农村房屋安全信息采集表自建房.docx

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1、农村房屋安全信息采集表（自建房）填报人（签名）：第一部分：基本信息地址省（市、区）市（州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（社区）组路（街巷）号口产权人 口使用人姓名身份证号建筑层数口 1层 口2层 口3层及以上建筑面积itf建造年代口 1980 年及以前 口 1981-1990 年 口 1991-2000 年 口 2001-2010 年 口 2011 年及以 后结构类型口砖石结构（预制板）口砖石结构（非预制板）口 土木结构 口混凝土结构口窑洞口钢结构口混杂结构口其他建造方式口自行建造 口建筑工匠建造口有资质的施工队伍建造口其他土地性质口宅基地口非宅基地笫二部分：审批手续情况宅基地手续门有

2、口无规划建设手续口有口无竣工验收手续口有口无房屋登记手续口有口无第三部分：改造情况是否改造口否口是口改造1次 口改造2次及以上改造内容口楼顶加层 门周边扩建 口楼内夹层口改变承重结构门其他（多选）第四部分：用途改变情况是否用作经营口是口否主要用途：口餐饮饭店口民宿宾馆口批发零售口医疗卫生口休闲娱乐 口生产加工 口仓储物流 口其他 （多选）经营审批手续口有口无第五部分：用能情况采暖用能口煤炭 口电 口液化气口天然气口其他 （多选）炊事用能（含生活热水）口煤炭 口电 口液化气口天然气口其他 （多选）策六部分：安全情况安全隐患初判口基本安全口存在风险风险部位：口墙体 口梁柱 口地基 口屋面 口楼板 口其他安全鉴定或评定口 A级口 B级口 C级 口 D级风险部位：口墙体 口梁柱 口地基 口屋面 口楼板 口其他第七部分：整治计划情况口已整治口计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划口其他