颈椎前后路手术配合.ppt

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1、颈椎病的手术配合陈奕帆手术室n n概述n n手术方式n n手术步骤n n并发症一、概述1 1、定义、定义:指颈部椎间盘退行性变，指颈部椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、周围神经、血管损害而表现的相髓、周围神经、血管损害而表现的相应症状和体征。应症状和体征。这个定义包括三个基本内容:n n1.1.颈椎间盘退变或间颈椎间盘退变或间盘关节退变盘关节退变;n n2.2.累及其周围的组织累及其周围的组织;n n3.3.出现相应的临床症出现相应的临床症状状.2.分型根据定义可以分为以下几型：n n1神经根型 n n2脊髓型 n n3交感型n n4椎动脉型椎

2、动脉型n n5混合型二 、手术方式目的：减压、目的：减压、固定固定 、重建生理曲、重建生理曲度度术式术式:1:1、前路、前路 2 2、后路、后路(一)前 路1.前路术式n n椎间盘切除椎间植骨融合术n n 椎间盘切除椎间植骨前路钢板固定术（单节段、多节段）n n 椎间盘切除钛网置入前路钢板固定n n 椎间盘切除人工椎间盘置换n n 椎体次全切 椎间植骨前路钢板固定2.前路的优势n n对于来自脊髓前方的压迫,可进行直接、彻底地减压n n可恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度,且融合节段少,对颈椎活动影响较小n n前路手术入路简单、出血少、术后恢复快n n颈前切口颈前切口n n显露椎体显露椎体并行并行

3、C C5 5椎椎体次全切体次全切n n髂骨取骨髂骨取骨,修整后嵌入修整后嵌入C C4 4-C-C6 6椎间隙椎间隙n n放置前路放置前路钢板钢板n n术后术后X X光片光片三、三、三、三、【手术步骤手术步骤手术步骤手术步骤】1.1.体位、切口、显露见颈椎前侧显露途径（见脊柱显露途径）。体位、切口、显露见颈椎前侧显露途径（见脊柱显露途径）。2.2.定位在两侧颈长肌之间的中线上，纵行切开椎前筋膜，用骨膜剥离定位在两侧颈长肌之间的中线上，纵行切开椎前筋膜，用骨膜剥离器将筋膜向两侧推离，即可显露椎体及椎间盘器将筋膜向两侧推离，即可显露椎体及椎间盘 图图11。椎间盘呈白色，。椎间盘呈白色，略高于椎体前缘

4、平面。椎体部呈灰色，略凹陷于椎间盘。取一无尖的注射略高于椎体前缘平面。椎体部呈灰色，略凹陷于椎间盘。取一无尖的注射针头，截成针头，截成1cm1cm长，将其插入显露的椎间盘内，摄颈椎侧位片定位。如病长，将其插入显露的椎间盘内，摄颈椎侧位片定位。如病变部椎体缘有特定形状的唇样增生，也可有助于辨认定位。摄片时应将病变部椎体缘有特定形状的唇样增生，也可有助于辨认定位。摄片时应将病人双上肢向远端牵拉，以利下颈椎在人双上肢向远端牵拉，以利下颈椎在x x线片中显影。颈线片中显影。颈 6 6、7 7在侧位片显影在侧位片显影不清，可将定位针插入高于病椎的正常椎间盘内摄片，以利定位针显影。不清，可将定位针插入高于

5、病椎的正常椎间盘内摄片，以利定位针显影。如有电视如有电视x x光机，可简单地在透视下定位。光机，可简单地在透视下定位。3.3.切除病变切除病变环锯法：定位确定后，请麻醉师将病人颈部保持中立位。取环锯的指示环锯法：定位确定后，请麻醉师将病人颈部保持中立位。取环锯的指示钻芯纵向、垂直、正中钉入病变的椎间盘内，其上下各涉及邻椎部分椎体钻芯纵向、垂直、正中钉入病变的椎间盘内，其上下各涉及邻椎部分椎体骨质。取相应环锯，套在钻芯柄外，左右旋转，使环锯锯齿旋入椎体骨质骨质。取相应环锯，套在钻芯柄外，左右旋转，使环锯锯齿旋入椎体骨质及椎间盘后，依顺时针方向稍许加压、稳妥旋进时，防止锯柄左右晃动，及椎间盘后，依

6、顺时针方向稍许加压、稳妥旋进时，防止锯柄左右晃动，因晃动可导致骨块断裂，造成手术困难。因晃动可导致骨块断裂，造成手术困难。随着深钻，当环锯进入椎体后缘时，术者可体会到有发涩样手随着深钻，当环锯进入椎体后缘时，术者可体会到有发涩样手感，此时更应稳妥慢钻，同时注意钻芯柄外露刻度。若钻芯柄感，此时更应稳妥慢钻，同时注意钻芯柄外露刻度。若钻芯柄随环锯转动，说明环锯内骨块已活动，环锯已钻透椎体。此时随环锯转动，说明环锯内骨块已活动，环锯已钻透椎体。此时旋转环锯时不许加压，可将环据向左右顺或逆时针方向稍加转旋转环锯时不许加压，可将环据向左右顺或逆时针方向稍加转动。如硬脊膜囊外有粘连，可感到有撕裂感，动作必

7、须缓慢而动。如硬脊膜囊外有粘连，可感到有撕裂感，动作必须缓慢而轻巧。当钻芯柄随环锯旋转活动达轻巧。当钻芯柄随环锯旋转活动达180180时，即即可将环锯及钻时，即即可将环锯及钻芯柄回旋上提，拔出环锯、钻芯及其钻得的骨块。检查骨块是芯柄回旋上提，拔出环锯、钻芯及其钻得的骨块。检查骨块是否完整，椎间盘硬膜面有无破口。椎体钻孔用否完整，椎间盘硬膜面有无破口。椎体钻孔用6 68 8冷冻生冷冻生理盐水冲洗，孔擘有渗血时，应用骨蜡暂时止血，保持骨孔内理盐水冲洗，孔擘有渗血时，应用骨蜡暂时止血，保持骨孔内干净。用干纱布堵塞止血后，结合干净。用干纱布堵塞止血后，结合ctct显示，用小刮匙刮除或用显示，用小刮匙刮

8、除或用枪式咬骨钳咬除椎体后缘的所有骨赘。用枪式咬骨钳咬除椎体后缘的所有骨赘。用明胶海绵明胶海绵轻轻堵塞伤轻轻堵塞伤口止血，以备植骨。口止血，以备植骨。骨刀法切除间盘：定位确定后，用宽约骨刀法切除间盘：定位确定后，用宽约1cm1cm薄骨刀分别在病变椎间隙的薄骨刀分别在病变椎间隙的上、下椎体上上、下椎体上3 35mm5mm处凿入，保持垂直，凿力轻缓而稳定，慢慢凿入，处凿入，保持垂直，凿力轻缓而稳定，慢慢凿入，深约深约1 11.2cm1.2cm即暂停；继在两侧颈长肌内侧缘，在椎体间盘上进刀凿入。即暂停；继在两侧颈长肌内侧缘，在椎体间盘上进刀凿入。并连接上下凿刀口，取出长方形椎体、间盘块。用刮匙或枪式

9、咬骨钳清并连接上下凿刀口，取出长方形椎体、间盘块。用刮匙或枪式咬骨钳清除剩留的间盘组织及椎体后缘骨赘。用除剩留的间盘组织及椎体后缘骨赘。用6 68 8冷冻生理盐水冲洗吸净，冷冻生理盐水冲洗吸净，暂用明胶海绵填充止血，以备植骨。暂用明胶海绵填充止血，以备植骨。4.4.髂骨取骨一般均在前、中髂骨嵴外缘切口，显露髂骨，根据颈椎处开髂骨取骨一般均在前、中髂骨嵴外缘切口，显露髂骨，根据颈椎处开孔的大小、形状切取髂骨块。如用环锯在颈椎开孔，则用比其大一号的孔的大小、形状切取髂骨块。如用环锯在颈椎开孔，则用比其大一号的环锯，在髂骨上，根据手术需要钻取一块或多块骨块。需要较厚骨块的环锯，在髂骨上，根据手术需要

10、钻取一块或多块骨块。需要较厚骨块的则靠髂嵴后部取骨。髂骨残留创面用骨蜡涂抹止血，髂骨部伤口逐层缝则靠髂嵴后部取骨。髂骨残留创面用骨蜡涂抹止血，髂骨部伤口逐层缝合。切除钻取骨块上附着的软组织并根据颈椎开孔大小修整后，用生理合。切除钻取骨块上附着的软组织并根据颈椎开孔大小修整后，用生理盐水纱布包盖备用。盐水纱布包盖备用。5.5.植骨融合颈部植骨时，需请麻醉师适当牵引患者头部，使颈椎间隙适植骨融合颈部植骨时，需请麻醉师适当牵引患者头部，使颈椎间隙适当扩大。植骨块置入病区的骨孔内，将植骨器平整地放在植骨块上，用当扩大。植骨块置入病区的骨孔内，将植骨器平整地放在植骨块上，用鎚轻轻叩打，使植骨块深入并稍低

11、于颈椎椎体前缘或相一致。放松颈部，鎚轻轻叩打，使植骨块深入并稍低于颈椎椎体前缘或相一致。放松颈部，伸屈、转动颈部检查植骨块是否牢伸屈、转动颈部检查植骨块是否牢嵌入。如植骨块嵌入牢靠稳固，即可缝合伤口。嵌入。如植骨块嵌入牢靠稳固，即可缝合伤口。6.6.闭合伤口伤口冲洗后，检查无出血，无异物存留，椎体前置引流后，闭合伤口伤口冲洗后，检查无出血，无异物存留，椎体前置引流后，逐层缝合切口。逐层缝合切口。(二)后 路1.后路术式n n后路单开门椎管扩大成形术n n后路单开门椎管扩大成形术侧块钢板固定术2.后路的优势n n对于多节段椎管狭窄的病例可使椎管横截面积扩大，达到有效减压n n可直接解除关节突交锁

12、，清除凸入椎管内的椎板、关节突碎片及断裂的黄韧带手术体位合理的手术体位是手术成功的基本保证，安置手术体合理的手术体位是手术成功的基本保证，安置手术体位既要符合手术操作的需要，保持正常呼位既要符合手术操作的需要，保持正常呼吸、循环及吸、循环及神经功能，又要预防各种并发症的发生。俯卧位摆放不神经功能，又要预防各种并发症的发生。俯卧位摆放不当会造成手术失血量增多，神经麻痹或损伤。颈椎后路当会造成手术失血量增多，神经麻痹或损伤。颈椎后路手术多取俯卧位，头面部用头架支撑固定，调节头架保手术多取俯卧位，头面部用头架支撑固定，调节头架保持屈颈位，以开大椎板间隙，防止颈椎反屈畸形，减少持屈颈位，以开大椎板间隙

13、，防止颈椎反屈畸形，减少脊神经的损伤机会。双上肢以中单固定于躯体两侧，双脊神经的损伤机会。双上肢以中单固定于躯体两侧，双肩部用肩部用45cm45cm的胶布斜贴至对侧髂后上棘至床档，以的胶布斜贴至对侧髂后上棘至床档，以充分暴露颈椎间隙，胸腹两侧、骨盆用长枕头垫起，使充分暴露颈椎间隙，胸腹两侧、骨盆用长枕头垫起，使胸腹悬空，勿受压，以防影响呼吸功能，膝下垫一薄海胸腹悬空，勿受压，以防影响呼吸功能，膝下垫一薄海绵枕头，脚踝垫软枕，固定双下肢。由于患者身上带有绵枕头，脚踝垫软枕，固定双下肢。由于患者身上带有多种管道、导线，变换体位时，易发生导管脱落、移位多种管道、导线，变换体位时，易发生导管脱落、移位

14、及循环功能紊乱，故翻身时应加强监测，妥善固定好各及循环功能紊乱，故翻身时应加强监测，妥善固定好各种导管，并专人站于患者头侧做有效牵引，以维持正常种导管，并专人站于患者头侧做有效牵引，以维持正常的生理轴线，多人协作且动作协调、缓慢、稳妥，防止的生理轴线，多人协作且动作协调、缓慢、稳妥，防止意外发生。意外发生。手术方法作后颈部正中切口，逐层切开皮肤、皮下和深筋膜，切作后颈部正中切口，逐层切开皮肤、皮下和深筋膜，切开项韧带，将棘旁肌剥离至关节突关节外侧，暴露椎板开项韧带，将棘旁肌剥离至关节突关节外侧，暴露椎板及侧块，在侧块或椎弓上钻入螺钉（及侧块，在侧块或椎弓上钻入螺钉（C36C36固定侧块，固定侧

15、块，C2C2、C7C7固定椎弓根），固定椎弓根），C C臂臂X X光机透视下见螺钉位置满光机透视下见螺钉位置满意，用高速磨钻及枪状咬骨钳作病变全椎板切除，并切意，用高速磨钻及枪状咬骨钳作病变全椎板切除，并切除压迫的软组织和骨赘，硬脊膜受压解除，关节突间植除压迫的软组织和骨赘，硬脊膜受压解除，关节突间植骨，按上纵向连接杆，锁紧螺帽，骨，按上纵向连接杆，锁紧螺帽，C C臂臂X X光机透视证实内光机透视证实内固定物位置良好，彻底止血，冲洗切口，留置负压引流固定物位置良好，彻底止血，冲洗切口，留置负压引流管，清点纱布、棉片、器械无误后，逐层缝合，敷料包管，清点纱布、棉片、器械无误后，逐层缝合，敷料包扎。扎。四、手术并发症并发症n n切口裂开切口裂开n n植骨块吸收，椎间隙植骨块吸收，椎间隙下沉下沉n n过撑过撑n n再关门再关门n n取骨区切口不愈合取骨区切口不愈合n n脑脊液漏脑脊液漏n n喉返神经损伤喉返神经损伤n n股外侧皮神经损伤股外侧皮神经损伤n nC C5 5神经根麻痹神经根麻痹椎间高度的变化n n椎间高度改变术后椎间高度术前椎间高度椎间高度改变术后椎间高度术前椎间高度疼痛传导方式的探讨颈前路术中椎间撑开张力过大 后纵韧带和关节囊张力增大 信号通过窦椎神经/关节突关节的压力感受器 传入背根神经节 合成体表区域疼痛投影