医院病案应用管理制度.docx

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1、医院病案应用管理制度（一）门（急）诊病历管理制度1、门（急）诊病历封面印制“本病历具有法律效力， 就诊时请携带此病历，遗失自负”须知，明确告知患者对保 管门（急）诊病历的权力、责任及义务。2、就诊结束后，医师立即将门（急）诊病历交给患者 保管。（二）住院病历管理制度1、病历回收制度（1）出院病历由病案室负责回收集中、统一管理。（2）出院病历回收时间：由病案管理办公室派专人回 收2天前出院的病历，死亡病历7天内回收（应完成死亡病 例讨论并填写有关死亡资料）。（3）各病区医师在患者出院2天之内，按规定完成病 历资料的书写及收集、整理。（4）病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记, 并核对出院人

2、数。2、病案借阅制度（1）门（急）诊病历原则上由患者负责保管。住院病历 由医院病案管理办公室负责保管。（2）住院病历除为患者提供诊疗服务的医务人员，经 卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负 责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和 个人不得擅自查阅患者病历。（3）医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应 提出申请，经医务科同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。 查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。 任何人员和机构未经批准，不得将任何病案资料带离医院。（4）借阅人员应妥善保管和爱护病案，不得在原始病 案资料上涂改、标注、修改病案任何内容，不得污损、毁

3、损、 转借、拆散和丢失，不得拍照、复制病案资料，不得泄露患 者隐私。（5）患方不应直接查阅、借阅病案，如有需要可按相 关规定办理复印后查阅。（6）借阅病案时，借管双方在借、还时应核对病案号 与数量是否相符，保障借还的病案一致，并对借阅病案进行 登记。借阅登记册内容应包括借阅时间、借阅目的、借阅病 案号、归还时间、借阅人签名、借出工作人员签名等。对未 按时归还者须及时进行催缴并记录。（7）定期（每月）对病案借阅、交还等情况进行汇总、 反馈，持续改进服务效率和质量。3、病历复印制度按照医疗纠纷预防和处理条例的相关要求，和医 疗机构病历管理规定（2013年）版中关于病历复印的有关 规定，病案室负责受

4、理病历复印申请.并按以下要求进行操 作：（1）由病案管理办公室负责全院病案的打印（复印） 工作，医院各部门应做好病案复制复印工作的衔接管理。医务科负责受理对投诉纠纷、涉法涉诉案件纸质及电 子病案（病历）的打印（复印）申请，审查后交由病案管理 办公室进行打印（复印）工作。病案科管理办公室负责受理并管理除上述以外的纸 质病历资料的打印（复印）工作。任何其他部门及个人对患者的病案（病历）资料没有 私自复制权。任何人员和机构未经批准，不得将任何病案资 料带离医院。（2）病案管理办公室病案复印人员负责受理下列人员 和机构复制病案资料的申请。受理申请时，应当要求申请人 提供有关证明材料，并对申请的证明材料

5、进行形式上的审核 及留存。对符合规定者，应其要求提供病案打印（复印）服 务。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。申请人为患者委托代理人的，应当提供患者及其代理 人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明 材料和授权委托书。申请人为死亡患者法定继承人/近亲属的，应当提供 患者死亡证明、死亡患者法定继承人/近亲属的有效身份证 明、死亡患者与法定继承人/近亲属关系的法定证明材料。患者本人的近亲属包括：配偶、父母、子女；兄弟姐妹； 祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。申请人为死亡患者为法定继承人代理人的，应当提供 患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份 证明、死亡患者与

6、法定继承人关系的法定证明材料、代理人 与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗 损害鉴定部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗 保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或 者复制病案资料要求的，经办人员应提供以下证明材料：1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技 术鉴定部门出具的调取病案的法定证明。2）经办人本人有效身份证明。3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法 机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者 复制病案资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患

7、者本 人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提 供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意 的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（三）患者有权申请复印或者打印其门诊病历、入院记 录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特 殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料 以及卫生行政部门规定的其他病历全部资料。医疗机构应据 患方申请复印的病案资料内容进行复印。（四）患方要求复制尚未出院或未完成的病历资料，应 按照病历书写基本规范要求，可以对已完成的病历先行 打印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进 行打印。（五）打印复印的病案资料上应加盖

8、医疗机构病案复印 专用章，按照规定收取工本费，每张0.5元。复制病历资料 时，应当有患者或者其近亲属在场；线上申请时，应按上述 要求提供申请人合法有效的身份证件、授权委托书、近亲属 关系证明影印扫描件等。（六）对打印（复印）病案在系统中进行登记，证件拍 照留存。（七）定期（每月）对病案打印（复印）情况进行汇总、 分析，持续改进服务效率和质量。医院首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结 束前或由其他医师接诊前，全面负责该患者诊疗的制度。医 疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求1、患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科 室为首诊科室，首位

9、接诊医师为首诊医师，不包括医师接诊 未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室 （专科）不符的情况。急危重症需抢救的患者的首位接诊医 师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专 科不符的限制。2、复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明 确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有 关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿， 不得擅自离开。3、门、急诊阶段首诊职责一般由门、急诊出诊医师负 责，住院阶段首诊职责由所在科室的主管医师负责。当患者 接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对该诊疗 阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医 师

10、。4、首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履 行告知义务，并按病历书写规范及时做好医疗记录；各项诊 疗过程、项目应有转接机制，保障患者诊疗服务连续性和医 疗行为可追溯。5、对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程 陪同或/及陪同转运，首诊医师应采取积极措施负责实施抢 救。如为所属专科疾病或多学科疾病，应组织专业科室会诊 或报告医务科组织多学科会诊。6、如果患者罹患非本院诊疗科目内的疾病，虽无法提 供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危 重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建 议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救 的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。7、凡在接诊、诊疗、抢救、转运患者过程中未执行上 述规定或推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室主任 的责任。