第九版妇产科学妊娠剧吐课件.ppt
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1、妊娠剧吐妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)2019年7月9日 指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐,并引起脱水、酮症甚至酸中毒,需要吐,并引起脱水、酮症甚至酸中毒,需要住院治疗者住院治疗者。有恶心呕吐的孕妇中通常只有有恶心呕吐的孕妇中通常只有 0.3%1.0%发展为妊娠剧吐发展为妊娠剧吐。定定 义义病因尚不明确病因尚不明确病因尚不清楚,包括激素刺激、进化适应(evolutionary adaptation)、心理障碍等学说。病因一、内分泌因素1、绒毛膜促性腺激素(hCG)水平升高:鉴于早孕反应出现与消失的时间与孕妇血 hCG 水平上升
2、与下降的时间一致,加之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血 hCG 水平明显升高,剧烈呕吐发生率也高,提示妊娠剧吐可能与 hCG 水平升高有关。病因一、内分泌因素2、甲状腺功能改变:60%HG 患者可伴发短暂的甲状腺功能亢进,呕吐的严重程度与游离甲状腺激素显著相关。病因二、心理因素及其他精神过度紧张、焦虑 忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐。病因三、进化适应 有研究认为,妊娠期恶心呕吐是一种进化适应,以保护女性和胎儿避免摄入危险食物,该理论认为,妊娠期恶心呕吐是一种健康的保护性反应。病因四、遗传及其他疾病胎盘重量增加(如葡萄胎妊娠或多胎妊娠)会增加妊娠剧吐的风险。其他危险因素包括晕动病病史、偏
3、头痛、家族史(遗传学)或既往妊娠剧吐史。临床表现:临床表现:大多数妊娠剧吐发生于妊娠 10 周以前。典型表现为妊娠6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重,至妊娠8周左右发展为持续性呕吐,不能进食,导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒。临床表现:极为严重者出现嗜睡、意识模糊、澹妄甚至昏极为严重者出现嗜睡、意识模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。孕妇体重下降,下降幅度甚至超过迷、死亡。孕妇体重下降,下降幅度甚至超过发病前的发病前的5%,出现明显消瘦、极度疲乏、口唇出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。孕妇肝肾功能受损出现黄疽、血胆红
4、素和转氨孕妇肝肾功能受损出现黄疽、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。严重者可因维生素严重者可因维生素 B1 缺乏引起缺乏引起Wernicke 脑病。脑病。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断诊断根据病史、临床表现、妇科根据病史、临床表现、妇科检查及实验室检测进行确诊。检查及实验室检测进行确诊。鉴别鉴别诊断诊断主要应与葡萄胎主要应与葡萄胎(超声可鉴)(超声可鉴)及可能及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别炎等相鉴别诊断妊娠剧吐为排除性诊断,应仔细询问病史,排除可能引起呕吐的其他疾病,如胃肠道感染(伴腹泻)、胆囊
5、炎、胆道蛔虫、胰腺炎(伴腹痛,血浆淀粉酶水平升高达正常值-10 倍)、尿路感染(伴排尿困难或腰部疼痛)、病毒性肝炎(血清肝炎标志物阳性,肝酶水平显著升高)等。诊断对妊娠剧吐的孕妇还应行辅助检查以协助诊断。1、尿液检查 测定尿酮体、尿量、尿比重;中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。2、血液检查 测定血常规、肝肾功、电解质等评估病情严重程度。部分妊娠剧吐的孕妇肝酶升高,但通常不超过正常上限值的 倍或 300U/L;血清胆红素水平升高,但不超过 4mg/dl(lmg/dl=17.lmoVL)3.超声检查排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。鉴别诊断恶心呕吐起始发生时间对于鉴别诊断具有重要的参考价值,以妊娠9周
6、为界限,如初次恶心呕吐发生于妊娠9周后,应仔细诊察,鉴别诊断。妊娠9周后的恶心呕吐诊断时应详细询问病史,排除可能导致恶心呕吐的其他疾病如胃肠道疾病(胃肠炎、消化性溃疡、肠梗阻、胰腺炎、肝炎、阑尾炎)、泌尿生殖系统疾病(肾盂肾炎、尿毒症、肾结石、卵巢蒂扭转、子宫肌瘤变性)、代谢性疾病(糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进)、神经系统疾病、妊娠相关疾病(孕期急性脂肪肝、子痫前期)等。并发症1.甲状腺功能亢进 妊娠后 hCG 水平升高,由于 hCG 与促甲状腺激素(TSH)亚单位化学结构相似,可刺激甲状腺分泌甲状腺激素,继而反馈性抑制 TSH 水平,故 60%-70%的妊娠剧吐孕妇可出
7、现短暂的甲状腺功能亢进,表现为 TSH 水平下降或游离兀水平升高,常为暂时性,一般无需使用抗甲状腺药物,甲状腺功能通常在孕 20 周恢复正常。2.Wernicke 脑病 一般在妊娠剧吐持续 周后发病,为严重呕吐引起维生素 Bl 严重缺乏所致。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响,可发生木僵或昏迷甚至死亡。治治 疗疗 原则:持续性呕吐合并酮症的孕妇需要住院治疗,包括静脉补液、补充多种维生素尤其是 族维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。治治 疗疗 一、一般处理及心理支待治疗 应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品等。避免早晨空腹,鼓励少量多餐。治治 疗疗 二、
8、纠正脱水及电解质紊乱 1、每日静脉补液量 3000ml 左右,补充维生素 B6、维生素 B1、维生素C,连续输液至少 日,维持每日尿量1000ml。孕妇常不能进食,可按照葡萄糖 50g、胰岛素 l0U、10%氯化钾 1.0g 配成极化液输注补充能量。应注意先补充维生素B1后再输注极化液,以防止发生Wernicke 脑病。治治 疗疗 二、纠正脱水及电解质紊乱 2、补钾3-4g/d,严重低钾血症时可补钾至6-8g/d。原则上每 500ml 尿量补钾 1g为安全,同时监测血清钾水平和心电图。治治 疗疗 二、纠正脱水及电解质紊乱 ACOG指南指出:(1)长期无法耐受口服液或出现脱水症状的患者,应予静脉
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