糖尿病的诊断及治疗-ppt课件.ppt

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1、糖尿病的诊断及治疗 定义定义 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或胰岛素）作用缺陷。胰岛素分泌缺陷及（或胰岛素）作用缺陷。胰岛素分泌缺陷及（或胰岛素）作用缺陷。胰岛素分泌缺陷及（或胰岛素）作用缺陷。糖尿病及糖尿病及IGT/IFGIGT/IF

2、G的血糖诊断标准的血糖诊断标准 血糖浓度血糖浓度血糖浓度血糖浓度mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)全血全血全血全血 血浆静脉血浆静脉血浆静脉血浆静脉 静脉静脉静脉静脉 毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 空腹空腹空腹空腹 =6.1(110)=6.1(110)=7.0(126)=6.1(110)=6.1(110)=7.0(126)或负荷后或负荷后或负荷后或负荷后2 2小时小时小时小时 =10.0(180)=11.1(200)=11.1(200)=10.0(180)=11.1(200)=11.1(200)或两者或两者或两者或两者 糖耐量受损（糖耐量受损（糖耐

3、量受损（糖耐量受损（IGTIGTIGTIGT）空腹（如行检测）空腹（如行检测）空腹（如行检测）空腹（如行检测）6.1(110)6.1(110)7.0(126)6.1(110)6.1(110)=6.7(120)=7.8(140)=7.8(140)=6.7(120)=7.8(140)=7.8(140)10.1(180)11.1(200)11.1(200)10.1(180)11.1(200)=5.6(100)=5.6(100)=6.1(110)=5.6(100)=5.6(100)=6.1(110)6.1(110)6.1(110)7.0(126)6.1(110)6.1(110)7.0(126)及负荷后

4、及负荷后及负荷后及负荷后2 2小时（如行检测）小时（如行检测）小时（如行检测）小时（如行检测）6.7(120)7.8(140)7.8(140)6.7(120)7.8(140)7.8(140)正常正常正常正常 空腹空腹空腹空腹 5.6(100)5.6(100)6.1(110)5.6(100)5.6(100)6.1(110)负荷后负荷后负荷后负荷后2 2小时小时小时小时 6.7(120)7.8(140)7.8(140)6.7(120)7.8(140)7.8(140)糖尿病分型糖尿病分型 1 1、1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 2 2、2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 3 3、其他特殊

5、类型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、其他特殊类型糖尿病 4 4、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病1 1 1 1、细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷2 2 2 2、胰岛素作用的遗传缺陷、胰岛素作用的遗传缺陷、胰岛素作用的遗传缺陷、胰岛素作用的遗传缺陷3 3 3 3、胰腺外分泌病变：、胰腺外分泌病变：、胰腺外分泌病变：、胰腺外分泌病变：胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎、创伤、创伤、创伤、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤

6、维化、胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他血色病、纤维钙化性胰腺病及其他血色病、纤维钙化性胰腺病及其他血色病、纤维钙化性胰腺病及其他4 4 4 4、内分泌腺病：肢端肥大症、内分泌腺病：肢端肥大症、内分泌腺病：肢端肥大症、内分泌腺病：肢端肥大症、CushingCushingCushingCushing综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状综合症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他腺功能亢进症、生长抑素

7、瘤及其他腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他5 5 5 5、药物及化学物诱导：、药物及化学物诱导：、药物及化学物诱导：、药物及化学物诱导：VacorVacorVacorVacor（杀虫剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺（杀虫剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺（杀虫剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺（杀虫剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、激素、二氮嗪、激素、二氮嗪、激素、二氮嗪、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰干扰干扰干扰素及

8、其他素及其他素及其他素及其他6 6 6 6、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他7 7 7 7、免疫介导的罕见类型：、免疫介导的罕见类型：、免疫介导的罕见类型：、免疫介导的罕见类型：“僵人僵人僵人僵人”综合症、抗胰岛素抗体及其他综合症、抗胰岛素抗体及其他综合症、抗胰岛素抗体及其他综合症、抗胰岛素抗体及其他8 8 8 8、伴糖尿病的其他遗传综合症：、伴糖尿病的其他遗传综合症：、伴糖尿病的其他遗传综合症：、伴糖尿病的其他遗传综合症：DownDownDownDown综合征、综合征

9、、综合征、综合征、TurnerTurnerTurnerTurner综合征、综合征、综合征、综合征、KlinefelterKlinefelterKlinefelterKlinefelter综合综合综合综合征、征、征、征、WolframWolframWolframWolfram综合征、综合征、综合征、综合征、FriedreichFriedreichFriedreichFriedreich共济失调、共济失调、共济失调、共济失调、HuntingtonHuntingtonHuntingtonHuntington舞蹈病、舞蹈病、舞蹈病、舞蹈病、Laurence-Laurence-Laurence-Laur

10、ence-Moon-BiedlMoon-BiedlMoon-BiedlMoon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、综合征、强直性肌营养不良、综合征、强直性肌营养不良、综合征、强直性肌营养不良、Prader-WilliPrader-WilliPrader-WilliPrader-Willi综合征及其他综合征及其他综合征及其他综合征及其他 治疗 五驾马车1 1、饮食控制、饮食控制2 2、运动、运动3 3、病情监测、病情监测4 4、糖尿病教育和心理治疗、糖尿病教育和心理治疗5 5、药物治疗、药物治疗 A:饮食=80度 B:运动=60度 C:药物=？An n血糖控制目标的更新血糖控制目标的更新n n

11、达标的意义及现状达标的意义及现状n n胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗理念的更新n n胰岛素治疗方法的更新胰岛素治疗方法的更新ADAADAAACEAACEIDFIDFChinaChinaA1CA1CFasting/Fasting/preprandial preprandial plasma plasma glucoseglucosePostprandial Postprandial plasma plasma glucoseglucose7.07.05.0-7.25.0-7.210.010.06.56.56.16.17.87.86.56.55.65.67.87.86.56.56.16.18.08

12、.0American Diabetes Association.Diabetes Care 2007;30(suppl 1):s141.AACE Diabetes Mellitus Guidelines,Endocr Pract.2007;13(Suppl 1)2007 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose,2007IDF WPR2002,Chinese Diabetes Prevention&Treatment Guideline血糖控制的临床目标血糖控制的临床目标 n n血糖控制目标的更新血糖控制目标的更新n n达标

13、的意义及现状达标的意义及现状n n胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗理念的更新n n胰岛素治疗方法的更新胰岛素治疗方法的更新严格血糖控制的意义严格血糖控制的意义 糖尿病治疗的二个糖尿病治疗的二个里程碑里程碑：DCCT/EDIC DCCT/EDIC（20052005年完成）年完成）UKPDS UKPDS（19971997年完成）年完成）DCCTDCCT：强化血糖控制，显著降低糖尿：强化血糖控制，显著降低糖尿病慢性合并症的危险性病慢性合并症的危险性视网膜病变的发病视网膜病变的发病 76%视网膜病变的恶化视网膜病变的恶化 54%蛋白尿蛋白尿 54%神经病变神经病变 60%The Diabetes Con

14、trol and Complications Trial Research Group.The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986.美国美国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INSINS强化治疗组强化治疗组EDICEDIC糖尿病干预治疗及并发症的流行病学糖尿病干预治疗及并发症的流行病学DCCT DCCT DCCT DCCT 结束时，决定对病人进行随访结束时，决定对病人进行随访结束时，决定对病人进行随访结束时，决定对病人进行随访9 9 9 97%7%7%7%参与了参与了参与了参与了ED

15、ICEDICEDICEDIC的观察的观察的观察的观察不再分强化治疗及常规治疗不再分强化治疗及常规治疗不再分强化治疗及常规治疗不再分强化治疗及常规治疗皆鼓励作强化治疗皆鼓励作强化治疗皆鼓励作强化治疗皆鼓励作强化治疗目的：了解大血管病变及微血管病变发展规律目的：了解大血管病变及微血管病变发展规律目的：了解大血管病变及微血管病变发展规律目的：了解大血管病变及微血管病变发展规律时间：时间：时间：时间：19941994199419942005200520052005年年年年视网膜病变的进展：视网膜病变的进展：DCCT-EDICDCCT/EDIC Research Group.JAMA.2002;287:

16、2563-2569No.EvaluatedConventional169 203 220 581 158 192 200Intensive 191 222 197 596 170 218 180DCCTEnd of randomized treatmentEDICYear 1EDICYear 76%8%10%12%A1CRetinopathy progression(incidence)IntensiveConventionalP0.001 P0.001P=0.61大血管病变的结果大血管病变的结果：DCCT-EDICn n颈动脉壁厚度颈动脉壁厚度颈动脉壁厚度颈动脉壁厚度超声检查超声检查超声检查

17、超声检查颈动脉壁厚度的增加反映动脉粥样硬化的发展颈动脉壁厚度的增加反映动脉粥样硬化的发展颈动脉壁厚度的增加反映动脉粥样硬化的发展颈动脉壁厚度的增加反映动脉粥样硬化的发展 原常规治疗组增加原常规治疗组增加原常规治疗组增加原常规治疗组增加 10%10%10%10%，强化组增加强化组增加强化组增加强化组增加 7.6%7.6%7.6%7.6%n n强化治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗组总体心血管疾病发生风险总体心血管疾病发生风险总体心血管疾病发生风险总体心血管疾病发生风险降低降低降低降低42%42%42%42%，严重心血管事件发生风险严重心血管事件发生风险严重心血管事件发生风险严重心血管事件发生风险

18、（非致死性心梗、中（非致死性心梗、中（非致死性心梗、中（非致死性心梗、中风和心血管事件死亡）降低风和心血管事件死亡）降低风和心血管事件死亡）降低风和心血管事件死亡）降低 57%57%57%57%在一定关键时期内强化血糖控制对心血管在一定关键时期内强化血糖控制对心血管病变起病变起长远的有益影响长远的有益影响反之，早期血糖控制不佳不仅有反之，早期血糖控制不佳不仅有利于并发利于并发症的发生症的发生，亦，亦难以控制其发展难以控制其发展结论结论美国美国2 2型糖尿病患者血糖控制在下降型糖尿病患者血糖控制在下降NHANES databaseNHANES databasen nComparison of 1

19、988-94 Comparison of 1988-94 data to 1999-2000 datadata to 1999-2000 dataAssessment of 1800 Assessment of 1800 subjectssubjectsn nDiabetes medication useDiabetes medication usen nGlycemic controlGlycemic controln nTreated to targetTreated to targetTreated to 7%Treated to 7%n n1994=44.5%1994=44.5%n n

20、2000=36.8%2000=36.8%Adapted from Koro CE,Bowlin SJ,Bourgeois N,Fedder DO.Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S.Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes.Diabetes Care 2004;27:17-20.7.77.77.97.966.577.588.51988-19941999-2000A1C美国美国/中国：仅中国：仅1/31/3患者控制达标患者控制达标1Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342 2

21、 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002.NHANES 19992000(US)1达到达到HbA1C6.5%的患者的患者比例比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到达到HbA1C7.0%的患者的患者比例比例7.0%7.0%37%63%010203040506070未达标的原因未达标的原因l不恰当的饮食及运动不恰当的饮食及运动不恰当的饮食及运动不恰当的饮食及运动l未针对基本病因治疗未针对基本病

22、因治疗未针对基本病因治疗未针对基本病因治疗l缺乏对新的治疗药物的了解缺乏对新的治疗药物的了解缺乏对新的治疗药物的了解缺乏对新的治疗药物的了解l治疗手段相对保守治疗手段相对保守治疗手段相对保守治疗手段相对保守l担心药物副作用担心药物副作用担心药物副作用担心药物副作用l病人治疗顺应性差病人治疗顺应性差病人治疗顺应性差病人治疗顺应性差(擅自停药擅自停药擅自停药擅自停药)l基层保健系统不完善基层保健系统不完善基层保健系统不完善基层保健系统不完善n n血糖控制目标的更新血糖控制目标的更新n n达标的意义及现状达标的意义及现状n n胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗理念的更新n n胰岛素治疗方法的更新胰岛素治

23、疗方法的更新按糖尿病病因分型按糖尿病病因分型需用胰岛素者需用胰岛素者l l1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素l l2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 部分需用胰岛素部分需用胰岛素部分需用胰岛素部分需用胰岛素 l l特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素l l妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素全部需用胰岛素2 2型糖尿病需用胰岛素者型糖尿病需用胰岛素者pp口服药物失效口服药物失效口服

24、药物失效口服药物失效pp急性并发症：急性并发症：急性并发症：急性并发症：DKADKADKADKA、NKHDCNKHDCNKHDCNKHDC、LALALALApp严重严重严重严重慢性并发症：慢性并发症：慢性并发症：慢性并发症：DNDNDNDN、DRDRDRDR、DFDFDFDFpp合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病 妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期妊娠及分娩、肝肾功能不全、围手术期胰岛素治疗的焦点胰岛素

25、治疗的焦点 何时开始胰岛素治疗何时开始胰岛素治疗 口服药治疗失效的判断口服药治疗失效的判断口服药治疗失效的判断口服药治疗失效的判断 如何开始胰岛素治疗如何开始胰岛素治疗WHEN and HOWADAADAAACEAACEIDFIDFChinaChinaA1CA1CFasting/Fasting/preprandial preprandial plasma plasma glucoseglucosePostprandial Postprandial plasma plasma glucoseglucose7.07.05.0-7.25.0-7.210.010.06.56.56.16.17.87.8

26、6.56.55.65.67.87.86.56.56.16.18.08.0American Diabetes Association.Diabetes Care 2007;30(suppl 1):s141.AACE Diabetes Mellitus Guidelines,Endocr Pract.2007;13(Suppl 1)2007 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose,2007IDF WPR2002,Chinese Diabetes Prevention&Treatment Guideline血糖控制的临床目标血糖

27、控制的临床目标 ADAADA对餐后血糖调节看法的变迁对餐后血糖调节看法的变迁n n2001:2001:2001:2001:“无无无无足足足足够够够够的的的的证证证证据据据据支支支支持持持持或或或或反反反反对对对对在在在在糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者中中中中强强强强化或常规治疗控制化或常规治疗控制化或常规治疗控制化或常规治疗控制餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖，除了在妊娠的时候，除了在妊娠的时候，除了在妊娠的时候，除了在妊娠的时候”1 1 1 1n n2006:2006:2006:2006:“有有有有些些些些流流流流行行行行病病病病学学学学资资资资料料料料显显显显示示示示餐餐餐餐后后

28、后后高高高高血血血血糖糖糖糖是是是是独独独独立立立立于于于于空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖的的的的心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病风风风风险险险险因因因因子子子子目目目目前前前前已已已已有有有有一一一一些些些些专专专专门门门门用用用用于于于于控控控控制制制制餐餐餐餐后后后后血血血血糖糖糖糖并并并并进进进进而而而而降降降降低低低低HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c的的的的药药药药物物物物。因因因因此此此此对对对对于于于于空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖达达达达标标标标而而而而HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c尚尚尚尚未未未未达达达达标标标标的的的的患患患患者者者者可可可可考

29、考考考虑虑虑虑监监监监测测测测餐餐餐餐 后后后后 1 1 1 1 2 2 2 2小小小小 时时时时 的的的的 血血血血 糖糖糖糖 并并并并 努努努努 力力力力 将将将将 餐餐餐餐 后后后后 血血血血 糖糖糖糖 控控控控 制制制制 在在在在180mg/dL180mg/dL180mg/dL180mg/dL以下将有助于降低以下将有助于降低以下将有助于降低以下将有助于降低HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c”2 2 2 21.ADA clinical practice recommendations 2001.Diabetes Care 2001;28:S1S133.2.ADA clinical

30、practice recommendations 2005.Diabetes Care 2006;29:S4S42.胰腺胰腺Starlings曲线和曲线和T2DM合理治疗方法合理治疗方法Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000病人教育病人教育饮食控制饮食控制锻炼锻炼二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80(4.4)120(6.6)160(8.8)200(11.1)空腹血糖空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均时平均胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)糖尿病诊断糖尿病诊断生活方式干预二甲双胍生活方式干预二甲双胍HbA

31、1c7%是是否否加基础胰岛素最有效加基础胰岛素最有效 加磺脲类最经济加磺脲类最经济 加格列酮类无低血糖加格列酮类无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%强化胰岛素强化胰岛素加格列酮类加格列酮类加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类HbA1c7%HbA1c7%加基础胰岛素或强化胰岛素加基础胰岛素或强化胰岛素强化胰岛素二甲双胍强化胰岛素二甲双胍/格列酮类格列酮类是是是是是是否否否否否否是是ADA-EASD关于关于T2D诊治流程共识声明诊治流程共识声明Diabetes Care 2006,29(8):1963预混胰岛素、预混胰岛预混胰岛素、预混胰岛素类似物制剂及肠降糖素类似物制剂及肠降糖

32、素制剂为被包含在内素制剂为被包含在内ACE/AACE Diabetes Road Mapsn n2007200720072007年年年年6 6 6 6月发表月发表月发表月发表n nhttp:/ nRoad MapsRoad MapsRoad MapsRoad Maps将将将将2 2 2 2型糖尿病患者分为未经治疗的及正在治疗的型糖尿病患者分为未经治疗的及正在治疗的型糖尿病患者分为未经治疗的及正在治疗的型糖尿病患者分为未经治疗的及正在治疗的 n n推荐的治疗方法按初始的推荐的治疗方法按初始的推荐的治疗方法按初始的推荐的治疗方法按初始的 A1C A1C A1C A1C 水平而不同水平而不同水平而不

33、同水平而不同n n包括了新的肠降血糖素及包括了新的肠降血糖素及包括了新的肠降血糖素及包括了新的肠降血糖素及 DPP-4 DPP-4 DPP-4 DPP-4 抑制剂类抑制剂类抑制剂类抑制剂类n n推荐美国内分泌学会的血糖控制目标（推荐美国内分泌学会的血糖控制目标（推荐美国内分泌学会的血糖控制目标（推荐美国内分泌学会的血糖控制目标（American College American College American College American College of Endocrinologyof Endocrinologyof Endocrinologyof Endocrinology，AC

34、E)ACE)ACE)ACE)n nA1C A1C A1C A1C 6.5 6.5 6.5 6.5 n nFPG and preprandial glucose 110 mg/dl(6.1mmol/L)FPG and preprandial glucose 110 mg/dl(6.1mmol/L)FPG and preprandial glucose 110 mg/dl(6.1mmol/L)FPG and preprandial glucose 110 mg/dl(6.1mmol/L)n n2 hr postprandial glucose 140 mg/dl(7.8mmol/L)2 hr po

35、stprandial glucose 140 mg/dl(7.8mmol/L)2 hr postprandial glucose 140 mg/dl(7.8mmol/L)2 hr postprandial glucose 140 mg/dl(7.8mmol/L)ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force.Endocrine Practice.13(3)260.2007.未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病血糖控制目标血糖控制目标：A1C 6.5%餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/L评估是否达标评估是否达标评价评价FPG

36、/PPG调整治疗方案调整治疗方案(2-3 月月)监测监测/调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5%6.5%的目标的目标加强生活方式干预加强生活方式干预强化或联合治疗强化或联合治疗GLP-1干预干预开始药物治疗开始药物治疗首选首选 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 DPP-4 DPP-4 抑制剂抑制剂次选次选 格列奈类格列奈类 磺脲（低剂量）磺脲（低剂量）餐时胰岛素餐时胰岛素对于对于A1c 6-7%A1c 6-7%的初诊患者，的初诊患者，首次提出餐时胰岛素为备选首次提出餐时胰岛素为备选治疗方案之一。治疗

37、方案之一。Initial A1c:6-7%260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No.3 May/June 2007未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病干预干预调整治疗方案调整治疗方案(2-3 月月)如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5%6.5%的目标的目标评估是否达标评估是否达标以以PPG/FPG为目标为目标监测监测/调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标加强生活方式干预加强生活方式干预强化或联合治疗强化或联合治疗包括餐时胰岛素、包括餐时胰岛素、肠促胰岛素类拟物肠促胰岛素类拟物或胰淀素类似物或胰淀素类似物联合治疗联合治疗二甲双胍二甲

38、双胍TZD SU 格列奈类格列奈类 DPP-4 抑制剂抑制剂 基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物次选次选餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗其他联合治疗A1C 8-9%以以PPG/FPG为目标为目标监测监测/调整调整至药物最大至药物最大剂量以达标剂量以达标加强生活方式干预加强生活方式干预强化或联合治疗强化或联合治疗包括肠促胰岛素类似物包括肠促胰岛素类似物联合联合SUSU、TZDTZD和和/或或二甲双胍二甲双胍联合治疗联合治疗二甲双胍二甲双胍格列奈类格列奈类噻唑烷二酮噻唑烷二酮-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 DPP-4 抑制剂抑制剂磺脲磺脲次选次选餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预

39、混胰岛素基础胰岛素基础胰岛素 类似物类似物A1C 7-8%Endocr Pract.2007;13:260-268Access Roadmap at: 以以PPG/FPG为目标为目标监测监测/调整至调整至药物最大剂药物最大剂量以达标量以达标强化生活方式干预强化生活方式干预开始或强化胰岛素治开始或强化胰岛素治疗或加用肠促胰岛素疗或加用肠促胰岛素类似物类似物 联合治疗联合治疗二甲双胍二甲双胍TZDTZDSUSU格列奈类格列奈类基础胰岛素基础胰岛素类似物类似物次选次选餐时胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素NPH其他联合治疗其他联合治疗A1c9-10%对于对于 A1c 7-10%A1c 7-10%的

40、初诊患的初诊患者，胰岛素补充或替代治者，胰岛素补充或替代治疗为备选治疗方案之一疗为备选治疗方案之一。未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病Initial A1c:Initial A1c:10%10%血糖控制目标：血糖控制目标：A1C 6.5%A1C 6.5%餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/L 6.0 mmol/LPPG 7.8 mmol/LPPG 8.0%HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%并有高血糖症状并有高血糖症状并有高血糖症状并有高血糖症状,应开始应开始应开始应开始胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗;n n如果有空腹血糖升高及餐后血糖过度波动

41、如果有空腹血糖升高及餐后血糖过度波动如果有空腹血糖升高及餐后血糖过度波动如果有空腹血糖升高及餐后血糖过度波动,则无论则无论则无论则无论HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c 多少均应开始胰岛素治疗多少均应开始胰岛素治疗多少均应开始胰岛素治疗多少均应开始胰岛素治疗 n nHbA1c 10%HbA1c 10%HbA1c 10%HbA1c 10%则应开始胰岛素治疗以控制则应开始胰岛素治疗以控制则应开始胰岛素治疗以控制则应开始胰岛素治疗以控制血糖并逆转葡萄糖毒性血糖并逆转葡萄糖毒性血糖并逆转葡萄糖毒性血糖并逆转葡萄糖毒性;n n胰岛素治疗方案可在葡萄糖毒性逆转后调胰岛素治疗方案可在葡萄糖毒性逆转后调

42、胰岛素治疗方案可在葡萄糖毒性逆转后调胰岛素治疗方案可在葡萄糖毒性逆转后调整或停止整或停止整或停止整或停止 未经治疗的初诊未经治疗的初诊2 2型糖尿病型糖尿病:总结总结已经治疗的已经治疗的2 2型糖尿病型糖尿病n n使用最大剂量联合口服药物治疗使用最大剂量联合口服药物治疗使用最大剂量联合口服药物治疗使用最大剂量联合口服药物治疗(oral-(oral-oral,oral-exenatide)oral,oral-exenatide)而而而而HbA1c HbA1c 仍在仍在仍在仍在6.5%-8.5%6.5%-8.5%，则加用胰岛素治疗，则加用胰岛素治疗，则加用胰岛素治疗，则加用胰岛素治疗n nHbA1

43、c 8.5%HbA1c 8.5%，考虑开始胰岛素强化，考虑开始胰岛素强化，考虑开始胰岛素强化，考虑开始胰岛素强化治疗治疗治疗治疗已经治疗的已经治疗的2 2型糖尿病型糖尿病ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force.Endocrine Practice.13(3)260.2007.根据患者体重选择治疗方案根据患者体重选择治疗方案超重、肥胖患者超重、肥胖患者超重、肥胖患者超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍3 3个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标加用以下

44、药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、类、类、类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3 3个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素正常体重患者正常体重患者正常体重患者正常体重患者饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：加

45、用以下药物中的一种或多种：二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、噻唑烷二酮类、磺脲类、噻唑烷二酮类、磺脲类、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、格列奈类、格列奈类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3 3个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标个月血糖未达标加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素20072007年新版中国年新版中国2 2型糖尿病防治指南治疗流程型糖尿病防治指南治疗流程n n血糖控制目标的更新血糖控制目标的更新n n达标的意义及现状达标的意义及现状n n胰岛素治疗理念的更新胰岛素治疗理念的更新n n胰岛素治疗方法的更新胰岛素治疗方法的更

46、新时间表时间表 1920s192019251930在1920s前,糖尿病没有治疗的办法1922Lilly 的科学家与多伦多大学的合作共同分离和提纯胰岛素，制造了世界上第一支胰岛素。悲伤无助的母亲抱着哭闹不止的15个月大的小JL注射了2个月的胰岛素后，小JL看上去健康多了，还有点坏脾气。Ted Ryder在1922年开始使用胰岛素治疗，那年他6岁，死于1992,他是用于胰岛素治疗后生存最久的人。vv 1921192119211921：BantingBantingBantingBanting和和和和BestBestBestBest发现胰岛素发现胰岛素发现胰岛素发现胰岛素vv 19231923192

47、31923：世界第一支动物胰岛素：世界第一支动物胰岛素：世界第一支动物胰岛素：世界第一支动物胰岛素因苏林因苏林因苏林因苏林(ILETIN(ILETIN(ILETIN(ILETIN )上市上市上市上市vv 1955 1955 1955 1955：SangerSangerSangerSanger确定胰岛素氨基酸顺序确定胰岛素氨基酸顺序确定胰岛素氨基酸顺序确定胰岛素氨基酸顺序vv 1959195919591959：YalowYalowYalowYalow和和和和BersonBersonBersonBerson发展胰岛素放射免疫测定发展胰岛素放射免疫测定发展胰岛素放射免疫测定发展胰岛素放射免疫测定vv

48、 1979197919791979：BellBellBellBell克隆胰岛素基因克隆胰岛素基因克隆胰岛素基因克隆胰岛素基因vv 1982:1982:1982:1982:世界第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素世界第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素世界第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素世界第一支用人工基因合成技术生产的人胰岛素 优泌林优泌林优泌林优泌林(HUMULIN(HUMULIN(HUMULIN(HUMULIN )上市上市上市上市vv 1988 1988 1988 1988：提出：提出：提出：提出X X X X综合征综合征综合征综合征(新陈代谢综合征新陈代谢综合征新陈代谢综合征新

49、陈代谢综合征)vv 1993 1993 1993 1993：DCCTDCCTDCCTDCCTvv 1996:1996:1996:1996:世界上第一支超短效人胰岛素类似物世界上第一支超短效人胰岛素类似物世界上第一支超短效人胰岛素类似物世界上第一支超短效人胰岛素类似物(Lispro)(Lispro)(Lispro)(Lispro)优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐 (HUMALOG (HUMALOG (HUMALOG (HUMALOG )美国成功地上市美国成功地上市美国成功地上市美国成功地上市vv 1997 1997 1997 1997：UKPDSUKPDSUKPDSUKPDS胰岛素治疗里程碑胰岛素治疗里

50、程碑胰岛素的来源胰岛素的来源n n猪、牛的胰腺中提取猪、牛的胰腺中提取n nDNADNA重组合成人胰岛素重组合成人胰岛素n n改变猪胰岛素结构，制成人胰岛素改变猪胰岛素结构，制成人胰岛素n n胰岛素类似物：改变胰岛素分子氨基胰岛素类似物：改变胰岛素分子氨基酸排列顺序酸排列顺序 人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素 胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素141470701 1每年每年每年每年每年每年每年每年1 1 1 1 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病动物胰岛素来源动物胰岛素来源诺和灵诺和灵 人胰岛素的生产过程人胰岛素的生产过程酵母细胞酵母细胞