎儿宫内 窘迫、宫内生长受限、胎膜早破、自发性早产、胎儿畸形等, 长期血糖控制不理想可致胎儿神经系统发育异常,心脏心室肥 厚,易发生胎死宫内。新生儿易并
17、发呼吸窘迫综合征、低血糖、 低钙血症和低镁血症、甚至死亡等。【尿酮体阳性】目前具体尿酮体阳性原因不详,考虑可能原因:饥饿性酮 症可能,导致体内糖、脂肪代谢异常,出现尿酮体阳性,入院 后复查尿常规、血酮体和血生化,待结果回报,必要时调整诊疗方案。严密监测胎动、胎心等。尿酮体反复阳性易导致孕妇 酸碱平衡及电解质紊乱,严重可危及孕妇生命;对胎儿威胁: 易导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内等,即使没有明确的胎窘,由 于反复尿酮体阳性,对胎儿大脑可能造成影响,导致胎儿出生 后神经发育异常、脑瘫等。【妊娠期高血压疾病】告知孕妇系妊娠期高血压疾病入院,血压最高达/ mmHg,尿蛋白(),NST。(查体及主要实验室检
18、查、 辅助检查等)目前诊断:目前处理:1、监测、随访血压和实验室检查,包括血尿常规、凝血功能、肝肾功能和电解质和B超。2、加强母儿监护,为综合评估孕妇病情程度,必要时需请外院眼科会诊, 必要时解痉、镇静、降压治疗。3、适时终止妊娠。根据病情告知如下风险:【妊娠期蛋白尿】目前妊娠期高血压疾病不能除外,待产过程中可能出现血 压持续增高、肝肾功能受损、出现全身水肿、心衰、血小板减 少、凝血功能障碍、全身脏器损害等等;甚至发展为子痫前期、 子痫抽搐,HELLP综合征危及孕妇生命。重症高血压易出现 高血压危象、心脑血管意外、肝脾破裂、脑出血,甚至猝死; 另外容易发生胎盘早剥、子宫猝中、胎儿宫内窘迫、胎儿
19、生长 受限、甚至胎死宫内可能。【妊娠期高血压】如病情进一步发展,可能发展为子痫前期、子痫发作,易 并发胎盘早剥、肺水肿、凝血功能5快捷方式:Ctrl+鼠标左击目录标题障碍、HELLP综合征等,易发生胎儿宫内窘迫、宫内生 长受限、早产甚至胎死宫内、新生儿死亡,病情加重可能导致 孕妇心、肺、脑、肝、肾等重要器官损害甚至衰竭,产时产后 出血、大出血风险高,严重危害母儿生命,必要时需急诊终止 妊娠。PE28周告知在治疗过程中存在血压进行性升高,尿蛋白增加,病 情进一步发展,发生产前、产时、产后子痫发作可能,易并发 胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、HELLP综合征、高血压 危象、脑血管意外、血栓形成、眼
20、底病变及弥散性凝血功能障 碍、心、肺、脑、肝、肾等多器官功能损害甚至衰竭、危及母 儿性命等可能;易发生胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内、死产、 新生儿死亡等;产时产后出血、大出血风险高,此外,药物治 疗期间患者血压波动明显,告知血压波动存在发生胎盘早剥、 胎盘灌注不足、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、新生儿死亡可能, 存在发生脑血管灌注不足、脑梗、脑血管意外等风险。病情进 一步发展需急诊剖宫产终止妊娠。PE26周】孕妇在院治疗过程中有血压进行性升高,尿蛋白增加,病 情进一步发展,可能发展产前、产时、产后子痫发作,易并发 胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、HELLP综合征、高血压 危象、脑血管意外、血栓形成、眼
21、底病变及弥散性凝血功能障 碍、心、肺、脑、肝、肾等多器官功能损害甚至衰竭、危及母 儿性命等可能;易发生胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内;产时产 后出血、大出血风险高。入院后经积极处理后病情仍不平稳, 考虑孕周仅18+1周,继续妊娠上述风险明显增加甚至病情快速进展危及母儿生命,建议继续完善相关检查后积极终止妊娠。【重度PE】患者系“重度子痫前期“,在院观察过程中有血压进行性升 高,尿蛋白增加,病情进一步发展,可能发展产前、产时、产 后子痫发作,易并发胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、 HELLP综合征、高血压危象、脑血管意外、血栓形成、眼底 病变及弥散性凝血功能障碍、心、肺、脑、肝、肾等多器官功 能损害
22、甚至衰竭、危及母儿性命等可能;易发生胎儿宫内窘迫、 甚至胎死宫内、新生儿死亡;产时产后出血、大出血风险高, 病情进一步发展需急诊剖宫产终止妊娠。【合并FGR】根据B超,目前考虑FGR (胎儿生长受限),告知FGR 可能因妊娠期高血压疾病所致胎盘血管痉挛引起致胎盘功能异 常,也可能是内因性:环境、宫内感染及染色体异常所致 FGR,故不排除胎儿畸形。FGR胎儿可能存在慢性宫内缺氧, 缺氧耐受差,易发生胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内可能。ICP目前予思美泰、熊去氧胆酸等治疗,但治疗过程中仍有可能对母儿发生不利的影响如下:1.对孕妇的影响,凝血功能异 常,产后出血,糖,脂代谢紊乱;2.对胎婴儿的影响,围生
23、儿 发病率和死亡率明显升高,有胎膜早破,胎儿宫内窘迫,自发 性早产和孕期羊水胎粪污染可能;有胎儿生长受限,不能预测 的胎儿突然死亡,新生儿颅内出血,新生儿神经系统后遗症如 脑瘫等可能;发生不可避免流产等。将上述告知孕妇,其知情 并签字。6快捷方式:CtH+鼠标左击目录标题【巨大儿可能】目前诊断:1、孕周第胎产,未临产,胎方位头位。2、巨 大儿可能告知:1、根据产科检查和B超结果,估计胎儿出生体重约克,查骨盆外测量正常范有头盆不称及胎儿宫内窘迫的证据,无剖宫产绝对指征。2、根据产科检查和B超结果仅为预测的胎儿出生体重,与实际出生体重存在误差的可能。3、阴道试产的风险:a.因头盆不称、产程进展缓慢
24、甚至产程停滞而需剖宫产终止妊娠的发生率增加,分娩时可能需产钳助产,存在新生儿面部皮肤、眼球和面神经损伤、 疤痕形成等风险。b.巨大儿增加肩难产、新生儿颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤及麻痹、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息甚至死亡的风险。c.产程延长增加产后出血、严重软产道损伤和子宫破裂的风险,软产道损伤修补时可能损伤邻近肠管、输尿管、膀胱、大血管等器官,远期子宫脱 垂、阴道前后壁膨出等盆底功能障碍、尿漏粪漏的风险增加。4、剖宫产的风险:a.麻醉意外;b.术中周围脏器损伤损伤、出血;术后切口感染;c.胎儿未经产道挤压,湿肺发生率增加;d.远期并发症:子宫内膜异位症、子宫切 口处憩室等。孕妇与家属考虑后
25、,愿意承担上述风险,要求阴道试产/ 剖宫产,签字如下:*手术产率增加,产后子宫收缩乏力,大出血,产褥感染等风险增加。如坚持阴道试产,试产过程中相对头盆不称、活跃期停滞、第二产程延长等可能,分娩过程中可能发生肩难产,胎儿窘迫,新生儿窒息,臂 丛神经损伤,肱骨骨折,锁骨骨折,颅内出血、肺炎、神经系 统异常,甚至死亡;产道损伤,甚至子宫破裂,亦可因滞产发 生尿痿、粪痿。7-19右卵巢内无回声区:ll*10*10mmo右卵巢内囊性结构。9-13宫底部前壁局部肌层增厚,似见一结节影,大小约56x3.7x37cm盆腔内未见明显肿大淋巴结影,余未见明显异常。诊断结论:宫颈未见明显肿块,请结合临床;子宫底部前
26、壁肌瘤可能;FGR核实孕周后结合目前B超,考虑孕妇系FGR,告知目前 予监测胎心、胎动,生长情况。FGR病因复杂,多无法确定。可能由影响子宫胎盘血流灌注的妊娠合并症或并发症导致,或胎儿染色体异常(包括数目及结构异常)及遗传综合征导致、宫内感染(如风疹病毒、巨细胞病毒感染等)导致,或各 种胎盘病变、脐带异常等亦可导致胎盘血供不足,影响胎儿获 得营养等。胎儿新生儿近远期并发症较高,可能出现胎儿宫内窘迫、 胎死宫内,新生儿窒息、低体温、低血糖、红细胞增多症等, 远期有脑瘫、智力障碍、行为异常、神经系统障碍等。7快捷方式:Ctrl+鼠标左击目录标题生长受限胎儿对缺氧耐受性差,可能在待产过程中出现胎 儿
27、宫内窘迫、甚至胎死宫内,必要时需急诊手术终止妊娠可能【臀位】【子宫肌瘤】【卵巢囊肿】【贫血】【拒绝输血】【血小板减少】【疤痕子宫】【剖宫产【产时发热】【产后出血稍多】【手剥胎盘不完整】【产后发热】【要求回奶】【晚期产后出血】【产后清宫】【母儿血型不合】根据目前孕周(34周前)可行宫内治疗,但可能有疗效 不佳,输液副反应(孕妇心率增快、水肿、过敏、严重者呼吸 困难)可能。*孕妇系胎儿生长受限可能,告知FGR可能因【妊娠期高血压疾病所致】胎盘血管痉挛引起致胎盘功能异常,也可能是内因性:环境、宫内感染及染色体异常所致FGR,故不排除胎儿畸形。可能存在慢性缺 氧,FGR胎儿对缺氧耐受差,易发生胎儿宫内
28、窘迫、甚至胎 死宫内可能。PROM/PPROM【足月PROM告知胎膜早破,阴道内病原菌易上行感染,宫腔内感染易 出现胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿败血症、新生儿呼吸 窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血及感染可能,严重者危及 胎儿及新生儿生命,母体感染,感染性休克,必要时子宫切除 等风险;亦有脐带脱垂,胎死宫内风险。必要时予缩宫素引产,告知产程中如存在胎儿宫内窘迫可 能,必要时行剖宫产可能。同时告知胎儿畸形不能完全除外。【34周(不保胎)】孕妇现孕周,无宫缩,(35周予地塞米松促胎肺成熟),待产期间可能出现以下情况告知孕妇及家属:1 .孕妇胎膜早破,不排除生殖道上行感染、宫腔感染可能,病情严重者
29、导致菌血症、败血症,存在脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、羊水栓塞等可能危及母儿生命,破膜后出现规律宫缩自然临产可能2 .如新生儿存活,为早产儿,有肺部发育不成熟,易 肺部感染、肺透明膜病变、新生儿湿肺、新生儿硬肿症、坏死性结肠小肠炎、远期生存率低、脑神 经受损、脑瘫等。【早产儿风险】.若早产不可避免,考虑到早产儿阴道分娩耐受性较差,可适当放松剖宫产指征,【剖宫产风险】。【34周胎膜早破(保胎)】完善相关检查,予以预防感染、促胎肺成熟、保胎等治疗,并适时随访实验室指标和B超,但保胎过程中可能出现情况 告知孕妇及家属:1 .孕妇胎膜早破,不排除生殖道上行感染、宫腔感染可能,胎膜早破易宫内感染,重
30、则导致败血症,并可能脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎死宫内可能 危及母儿生命,破膜后出现规律宫缩自然临产可能。2 .保胎失败致早产可能,可发生新生儿窒息、死亡。若存活,早产儿肺发育不成熟,易肺部感染、肺透明膜病变、新生儿湿肺、新生儿硬肿症、坏死性结肠小肠炎、远期生存率低、脑神经受损等。【早产儿风险】.羊水进行性减少。【24周(保不住)】因“G1P0孕24+1周,阴道流液4+小时”而入院。目前体 温376C,可及宫缩,10-30V10,查先露头,S+1,胎膜已破, 羊水清,量少,宫口扩张9cm。8快捷方式:Ctrl+鼠标左击目录标题目前诊断:1.孕24+1周第1胎产,已临产,胎方位头位/ 横位。2.双
31、绒毛膜双胎。3.胎膜早破。4.难免流产。5.绒毛膜羊 膜炎可能具体病情及风险如下:流产不可避免可能,新生儿为【无生机儿】,出生生存率 极低,并发症多,近期并发症如缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸 窘迫综合征、坏死性小肠炎、自发性气胸、高胆红素血症、视 网膜病变等,需进一步抢救及转院诊疗,远期并发症如神经系 统远期并发症脑瘫等,预后不良可能性大。此外存在流产不全需行钳刮术、钳胎盘术、清宫术可能, 产时产后发生羊水栓塞、胎盘粘连、植入、出血、大出血、 DIC、感染等风险,甚至切除子宫挽救产妇生命可能。目前体温高,结合血常规、CRP偏高,考虑【绒毛膜羊 膜炎】不除外,现于头抱西丁预防性抗感染治疗,目前宫缩
32、 10-30,710),质弱,考虑短时间经阴道分娩困难,予催产素加 速产程。告知:产时产后感染等风险增加,宫内感染、产褥期 感染可能,严重可致菌血症,宫腔积脓,感染性休克可能。如产程无进展需行剖宫取胎术。【16周PROM (引产).结合目前孕周,目前胎膜已破,羊水接近无,观察 时间长易发生生殖道上行感染、宫腔感染、菌血症、败血症、感染性休克等,必要时子宫切除等风险。1 .考虑保胎失败可能性大,流产儿不能存活,建议行 引产术。2 .如发生流产不全需行钳刮术、钳胎盘术、清宫术可 能,产时产后发生羊水栓塞、胎盘粘连、植入、出血、大出血、DIC、感染等风险,甚至切除子宫挽救产妇生命可能。4.若出血多,
33、需要急诊行剖宫取胎可能。患者和家属了解病情和风险,签字如下【早产/保胎】【早产儿风险】术中可对胎儿行介入性产前诊断,但遗传代谢性疾病不除外。【小于34周(见红)】已告知孕妇系”先兆早产”入院,予以保胎治疗(如超过孕 34周,常规顺其自然)。保胎过程中存在阴道反复少量流血, 可能导致母儿感染,可发生胎儿窘迫、胎死宫内、绒毛膜羊膜 炎、菌血症、败血症、感染性休克、危及母儿生命等可能,必 要时需终止妊娠,如感染不能控制有切除子宫风险。如阴道流 血进行性增多或出现不能抑制的腹痛,则存在保胎失败可能。【不足28周】1、现孕周不足28周,随时存在流产、早产可能,出生后胎儿存活率极低,并发症多,近期易并发新
34、生儿缺血缺氧性脑病,坏死性小肠炎、高胆红素 血症,呼吸窘迫综合征、视网膜病变等,以及远期神经系统并 发症如脑瘫可能,存活力极低下,如进行抢救,需转儿科医院 治疗,且新生儿存活率极低,抢救失败可能性大。2、因保胎长期卧床,静脉血栓形成风险明显增加。血栓脱落栓塞相应器官,出现相应器官功能障碍,若栓塞至重要血管如肺血管、脑血管,则有危 及生命可能。建议加强双下肢按摩、活动,配合穿弹力袜进行 预防。【早产儿合并FGR】孕妇现孕32+2周,估计体重1200g,现予地塞米松促胎 肺成熟,在待产过程中如病情进一步发展或出现胎儿宫内窘迫 可能,需急诊行剖宫产终止妊娠。9快捷方式:CW+鼠标左击目录标题现孕周如
35、终止妊娠,新生儿属早产儿,同时合并FGR, 该胎儿预后不良可能性大,早产儿出生生存率低,并发症多, 近期并发症如缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸窘迫综合征、坏死 性小肠炎、自发性气胸、高胆红素血症、视网膜病变等,需进 一步抢救甚至转院诊疗可能,远期并发症如神经系统远期并发 症脑瘫等,有预后不良可能,甚至新生儿死亡可能。【先兆流 产(孕19+2周)】1、孕妇现孕19+21、孕妇现孕19+2保胎治疗过程中可能使用硝苯地平、叫咪美辛、安宝等抑制宫缩药物保胎治疗存在以下风险:保胎失败,流产不可避免,或相应的药物副反应加重,包括对心血管、糖代谢、水电解质平衡 等出现不利影响,甚至严重心律失常、电解质失调、心衰
36、、肺 水肿危及生命可能。2、如停用抑制宫缩药物,可能临产,成为难免流产 3、保胎过程中存在胎膜早破、脐带脱垂、胎盘早剥、羊水栓塞等风险,胎盘粘连、植入不能除外,存在产时产后出血、大出血、DIC、感染等风险,必要时有切除子宫挽救产妇生命可能。4、宫内感染不能完全除外,可能出现胎儿宫内感染,胎死宫内,胎儿畸形,孕妇子宫肌层感染,感染性休克、子宫切除甚至生命危险。5、胎儿畸形不能完全除外【保胎药物选择】告知保胎药物选择如下:a.安宝,告知安宝副作用如下:1.高血糖。2.低钾血症。3.低血压。4.肺水肿。5.心功能不全。6.心率失常(孕妇和胎儿心跳速率增加、心率不齐、 心悸)。7.消化道副反应(恶心、
37、呕吐)。8.横纹肌溶解症。9. 新生儿肠闭塞。10.新生儿心室中隔肥大等,如安宝使用时间 长,上述副作用发生概率高;【安宝】长时间及大量使用安宝 等抑制宫缩药物保胎治疗存在以下风险:流产不可避免,或相 应的药物副反应加重,包括对心血管、糖代谢、水电解质平衡 等出现不利影响,甚至严重心律失常、电解质失调、心衰、肺 水肿危及生命可能。b.硝苯地平:告知硝苯地平副作用,如:1,低血压;2.水肿,主要以踝、足与小腿肿胀为主;3.头痛。4.消化道反应(偶尔出现腹痛、恶心、食 欲不振、便秘);c.消炎痛(用I噪美辛):建议32周前使用,药物副作用:1.胃肠道反应(消化不良、胃痛、恶心反酸等、胃溃疡、胃出血
38、及胃穿孔);2.神经系 统症状(头痛、头晕、焦虑及失眠等,严重者可有精神行为障 碍或抽搐等),3.肾脏副作用(血尿、水肿、肾功能不全);4.过敏反应;5.造血系统抑制;6.羊水量减少;7.动脉导管提前 关闭等;d.依保,副作用相对小,作用效果较安宝强,费用高。告知因各种药物作用机制不同,所导致副作用各不相同, 但无论使用何种药物抑制宫缩,均有可能保胎失败可能。告知 保胎失败,早产不可避免等可能。才【双胎】普通待产双胎双胎易并发妊娠期高血压疾病、胎盘早 剥,产时产后出血、大出血风险高,可能导致凝血功能障碍、 DIC,需进一步抢救。待产过程中存在胎儿宫内窘迫、胎膜早 破、10快捷方式:Ctrl+鼠
39、标左击目录标题脐带脱垂、羊水栓塞等风险,另外胎儿畸形不能完全除外。双胎分娩方式若双胎均为头位,可阴道试产,但产程 中可能发生双胎胎头交索,胎头碰撞,胎儿宫内窘迫,新生儿【畸形【宫颈手术史】【杜休】快捷方式:Ctrl+鼠标左击目录标题【待产】*入院后嘱自数胎动,予以听胎心并加强母胎监护,告知待产过程中存在胎儿宫内窘迫,胎死宫内、胎膜早破、胎盘早剥、羊水栓塞等风险,产时 产后大出血、失血性休克、DIC、感染等风险,另外告知胎儿 畸形不能完全除外。临产者+若产程进展不顺利行剖宫产术或行产钳助产术。【综合引产】入院后完善相关检查,阴道检查:宫口?居?质? S?容 受?,宫颈评分?分。目前无阴道试产禁忌
40、症,建议综合引产, 适时终止妊娠。告知综合引产可能出现的情况:胎儿宫内缺氧、窒息、抢救、甚至胎死宫内、死产、新生儿死亡。后娩出胎儿 胎位改变,难产,剖宫产可能.教科书版双胎风险(一)胎儿风险:1)早产:双胎妊娠早产风险约为单胎妊娠的7-10倍, 约50%双胎妊娠并发早产。2)脐带脱垂:风险增加, 多发生于双胎胎位异常,或胎先露未衔接出现胎膜早 破时,以及第一胎儿娩出后,第二胎儿娩出前,是胎儿急性缺氧 性死亡的主要原因。3)如果双胎中一胎死亡,易导致存活胎儿慢性宫内缺氧、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限、胎儿生长不协调。甚至胎死宫内,远期并发症包括神经系统发育不良、脑瘫等。4)胎头交锁及胎头碰撞,
41、前者多发生于第一胎为臀先 露、第二胎为头先露者,后者两个胎儿均为头先露,同时入盆,胎头碰撞难产。(二)母亲风险:1)产前出血:胎盘附着面积大易致产前出血风险增加,若出血量多可致孕妇出血性休克、胎儿宫内窘迫甚至缺氧死亡,为挽救孕妇或胎儿生命 提前终止妊娠可能。DIC可能,产后大出血可能。2)产后出血:因子宫过度膨大、肌纤维多度伸展而导致分娩过程子宫收缩乏力,并且胎盘面积大,导致产后大出血、DIC可能,若出血不能控制,有切除子宫可能。3)此外存在流产不全需清宫可能、羊水栓塞可能,胎盘粘连、植入不能除外,存在产时产后出血、大出血、DIC、感染等风险,甚至切除子宫挽救产妇生命可能。4)心衰可能:双胎孕
42、妇负荷增大,且现在一胎羊水过多,孕妇心脏负担增加,随着孕期增加,孕妇有心衰增加风险。5)孕妇易合并妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、宫缩乏力、胎盘早剥等。单绒双胎风险结合早孕超声提示“未见明显双胎峰”,双胎输血综合征不 能除外,即双胎之一过度缺血,致使其贫血、血容量减少、宫 内生长受限、羊水过少、宫内缺氧甚至胎死宫内,双胎另一过 度充血,致使其血容量异常增多,有发生心衰、肾衰、水肿、 羊水过多甚至胎死宫内可能。sIUGR:孕妇入院后完善相关检查,7-13 (32+5周)复查B超示: 胎儿A (右)/胎儿B (左):体重14004500g,胎儿(左侧):18
43、50-1950go双胎估计 体重相差25%左右。目前诊断:1.孕产,孕周,未临产;2.单绒双胎;3.SIUGR1 .在院观察过程中,生长受限胎儿随时可能出现胎死宫内或病情进一步恶化,宫内或病情进一步恶化,胎儿水肿,心衰,如一胎胎儿死亡,另一胎儿也迅速死亡或经过与另 一胎之间输血后存活,但将来脑实质软化风险20%以上,具 有不可预测性,且目前已经存在脑瘫可能。此外不排除病情变 化,双胎同时死亡或大胎儿随时宫内死亡可能。2 .若终止妊娠,为早产,早产儿儿发育不成熟,生存率低,并发症多,但目前孕周小,若终止妊娠,为早产,生存率低,并发症多,近期易并发新生儿缺血缺氧性脑病,坏死性小肠炎、高胆红素血症,
44、呼吸窘 迫综合征、视网膜病变等,以及远期神经系统并发症如脑瘫可 能,存活力低下,需转儿科医院治疗可能。抢救费用极高,费用自理,但仍无法避免早产其各种11快捷方式:Ctrl+鼠标左击目录标题早期及远期并发症。此外不排除病情变化,双胎同时死亡 或大胎儿随时宫内死亡可能。3 .孕期建议介入性产前诊断,未行相关检查,告知胎 儿畸形不除外,不除外染色体异常所致IUGR。再次告知待产过程中存在胎儿随时宫内死亡、宫内窘迫、胎膜早破、胎盘早剥、羊水栓塞等风险,产时产后出血、大出血、DIC、感染等风险,孕产妇血液高凝状态,有血栓形成及相关疾病风险。【TTTS选择方案】一期待治疗:期待过程中病情进一步进展,胎儿水
45、肿,心衰,一胎胎儿 死亡,另一胎儿也迅速死亡或经过与另一胎之间输血后存活, 但将来脑实质软化风险20%以上,且不可预测性,可能目前 已经存在脑瘫。二、终止妊娠(在目前孕周下优生引产)。存在以下风险:1 .产时及产后大出血,有再次刮宫及子宫切除可能;.胎盘、胎膜残留、胎盘植入,有再次刮宫及子宫切除可能;.产道损伤、子宫穿孔、须行修补术或剖腹探查;2 .产后感染;.羊水栓塞;3 .引产失败,需再次引产术;.死婴同意院方处理;.月经失调,继发不孕;宫颈、宫腔粘连;9.心脏综合征,9.心脏综合征,心脏血管意外。三、单纯羊膜腔穿刺羊水减量术或羊膜间隔造孔术:为姑息性治疗,不解决发病原因,能缓解羊水过多引
46、起的压迫症状。风险如下:1.不能改善羊水过少胎儿进一步病情加重,胎死宫内风险2 .减量后羊水量再次增加.流产、早产可能3 .羊膜间隔造孔术造成单绒毛膜腔出现脐带缠绕,增 加胎死宫内风险。四、射频消融减胎术:即一胎脐带根部电凝减胎,结局为一胎死亡,另一胎儿存活,需进一步观察胎儿脑部发育,心脏功能。风险如下:1 .存活胎儿有可能出现脑损伤,心功能不全,甚至胎 死宫内,或远期脑瘫、神经发育异常,远期预后不详。需密切随访。文献报道胎儿存活率78%- 83%,因早产发生的死亡率约为10%02.射频消融的并发症:热损伤,2.射频消融的并发症:热损伤,二胎均胎死宫内,产,早产,胎膜破裂,医源性单羊膜囊,胎儿
47、损伤,感染,新生儿死亡等。五、激光凝固胎盘血管交通支:存在以下风险:1 .不能改善羊水过少胎儿病情,因已经出现舒张末期 血流缺失,即使阻断交通支,也有可能进一步胎死宫内O2.血管交通支凝,存在交通支凝固不全,少量血管再通,仍存在TTTS,或将来出现贫血红细胞增多序列综合征,贫血胎儿可能已经存在的神经系统损伤,产前超声无法检测,需要孕期及出生后密切随访。3 .文献报道的存活率仅65%,新生儿死亡率5-8%,经系统损伤率3-13% o4 .胎儿镜手术的近期并发症,如胎盘早剥,出血, 像综合征,肺水肿,羊水渗漏、胎膜损伤、未足月的胎膜早破、早产、小胎儿或双胎死亡,胎 儿损伤,感染,新生儿死亡等等。5 .胎儿镜手术的远期并发症,如神经系统损伤,肾损 伤,皮肤损伤,心脏疾病,肢端缺陷,血液问题(TAPS),小肠缺血性坏死等12 快捷方式:Ctrl+鼠标左击目录标题【三胎】1 .患者双绒毛膜三羊膜囊三胎:a.早产风险:三胎妊娠早产可能性极大,早产儿发育 不成熟,生存率低,并发症多,近期易并发新生儿缺血缺氧性脑病,坏死性小肠炎、高胆红素血 症,呼吸窘迫综合征、视网膜病变等,以及远期神经系统并发 症如脑瘫可能,存活力低下,需转儿科医院治
限制150内