周口市科技企业孵化器申报书.docx

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1、周口市科技企业孵化器申报书孵化器名称：运营机构：（盖章）孵化器类型：联 系 人：联系电话：填报日期：周口市科学技术局2022年8月制孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场 地面积（面）其中（近）产权情况（是/否）在孵企业 使用面积公共服务 场地面积其他面积自有产权受托管理租赁123须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件。2 .受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。3 .租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。孵化资金情况表蜉化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件或其他佐证材料。孵化器管理机构人员情况表（

2、以下材料复印件即可）序号姓名年龄职务学历 学位所学专业创业、投融资、企业管理等经验或创 业服务相关培训情况须附：专职服务团队工作人员学历等证明材料。创业导师情况表（以下材料复印件即可）序号姓名所在单位职务服务领域备注须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。注：创业导师定义参照周口市科技企业孵化器管理办法第二章第六条。专业技术服务情况表（专业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。注：专业技术服务的定义参照周口市科技企业孵化器管理办法第二章第

3、七条。在孵企业情况汇总表序号企业名称注册时间统一社会信用 代码入驻时间注册资金 （万元）技术 领域蜉化场地 （平方 米）上年度营 业收入 （万元）是否完成科技型 中小企业入库及 年度入库登记编 号是否 已申 请专 利是否拥 有有效 知识产 权是否获 得投融 资须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于市级科技企业孵化器评审.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。2 .申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件。3 .获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明

4、投融资发生的材料。4 .不少于2个获得投融资的在孵企业案例。注：在孵企业定义参照周口市科技企业孵化器管理办法第二章第八条。毕业企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间 （年月）毕业时间 （年月）技术领域毕业时是否通 过高新技术企 业认定毕业时累计获 得天使投资或 风险投资金额 （万元）毕业前2年 累计营业 收入（万 元）毕业时是 否被并购4X- /rr、须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件。2.毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。注：毕业企业条件参照周口市科技企业孵化器管理办法第二章第九条。周口市众创空间申报书众创空间名称：运营机构：（盖章）牵头建设单位：众创空

5、间类型：联 系 人：联系电话：填报日期：周口市科学技术局2022年8月制1 .众创空间分为综合性众创空间和专业化众创空间两种类 型。2 .众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，不宜直 接使用县（市、区）行政区专属名称，（例如XX市众创空间、XX 市XX区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称 重合。3 .相关指标解释（1）对于“年入驻创业团队和创客群体注册为在孵企业的比 例（） ”指标的填报口径，按申报截止日期向前推一年的数据 填报；（2）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票 筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（3）获得投融资的创业团队和企业数量：指获得众创空

6、间 自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的团队和企业数量，不 局限于众创空间自有或合作的孵化基金投资；（4）上市及挂牌：指在上海证券交易所、深圳证券交易所 （一板、二板）、全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权 市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。一、基本情况众创空间名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质1、企业（国有口、民营口） 2、科研院所口 3、高校口4、投资机构口 5、社会组织口 6、其他口众创空间类型综合性口 专业化口聚焦的专业领域（专业 化众创空间填写）负责人职 务联系电话联系人固定电话手 机邮 编E-mail通讯地址

7、二、服务能力1.孵化场地情况众创空间固定办公 场所总面积（Itf）创业工位数（个）场地产权情况自有产权口受托管理口 租赁口创业工位和公共服务场地面积占众创 空间总面积比例%2、孵化服务队伍情况服务团队人员数量 （人）本科以上学历人 员数量（人）本科以上学 历人员占比%3、创业导师情况创业导师数（人）每家入驻团队和在孵企业配备1名创业导师4、创新创业活动开展情况开展种类创新创业活动数量（次）5、中介机构入驻情况入驻中介机构数量（家）6、研发平台建设情况（专业化众创空间填写）公共技术创新平台名称批准单位批准时间1 .申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写， 并按要求提供相应的附件材料，按

8、序装订成册，加盖公章，同时 报送电子版。2 .孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。其中，专业 孵化器产业聚集度应达60% （含）以上，否则按综合孵化器评审。3 .各孵化场地在同一个区县范围内且运营主体必须为同一 法人主体。4 .相关指标解释（1）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、 集成电路布图设计权；（2）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注 册商标等；（3）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企业 场地面积（含公共服务场地面积，单位：千平米）；（4）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票 筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（5）获得投融资的在

9、孵企业数量：指获得孵化器自有孵化 资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自 有或合作的孵化基金投资；7、投融资服务情况众创空间自有种子 资金或合作的孵化 资金金额（万元）获得投融资的创业团 队和企业数（个）三、服务绩效入驻创业团队数量（个）在孵企业数量（家）在孵企业占比%组织活动次数年入驻创业团队和创客群 体注册为在孵企业的比例%同一领域企业占入驻创业团 队和创业企业总数比例（专 业化众创空间填写）%四、综述1.总体概述：包括众创空间创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、 人员构成、管理制度等。2.众创空间的孵化案例：至少提供近一年3个案例。3.建设特色及创新

10、点：众创空间在特色服务、鼓励开展企业化运作、构建可持续发展的运 营模式、提升自身品牌影响力等方面开展的工作情况。申报单位承诺：本单位填报内容及附件材料完全属实，若失实和违反规定，愿承担全部责任。单位（签章）：2022年 月 日附：2-1.相关附件材料清单2-2.开放的公共技术服务平台主要仪器设备清单（专 业化众创空间提供）2-3.在孵企业汇总表2-4.入驻创客团队汇总表2-5.孵化成功案例汇总表2-6.入驻创业导师情况2-7.自有种子资金或合作的孵化资金情况表2-8.创新创业活动登记表相关附件材料清单（以下材料复印件即可）1 .专职服务团队工作人员名单。序号姓名职务学历/学位所学专业创业、投融

11、资、企业管理等经验或创业服务相 关培训情况123须附：专职服务团队工作人员学历等证明材料。开放的公共技术服务平台主要仪器设备清单（专业化众创空间提供）（以下材料复印件即可）序号公共技术服务平台主要仪器设备名称设备原值（万元）投入运营时间123 须附：单件或套设备价值5万元以上购置发票。在孵企业汇总表（以下材料复印件即可）序号企业名称注册地址注册时间场地面积（Itf）技术领域主要产品科技型中小企 业编号123 须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件。材料要求加盖在孵企业公章（公章不可复印），并注明“该营业执照复印件仅用于周口市众创空间评审.所有在孵企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件

12、。注：1.技术领域，请按照高新技术企业认定中国家重点支持的高新技术领域填写；.是否科技型中小企业，如是，请填写在“国家科技型中小企业评价管理系统”中的入库编号;2 .在孵企业定义参照周口市科技企业孵化器管理办法第二章第八条。入驻创客团队汇总表（以下材料复印件即可）序号创业团队名称负责人人数技术领域自有知识产权情况入孵时间备注123 须附：创客团队入驻协议。注：技术领域，请按照高新技术企业认定中国家重点支持的高新技术领域填写。孵化成功案例汇总表序号企业名称注册地址注册时间术域 技领主要产品上年度 销售收入 （万元）获得投资情况是否科 技型中 小企业是否高 新技术 企业上挂 否或牌 是市金额（万元

13、）出资单位123 须附：获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。注：1.技术领域，请按照高新技术企业认定中国家重点支持的高新技术领域填写；2 .是否科技型中小企业，如是，请填写在“国家科技型中小企业评价管理系统”中的入库编号;.是否上市或挂牌，如是，请填写上市或挂牌机构名称。入驻创业导师情况（以下材料复印件即可）序号姓名所在单位职务服务领域备注123须附：与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。注：创业导师定义参照周口市科技企业孵化器管理办法第二章第六条。自有种子资金或合作的孵化资金情况表序号投资机构名称资金来源支持企业数量支持企业金额1自有口合作口

14、引入口2自有口合作口引入口3自有口合作口引入口 自有口合作口引入口须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件或其他佐证材料。创新创业活动登记表序号活动主题时间地点参加人数媒体宣传（如有，请注明媒体级别）123 须附：各类创新创业活动的活动方案、媒体宣传、现场照片等材料。（6）上市及挂牌：指在上海证券交易所、深圳证券交易所 （一板、二板）、全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权 市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。2022年度申报周口市科技企业孵化器推荐表（由归口主管部门填写）序号孵化器名称运营主体名称蜉化器类型 （综合、专业）注册时间可自主支配孵化 场地使用面积（平 方米

15、）在蜉企业数量（个）毕业企业 数量（个）是否 公示12345归口主管部门盖章2022年 月日2022年度申报周口市众创空间推荐表（由归口主管部门填写）序号众创空间名称运营主体名称注册时间载体类型（综合、专业化）空间面积（平方米）入驻创业 团队数 （个）入驻小微 企业数 （个）是否 公示12345归口主管部门盖章2022年 月日一、基本情况孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间类型专业口 综合口法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口 国有企业口 民营企业口其他口负责人职 务联系电话联系人固定电话手 机邮 编E-mail通讯地址总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源

16、优势，盈利模式、机构设置、人员 构成、管理制度等二、服务能力孵化器管理机构人员数量孵化器管理机构人员数量创业导师数量L孵化场地情况可自主支配的孵化场地总面积（nf）其中在孵企业场地面积（Itf）公共服务场地面积（疔）自用面积（0）其他面积（nf）2.孵化企业情况在孵企业数量（家）累计毕业企业数量 （家）在孵企业知识产权情况（二选 一填写）已申请专利的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例 %o拥有有效知识产权的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例 %O在同一产业领域从事研发、生 产的企业情况 （专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：家，占 在孵企业总数的比例 %o3.投融资

17、服务情况孵化器自有种子资金或合作 孵化资金金额（万元）获得投融资的 在孵化企业数获得投融 资的在孵 企业占比4.孵化服务队伍情况.蜉化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台） 情况介绍5 .孵化器的特色服务情况介绍三、服务绩效1 .孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况.孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单 介绍企业的发展情况，至少提供2个案例）2 .孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作四、品牌建设 蜉化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况五、发展思路、目标及措施 孵化器下一步的发展思路、目标及措施填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人（签章）单位（签章）附：1-1.运营资质相关文件1-2.孵化场地情况表1-3.孵化资金情况表1-4.管理人员情况表1-5.创业导师情况表1-6.专业技术服务情况表（专业孵化器必填）1-7.在孵企业情况表1-8.毕业企业情况表附件1-1运营资质相关文件一、运营机构法人营业执照复印件二、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件二、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件