纪念医院麻醉科课件.ppt

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1、Transfusion Alternative&Fluid Restriction 許廣南許廣南E-mail：terence.hsufresenius-The Latest Artificial Colloid“Voluven”An Ideal FluidGood Volume EffectVolume Effect 100%Optimal long volume effectKeep vital sign stableExcellent Safety ProfileMinimize the coagulation disturbanceTotal eliminate from Kidney

2、without plasma accumulation No tissue accumulation National Research Council USA,1963Voluven：Good volume Effect Study resultsl Volume effect 100%l Plateau effect 4 hoursl Volume effect up to 6 hourshoursVolume effect of 6%HES 130/0.4(WaitzingerWaitzinger et al.,1998)et al.,1998)VoluvenVoluven：良好的安全性

3、良好的安全性凝血凝血功能功能 VoluvenVoluven 降低分子量及取代率降低分子量及取代率，使其對凝血功能影響最小，使其對凝血功能影響最小，類似類似CrystalloidCrystalloidVoluvenVoluven：良好的安全性：良好的安全性腎腎功能功能 VoluvenVoluven對腎功能影響小，即使對腎功能影響小，即使中、重度腎功能損傷患者中、重度腎功能損傷患者仍仍可安全使用可安全使用VoluvenVoluven：良好的安全性：良好的安全性VoluvenVoluven的安全性在長期大劑量使用的研究，和嬰幼兒的安全性在長期大劑量使用的研究，和嬰幼兒的應用中得到驗証的應用中得到驗証

4、Voluven：An Ideal Choice for Volume TherapyGood Volume EffectGood Volume Effect：100100 V Volumeolume effect effect，有效擴充血漿容量時間可達，有效擴充血漿容量時間可達4-64-6小小時時。保持血液動力學穩定和微循環灌注良好保持血液動力學穩定和微循環灌注良好高度的安全性高度的安全性對對凝血功能凝血功能影響影響最小最小對腎對腎功能功能影響影響最小最小完全完全經腎臟經腎臟排出，排出，無血漿蓄積無血漿蓄積，連續連續使用使用或大劑量或大劑量安安全性好全性好殆無殆無组组織織蓄蓄積積1980New

5、 Generation HES1915World War1945World War1960War In Vietnam 明膠明膠GelatinGelatin右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRAN羫羫乙基乙基澱澱粉粉HESHES賀氏血得利賀氏血得利HAEHAES-S-sterilsteril2000A Class of Its OwnVoluven：A Class of Its OwnFluidFluid ReplacementReplacement-ProductsProductse.g.0.9%NaCIRingers LactateColloidsWhole bloodPacked r

6、ed cellsPlasma(Plasma proteins)NaturalcolloidsGelatinDextran StarchCrystalloidsBlood-/ComponentsArtificialcolloidsAlbuminVolume Volume ReplacementReplacement-DrugsDrugsCrystalloidse.g.0.9%NaCIRingers LactateA balanced approach to fluid management is recommended.blood loss may be replaced with colloi

7、d on a volume to volume basisCrystalloid will induce tissue edemaDrawbacks of over used Crystalloid正常肺组正常肺组織織，肺泡内空，肺泡内空腔腔（）Crystalloid will induce tissue edema肺组肺组織織水水腫腫，肺泡腔内充满粉染，肺泡腔内充满粉染的水的水腫腫液（液（）From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLIN正常胃正常胃腸粘腸粘膜膜組織組織輸輸注大量乳酸林格液注大量乳酸林格液後後組織組織水腫水腫Crys

8、talloid will induce tissue edemaFrankel HL,et al.J Trauma.1996;40(2):231-240術後併發症與那些因素關係最為密切術後併發症與那些因素關係最為密切？（請選擇請選擇）1.1.患者一般情況患者一般情況(如年齡、如年齡、ASAASA評分評分）；）；2.2.手術時間和出血量手術時間和出血量；3.3.血液動力學指標血液動力學指標（如：（如：心率心率、血壓血壓、血氧飽合度血氧飽合度）；）；4.4.微循環和臟器灌注微循環和臟器灌注；一般普遍觀點一般普遍觀點術後併發症和那些因素關係最為密切術後併發症和那些因素關係最為密切？1.1.患者一般情

9、况（如：患者一般情况（如：年齡年齡、ASAASA評分評分）2 20.6%0.6%2.2.手術時間和出血量手術時間和出血量 2 28.8%8.8%3.3.血液動力學指標血液動力學指標（如：（如：心率心率、血壓血壓、血氧飽合度血氧飽合度）4 40.6%0.6%4 4.微循環和臟器灌注微循環和臟器灌注 10.0%10.0%外科外科術後併發症究竟和什麼相關術後併發症究竟和什麼相關？Bennett-Guerrero E.et al.Anesth Analg.1999;89:514-519一一項針對術後延遲項針對術後延遲出院原因的前瞻性出院原因的前瞻性研究研究Study Design（n=438）骨骨外科

10、：如髋外科：如髋關節關節成型成型術術一般一般外科：超外科：超過過2 2小小時時以上的剖腹手以上的剖腹手術術，如肝，如肝部分切除部分切除術術、胰腺、胃、胰腺、胃腸腫腸腫瘤手瘤手術術泌尿外科：根治性前列腺泌尿外科：根治性前列腺切除切除術術、根治性膀胱切除、根治性膀胱切除術術、根治性、根治性腎腎切除切除術術血管外科：腹主血管外科：腹主動脈動脈瘤瘤修修補術補術婦婦科：科：經經腹子宫切除腹子宫切除術術Bennett-Guerrero E.et al.Anesth Analg.1999;89:514-519結結果：果：術後併發症的機會術後併發症的機會27%27%結論結論對術後併發對術後併發症有症有預測預測

11、意意義義的指的指標標檢檢测指测指標標P P值值年年齡齡（歲歲）NSNS性别（男性）性别（男性）NSNS術術前前體體重（重（kgkg）NSNSASA/(%)ASA/(%)0.0010.001手手術時間術時間（分）（分）0.0010.001估估計計出血量（出血量（mLmL）0.001120 25快速穩定快速穩定 快速穩定快速穩定 不足不足 價格昂貴價格昂貴 稍可稍可 可防止可防止 可防止可防止 無助無助 critical時亦滲漏時亦滲漏 critical時亦滲漏時亦滲漏 無無 無無 Prion?AIDS/Hepatitis AIDS/Hepatitis 平均分子量平均分子量 劑型劑型 Volume

12、 effect(T1/2)組織水腫組織水腫 Oncotic Pressure(mmHg)提昇血壓提昇血壓 微血管滲漏微血管滲漏 感染感染All Colloid Are Not The SameProspectiveProspective、Randomized studyRandomized studyElective cardiac surgeryElective cardiac surgery（n=60n=60）Fluid regimenFluid regimen：A A：Routine CrystalloidRoutine Crystalloid B B：Routine Crystallo

13、idRoutine Crystalloid6%HES6%HES觀察指標觀察指標：Cardiac outputCardiac output通通過經過經食道多普勒超食道多普勒超音波音波系统反系统反應應 胃粘膜灌注通胃粘膜灌注通過過胃粘膜内胃粘膜内PHPH值反值反應應Combine ColloidCombine Colloid是改善手是改善手術預後術預後的有效方法的有效方法Mythen MG.et alMythen MG.et al.Arch.Arch SurgSurg.1995;130:423-4291995;130:423-429Perioperative plasma volume expan

14、sion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery Combine ColloidCombine Colloid：Improve OutcomeImprove Outcome10102020 0 03030404050506060%腸粘腸粘膜灌注不足膜灌注不足發發生率生率P0.001P500ml）Elective non-Elective non-cardiac Surgery cardiac Surgery patientspatients（n=90n=90）CrystalloidCry

15、stalloid (HES-NS(HES-NS 6%6%)(n=30)(n=30)Electrolyte Balanced HES Electrolyte Balanced HES(HES-BS(HES-BS 6%6%)(n=30)(n=30)RingerRingers s 液液 (RL)(RL)(n=30)(n=30)隨機隨機比較比較各各組術後併發組術後併發症出症出現現情情況況Combine ColloidCombine Colloid是改善手是改善手術預後術預後的有效方法的有效方法Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617Intraopera

16、tive Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617Combine Colloid：Improve OutcomeDiscussion：Elective non-cardiac surgery resuscitation with Colloid reduce com

17、plications Conclusion穩穩定的血流定的血流動力學動力學是保是保証証微循微循環環灌注的前提；灌注的前提；單獨補充單獨補充CrystalloidCrystalloid不能有效改善血流不能有效改善血流動力學動力學指指標標和微和微血管血管循循環環灌注障灌注障礙礙；ColloidColloid能有效改善血流能有效改善血流動動力力學學指指標標和微循和微循環環灌注障灌注障礙礙；改善血流改善血流動力學動力學指指標標、微循、微循環環灌注障灌注障礙礙的理想的理想選擇選擇：Hospital Market Hospital Market ColloidsColloids-Germany -Germ

18、any 1984-20041984-2004Hydroxyethyl Starch(HES)中分子羥乙基澱粉中分子羥乙基澱粉Voluven 6%大量大量証據証據支持支持HESHES能有效改善微循能有效改善微循環環灌注灌注及減少微血管滲漏及減少微血管滲漏作者作者研究研究對對象象研究研究設計設計結結果果Axon RN.Axon RN.19981998兔兔HES 200/0.5HES 200/0.5vs.RL vs.RL HESHES：改善微循：改善微循環環灌注灌注StandlStandl T.T.20012001健康志健康志願願者者HES 130/0.4HES 130/0.4vs.vs.HES 7

19、0/0.5HES 70/0.5（随（随機機分组）分组）VoluvenVoluven：升高组：升高组織織氧分氧分壓壓最最顯顯著著Lang K.Lang K.20032003腹部手腹部手術患者術患者VoluvenVoluven vs.RLvs.RL（随（随機機分组）分组）VoluvenVoluven：增加组：增加组織織氧氧氣氣供供應應GuoGuo X.X.20032003婦婦科手科手術術HES 200/0.5HES 200/0.5vs.RLvs.RLHESHES：改善内：改善内臟臟血流和组血流和组織織氧氧氣氣供供應應Hoffmann JN.Hoffmann JN.20022002老老鼠鼠Voilu

20、venVoiluven vs.RLvs.RLVoluvenVoluven：減減少少白血球白血球粘附粘附Lang K.Lang K.20032003腹部手腹部手術術患者患者VoluvenVoluven vs.RL vs.RL （随（随機機分组）分组）VoluvenVoluven：血：血漿漿粘附分子粘附分子顯顯著降低著降低BoldtBoldt J.J.20042004腹部手腹部手術術患者患者VoluvenVoluven vs.RL vs.RL （随（随機機分组）分组）VoluvenVoluven：血：血漿漿粘附分子粘附分子顯顯著降低著降低BoldtBoldt J.J.19961996 創傷創傷和和

21、ICUICU患者患者HES 200vs.HAHES 200vs.HAHESHES：血：血漿漿粘附分子粘附分子顯顯著降低著降低TianTian J.J.20042004大鼠大鼠HES 200/0.5 HES 200/0.5 vs.vs.對對照照組組HESHES：在正常血：在正常血壓壓下减少肺下减少肺微微血管血管滲滲漏漏Boldt J.et al.Shock.2006;25(2):103-116 AllergicAllergic ReactionsReactions withwith ColloidColloid SolutionsSolutions Laxenaire et al.,Ann Fr

22、 Anes Ranim 1994Prospective multi-center-trial(20.000 patients)GelatinDextranAlbuminHES0,40,20Allergic reactions(%)HES why low Rate of Allergic Reactions?DieterichDieterich et al.,et al.,AnesthAnesth AnalgAnalg 1998 1998GlycogenGlycogen AmylopectinAmylopectin(Starch)(Starch)14 16%14 16%BranchingBran

23、ching 5 6%5 6%Branching siteBranching siteTake Home Message限制術中輸液量可有效減少術後併發症及死亡率限制術中輸液量可有效減少術後併發症及死亡率(Annual of surgery 2003;238:641-648)(Annual of surgery 2003;238:641-648)限制輸液不會造成術中或術後的低血壓並可減少住院天數、降低併發症限制輸液不會造成術中或術後的低血壓並可減少住院天數、降低併發症(AnesthesiologyAnesthesiology.2005;103(1):25-32.2005;103(1):25-32

24、)適當的輸血是必須的；適當的輸血是必須的；HbHb值值7-97-9是較佳的時機；心臟疾病及是較佳的時機；心臟疾病及65y/o65y/o以上老以上老年人年人HbHb值值1010是較佳的是較佳的(N Engl J Med 1999;340:409-417N Engl J Med 1999;340:409-417)應應重重視視使用使用ColloidColloid維持維持血液動力學穩定血液動力學穩定並避免術後並避免術後水腫水腫及及微血管滲漏微血管滲漏：CrystalloidCrystalloidColloid(Colloid(VoluvenVoluven)能更好改善微循能更好改善微循環、減少輸液量環、

25、減少輸液量 VoluvenVoluven是是避免微避免微血管血管滲滲漏漏症症的理想的理想選擇選擇Recommend dosageRecommend dosage：(AnesthAnesth AnalgAnalg 2005;101:601-5)2005;101:601-5)Crystalloid first for dehydrationCrystalloid first for dehydration Keep urine output Keep urine output 0.5ml/kg/hr,0.5ml/kg/hr,some paper recommend 0.3ml/kg/hrsome

26、paper recommend 0.3ml/kg/hr Colloid volume to volume substitute by blood lossColloid volume to volume substitute by blood lossVoluvenVoluven up to up to 3,3,500500ml(50ml/kg/day)ml(50ml/kg/day)Blood component therapy only for oxygenation and clotting factorBlood component therapy only for oxygenatio

27、n and clotting factorRecommend Dosage:Post OP Fluid Regimen From H.J.Buhr,DEPT.OF Surgery,CHARIT-UNIVERSITY BERLINMajor Elective SurgeryMajor Elective SurgeryHES HES 500ml X 3500ml X 3天天Major Trauma SurgeryMajor Trauma SurgeryHES HES 500-1000ml X 3500-1000ml X 3天天Voluven：Safety and EconomicsKey Play

28、ersSpecificationPriceVolume Effect 1,000mlTreatment CostWhole Blood250ml/bag5004bags2000FFP125ml/bag3008bags2400Albumin 25%50ml/btl15193.18btl4830Voluven500ml/bag3802bags760Gelofusine500ml/btl2692.86btls769HAES 6%500ml/bag3672bag734*Blood saving=Cost saving=Infection reduction=Mortality reductionCon

29、tra-IndicationSevere Severe hypernatremiahypernatremia or severe or severe hyperchloremiahyperchloremiaFluid overloadFluid overloadRenal failure with Renal failure with oliguriaoliguria or or anuriaanuriaIntracranial bleedingIntracranial bleedingHypersensitivity to Hypersensitivity to hydroxyethylhydroxyethyl starches starchesThanks for your attention！Transfusion Alternative&Fluid Restriction