老年性高血压的最新指南与治疗课件.ppt

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1、老年高血压的定义 2006年WHO建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为60岁。老年高血压 根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压的定义：年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。老年人血压的测量 一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；首次应测量双

2、侧上肢血压；监测立位血压，观察有无体位性低血压。知晓率、治疗率和控制率Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。年龄60岁、60-79岁和80岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：38%、36%和28%，女性：38%、28%和23%。在我国，老年高血压患者治疗率仅32.2%，控制率仅7.6%。老年高血压的流行病学与防治现状Framingham心脏研究显示，年龄90%。2002 年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群。老年高血压的临床特点 收缩压增高为主脉压增大 血压波动大 易发生体位

3、性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多 诊室高血压 继发性高血压容易漏诊 主要内容指南更新为老年高血压治疗带来的启示老年高血压的特点老年高血压相关临床研究及治疗2013年多个高血压指南相继发布AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径高血压控制有效途径科学建议科学建议JNC 8ASH/ISH社区社区高血压管理临床实践高血压管理临床实践指南指南11月月15日日12月月17日日12月月18日日6月月15日日ESH高血压指南高血压指南 2013ESH老年人的治疗策略治疗策略和降压药物选择的建议治疗策略和降压药物选择的建议推荐推荐级别级别证据证据等级等级SBP 160 mmHg 的老

4、年人，很强的证的老年人，很强的证据支持据支持SBP降低到降低到 150-140 mmHgIA对于对于80岁的合适的老年人，岁的合适的老年人，SBP 140 mmHg时可考虑药物治疗，如果时可考虑药物治疗，如果能够耐受，目标能够耐受，目标SBP 140 mmHgIIbC对于初始对于初始SBP 160 mmHg 的的80岁以上岁以上的老年人，只要身体和精神状态允许，的老年人，只要身体和精神状态允许，建议建议SBP降低到降低到 150-140 mmHgIB对于体弱的老年人，建议根据临床治疗对于体弱的老年人，建议根据临床治疗的监测结果，由医生决定是否采取降压的监测结果，由医生决定是否采取降压药物药物I

5、C如果患者到了如果患者到了80岁，且对降压药物耐受岁，且对降压药物耐受良好，可以考虑继续坚持治疗良好，可以考虑继续坚持治疗IIaC所有类别降压药物对老年患者都适用，所有类别降压药物对老年患者都适用，尽管利尿剂和钙拮抗剂对尽管利尿剂和钙拮抗剂对ISH患者更为患者更为推荐推荐IAJournal of Hypertension 2013,31:128113572013ESH降压药物的选择降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗-利尿剂(噻嗪类/氯噻酮

6、/吲哒帕胺)-Beta Beta阻滞剂-钙拮抗剂-ACEI ACEI-ARB ARBJournal of Hypertension 2013,31:128113572013美国新指南对血压目标值的不同要求SBPDBP AHA/ACC/CDC140mmg Hg90mmg HgJNC 860岁患者岁患者 140mmg Hg 60岁患者岁患者 150mmg Hg90mmg HgASH/ISH80岁患者岁患者 140mmg Hg 80岁患者岁患者 150mmg Hg（如合并（如合并CKD或或DM等高危因素，等高危因素，则则140mmg Hg）90mmg HgJNC 8AHA/ACC/CDCASH/IS

7、H1级高血压（级高血压（SBP140-159或或DBP90-99）：在生活方式干预基础上可采用噻嗪）：在生活方式干预基础上可采用噻嗪类利尿剂类利尿剂2级高血压（级高血压（SBP160或或DBP100)：推荐两药联合：噻嗪类利尿剂联合：推荐两药联合：噻嗪类利尿剂联合ARB、ACEI或或CCB；或；或ACEI联合联合CCB60岁以下的白人和其他非黑人：岁以下的白人和其他非黑人：ARB或或ACEI60岁的白人和其他非黑人：岁的白人和其他非黑人：CCB或噻嗪类利尿剂（或噻嗪类利尿剂（ACEI或或ARB也可考虑）也可考虑）黑人：黑人：CCB或噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂非黑人：噻嗪类利尿剂、非黑人：噻嗪类

8、利尿剂、CCB、ARB或或ACEI一般黑人：一般黑人：CCB或噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂美国新指南对一线降压药的推荐 JNC8 JNC8指南对老年患者降压治疗的推荐指南对老年患者降压治疗的推荐对于对于6060岁及以上的普通人群，起始接受降压药物治疗的岁及以上的普通人群，起始接受降压药物治疗的SBPSBP150mmHg150mmHg或或DBPDBP90mmHg90mmHg，治疗血压治疗血压目标值为目标值为150/90mmHg150/90mmHg（强烈推荐（强烈推荐-A-A级）级）基于推荐1的推论推荐年龄年龄6060岁的患者，如果药物治疗使达标的岁的患者，如果药物治疗使达标的SBPSBP更低更低(

9、比如比如140mmHg)140mmHg)且耐受性较好、对健康和生且耐受性较好、对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整（活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整（专家意见-E级）主要内容指南更新为老年高血压治疗带来的启示老年高血压的特点老年高血压相关临床研究及治疗老年人降压治疗临床试验老年收缩期高血压研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program,SHEP）瑞典老年高血压研究（Swedish Trial in Old Patients with Hypertension,STOP-H）欧洲收缩期高血压试验（Systolic Hyperten

10、sion in Europe,Syst-Eur）中国收缩期高血压试验（Systolic Hypertension in China,Syst-China）老年人认知功能和预后研究（The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly,SCOPE）高龄老年人高血压试验（Hypertension in the Very Elderly Trial,HYVET）日本老年高血压患者最佳收缩压研究（Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensiv

11、e Patients,JATOS）老年高血压人群RCT回顾SHEPSyst-EurHYVETJATOSVALISH例数例数4,7364,6953,8454,4183,260入组入组SBP160-219160-219160-199160160目标目标SBP148150150140140达到达到SBP142151144136137卒中卒中36%42%NSNSNSCVD32%31%34%NSNS死亡率死亡率NSNS21%NSNS老年高血压的治疗目标 主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发

12、生率以及全因死亡率。推荐将收缩压150/90mmHg 作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。老年高血压的治疗目标高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标治疗策略：首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg。降压治疗J形曲线现象血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压也可影响各重要脏器的血流灌注，同样对患者产生不利影响。冠心病患者舒张压水平低于6570mmHg时可能会增加不良心脏事件的危险，对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达

13、标的同时应避免过度降低舒张压。卒中与J形曲线的关系并不明显。而降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。最新欧美高血压指南对于老年高血压的治疗均强调基于最新欧美高血压指南对于老年高血压的治疗均强调基于已有临床试验证据，推荐老年人的血压控制目标为已有临床试验证据，推荐老年人的血压控制目标为 140-150/90mmHg140-150/90mmHg老年高血压降压目标值的推荐老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 减少

14、钠盐的摄入 调整膳食结构 减少脂肪及饱和脂肪酸摄入 增加不饱和脂肪酸摄入 增加膳食纤维摄入 戒烟、避免吸二手烟 限制饮酒 适当减轻体重 规律适度的运动 减轻精神压力，保持心理平衡 老年高血压的治疗策略小剂量开始，平稳降压；慎重选药，严密观察；多药联合，逐步达标；因人而异，个体化治疗 监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及24小时血压测量老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率，更重要的是降低心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全性好，不良反应少；服用简

15、便，依从性好。常用降压药物常用降压药物分五类：钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及-受体阻滞剂。利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。利尿剂 降压治疗临床试验表明，利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。欧美指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。利尿剂应作为老年高血压联合用药的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。使用利尿剂时应从小

16、剂量开始；肌酐清除率30ml/min/1.73 m2者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。钙拮抗剂（CCB）推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他4类基本降压药物均可联合使用。CCB 对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环作用存在明显差异。ACEI与ARB ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ARB的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患

17、者。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，使用ACEI或ARB时需除外双侧重度肾动脉狭窄。用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。-受体阻滞剂 虽有争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。-受体阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及 II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。-受体阻滞剂 一般不作为老年高血压患者的一线用药。合并症状性前列腺增生症的老年患者可选用-受体阻滞剂。最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，监测立位血压以避免体位性低血压，根据治疗的反应逐渐增加剂量。大型临床终点随

18、访试验证实：多数老年高血压患者需要联合2种以上降压药物JACC,2011;57:20372114新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识 推荐SPC在老年患者的使用时机1、推荐起始治疗使用SPC的老年患者2级或以上高血压高于靶目标值20/10 mm Hg伴有多种危险因素、靶器官损害或临床 疾患的高危患者新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识推荐SPC在老年患者的使用时机2.推荐加用或换用SPC的老年患者单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用SPC已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC已使用2种降压药物，血压达标者，可换用SPC提高依从性3种或以上降压药物才

19、能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），RASI/HCTZ SPC可作为其药物方案的组成部分。氯沙坦HCTZ显著降低67岁以上老年患者首要复合终点风险达21%年龄（岁）年龄（岁）中位年龄中位年龄（岁）（岁）风险比及风险比及95%CI二分位二分位676761611.03(0.82-1.28),P=0.8091.03(0.82-1.28),P=0.809676772720.79(0.69-0.91),0.79(0.69-0.91),P=0.001P=0.001三分位三分位636359591.05(0.78-1.40),P=0.0911.05(0.78-1.40),P=0

20、.09163-7163-7167670.86(0.70-1.07),P=0.1700.86(0.70-1.07),P=0.170717174740.78(0.66-0.92),P=0.0040.78(0.66-0.92),P=0.004四分位四分位616157570.87(0.62-1.22),P=0.430.87(0.62-1.22),P=0.4361-6761-6764641.16(0.86-1.56),P=0.341.16(0.86-1.56),P=0.3467-7367-7370700.83(0.67-1.03),P=0.090.83(0.67-1.03),P=0.0973737676

21、0.75(0.62-0.91),P=0.0030.75(0.62-0.91),P=0.003五分位五分位606057570.92(0.64-1.34),P=0.670.92(0.64-1.34),P=0.6760-6560-6562621.20(0.86-1.69),P=0.291.20(0.86-1.69),P=0.2965-6965-6967670.80(0.59-1.08),P=0.140.80(0.59-1.08),P=0.1469-7469-7471710.77(0.61-0.97),P=0.0250.77(0.61-0.97),P=0.025747476760.810.81 (0.

22、66-0.98),P=0.034(0.66-0.98),P=0.034合并其他疾病时的降压目标及药物选择冠心病慢性心力衰竭房颤糖尿病肾功能不全脑卒中老年高血压合并冠心病血压控制目标为140/90mmHg。如无禁忌症，首选-受体阻滞剂。对于血压难以控制的患者，可使用长效CCB。老年高血压合并慢性心力衰竭血压控制目标为130/80mmHg，80 岁以上高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证，首选 ACEI、-受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用 ARB 替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或A

23、RB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。老年高血压合并糖尿病血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。首选 ACEI 或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。老年高血压合并肾功能不全血压控制目标为130/80mmHg，80 岁以上高龄老年患者140/90mmHg。若无禁忌证首选 ACEI 或 ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时选用袢利尿剂。老年高血压合并脑卒中急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升

24、高200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度15%），并严密观察血压变化。准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100mmHg以下。急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后恢复使用降压药物。缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为140/90mmHg。双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150mmHg。高龄老年高血压的治疗建议 80岁以上老年人血压控制在 150/90mmHg以内，如能良好耐受，可继续

25、降低到140/90 mmHg。常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，临床特征更复杂，在强调降压达标的同时，要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压。降压药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳适度原则，避免血压波动，根据患者对降压药反应情况调整剂量或药物种类。在能耐受的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量。心血管病危险因素综合管理 老年高血压患者常与其他疾病或心血管危险因素（如血脂异常、糖尿病等）并存。积极降压治疗的同时，应加强对危险因素的综合管理。血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益。常规剂量他汀可使多数患者TC和LDL-C达标，无需大剂量他汀。低血糖对老年人危害更大。尽量避免易发生低血糖的降糖药物。一般患者HbA1C目标值为7.0%，而老年患者控制目标宜适当宽松；阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的风险，老年患者需认真评估抗栓治疗出血的风险，用药过程中注意监测药物的不良反应。