合肥市科技企业孵化器2021年度绩效评价申报书.docx

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1、合肥市科技企业孵化器2021年度绩效评价申报书孵化器名称：运营机构：（盖章）联系人：联系电话：填报日期：合肥市科技局2022年 月绩效评价材料真实性声明在孵企业当年营业收入情况表序号企业名称当年营业收入(万元)注：本表需与附件4-2中在孵企业排序保持一致，并提供加盖企业印章的企业所得税年度纳税申报表填报表单中一般企业收入明细表 (A101010)。在孵企业当年吸纳就业总数情况表序号企业名称当年吸纳就业人数（人）注：本表需与附件4-2中在孵企业排序保持一致，并提供企业2021年度任意一月的参保证明（参保证明可在所在地社保部门网站打印 “社会保险费缴纳情况当年在孵企业培育高企/合肥市高成长企业情况

2、表序号企业名称注册时间入驻 时间注册地址孵化场地 （平方米）图企/合肥市信 成长企业注：1.所有在孵企业的营业执照复印件。2 .所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。3 .在孵企业高企/合肥市高成长企业证明材料。在孵企业定义参照合肥市科技企业孵化器认定、众创空间备案及绩效评价管理办法（合科（2020） 161号）第二章第八条。高校院所科技成果转化在肥新成立企业情况表序号企业名称成果名称成果领域成果完成单位成立时间成果转化设立企业形 式（知识产权入股/知 识产权+现金入股）注：1.在孵企业的营业执照复印件。2.在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。3.2021年科

3、技成果转化新设立企业证明材料。在孵企业定义参照合肥市科技企业孵化器认定、众创空间备案及绩效评价管理办法（合科（2020） 161号）第二章第八条。当年举办由市.区科技部门参与的活动情况表序号活动名称活动时间活动地点活动内容参与对象举办单位注：附活动通知/海报以及签到表我单位声明：本次科技企业孵化器绩效评价所提交的材料真 实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况，如有失实 或失信行为，愿意承担相关责任，接受相应处理。单位法定代表人（签字）单位（盖章）年 月 日合肥市科技企业孵化器绩效评价信息表一、基本情况孵化器名称运营主体（盖章）孵化器性质事业企）孵化器级别 0孵化器类型口约社会统一信用代

4、码注册时间注册资本联系人二、绩效评价指标当年在孵企业数（家）当年新增在孵企业数 （家）当年新增毕业企业数 （家）业（国有、民营）其他司家级口省级口市级宗合型口专业型法人代表开始运营时间注册地址联系电话当年新增在孵企业数占 当年在孵企业数的比例（）当年新增毕业企业数占 当年在孵企业数的比例（）在孵企业当年新增授权知识产权数（项）当年在孵企业平均每家 新增授权知识产权数（项）在孵企业当年 营业收入（万元）当年在孵企业平均每家 营业收入（万元）在孵企业吸纳 就业总数（人）当年在孵企业平均每家 吸纳就业人数（人）组织参加第十届中国创新创业大赛情况序号参赛企业名称最高参赛层级（国赛、省赛、市赛）获奖情况

5、12 疫情期间为科技型中小企业减免房租情况（提供相关材料）减租企业数减租金额（万元）免租企业数免租金额 （万元）累计减免 房租金额 （万元）是否按时报送2021年 度火炬中心年报是否按时报送新增在孵企业季 度报表在孵企业高企/合肥 市高成长企业数高校院所科技成果转化在肥新 成立企业数县区科技局审核意见：经审查，该孵化器填报信息及附件材料真实。负责人：（盖章）附件：1.孵化场地情况表.当年在孵企业情况表2 .当年新增毕业企业情况表.在孵企业当年新增授权知识产权情况表3 .在孵企业当年营业收入情况表.在孵企业当年吸纳就业总数情况表孵化场地情况表序号场地地址可自主支配 孵化场地面 积（m2）其中（n

6、r）产权情况（是/否）在孵企业使 用面积公共服 务面积其他面 积自有产 权受托管 理租赁123注：1.自有产权证明须提供产权证复印件。2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。4.场地地址须精确到楼栋楼层。当年在孵企业情况表序号企业名称注册时间入驻 时间注册地址孵化场地 （平方米）是否2021年 新增在孵企业当年新增授 权知识产权数 （项）当年营业收 入（万元）当年吸纳就 业数（人）注：1.所有在孵企业的营业执照复印件。2.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。在孵企业定义参照合肥市科技企业孵化器认定、众创空间备案及绩效评价

7、管理办法（合科（2020） 161号）第二章第八条。当年新增毕业企业情况表序号企业名称入驻时间毕业时 间注册地 址毕业时是否通过高 新技术企业认定毕业时累 计获得天 使投资或 风险投资 金额 （万元）毕业前2年累计 营业收入（万元）毕业时是否被并购 或挂牌、上市注：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件。2.毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件，毕业时间以企业获得毕业条件的时间为准，企业毕业前注册地址需在孵化场地内。毕业企业定义参照合肥市科技企业孵化器认定、众创空间备案及绩效评价管理办法（合科（2020） 161号）第二章第八条。在孵企业当年新增授权知识产权情况表序号企业名称知识产权类别知识产权名称知识产权编号授权时间注：本表需与附件4-2中在孵企业排序保持一致，仅限于在孵企业当年取得的已授权知识产权，不属于在孵企业所取得的知识产权无需填报。