局部麻醉（部位麻醉）.docx

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1、局部麻醉（部位麻醉）局部麻醉也称部位麻醉，是指在患者神志清醒状态下，将局麻药 应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断, 运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应 完全可逆，不产生任何组织损害。局部麻醉的优点在于简便易行、安 全、患者清醒、并发症少和对患者生理功能影响小。特征与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有独特的优越性。首先, 局部麻醉对神志没有影响;其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇 痛的作用;此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对患者 生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应 激反应及恢复快等优点。但是，局部麻醉与全

2、身麻醉在临床上往往相互补充，不能把这两 种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体患者所采取的具有 个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清的患者, 不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻;而局部 麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段,增强麻醉效果，减少全麻药用量。方法常见的局部麻醉有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经传 导阻滞四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局 部麻醉是局部麻醉另一种形式。1 .表面麻醉(1)定义将渗透作用强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜 而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。表面麻醉使 用的局麻药，难以达到上皮

3、下的痛觉感受器，仅能解除黏膜产生的不 适。可用于角膜、鼻腔、咽喉、气管及支气管的表面麻醉。(2)注意事项浸渍局麻药的棉片填敷于黏膜表面之前，应先挤 去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。填敷棉片应在头灯或喉 镜下进行，以利于正确安置。不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不 同。一般说来在大片黏膜上应用高浓度及大剂量局麻药易出现毒性反 应，重者足以致命。黏膜吸收局麻药的速度与静脉注射相等，尤以气 管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快，故应严格控制剂量，否则大量 局麻药吸收后可抑制心肌，患者迅速虚脱，因此事先应备妥复苏用具 及药品。表面麻醉前须注射阿托品，使黏膜干燥，避免唾液或分泌 物妨碍局麻药与黏膜的接

4、触。涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏最 好用水溶性的，应注意其麻醉起效时间至少需1分钟，所以不能期望 气管导管一经插入便能防止呛咳，于清醒插管前，仍需先行咽、喉及 气管黏膜的喷雾表面麻醉。2 .局部浸润麻醉(1)定义沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢, 称为局部浸润麻醉。取皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以 后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后经皮丘刺入，分层注 药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减 少穿刺疼痛。注射局麻药液时应加压，使其在组织内形成张力性浸润, 与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。(2)注意事项注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸

5、润，膜面、 肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药 液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，只要少量 局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。穿刺针进针应缓慢，改变穿 刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。每次注药前 应抽吸，以防局麻药液注入血管内。局麻药液注毕后须等待45分钟, 使局麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。 每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。感染及癌肿部位 不宜用局部浸润麻醉。3 .区域阻滞围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的 神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。可通过环绕被切除的组织作 包围注

6、射，或环绕其基底部注射。区域阻滞的操作要点与局部浸润法 相同。主要优点在于避免穿刺病理组织，适用于门诊小手术，也适于 身体情况差的虚弱患者或高龄患者。(1)定义肢体近端上止血带，由远端静脉注入局麻药以阻滞止血 带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉。适用于能安全放置止血 带的远端肢体手术，受止血带限制，手术时间一般在2小时内为宜。 如果合并有严重的肢体缺血性血管疾患则不宜选用此法。下肢主要用 于足及小腿手术，采用小腿止血带，应放置于腓骨颈以下，避免压迫 腓浅神经。(2)注意事项静脉局部麻醉主要并发症是放松止血带后或漏气致 大量局麻药进入全身循环所产生的毒性反应。所以应注意:在操作 前仔细检查止

7、血带及充气装置，并校准压力计;充气时压力至少达 到该侧收缩压lOOmmHg以上，并严密监测压力计;注药后20分钟以 内不应放松止血带，放止血带时最好采取间歇放气法，并观察患者神 志状态。5.神经及神经丛阻滞(1)颈神经丛阻滞颈浅神经丛阻滞可用于锁骨上颈部表浅手术， 而颈部较深手术，如甲状腺手术、颈动脉内膜剥脱术等，尚须行颈深 神经丛阻滞。但由于颈部尚有后四对颅神经支配，故单纯行颈神经丛 阻滞效果不完善，可用辅助药物以减轻疼痛。(2)臂神经丛阻滞包括经颈路臂丛阻滞法、肌间沟阻滞法、锁骨 上臂丛阻滞法、锁骨下臂丛阻滞法、腋路臂丛阻滞法等五种入路方法。 五种臂丛入路阻滞效果因各部位解剖不同而异，而上

8、肢各部位神经支 配亦各异，因此应根据手术部位神经支配选择最恰当阻滞入路。(3)上肢神经阻滞上肢神经阻滞主要适应于前臂或手部的手术， 也可作为臂丛神经阻滞不完全的补救方法。主要包括正中神经阻滞、 尺神经阻滞和挠神经阻滞，可以在肘部或腕部阻滞，若行手指手术, 也可行指间神经阻滞。(4)下肢神经阻滞全部下肢麻醉需同时阻滞腰神经丛和舐神经丛。 因需多注药且操作不方便，故临床应用不广。然而，当需要麻醉的部 位比较局限或禁忌椎管内麻醉时，可以应用腰舐神经丛阻滞。另外， 腰舐神经丛阻滞还可作为全身麻醉的辅助措施用于术后镇痛。虽然腰神经丛阻滞复合肋间神经阻滞可用于下腹部手术，但临床 很少应用。骼腹下神经与骼腹

9、股沟神经联合阻滞是简单而实用的麻醉 方法，可用于骼腹下神经与骼腹股沟神经支配区域的手术。髓部手术 需阻滞除骼腹下和骼腹股沟神经以外的全部腰神经，最简便方法是阻 滞腰神经丛(腰大肌间隙腰丛阻滞)o大腿手术需麻醉股外侧皮神经、 股神经、闭孔神经及坐骨神经，可行腰大肌间隙腰丛阻滞，联合坐骨 神经阻滞。大腿前部手术可行股外侧皮神经和股神经联合或分别阻滞, 亦可以采用三合一法，单纯股外侧皮神经阻滞可用于皮肤移植皮区 麻醉，单纯股神经阻滞适用于股骨干骨折术后止痛、股四头肌成形术 或骼骨骨折修复术。股外侧皮神经和股神经联合阻滞再加坐骨神经阻 滞，通常可防止止血带疼痛，这是因为闭孔神经支配皮肤区域很少。 开放膝关节手术需要阻滞股外侧皮神经、股神经、闭孔神经和坐骨神 经，最简便的方法是实施腰大肌间隙腰神经丛阻滞联合坐骨神经阻滞。 采用股神经、坐骨神经联合阻滞也可满足手术要求。膝远端手术需阻 滞坐骨神经和股神经的分支隐神经，踝部阻滞可适用于足部手术。