肺栓塞PPT幻灯片课件.ppt
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1、深静脉血栓DVT和肺栓塞PE 1高校教育精品PPT定义定义肺栓塞(pulmonary embolism,PE):内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支,是最常见的肺栓塞类型。2高校教育精品PPT定义肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞后,其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞(massive pulmonary embolism):肺栓塞2个肺叶或以上,或小
2、于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90 mmHg,或下降超过40 mmHg/5分钟)。次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism):肺栓塞导致右室功能减退。3高校教育精品PPT定义深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT):PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。静脉血栓栓塞症(venous thromembolism,VTE):由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现,因此统称为VTE。4高校教育精品PPT机构中文指南名称最新指南ESC欧
3、洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南 2008ACCP美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南2008美国医师协会/美家庭医师委员会静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗指南2007AAOS美国骨科医师协会AAOS全髋或膝关节置换术后症性肺栓塞预防指南2007NCCN美国国立综合癌症网络NCCN VTE临床治疗指南2009ASCO美国临床肿瘤学会ASCO VTE防治指南2007指南指南2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2011 美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南5高校教育精品PPT流行病学流行病学肺栓塞是一种常见病,在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病
4、。在美国每年新发患者中20%死亡,占死因第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死。美国每年症状性VTE超过90万例,其中约2964万例死亡,其余非致死性VTE包括3764万例DVT和2371万例PE;在致死性病例中,约60的患者被漏诊,只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗(BLood,2005)。6高校教育精品PPT肺动脉内的原位血栓形成很少见,其他引起PE的栓子有:最多是血栓,还有脂肪栓、羊水、空气、癌栓及细菌栓等7高校教育精品PPT95%的肺血栓,尤其是大块型肺栓塞栓子来源于下肢的深静脉。5%来源于盆腔静脉、肾静脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉少数患者可发生于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或
5、者肠系膜静脉(中国专家共识2010)8高校教育精品PPT静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素n静脉血栓形成三要素:-血液淤滞 -血液高凝 -内膜损伤 但有6%找不到易患因素。9高校教育精品PPT诱发因素诱发因素创伤长期卧床静脉曲张盆腔和脊柱的手术肥胖糖尿病口服避孕药妊娠肿瘤其他引起凝血机制亢进的因素都可诱发静脉血栓10高校教育精品PPT肿瘤肿瘤以肺部、乳腺和消化系统肿瘤、白血病等较常见约1/3为癌栓,其余为血栓11高校教育精品PPT其他其他长骨骨折易导致脂肪栓塞意外事故(加压泵输液)和减压病可造成空气栓塞少见的还有异物、寄生虫栓塞高龄、吸烟、慢阻肺(COPD)、近期手术、急性感染、长时
6、间旅行都是血栓栓塞的高危因素12高校教育精品PPT病理生理病理生理PE一旦发生,肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几乎无任何症状,重者可导致肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,心输出量下降,严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足,导致晕厥甚至死亡。13高校教育精品PPTPEPE临床表现临床表现PE的临床症状、体征多无特异性。根据临床表现分型:猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型 突发性不明原因呼吸困难型14高校教育精品PPT临床表现较小的栓子可无任何临床症状较大栓子出现紫绀、晕厥、猝死等晕厥可能是APTE的唯一或首发症状15高校教育精品PPT 实
7、验室检查实验室检查D-D-二聚体二聚体 敏感性95,特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、手术均可引起D-二聚体升高,因此阳性预测值不高对于临床高可能性的PE患者,D二聚体正常也不能排除诊断D-二聚体(D-Dimer):500ug/ml对PE有预测价值16高校教育精品PPT血气分析血气分析约15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上中重度肺栓塞可出现低氧血症,肺血管阻塞15-20%时,出现低氧血症的比例约76%约93%有低碳酸血症17高校教育精品PPT心电图心电图PE时可有心电图异常改变,这种异常大多为一过性,可在几个小时内消失,有13-35%的患者心电图正常正常心电图不能作为排除
8、PE指征动态观察心电图有助于诊断18高校教育精品PPT典型的典型的ECGECG表现表现SQT完全右束支阻滞肺型p波或电轴右偏T波在V1-4,肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进行鉴别。19高校教育精品PPT心电图心电图窦性心动过速各种房性快速心律失常,如房颤、房早65%的患者出现传导阻滞64%有ST-T改变20高校教育精品PPT肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化21高校教育精品PPT发病前发病前22高校教育精品PPT发病后发病后23高校教育精品PPT溶栓后溶栓后24高校教育精品PPT肺栓塞
9、心电图变化肺栓塞心电图变化25高校教育精品PPTCT肺动脉造影:CTA放射性核素肺通气灌注扫描:26高校教育精品PPTCTA27高校教育精品PPT28高校教育精品PPT29高校教育精品PPT超声心动图:右心室壁局部运动幅度降低,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。胸部X线平片:肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征。30高校教育精品PPT 4分为高度可疑,4分为低度可疑分值DVT症状或体征3 3PE较其它诊断可能性大3 3心率100次/分1.51.54周内制动或接受外科手术1.51.5有DV
10、T或PE病史1.51.5咯血1 16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 1Braunwald.Heart Diseases,2008 临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表31高校教育精品PPT急性肺栓塞诊断流程图急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气、胸片、心电图病史、体格检查、血气、胸片、心电图临床判断评价临床判断评价4分分临床判断评价临床判断评价4分分D-Dimer高高胸部胸部CTA正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞阳性阳性诊断肺栓塞诊断肺栓塞正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞Braunwald.Heart Diseases,2008 32高校教育精品PPT一般治疗密切监测患者的生命
11、体征对有焦虑和惊恐症状使用镇静剂,胸痛止痛药绝对卧床至达到抗凝治疗有效(INR2.0左右)保持大便通畅,避免用力。动态监测心电图、动脉血气分析。33高校教育精品PPT抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗 应迅速准确地对患者进行危险度分层(2010)34高校教育精品PPT抗凝治疗低分子肝素根据体重给药,100IU/kg/次。该药的优点是无需监测APTT,HIT发生率较普通肝素低。普通肝素、低分子量肝素至少应用5 d。对于大块PTE、髂静脉及(或)股静脉血栓患者,约需用至10d或者更长时间。(后续治疗)对于有高度出血危险的患者,以及严重肾功能不全的患者,抗凝治疗应首选普通肝素而不
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