中骏湘潭璟悦一期项目 “4.10”车辆伤害事故调查报告.docx

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1、中骏湘潭璟悦一期项目4. 10车辆 伤害事故调查报告2021年4月10日21时50分左右，湘潭恒拓机械设备 有限公司湘CXXXXX重型非载货专项作业车（俗称“混凝土 泵车“）在中骏湘潭景悦一期建设项目工地对五区地下室 顶板进行混凝土泵送浇筑时，发生一起车辆伤害事故，造成 1人死亡。事故发生后，事故相关单位未及时如实向事故发 生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责 的有关部门报告。事故系由湘潭市应急管理局于2021年4 月20日通过工作检查时发现。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报 告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府 批准，于2021年4月30日组成由市应急管

2、理局牵头，市公 安局、市总工会、市住房和城乡建设局、岳塘区应急管理局 为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和 综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和 责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故 原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。第一百条第二款之规定对其进行调查处理。4 .邓某锋，男，恒拓设备公司总经理。未健全本单位安 全生产责任制，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消 除生产安全事故隐患；其行为违反中华人民共和国安全生 产法第十八条13之规定

3、，对该起事故负主要负责人责任； 接到事故报告后，未于1小时内向事故发生地县级以上人民 政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责 的有关部门报告，其行为违反生产安全事故报告与调查处 理条例第四条第一款、第九条第一款之规定，涉嫌漏报。 建议由湘潭市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法 第九十二条14、生产安全事故报告与调查处理条例第 三十五条15之规定分别对其进行调查处理。5 .李某，男，宏涟鑫商贸公司法定代表人。未对恒拓设 备公司混凝土泵车作业的安全生产工作进行统一协调及管 理。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十六 条第二款之规定，建议由湘潭市应急管理局依据中华人民 共和国安

4、全生产法第一百条第二款之规定对其进行调查处 理。6 .刘某松，男，宏林建设公司中骏湘潭璟悦一期项目 运营负责人。未对恒拓设备公司混凝土泵车作业的安全生产 工作进行统一协调及管理。其行为违反了中华人民共和国 安全生产法第四十六条第二款之规定，建议由湘潭市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第一百条第二款 之规定对其进行调查处理。（三）其他处理建议天鉴国际工程管理有限公司未及时发现并督促宏林建 设公司对恒拓设备公司混凝土泵车作业的安全生产工作进 行统一协调及管理；在事故发生后至4月20日湘潭市应急 管理局进行事故核查前，未及时发现并向事故发生地安全生 产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有

5、关部门 报告，安全职责落实不到位。建议湘潭市住房和城乡建设局 依法调查处理。四、事故防范和整改措施建议（一）恒拓设备公司要全面吸取事故教训，切实履行安 全生产主体责任，防止类似事故。一是要认真履行安全生产 法律责任，健全安全生产责任制和安全生产规章制度，制定 安全培训管理制度及培训计划，保证从业人员具备必要的安 全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程, 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉 自身在安全生产方面的权利和义务；二是要明确混凝土泵车 驾驶员、操作员等岗位的职责，督促作业人员严格执行依法 制定的保障混凝土泵车安全的国家标准或者行业标准及本 单位的安全生产规

6、章制度，确保混凝土泵车作业的支腿安全; 三是要按照安全生产法律法规要求配备专职或者兼职的安 全生产管理人员，如开展建筑施工业务则必须配备专职安全 生产管理人员。及时发现并制止和纠正违章指挥、强令冒险 作业、违反操作规程的行为；四是要根据本单位的生产经营 特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的安 全问题应当立即处理。不能处理的应当及时报告本单位有关 负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如 实记录在案；五是要加强相关安全生产的法律法规学习及教 育培训，增强诚实守信经营意识，按照相关法律法规要求及 时向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监 督管理职责的有关部门报告

7、事故。（二）宏涟鑫商贸公司要全面履行安全生产主体责任， 确保不再发生类似事故。一是要按照安全生产法律法规要求 加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产 规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设， 提高安全生产水平，确保安全生产；二是要按照安全生产法 律法规要求，配备专职或者兼职的安全生产管理人员，对承 包单位、承租单位的安全生产工作统一协调及管理，确保生 产经营活动的安全进行；三是要对本单位的安全生产工作进 行经常性检查，检查中发现的安全生产问题及时处理，及时 消除事故隐患。四是要加强相关安全生产的法律法规学习及 教育培训，得知事故发生后及时如实按照相关法律法规要求 向事

8、故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。（三）宏林建设公司要全面履行总包单位安全生产主体 责任。一是要严格生产经营项目、设备发包管理，要将专项 作业项目发包给具备相应作业能力的专业分包单位，杜绝层 层转包；二是要对承包单位、承租单位的安全生产工作进行 统一协调及管理。要根据本单位的生产经营特点开展经常性 安全检查，及时督促承包单位、承租单位的安全生产管理人 员到岗履职，及时发现安全问题，消除事故隐患；三是要熟 知建设项目场地的地面的允许承载压力，完整准确的向相关 作业单位进行安全交底，确保生产安全；四是要加强相关安 全生产的法律法规学习及教育培训，及时向事故发生地

9、安全 生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部 门报告事故。（四）天鉴国际工程管理有限公司要全面落实安全监理 主体责任。一是要及时督促相关生产经营单位的安全生产管 理人员在岗履职，及时发现安全问题，消除事故隐患；二是 要对混凝土浇筑作业全程进行旁站，及时发现事故并向事故 发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职 责的有关部门报告。事故调查组认定，中骏湘潭璟悦一期项目“410” 车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过宏林建设工程集团有限公司（以下简称“宏林建设公司”） 获得中骏湘潭璟悦一期项目施工总承包，将中骏湘潭璟 悦项目所需商品舲的采购

10、业务发包给湖南恒寰商贸有限公 司（法定代表人李某），同时将中骏湘潭璟悦项目混凝土 泵送业务发包给湖南宏涟鑫商贸有限公司（以下简称“宏涟 鑫商贸公司”，法定代表人李某）。因李某名下的恒寰商贸公 司、宏涟鑫商贸公司均无泵送混凝土的专项作业车辆，李某 以宏涟鑫商贸公司名义将混凝土泵送业务发包给湘潭恒拓 机械设备有限公司（以下简称“恒拓设备公司”）。2021年4月10日，宏林建设公司中骏湘潭璟悦一期 项目部施工员蒋某上组织对地下室5区顶板进行混凝土浇筑。 恒拓设备公司于当晚19时左右安排罗某元（兼混凝土泵车 操作工）驾驶牌号为湘CXXXXX混凝土泵车与随车操作工龙 某一起来到工地。龙某进入工地后向项目

11、部询问作业地点及 作业现场情况后，与罗某元一起查看作业现场情况，确认作 业现场地面铺设约10厘米厚混凝土，混凝土泵车驶入时未 发现异常。罗某元、龙某未实际确认并计算地面承载力就开 始对混凝土泵车进行支承作业。进行左前支腿支承作业时，先用四根长126cm、宽20cm、高15cm枕木并排铺在地面（实 际支撑面积为（4*20cm） *126cm=10080cm2）,再将 60 cm*60 cm 垫板垫在枕木上，最后将混凝土泵车左前支撑在垫板上。混 凝土泵车四个支撑腿支承完毕后，罗某元对支承情况进行拍 照（左前支承情况详见下图），但未按照恒拓设备公司的规 定发微信群，由公司指定人员确认支撑腿的支承安全

12、。（湘CXXXXX混凝土泵车发生事故前左前支承情况）当晚21时20分左右，龙某操作打开混凝土臂架到指定 位置，罗某元查看通管情况并确认混凝土泵车支承无异常, 就开始混凝土泵送作业。至当晚21时50分左右，龙某持遥 控器在5区地下室顶板上遥控臂架布料，罗某元在混凝土泵 车上休息，混凝土泵车在泵送混凝土浇筑时左前支撑突然发 生下陷，混凝土泵车瞬间左倾，臂架快速向左倾斜并跌落在 地下车库顶板上，臂架跌落时砸到正在顶板上进行混凝土浇 捣施工的张某松（男，湖南省怀化人，宏林建设公司中骏湘 潭璟悦一期项目部泥工班组作业工人，殁年46岁）头部， 导致张某松当场倒在顶板上。（二）应急救援及善后处置情况现场施工

13、员蒋某上发现张某松倒在顶板上，于4月10 日22时05分拨打120急救电话，同时前往项目部门口等待 救护车，市第三人民医院救护车于22时16分左右赶到事故 现场，立即对张某松开展现场抢救，终因张某松伤势过重, 于当晚22时50分现场宣布抢救无效死亡。事故发生后，宏林建设公司中骏湘潭璟悦一期项目部 运营负责人刘某松立即与张某松家属协商善后事宜并于当 晚达成协议，至此善后工作结束。（三）事故报告情况事故发生后，恒拓设备公司泵车操作工龙某立即将事故 情况告诉泵车驾驶员罗某元，罗某元立即打电话向恒拓设备 公司业务员吴某报告，吴某接到电话后立即打电话向恒拓设 备公司总经理邓某锋报告，邓某锋随即赶到现场，

14、确认事故 造成人员死亡后，仅安排工作人员向平安保险公司核报商业 保险理赔，未及时如实向事故发生地安全生产监督管理部门 和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。4月20日湘 潭市应急管理局进行事故核查时如实陈述事故情况。宏林建设公司中骏-湘潭璟悦一期项目现场施工员蒋某 上拨打完120急救电话后，立即打电话向项目部执行经理刘 某报告事故情况，刘某立即打电话报告项目部运营负责人刘 某松。刘某松立即赶到现场组织善后处理，安排工作人员向 工伤保险部门申请理赔。未及时如实向事故发生地安全生产 监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报 告。4月20日湘潭市应急管理局进行事故核查时如实陈述事 故情

15、况。经调查事故发生单位及死者张某松家属，暂未发现事故 发生单位故意隐瞒已经发生事故的相关情节。二、事故原因分析（一）直接原因1.违章作业。恒拓设备公司混凝土泵车操作工罗某元、 龙某1,未严格执行恒拓设备公司制定的操作规程、产品 使用说明书及相关规定的操作规程2；未确保支承表面能 承受左前支腿作用的最大载荷（320千牛）3。在作业过程 中混凝土泵车左前支撑突然下陷，混凝土泵车瞬间左倾，臂 架砸中张某松头部并导致其伤重身亡。（二）间接原因1 .恒拓设备公司安全生产主体责任不落实。一是安全生 产责任不落实。恒拓设备公司未按照相关法律法规要求健全 安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定安全培训管理

16、制度，未明确确保泵车支腿安全的岗位职责；二是安全管理 不到位。第一是恒拓设备公司未按照相关法律法规要求配备 专职或者兼职的安全生产管理人员，作业现场未按与宏涟鑫 商贸公司签订的安全管理协议设立专职安全生产管理人员 对混凝土泵车作业进行安全管理。第二是现场管理不至U位， 恒拓设备公司未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状 况进行经常性检查，未及时发现安全问题并消除事故隐患。 第三是混凝土泵车操作工未按恒拓设备公司要求将支撑腿 支承情况拍照发公司微信群，未经公司指定人员确认支承安 全即开始进行混凝土泵送作业。三是教育培训不到位。恒拓 设备公司未能保证从业人员掌握混凝土泵车的安全操作技 能，混凝土

17、泵车操作工经专业的操作培训，但均不能熟练掌 握根据支腿最大负载压力和支撑地面的负荷能力（每单位面 积允许负荷）进行安全支承技能。2 .宏涟鑫商贸公司安全生产主体责任不落实。一是安全 生产责任不落实。宏涟鑫商贸公司未按照相关法律法规要求 健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未按照相关法律 法规要求配备专职或者兼职的安全生产管理人员；二是未及 时依据安全生产管理协议督促恒拓设备公司设立专职安全 生产管理人员对混凝土泵车作业进行现场安全管理；三是安 全管理不到位。宏涟鑫商贸公司在作业现场未按与宏林建设 公司约定设立专职安全生产管理人员对混凝土泵车作业进 行统一安全管理。未根据本单位的生产经营特点对

18、安全生产 状况进行经常性检查，未及时发现安全问题，消除事故隐患。3 .宏林建设公司安全生产主体责任不落实。一是安全管 理不到位。宏林建设公司现场安全管理人员未按安全生产管 理协议规定，及时督促宏涟鑫商贸公司加强对恒拓设备公司 混凝土泵送作业进行安全管理，未及时对恒拓设备公司混凝 土泵车的支承情况进行安全检查并发现安全问题；二是现场 安全交底不到位。宏林建设公司中骏湘潭璟悦项目现场施 工员未能全面向宏涟鑫商贸公司及恒拓设备公司作业人员 提供现场支承地面的负荷情况。4 .天鉴国际工程管理有限公司监理安全主体责任不落 实。一是监理安全职责履行不到位。天鉴国际工程管理有限 公司未按照公司规定在混凝土浇

19、筑时全程旁站，未及时发现 安全问题；二是安全监管不严格。天鉴国际工程管理有限公 司未及时督促相关生产经营单位的安全生产管理人员在岗 履职。三、责任认定和处理建议（一）建议追究责任的人员1 .罗某元，男，恒拓设备公司湘CXXXXX混凝土泵车操 作工。未严格执行产品使用说明书规定的操作规程，未确保 支承表面能承受支腿作用的最大载荷。对事故应负主要责任, 建议事故发生地有管辖权的公安机关即湘潭市公安局岳塘 分局依法立案侦查。2 .龙某，男，恒拓设备公司湘CXXXXX混凝土泵车操作 工。未严格执行产品使用说明书规定的操作规程，未确保支 承表面能承受支腿作用的最大载荷。对事故应负主要责任， 建议事故发生

20、地有管辖权的公安机关即湘潭市公安局岳塘 分局依法立案侦查。3 .李某二，男，宏林建设公司中骏湘潭璟悦项目部安 全员。未及时对恒拓设备公司混凝土泵车作业的安全生产工 作进行统一协调及管理，对该起事故应负主要领导责任，建 议湘潭市住房和城乡建设局依程序进行处理，同时建议宏林 建设公司依据公司有关规定对其进行处罚。4 .刘某，男，宏林建设公司中骏湘潭璟悦项目部执行 经理。未及时组织对恒拓设备公司混凝土泵车作业的安全生 产工作进行统一协调及管理，对该起事故应负主要领导责任, 建议宏林建设公司依据公司有关规定对其进行处罚。5 .陈某川，男，宏林建设公司中骏湘潭璟悦项目部项 目经理。发生事故时未在岗履职，

21、未及时发现并报告事故情 况。对该起事故应负重要责任，建议湘潭市住房和城乡建设 局依程序进行处理，同时建议宏林建设公司依据公司有关规 定对其进行处罚。6 .陈某，男，天鉴国际工程管理有限公司监理，负责对 宏林建设公司中骏湘潭璟悦一期项目部地下室5区顶板混 凝土浇筑的旁站监理。事故发生时未在现场旁站，未及时发 现并报告事故情况，监理安全职责履行不到位。对该起事故 应负重要领导责任，建议湘潭市住房和城乡建设局依程序进 行处理，同时建议天鉴国际工程管理有限公司依据公司有关 规定对其进行处罚。（二）建议依法给予行政处罚的单位和人员1 .恒拓设备公司未按照相关法律法规要求健全安全生 产责任制和安全生产规章

22、制度、未配备专职或者兼职的安全 生产管理人员、未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能, 未及时进行安全检查并发现安全问题，其行为违反了中华 人民共和国安全生产法第四条4、第二H 一条第二款5、 第二十五条6、第四十三条7之规定，系该起事故的责任 单位；在事故发生后至4月20日湘潭市应急管理局进行事 故核查前，未按照安全生产法律法规要求及时如实向事故发 生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责 的有关部门报告事故发生情况，其行为违反生产安全事故 报告与调查处理条例第四条第一款8、第九条第一款9 之规定，涉嫌漏报。建议由湘潭市应急管理局根据中华人 民共和国安全生产法第一百零九条10之规定对其从重处 罚。2 .宏涟鑫商贸公司未对恒拓设备公司混凝土泵车作业 的安全生产工作进行统一协调及管理。其行为违反了中华 人民共和国安全生产法第四十六条第二款n之规定，建 议由湘潭市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法 第一百条第二款12之规定对其进行调查处理。3 .宏林建设公司未能全面地向恒拓设备公司作业人员 提供现场支承地面的技术资料，未对恒拓设备公司混凝土泵 车作业的安全生产工作进行统一协调及管理。其行为违反了 中华人民共和国安全生产法第四十六条第二款之规定， 建议由湘潭市应急管理局依据中华人民共和国安全生产法