传染病学-临床医学-重点知识总结归纳.docx

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1、总论传染病学lemology：研究传染病在人体内、外环境中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的科学。传染病（Communicable diseases）：是指由病原微生物（阮毒体、病毒、立克次体、细菌、真菌和螺旋体）和寄生虫 （原虫和蠕虫）感染人体后产生的有传染性的疾病，在一定条件下可以造成流行的疾病。感染性疾病（infectious diseases）：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。第一节感染与免疫一、感染的概念感染infection：又称传染communication,是病原体pathogen对人体的一种寄生过程parasitismo在漫长的进化过程中，有

2、些寄生物parasite与人体宿主host达到了互相适应，互不损害对方的共生状态 commensalism o某些因素导致宿主的免疫功能受损，或大量应用抗菌药物引起的菌群失调症，或机械损伤使寄生物parasite离开固 有寄生部位而到达不习惯寄生部位，平衡不复存在而引起宿主的损害则产生机会性感染。pportunistic infection。临床感染形式：1 .首发感染:primary infection初次被某种病原体感染。麻疹、水痘、流行性腮腺炎2 .重复感染:reinfection某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染。疟疾、血吸虫病、钩虫病3 .混合感染:coinfection同

3、时被两种或两种以上的病原体感染。少见4 .重叠感染:superinfection某种病原体感染的基础上再被别的病原体感染。慢性乙肝感染重叠戊肝病毒感染5.继发性感染:secondary infection在重叠感染中，发生于原发感染后的其他病原体感染。病毒性肝炎、真菌感染二、感染过程的表现（感染谱）根据人体防御功能的强弱和病原体数量及毒力的强弱（1）病原体被清除：机体非特异性防御能力（皮肤黏膜的屏障作用、胃酸的杀菌作用、正常体液的溶菌作用、组织内 细胞的吞噬作用）+体内特异性体液免疫和细胞免疫（特异性免疫球蛋白、细胞因子）（2）隐性感染/亚临床感染：指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫

4、应答，而不引起或只引起轻微的组织 损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。（最常见）清除或无症状 携带者，对防止流行的扩散有积极意义。（3）显性感染/临床感染：指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体 的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。麻疹、水痘清除后获得稳固免疫力一一麻疹、甲型肝炎、伤寒免疫力不牢固，再感染细菌性痢疾、阿米巴痢疾慢性病原携带者（4）病原携带状态（重要传染源）：指病原体侵入人体后，可以停留在入侵部位，或侵入较远的脏器继续生长、繁殖, 而人体不出现任何的疾病状态，但能携带并排出病原体，成

5、为传染病流行的传染源。（5）潜伏性感染/潜在性感染：病原体感染人体后，寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起 显性感染。在一定条件下可相互转变三、感染过程中病原体的作用病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力和机体的免疫功能1、侵袭力：病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。2、毒力：包括毒素和各种毒力因子。毒素：外毒素（白喉杆菌、破伤风杆菌、霍乱弧菌；与细胞受体结合进入细胞）、内毒素（伤寒沙门菌、志贺菌；激 活单核吞噬细胞、释放细胞因子）其他细胞因子：穿透能力、侵袭能力、

6、溶组织能力3、数量：在同一传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。4、变异性：病原体可因环境或遗传等因素而发生变异。四、感染过程中机体免疫应答的作用机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。免疫应答可分为有利于机体抵抗病原体的保护性免疫应答和促进病理改变的变态反应性两大类。（四）流行特征秋冬季、夏季地区性：亚洲为主国内：山东、陕西、湖北、东北等季节性:姬鼠：11-1大高峰，5-7月小高峰 家鼠：3-5月林区姬鼠：夏季周期性四、发病机制与病理（一）发病机制汉坦病毒进入人体后随血液到达全身，通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的B3整合素介导进入血管内皮细胞 内以及骨髓、肝、脾

7、、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。1、病毒直接作用：病毒血症期；病毒毒力与临床症状轻重相关；病毒抗原几乎在所有脏 器组织中均可检测到，尤其血管内皮细胞 2、免疫作用：1）免疫复合物引起变态反应团型变态反应2）其他免疫反应（变态反应、细胞免疫反应）3）细胞因子和介质作用 （二）病理生理1、休克：原发性休克（病程第37天发生）全身小血管广泛受损、血管通透性增加、血浆外渗、血液浓缩，DIC 继发性休克：（少尿期以后发生）感染、出血、水电解质紊乱 2、出血：发热期皮肤出血点：1）毛细血管受损2）血小板减少/功能异常低血压休克至多尿早期：DIC、血小板减少、血小板功能异常、肝素类物

8、质增多、尿毒症3、急性肾功能不全：肾血流量、肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死、阻塞 肾间质水肿、出血肾脏内分泌功能紊乱（肾素-血管紧张素增加）（三）病理解剖基本病理改变：广泛性的小血管和毛细血管损伤、多发性出血、严重的渗出和水肿、组织器官充血、出血、变性及坏 死、广泛的微血栓形成肾脏病变：皮质苍白，髓质暗红，极度充血、出血和水肿，可见灰白色的缺血坏死区。肾小球充血，基底膜增厚，肾 小球囊内有蛋白和红细胞，近曲小管上皮有不同程度变性。肾间质炎症反应轻，肾小管受压而变窄或闭塞，细胞浸润。 心脏病变：右心房内膜下广泛出血，可达肌层或心外膜下，心肌纤维不同程度的变性、坏死、断裂。脑垂体：肿大，前叶显著

9、充血、出血和凝固性坏死。肝、胰和脑实质细胞：有充血、出血和坏死。后腹膜和纵隔胶冻样水肿。免疫组化检查：小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中 均能检出EHF病毒抗原。五、临床表现（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期）（-）发热期发热、全身中毒症状、毛细血管损伤、肾损伤发热：起病急，体温在3940之间，以稽留热和弛张热为主，多为37天，平均为5天左右，热退后病情变化全身中毒症状：重病感：极度乏力和严重的消化道症状腹痛，关节痛“三痛头痛、腰痛、眼眶痛消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等神经精神症状：嗜睡、烦躁、瞻望、幻觉、

10、视物不清、抽搐、昏迷毛细血管损害征：充血-“皮肤三红征”-颜面、颈部、前胸 醉酒貌 “粘膜三红征”-眼结膜、咽部、软腭出血-腋下、前胸、软腭及球结膜出血点严重者大片瘀斑和腔道出血渗出水肿一“三肿征”：球结膜、颜面及眼睑胸水、腹水、心包积液等肾损伤：腰痛、肾区叩击痛；少尿倾向、尿异常改变、肾功能异常红C、白C、血红蛋白高，血小板低在蛋白尿和镜检可发现管型。重症患者尿中可排出膜状物，镜检可见透明管型、颗粒管型或蜡样管型。（-）低血压休克期第4.6天发热I 低血压休克、感染中毒、毛细血管损坏、急性肾损征t 发结、DIC临床表现：血压下降、脉搏细弱增快；症状加重，面色苍白，皮肤发花，四肢发凉；呼吸急促

11、，尿量减少，水肿严重、出血明显实验室检查：血液浓缩，血红蛋白高（三）少尿期第58天尿毒症、实验室检查：血液浓缩，血红蛋白高（三）少尿期第58天尿毒症、少尿：24小时尿量2400ml尿毒症：氮质血症引起的一组症候群 酸中毒：呼吸增快或库氏深大呼吸白蛋白低；肾脏损伤加重，尿素氮、肌酎、尿蛋白增高 酸中毒、水电解质紊乱、高血容量综合征、肺水肿无尿/尿闭：24小时尿量0 50ml头昏软弱、面部浮肿、厌食恶心；呕吐腹泻、高血压和贫血等。钠水潴留：腹水、高血容量综合征腹水：体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大而使脉搏洪大，脸部胀满和心率增快高血容量综合征:多见少尿初期面容胀满、静脉怒张、脉搏宏大；血压升高、

12、血液稀释、肺脑水肿电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙（四）多尿期第9-14天1 .移行期：每日尿量4002000mL血尿素氮（BUN）和肌酎等升高，症状加重。2.多尿早期：每日尿量超过2000ml,氮质血症未见改善，症状仍重。3多尿后期：每日尿量超过3000ml,并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。易出现：脱水、电解质紊乱、感染和继发性休克不典型病例：虽越期，多有多尿或多尿倾向实验室检查：三低：低比重尿，低电解质，低蛋白血症（五）恢复期般持续13月，每日尿量在3000ml以内，症状基本消失、肾功能基本恢复轻型中型重型危重型非典型体温3939 40 240 在重型基础上，出 现以下任

13、何一种严 重症候群者难治性休克；重要 脏器明显出血；少 尿5d/尿闭2d, 或 BUN 42. 84mmol/L；心 衰，肺水肿,ARDS； 脑出血、水肿、脑 疝；严重继发感染； 其他严重合并症 qd、6 周）多西环素（100mg、bid、6周）+链霉素（肌注、15mg/kg qd、2-3周） 特殊人群一一多西环素联合复方新诺明或利福平联合隆诺酮药物 8岁以下：利福平+SMZ或利福平+氨基糖贰类 孕妇：利福平+SMZ,孕12周内可选用三代头抱+SMZ。 并发症：三联或三联以上药物治疗，并需适当延长疗程。（二）慢性感染治疗1、病原治疗：同急性期治疗，必要时需要重复治疗几个疗程。2、脱敏治疗：少量

14、多次注射布鲁菌抗原避免引起剧烈的组织损伤，又起到一定的脱敏作用。3、对症治疗：理疗、针灸和外科治疗。十、预防控制传染源：对家畜进行定期检疫、治疗或屠宰病畜、病健畜分群放牧和菌苗免疫。患者需隔离治疗，患者的排泄物 （主要是尿）应于消毒，直至症状消失且血、尿培养均阴性。切断传播途径：加强畜产品的消毒和卫生监督。加强粪便、水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源。病畜流产物 应深埋，污染场地应严格消毒。乳类及乳制品采用巴斯德消毒或煮沸。来自疫区的毛皮需放置4个月，达到自然灭菌 目的。家畜粪便要经过无害化处理后才能用作肥料或燃料。保护易感人群：健康牲畜的预防接种应做到连续性（连续免疫3-5年）和连片性，

15、采用减毒活疫苗，做皮下注射或气 溶胶吸入。疫区人群应加强个人防护，尤其是高危人群接触病畜时应着防护装备，工作后应用消毒水或肥皂水洗手。牧民、 兽医、实验室工作人员等均应预防接种，采用减毒活疫苗皮上划痕法。需注意的是菌苗有效期一般为一年，每年应加 强复种一次，且疫区人群应在产羔羊前24个月接种。水痘一带状疱疹水痘（varicella, chickenpox）和带状疱疹（herps zoster）是由同一种病毒，水痘-带状疱疹病毒（vericella-zoster virus, VZV） 感染引起的，临床表现不同的两种疾病。病原学一一VZV属于疱疹病毒科，双链DNA病毒，呈球形，直径150-200

16、nm。衣壳由162个壳粒排成20面体。含两种酶：DNA聚合酶：合成病毒DNA必须，疱疹病毒共有胸腺嗑咤激酶：仅存在于单纯疱疹病毒和VZV只有一个血清型，人是唯一宿主。病毒对外界抵抗力弱：不耐热，不耐酸，60时迅速灭活；对各种有机溶剂敏感。在痂皮中不能存活。在疱液中可长 期存活。水痘一、流行病学1、传染源：病人是唯一传染，病毒存在于上呼吸道粘膜和疱疹液中，自出疹前1天至皮疹完全结痂2、传播途径：飞沫传播、接触传播、间接传播3、易感人群：普遍易感，26岁高峰；孕妇患病可感染胎儿，病后获持久免疫，冬春季高峰二、发病机制VZV-呼吸道黏膜细胞一第1次病毒血症一单核-吞噬细胞一第2次病毒血症一全身感染（

17、特异性抗体产生、病毒血症 消失）、（主要损害皮肤、偶尔累及内脏）水痘在皮肤的病变主要在表皮棘细胞层，细胞肿胀变性，组织液渗入，形成疱疹，疱液中含有大量病毒；疱疹以单房为主，周边和基底部可见胞核分裂的多核巨细胞，内含嗜酸性包涵体。免疫力缺陷/抑制者，可发生播散性水痘，病变累及胃肠道、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等，受累器官有局灶性坏 死和炎性细胞浸润，病变部位可见含嗜酸性包涵体的多核巨细胞；并发脑炎者，脑组织可有充血水肿和点状出血等；三、临床表现潜伏期：10-21天，以14.16天居多（-）前驱期：婴幼儿：无症状或轻微，可有低热、拒乳或烦躁易激惹，同时出现皮疹。儿童及成人：畏寒、低热、咽痛、咳嗽

18、、乏力、恶心、纳差等，12天后出现皮疹（二）出疹期：时间：l-2d部位：躯干、头部一颜面、四肢形态：红斑疹一丘疹一疱疹（脓疱疹）一结痂皮疹向心性分布、躯干为主、分批出现、“四世同堂”单房性，椭圆形，直径3-5mm,周围有红晕一 1-2天后上皮细胞脱落+炎性细胞浸润，疱内液体变浊减少一疱疹从中心 开始干枯，结痂，红晕消失；水痘粘膜疹 典型水痘：多见，全身症状轻：发热+瘙痒，伴乏力、纳差、头痛等不适，10余天自愈儿童患者，症状和皮疹轻微；成人患者，症状重，易出现并发症；妊娠期，胎儿畸形、早产或死胎；产前，新生儿水痘，病情危重 不典型水痘：少数免疫缺陷或应用激素的患儿，易发生播散性水痘；疱疹内出血表

19、现为出血性水痘；继发细菌感染 表现为坏疽性水痘新生儿水痘:产前4天内患水痘,新生儿出生后5-10d发病者；易形成播散，病情严重、涉及多器官，病死率25%.30%；先 天性水痘综合征：妊娠前4月感染，表现为出生低体重、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低 下等； 大疱型水痘：疱疹融合，直径2-7cm,易于继发感染，导致局部皮肤及皮下组织坏死而形成坏疽性水痘，甚至脓毒血 症。病情重，高热，全身中毒症状，可死亡。 皮疹继发细菌感染：化脓性感染、蜂窝织炎、丹毒、败血症。水痘肺炎：原发性水痘肺炎多见于成人或免疫缺陷者，重者于24-48小时内死于急性呼吸衰竭；继发性肺炎为细菌 感染，多见于

20、小儿。四、并发症1）水痘脑炎：发生率低，出疹后1周，病死率525%2）水痘肝炎：可有ALT升高，少数出现脑病肝脂肪变综合征（Reye综合征）3）皮疹继发细菌感染4）水痘肺炎：原发见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无表现，仅X线检查显示肺部有弥漫性结节性浸润；重者 出现咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难和发绢等；严重者可于24-48小时内思域急性呼吸衰竭；继发性见于小儿 五、实验室检查1、血象、疱疹刮片：白细胞总数正常或稍高、淋巴细胞分数升高；新鲜疱疹基底组织涂片2、血清学：ELISA、补体结合试验检测特异性抗体3、病原学：病毒分离、抗原检查、核酸检测六、诊断与鉴别典型患者临床诊断、非典型患者依赖实验室检查1、手足口病（肠道病毒）：EV71病毒，皮疹多见于手、足和口腔，多为红色丘疹（小、厚、少、硬）2、脓疱疹（细菌感染）：好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，疱疹、脓疱疹，结痂，无分批出现及全身症状3、丘疹性尊麻疹（过敏性）：多见于婴幼儿，四肢、躯干分批出现丘疹，顶端有小疱，无红晕，不结痂，不累及头部 和口腔。七、治疗及预防（一）一般对症治疗：隔离、休息；清淡饮食，多饮水，避免搔抓；皮肤瘙痒可用炉甘石洗剂，疱疹破裂后可涂甲紫 或抗生素软膏（二）抗病毒治疗：阿昔洛韦600-800mH，口服，10天。阿糖