疑难血管通路穿刺个案分析培训ppt课件.pptx

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1、疑难血管通路穿刺个案分析有奖问答:u内瘘血流量如何计算内瘘血流量如何计算？uAVF AVF 穿刺方法穿刺方法？u新瘘前三次的穿刺方法新瘘前三次的穿刺方法？看到这样瘀斑，你会想到看到这样瘀斑，你会想到？案例介绍案例介绍 患者，男，患者，男，6565岁，慢性肾小岁，慢性肾小球肾炎，球肾炎，CKD-5CKD-5期期 咳嗽、气促、发热入院咳嗽、气促、发热入院4 4次；次；气促咯血入院气促咯血入院1 1次；皮肤瘀斑、次；皮肤瘀斑、舌头血肿入院舌头血肿入院1 1次次 高血压、糖尿病、风湿性高血压、糖尿病、风湿性心脏病（二尖瓣、主动脉瓣置心脏病（二尖瓣、主动脉瓣置换术后）、腹股沟斜疝、哮喘换术后）、腹股沟斜

2、疝、哮喘病史、房颤心律病史、房颤心律 1995 1995年起长期服用华法林年起长期服用华法林,3 mg/qd 3 mg/qd血液透析治疗情况血液透析治疗情况脱水量脱水量1.52.5L1.52.5L透前血压透前血压77119/4692mmHg77119/4692mmHg透中血压透中血压9887/6571mmHg9887/6571mmHg透后血透后血 压压96105/4566mmHg96105/4566mmHg透中透中血血 压压透析透析频率频率溶栓溶栓No1No1：NS50+NS50+尿激尿激酶酶2020万万溶栓溶栓No2No2：NS50+NS50+尿激尿激酶酶3030万万结果：结果：AVFAVF

3、闭塞闭塞 右前肢瘀斑右前肢瘀斑血管通路使用情况血管通路使用情况凝血指标异常（凝血指标异常（INR:2.74INR:2.743.463.46）肱动脉造影图肱动脉造影图AVFAVF头静脉段头静脉段瘤样扩张瘤样扩张侧支血侧支血管扩张管扩张动静脉内瘘的彩超动静脉内瘘的彩超 血流量血流量血流量血流量 =流速流速流速流速横截面积横截面积横截面积横截面积=1313.14=1313.14=1313.14=1313.14 (0.84/2)(0.84/2)(0.84/2)(0.84/2)2 2 2 260606060=4353ml/min=4353ml/min=4353ml/min=4353ml/min穿刺后上臂

4、肿胀穿刺后上臂肿胀按预定计划有规律的穿刺右前肢瘀斑内瘘前三次使用由护士直接指压，止血后方可离开喜疗妥外涂/喜疗妥联合湿热敷高血压、糖尿病、风湿性妥善固定:桥接、约束带老年或皮肤松弛的内瘘血管，穿刺成功后，将针头斜面转至朝下，以防血泵抽吸时血管壁贴到针头斜面上血管外观明显粗大，弹性好，选择45穿刺，进针后顺血管方向送入妥善固定:桥接、约束带“三定”定点、定角度、高血压、糖尿病、风湿性A、V穿刺点间距5cm（A、V位于同一条血管）办理入院办理入院监测凝血指标监测凝血指标密切观察肿胀、瘀斑变化密切观察肿胀、瘀斑变化合理用药合理用药复查复查B B超、上臂超、上臂CTCT对症处理对症处理B B超示穿刺贯

5、穿伤超示穿刺贯穿伤内瘘前三次使用由护士直接指压，止血后方可离开皮肤瘀斑、舌头血肿入院1次视：血管外观显露清晰，可凸于皮肤表面“三定”定点、定角度、评估肝素用量基础疾病、用药、凝血功能等评估肝素用量基础疾病、用药、凝血功能等视：血管外观显露清晰，可凸于皮肤表面一次穿刺不成功，可在原部位做一次调整，仍不满意，拔针选择其它部位，切忌在原部位反复试穿喜疗妥外涂/喜疗妥联合湿热敷A、V穿刺点间距5cm（A、V位于同一条血管）血管较深，水肿、走向不明，弹力绷带加压或纱球局部压迫，推开穿刺区域水分，以利穿刺成功看到这样瘀斑，你会想到？耗时耗时4 4个月肿胀逐渐消散个月肿胀逐渐消散局部护理局部护理禁止穿刺抬高

6、患肢喜疗妥外涂马铃薯片外敷远红外线灯照射选择易于接受的血管通路替代选择易于接受的血管通路替代心理安抚心理安抚合理的穿刺部位新瘘成熟期，血管条件，穿刺时机听：听诊内瘘血管明显震颤音血管细小，柔软，小号针（17G）10 15穿刺一次穿刺不成功，可在原部位做一次调整，仍不满意，拔针选择其它部位，切忌在原部位反复试穿定深度按预定计划有规律的穿刺=4353ml/minAVFAVF穿刺方法穿刺方法绳梯法绳梯法绳梯法绳梯法内瘘血管长度内瘘血管长度旋梯式穿刺法旋梯式穿刺法向心、离穿刺交替进行向心、离穿刺交替进行扣眼法扣眼法扣眼法扣眼法“三定三定”定点、定角度定点、定角度、定深度定深度 除痂除痂 穿刺针选择：穿

7、刺针选择：扣眼隧道形成阶段扣眼隧道形成阶段 ,锐针锐针 (16(16G G、1717G)G)扣眼隧道形成后扣眼隧道形成后,钝针钝针(16(16G G、1717G G)区域穿刺法区域穿刺法区域穿刺法区域穿刺法穿刺点相隔间距穿刺点相隔间距1cm1cm定点穿刺法定点穿刺法定点穿刺法定点穿刺法 不同穿刺方法比较不同穿刺方法比较穿穿刺刺方方法法穿穿刺刺成成功功率率(%)(%)穿穿刺刺点点渗渗血血发发生生率率(%)(%)血血流流量量不不足足发发生生率率(%)(%)皮皮下下血血肿肿发发生生率率(%)(%)患患者者疼疼痛痛感感发发生生率率（%）内内瘘瘘并并发发症症发发生生率率(%)(%)绳绳梯梯法法98984

8、.34.32.22.21.71.79.89.87.147.14扣扣眼眼法法98.598.510.310.32.32.31.61.61.91.97.147.14区区域域法法97.797.719.719.73 32.12.1222271.471.4绳梯法绳梯法扣眼法扣眼法区域法区域法不同穿刺方法对动静脉内瘘的影响不同穿刺方法对动静脉内瘘的影响护理研究护理研究.2014.28.2014.28（1 1）；）；321-322321-322各种穿刺方法后血管各种穿刺方法后血管区域区域区域区域式式式式 (两年两年两年两年)扣眼式扣眼式扣眼式扣眼式 (十年十年十年十年)绳梯式绳梯式绳梯式绳梯式 (三年三年三年

9、三年)制定制定AVFAVF使用计划使用计划新瘘成熟期，血管条件，穿刺时机新瘘成熟期，血管条件，穿刺时机依据手术制出血管通路图依据手术制出血管通路图标注穿刺点标注穿刺点按预定计划有规律的穿刺按预定计划有规律的穿刺AVFAVF穿刺计划图穿刺计划图43212341静脉穿刺点静脉穿刺点动脉穿刺点动脉穿刺点新瘘穿刺流程（新瘘穿刺流程（1 1）充分评估充分评估基础疾病、血管条件、血压、用药基础疾病、血管条件、血压、用药内瘘成熟情况内瘘成熟情况视：血管外观显露清晰，可凸于皮肤表面视：血管外观显露清晰，可凸于皮肤表面触：血管粗大，有弹性，有明显的震颤感触：血管粗大，有弹性，有明显的震颤感听：听诊内瘘血管明显震

10、颤音听：听诊内瘘血管明显震颤音 局部皮肤情况局部皮肤情况穿刺点离吻合口距离穿刺点离吻合口距离3cm3cmV V穿刺点避开内瘘血管，优选外周血管作穿刺点避开内瘘血管，优选外周血管作V V回路回路A A、V V穿刺点间距穿刺点间距5cm5cm（A A、V V位于同一条血管）位于同一条血管）l穿刺部位穿刺部位 选择适当穿刺针型号（选择适当穿刺针型号（17G17G）先穿刺先穿刺V V，再穿刺，再穿刺A A双人配合操作，有经验丰富的护士穿刺双人配合操作，有经验丰富的护士穿刺内瘘血管穿刺前把穿刺针与动脉血路连接，松开穿刺针夹内瘘血管穿刺前把穿刺针与动脉血路连接，松开穿刺针夹子，穿刺成功后马上开启血泵，血液

11、流出畅通，减轻内瘘子，穿刺成功后马上开启血泵，血液流出畅通，减轻内瘘血管内压力血管内压力顺、反穿依据患者血管情况而定顺、反穿依据患者血管情况而定新瘘穿刺流程（新瘘穿刺流程（2 2）穿刺：穿刺：AVFAVF穿刺角度穿刺角度45452525303010101515血管外观明显粗大，弹性好，选血管外观明显粗大，弹性好，选择择4545穿刺，进针后顺血管方向穿刺，进针后顺血管方向送入送入常规选常规选25253030穿刺穿刺血管细小，柔软，小号针血管细小，柔软，小号针（17G17G）1010 1515穿刺穿刺AVFAVF穿刺小技巧穿刺小技巧血管较深，水肿、走向不明，弹力绷带加压或纱球局部压迫血管较深，水肿

12、、走向不明，弹力绷带加压或纱球局部压迫 ，推开穿刺区域水分，以利穿刺成功推开穿刺区域水分，以利穿刺成功 血管迂曲，硬化较严重，进针约血管迂曲，硬化较严重，进针约1/21/2到到 2/32/3 为宜，过长易穿透血为宜，过长易穿透血管壁管壁 一次穿刺不成功，可在原部位做一次调整，仍不满意，拔针选一次穿刺不成功，可在原部位做一次调整，仍不满意，拔针选择其它部位，切忌在原部位反复试穿择其它部位，切忌在原部位反复试穿老年或皮肤松弛的内瘘血管，穿刺成功后，将针头斜面转至朝老年或皮肤松弛的内瘘血管，穿刺成功后，将针头斜面转至朝下，以防血泵抽吸时血管壁贴到针头斜面上下，以防血泵抽吸时血管壁贴到针头斜面上保暖，

13、血管遇冷收缩痉挛，管腔变细保暖，血管遇冷收缩痉挛，管腔变细AVFAVF的特殊护理的特殊护理百多邦外涂百多邦外涂冰敷冰敷7575酒精湿敷酒精湿敷5050MgSOMgSO4 4湿敷湿敷热敷热敷马铃薯切片外敷马铃薯切片外敷喜疗妥外涂喜疗妥外涂/喜疗妥联合湿热敷喜疗妥联合湿热敷（西藏）红花酒精外敷（西藏）红花酒精外敷远红外线照射远红外线照射木瓜酒湿敷木瓜酒湿敷年年 龄龄血管内部血管内部张力过大张力过大穿刺技术穿刺技术不良不良止血方法止血方法不当不当凝血功能凝血功能障碍障碍INRINR尿激酶溶栓尿激酶溶栓引起血肿、瘀血的原因分析引起血肿、瘀血的原因分析按压位置不按压位置不准确、过早准确、过早减压、移位减

14、压、移位穿刺角度大穿刺角度大贯穿血管贯穿血管迟发性迟发性出血出血年年 龄龄血管内部血管内部张力过大张力过大穿刺技术穿刺技术不良不良止血方法止血方法不当不当凝血功能凝血功能障碍障碍INRINR尿激酶溶栓尿激酶溶栓血肿、渗血的预防（血肿、渗血的预防（1 1）勿过早使用内瘘勿过早使用内瘘 新内瘘成熟一般需新内瘘成熟一般需4 48w8w合理的穿刺部位合理的穿刺部位 提高穿刺成功率提高穿刺成功率 A A点距吻合口点距吻合口 3cm3cm，距瘘口越近越易发生，距瘘口越近越易发生 血血 肿肿穿刺点需偏离桡骨，以免患者手腕活动时引起血管渗血穿刺点需偏离桡骨，以免患者手腕活动时引起血管渗血忌在吻合口狭窄处或解剖

15、口弯曲部位进针忌在吻合口狭窄处或解剖口弯曲部位进针止血带应扎在肘关节以上，避免过紧，压力过大止血带应扎在肘关节以上，避免过紧，压力过大向心方向穿刺动脉出路，非瘘静脉作回路向心方向穿刺动脉出路，非瘘静脉作回路 内瘘血管穿刺前把穿刺针与动脉血路连接，松开穿刺针夹子，内瘘血管穿刺前把穿刺针与动脉血路连接，松开穿刺针夹子，穿刺成功后立刻开启血泵，穿刺成功后立刻开启血泵，15153030ml/min,ml/min,避免血管内高压渗血。避免血管内高压渗血。血肿、渗血的预防（血肿、渗血的预防（2 2）评估肝素用量基础疾病、用药、凝血功能等评估肝素用量基础疾病、用药、凝血功能等妥善固定妥善固定:桥接、约束带桥接、约束带有效的止血方法有效的止血方法:压迫力度，不出血压迫力度，不出血+内瘘搏动或震颤内瘘搏动或震颤压迫时间：压迫时间：151530min30min，不少于，不少于15min15min凝血机制差者，适当延长时间凝血机制差者，适当延长时间内瘘前三次使用由护士直接指压，止血后方可离开内瘘前三次使用由护士直接指压，止血后方可离开静脉穿刺点压力动脉端压力静脉穿刺点压力动脉端压力谢谢 谢！谢！