SCLC小细胞肺癌放疗课件.ppt

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1、 放射治疗在局限期小细胞肺癌放射治疗在局限期小细胞肺癌治疗中的应用治疗中的应用1目录目录123小细胞肺癌的分期小细胞肺癌的分期 小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌全脑预防照射小细胞肺癌全脑预防照射2小细胞肺癌的分期小细胞肺癌的分期局限期（LD）：病变局限于一侧胸腔，有/无同侧肺门、同侧纵膈、同侧锁骨上淋巴结转移，可合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫综合症。2012NCCN指南提出病变出现于对侧纵膈亦属于局限期。广泛期（ED）：病变超出局限期者，包括恶性胸腔积液、心包积液和血性转移。3既往史和体格检查CT 扫描胸部、肝脏和肾上腺MRI 确定脑转移PET/CT 评估远处转移情况，以提高分期

2、的精确度纵膈镜或胸腔镜 纵膈淋巴结有无转移病理活检 确定细胞类型胸腔穿刺 判断其性质小细胞肺癌的分期小细胞肺癌的分期4小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 放疗的时机放疗的时机早放疗指化疗开始后30日内进行放疗，之后则为晚放疗。加拿大国立癌症研究所对早放疗和晚放疗的疗效进行了一项随机研究，发现虽然早放疗组和晚放疗组的完全缓解率没有明显区别，但早放疗组的无疾病进展生存（P=0.036）和总生存（P=0.008）均优于晚放疗组，且晚放疗组脑转移率明显增高（P=0.006）。结果表明，早期胸部放疗同期化疗可以提高生存率，原因可能是减少了原发灶中残余的克隆肿瘤细胞。5序贯治疗序贯治疗交替治疗交替治疗同期放

3、化疗同期放化疗放化疗结合方式放化疗结合方式小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 放化疗结合放化疗结合6荟萃分析（包括大于2000名患者）统计显示，放疗能使局限期患者的局部复发率降低25%-30%，与单纯化疗比，2年生存率提高5%-7%，联合放疗能延长局限期患者的生存期，放疗在局限期患者的治疗中起着非常重要的作用。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 放化疗结合放化疗结合7日本肿瘤协作组实施了一项比较同步和序贯放疗的临床试验，共入组231例患者，均接受EP化疗4周期，放疗剂量为45Gy、1.5Gy/次、2次/日，同步组放疗于第1周期第2天开始，序贯组放疗于第4周期第85天开始。同步组与序贯组的OS、2年

4、生存率、3年生存率分别为27.2个月、19.7个月（P=0.097）；54.4%、35.1%；29.8%、20.2%。两组生存虽无统计学差异，但同步放疗组结果优于序贯组，试验支持同步放疗。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 放化疗结合放化疗结合82012年NCCN指南指出：局限期患者推荐使用化疗及胸部同期放疗，EP方案同期胸部放疗是此类患者的首选治疗方案。增加胸部放疗可以提高局限期小细胞肺癌患者的生存率。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 放化疗结合放化疗结合91.以预先的PET或CT扫描为基础靶区体积。2.CT扫描显示大于或等于1cm的淋巴结、锁骨上区临床可触及的淋巴结和纤维支气管镜下可见的病灶

5、，均应定义为靶区。3.预防性淋巴结照射缺少充分的依据，为减少食管炎和肺功能的损伤，应尽量减少照射的体积。4.因为小细胞肺癌对放化疗敏感，治疗4周后，肿瘤体积缩小，因此可以采用缩野技术。5.初始肿瘤体积过大者，先行1-2个周期化疗。化疗后肿瘤体积缩小，此时放疗有利于保护正常的肺组织。但是靶区应该包括化疗前还是化疗后的病变仍不明确。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 胸部放疗的靶区胸部放疗的靶区10小细胞肺癌2012NCCN推荐照射剂量：每次1.5Gy，每日2次，共45Gy，（3周）；或者每次2Gy，每日1次，共60-70Gy。如果使用超分割治疗，两次治疗时间应至少间隔6小时。目前，我国常用治疗剂量

6、为DT54-60Gy/2Gy/F/5-6w，如果化疗达CR的患者，治疗剂量为DT50Gy/2Gy/25F。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 照射剂量照射剂量11东方肿瘤协作组/放射肿瘤治疗组开展了一项大样本研究，比较EP联合1次/日或2次/日放疗的疗效。417例局限期患者接受同步化放疗，总量45Gy、1 次/日，共5周，或2次/日，共3周。2次/日组和1次/日组的MST分别为23个月、19个月（P=0.04），5年生存率分别为26%、16%，2次/日组患者的生存期更长，但3级-4级食管炎比例也更高（27%vs11%,P0.001）。两组的局部复发率无差异（1次/日组为52%，2次/日组为36%

7、，P=0.066）。这项III期试验是证实2次/日放疗能延长生存期的里程碑。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 剂量分割方式剂量分割方式12但这项试验中1次/日的放疗剂量未给到最大耐受剂量，因此，在生物学剂量相等的情况下，超分割是否优于1次/日放疗仍未明确。实际上，总量45Gy、2次/日的放疗模式在临床实践中并未得到很多的应用。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 剂量分割方式剂量分割方式13为了探索LD-SCLC最佳的放射剂量和分割方式，2008年美国、欧洲和加拿大分别启动了两项III期临床试验，一项为CALGB 30610试验，随机分为3组，A组为45Gy（3周）、2次/日，B组为70Gy（7周

8、）、1次/日，C组为61.2Gy、缩野加量（5周），B组和C组中出现急性副反应大的一组将停止，试验继续2组比较，放疗于化疗第1周期开始，化疗方案为EP。另一项为CONVERT试验，随机分为2组，A组为45Gy、2次/日（3周），B组为66Gy、1次/日（6.5周），放疗于化疗第2周期开始，化疗方案也为EP，这两项试验仍在进行中。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 剂量分割方式剂量分割方式14小细胞肺癌2012NCCN指出：一般情况较好的局限期小细胞肺癌患者应首选三维适形胸部放疗和EP方案化疗同期，并且放疗应该开始于化疗第一或二周期。应用超分割或者常规分割方案（60-70Gy）小细胞肺癌的治疗小细

9、胞肺癌的治疗 剂量分割方式剂量分割方式15放疗技术放疗技术正常组织照射过多，放射反应较重，同期化疗可加重相关并发症，因此不推荐使用。三维适形三维适形放疗放疗常规放疗常规放疗调强适形调强适形放疗放疗小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 放疗技术的选择放疗技术的选择 16小细胞肺癌三维适形放疗（3D-CRT）同期化疗优势在于1.缩短了总治疗时间2.避免先期化疗后肿瘤缩小甚至消失影响靶区的勾画，避免靶区勾画过小而引起靶区漏照。3.应用3D-CRT治疗，早期放射性食管和肺反应、晚期放射性肺损伤均较常规放疗明显减轻，患者耐受性好。3D-CRT为小细胞肺癌同期放化疗奠定了物理基础。小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的

10、治疗 放疗技术的选择放疗技术的选择 17小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 放疗技术的选择放疗技术的选择调强适形放疗（IMRT）与三位适形放疗相比有许多优势：1.能够优化配置射野内各线束的权重，做到靶区处剂量更大，剂量分布更均匀，靶区周围正常组织受量更小及靶区的定位和照射更准。2.能有效地避免正常组织受照，特别是对于3D-CRT不能照射的肿瘤。3.适用于病变体积较大，与纵膈固定而且肿瘤实际运动范围小，或合并其他复杂疾病或其他特殊条件迫使治疗计划趋于复杂的病变。18小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 放疗技术的选择放疗技术的选择小细胞肺癌2012NCCN指南指出：三维立体适形放疗技术是首选，在特定的

11、患者中调强适形放疗技术更成熟。19小细胞肺癌全脑预防照射小细胞肺癌全脑预防照射50%的LD-SCLC在一线治疗缓解后发生脑转移，明显影响患者的生活质量和预后。20世纪80年代初，有随机试验证实PCI可有效降低脑转移的发生率，但多数单个研究未证明患者能获得明显生存优势。20小细胞肺癌全脑预防照射小细胞肺癌全脑预防照射Auperin等荟萃分析包含了7个前瞻性随机对照研究。发现经过PCI治疗的患者无病生存率和总生存率优于未经过PCI治疗的患者。经分层分析发现，常规分割总剂量不超过36Gy的患者有减低颅内肿瘤复发的趋势，PCI没有增加神经毒性。然而远期神经毒性常发生于单次剂量大于3Gy和/或PCI时同

12、期化疗。因此，III-IV期身体情况差或有神经损害的患者不建议使用。21小细胞肺癌全脑预防照射小细胞肺癌全脑预防照射PCI对广泛期小细胞肺癌患者也有作用。EORTC对386名已完成初期化疗的广泛期小细胞肺癌患者对进行PCI和未进行PCI治疗进行随机化分析：PCI可以减少有症状的脑转移发生率（14.6%vs40.4%）并且增加了一年生存率（27.1%vs13.3）。22小细胞肺癌全脑预防照射小细胞肺癌全脑预防照射2012NCCN指南明确指出：水平对穿野用于全脑预防性照射，扫描范围应至少在颅骨边缘外1cm，局限期患者推荐剂量是25Gy/10F或30Gy/15F；广泛期患者，推荐20Gy/5F（生物剂量约为30Gy）。23总结总结1.对于局限期患者首先考虑同期放化疗的综合治疗，且放疗应该安排在第1或2程化疗。2.如肿瘤较大，患者可先诱导化疗1-2疗程，待肿瘤缩小后再进行同期放化疗。3.同期放化疗期间应选用EP方案化疗。4.放疗方式推荐加速超分割或常规分割治疗（治疗剂量达60-70Gy）。5.6疗程化疗结束后重新评估患者，达完全缓解者休息2周后应进行预防性全脑放射治疗，推荐剂量是25Gy/10F或者30Gy/15F。2425