神经内科病例分析ppt课件.ppt

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1、病例分析病例分析病例分析病例分析病例特点病例特点1中年男性，隐袭起病，病程近中年男性，隐袭起病，病程近2年半，病情进年半，病情进行性加重。行性加重。2 临床上主要表现为头晕，走路不稳，摔倒临床上主要表现为头晕，走路不稳，摔倒1次，次，近半年来走路不稳加重，不能独自行走，并近半年来走路不稳加重，不能独自行走，并出现言语不清，饮水呛咳，双手不灵活，以出现言语不清，饮水呛咳，双手不灵活，以右手明显，不能写字，排尿费力，大便干燥，右手明显，不能写字，排尿费力，大便干燥，性功能低下，躯干汗多，四肢汗少。性功能低下，躯干汗多，四肢汗少。病例特点病例特点3 既往高血压病既往高血压病10年，糖尿病年，糖尿病7

2、年，家族中无同类疾病。年，家族中无同类疾病。4 神神经经科科查查体体：神神清清，智智能能粗粗查查正正常常，构构音音障障碍碍，双双眼眼眼眼动动 充充分分，无无复复视视、无无眼眼震震，双双瞳瞳等等大大同同圆圆，光光反反射射灵灵敏敏，双双侧侧鼻鼻唇唇沟沟对对称称，双双侧侧软软腭腭上上抬抬有有力力，悬悬雍雍垂垂居居中中，双双侧侧咽咽反反射射存存在在，舌舌肌肌无无萎萎缩缩，伸伸舌舌尚尚居居中中，左左利利手手，右右手手轮轮替替差差，双双手手指指鼻鼻、跟跟膝膝胫胫尚尚稳稳准准，Romberg氏氏征征（），四四肢肢肌肌力力级级、肌肌张张力力对对称称适适中中、腱腱反反射射正正常常，双双侧侧病病理理征征（），深深

3、浅浅感感觉觉对对称称存存在在。皮皮肤肤粘粘膜膜、毛毛发发指指甲甲未未见见明明显显异异常常，立立卧卧位位血血压压连连续续检检测测未未见见明明显显下下降降，皮皮肤肤划划痕痕白白线线时时间间延延长长（2.5分分钟钟），眼眼心心反反射射（压压迫迫前前R=62次次/分分，压迫压迫后后R=64次次/分）。分）。病例特点病例特点5、辅助检查、辅助检查头头MRI（00-07-11）：桥桥前前池池、环环池池、小小脑脑延延髓髓池池、小小脑脑上上池池、四四脑脑室室及及小小脑脑上上半半部部脑脑沟沟增增宽宽、扩扩大大，脑脑干干形形态态变变直直，桥桥脑脑延延髓髓变变细细，小小脑脑脑脑回变细。回变细。血血管管超超声声：双双

4、颈颈动动脉脉RI增增高高；双双侧侧椎椎动动脉脉血血流流量量低低（左左侧侧明明显显），,双双侧椎动脉侧椎动脉RI增高。增高。TCD：左侧大脑前、后动脉、双侧颈内动脉虹吸段血流速度减低。左侧大脑前、后动脉、双侧颈内动脉虹吸段血流速度减低。四肢四肢EMG：未见明显神经源性或肌原性损害未见明显神经源性或肌原性损害肛门括约肌肛门括约肌EMG：提示神经源性损害，不除外提示神经源性损害，不除外MSA。诱发电位：诱发电位：BAEP、SEP正常，正常，P300正常。正常。韦氏智力测查：正常范围韦氏智力测查：正常范围头头MRI:(02-08-28)：四四脑脑室室轻轻度度扩扩大大，脑脑干干萎萎缩缩变变细细，小小脑脑

5、延延髓髓池池、桥桥前池明显增宽，小脑沟裂池明显增宽，提示小脑及桥脑萎缩。前池明显增宽，小脑沟裂池明显增宽，提示小脑及桥脑萎缩。神经影像改变神经影像改变00-01-1200-07-11神经影像改变神经影像改变00-07-1100-07-11神经影像改变神经影像改变01-08-1101-11-14神经影像改变神经影像改变01-11-1401-11-14神经影像改变神经影像改变01-11-1401-12-11神经影像改变神经影像改变02-08-28 02-08-28神经影像改变神经影像改变02-08-2802-08-28神经影像改变神经影像改变00-07-1102-08-28定位诊断定位诊断-小脑、

6、桥脑、橄榄小脑、桥脑、橄榄 根据患者头晕，走路不稳，右手轮替动作差，根据患者头晕，走路不稳，右手轮替动作差，构音障碍，饮水呛咳，结合头构音障碍，饮水呛咳，结合头MRI所示所示小脑、桥小脑、桥脑、橄榄萎缩。脑、橄榄萎缩。定位诊断定位诊断-植物神经系统植物神经系统 患者有头晕，排尿费力，大便干燥，性功能低下，出汗异常，交感神经亢进等症状；肛门括约肌EMG：提示神经源性损害，不除外MSA。定位诊断定位诊断-锥体系锥体系 双侧病理征（）定性诊断定性诊断多系统萎缩（）多系统萎缩（）橄榄橄榄-桥脑桥脑-小脑萎缩（小脑萎缩（Dejerine-Thomas型）型）根据患者为中年男性，隐袭起病，病情进行性加重。

7、临床上首发症状为小脑性共济失调；有头晕，排尿费力，大便干燥，性功能低下，出汗异常，交感神经亢进等植物神经症状；双侧病理症（+），有锥体束受累；结合影像学提示小脑、桥脑、橄榄萎缩；肛门括约肌EMG：提示神经源性损害，不除外MSA，可以考虑为以OPCA为主要表现的。因无家族史，所以考虑为散发型。多系统萎缩多系统萎缩多系统萎缩多系统萎缩Multiple System Atrophy,MSAMultiple System Atrophy,MSA概概 述述 多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)是一类原因未明,临床表现为锥体外系、锥体系、小脑和自主神经等多系统损害的CNS变

8、性疾病,包括橄榄桥小脑萎缩(OPCA)、Shy-Drager综合征(SDS)和纹状体黑质变性(SND)3个亚型,临床表现有自主神经功能衰竭、帕金森综合征和小脑性共济失调三组症状,它们可先后出现,有互相重叠和组合,经常以某一系统损害为突出表现,其他系统损害的临床症状相对较轻,或者到晚期才出现,使早期明确临床诊断比较困难。MSA的病理的病理两大特点:（1）选择性“易损结构”中神经元脱失和神经胶质细胞增生；（2）存在胶质细胞胞浆内包涵体(GCI、由异常骨架蛋白形成)易损结构包括黑质、纹状体、壳核、苍白球、下橄榄核、桥核、皮质脑干束、丘脑、丘脑下部、小脑普肯野细胞、脊髓中间外侧细胞柱。此外，蓝斑、迷走

9、神经背核、前庭核、锥体束和前角也可受累。MSA临床表现临床表现 根据病变部位的先后累及和程度的不同,按临床优势症状分为3个亚型：（1）SND（striatonigral degeneration）锥体外系症状（2）OPCA（olivopontocerebellar atrophy）小脑症状（3）SDS（Shy-Drager Syndrome）植物神经症状美国美国Mayo医院诊断标准医院诊断标准MSA诊断标准 除植物神经功能衰竭外,还必须在神经系统检查上有黑质纹状体或橄榄小脑受累的证据,即 MSA临床有三大主征：小脑症状、锥外系统症状及植物神经症状,部分病例可伴有锥体束征、脑干损害等。美国密执根

10、大学诊断标准美国密执根大学诊断标准1 999年美国密执根大学Gilman等提出了的四组临床特征和诊断标准：临床特征：(1)自主神经衰竭和(或)排尿功能障碍；(2)帕金森综合征；(3)小脑性共济失调；(4)皮层脊髓功能障碍。诊断标准：（1）可能：第一个临床特征加上两个其他特征 （2）很可能：第一个临床特征加上对多巴胺反应不 佳的帕金森综合征或小脑性共济失调 （3）确定诊断：神经病理检查证实预后预后病程中因反复发生晕厥,使头部和四肢发生多处外伤或骨折。病程进展过程中因帕金森综合征导致肢体活动受限,日常生活不能自理。因饮水呛咳和吞咽困难发生误吸或吸人性肺炎,长期卧床者合并褥疮、肺感染和泌尿系感染。疾

11、病晚期随时可发生睡眠呼吸暂停,导致呼吸道阻塞,可突发中枢性呼吸、心跳骤停,累及生命。平均存活时间为 5 6年,最长1 0年左右。橄榄桥脑小脑萎缩橄榄桥脑小脑萎缩橄榄桥脑小脑萎缩橄榄桥脑小脑萎缩olivopontocerebellarolivopontocerebellar atrophy atrophy，OPCAOPCAOPCA的概述的概述橄榄桥脑小脑萎缩橄榄桥脑小脑萎缩(OPCA)是在中年或老年早期是在中年或老年早期发病发病,病理学中以小脑皮质、橄榄核、桥脑、小脑中病理学中以小脑皮质、橄榄核、桥脑、小脑中脚和绳状体的部分变性的一组疾病。脚和绳状体的部分变性的一组疾病。1 891年首先由年首先

12、由 Menzel报道一组家族性报道一组家族性OPCA病例病例,1 90 0年年 Dejerine-Thomas报道了类似报道了类似 Menzel的散发病例的散发病例,并并首次提出首次提出 OPCA的命名。的命名。OPCA多为常染色体显性遗多为常染色体显性遗传传,少数为隐性遗传。少数为隐性遗传。OPCA病因病因病因不清病因不清1、异常的遗传基因、异常的遗传基因 2、神经递质失调：小脑皮层天门冬氨酸减少、神经递质失调：小脑皮层天门冬氨酸减少(橄榄和小脑纤橄榄和小脑纤 维兴奋性递质维兴奋性递质)，牛磺酸增多，牛磺酸增多(抑制性递质抑制性递质)3、病毒感染：小脑皮质中发现病毒壳核、病毒感染：小脑皮质中

13、发现病毒壳核4、酶的代谢异常、酶的代谢异常：丙酮酸脱氢酶、欲氨酸脱氢酶缺陷：丙酮酸脱氢酶、欲氨酸脱氢酶缺陷 5、慢病毒感染、慢病毒感染6、外伤、感染、环境因素、食物因素等对疾病的发生发展有、外伤、感染、环境因素、食物因素等对疾病的发生发展有 一定影响一定影响OPCA的病理的病理 病病理理改改变变为为髓髓鞘鞘纤纤维维脱脱失失和和细细胞胞变变性性、萎萎缩缩,主主要要累累及及橄橄榄榄核核、桥桥脑脑、小小脑脑体体部部与与皮皮层层,逐逐渐渐累累及及锥锥体体系系、脑脑干干、视视神神经经核核及及大大脑皮层脑皮层OPCA的的MRI表现表现 不同程度的桥脑、延髓变细萎缩不同程度的桥脑、延髓变细萎缩,严重者脑干严

14、重者脑干前部弧行隆起消失前部弧行隆起消失；小脑体积变小；小脑体积变小,小脑沟、裂小脑沟、裂增宽、加深，严重者呈增宽、加深，严重者呈“枯树枝枯树枝”状状；桥前池、；桥前池、蚓上池、桥小脑角池及小脑延髓池增大，四脑室蚓上池、桥小脑角池及小脑延髓池增大，四脑室也扩大也扩大；部分病例尚可见幕上的额顶叶萎缩；部分病例尚可见幕上的额顶叶萎缩,外外侧裂及侧脑室增宽。侧裂及侧脑室增宽。OPCA的临床表现的临床表现临床症状临床症状临床上主要表现为小脑共济失调临床上主要表现为小脑共济失调,构音障碍构音障碍,饮水呛咳饮水呛咳,吞咽困难吞咽困难,以及植物神经障碍以及植物神经障碍,体位性低血压等。体位性低血压等。的智能

15、障碍可以出现在任何时期的智能障碍可以出现在任何时期,但特别多见于但特别多见于疾病后期。有报道智能减退有疾病后期。有报道智能减退有 86%在在 40岁以上岁以上,多为遗多为遗传型传型,而散发型常为晚期出现。而散发型常为晚期出现。OPCA的临床表现的临床表现OPCA的分型的分型5型Dejerine-Thomas型（SOPCA）Menzel型（FOPCA）视网膜变性型（）痴呆型肌萎缩型OPCA的临床表现的临床表现OPCA的分型的分型Menzel型（遗传型）Dejerine-Thomas型（散发型）OPCA检查手段的评价检查手段的评价头头CT CT仅能提供轴位图像仅能提供轴位图像,由于后颅凹骨由于后颅

16、凹骨性的伪影较多及享氏暗区的存在性的伪影较多及享氏暗区的存在,均不同程均不同程度地影响了幕下结构的显示度地影响了幕下结构的显示,降低了降低了 CT对对OPCA的诊断价值。的诊断价值。OPCA检查手段的评价检查手段的评价头头MRI MRI由于能多参数、多方位成像,无电离辐射,无骨性伪影,可提供比 CT更多的信息,对幕下结构显示尤佳,已成为临床诊断 OPCA的首选检查手段。MRI对的诊断确切,尤以矢状位1 显示 脑干及小脑萎缩最佳,测量脑干及小脑、周围脑池各径 线间距使指标量化。横轴位像上,桥脑部位出现“+”2 高信号是 患者特征性表现之一,应引起重视。OPCA检查手段的评价检查手段的评价SPEC

17、T可以先于出现异常，即脑灌注显像异常时,仍可表现正常,这提示患者脑神经细胞的功能性异常改变早于形态学改变。能直观反映脑的形态结构异常,故联合 2种检查有助于的诊断OPCA的治疗的治疗 目前无特殊治疗。主要给以营养神经,功能锻炼、理疗、按摩、针灸等治疗,但早期确诊,及时支持治疗,可缓解症状和延缓病程鉴别诊断鉴别诊断、感觉性共济失调型、感觉性共济失调型GBS、Friedreich型共济失调型共济失调、伴糖尿病的遗传综合征、伴糖尿病的遗传综合征 （1）Friedreich型共济失调综合征型共济失调综合征 （2）共济失调毛细血管扩张）共济失调毛细血管扩张型综合征型综合征、帕金森叠加综合症、帕金森叠加综

18、合症、遗传性脊髓小脑性共济失调（）、遗传性脊髓小脑性共济失调（）感觉性共济失调型格林感觉性共济失调型格林-巴利综合征巴利综合征诊断标准诊断标准1急性起病;2病前多有感染史;3四肢腱反射消失,远端痛觉减弱或消失;4四肢明显的深感觉障碍和感觉性共济失调;5脑脊液蛋白细胞分离;6电生理检查有感觉和运动神经障碍,而感觉神经障碍往往 重于运动神经;7预后良好。伴糖尿病的遗传综合征伴糖尿病的遗传综合征Friedreich型共济失调综合征（）型共济失调综合征（）Frataxin是一种调节线粒体铁转运的线粒体蛋白。在脊髓、心脏和胰是一种调节线粒体铁转运的线粒体蛋白。在脊髓、心脏和胰腺中腺中Frataxin水平

19、降低可能是引起神经病变、心肌病、糖尿病的最基水平降低可能是引起神经病变、心肌病、糖尿病的最基本原因。本原因。病理可见整个脊髓发育细小病理可见整个脊髓发育细小,以胸段最重。主要病变在后索及侧索。以胸段最重。主要病变在后索及侧索。心脏可有心室肥大和心肌纤维化的改变。心脏可有心室肥大和心肌纤维化的改变。核磁共振核磁共振:延髓缩小延髓缩小,脊髓萎缩脊髓萎缩诊断要点诊断要点儿童或青春期发病儿童或青春期发病;进行性加剧的共济失调和深感觉进行性加剧的共济失调和深感觉障碍障碍;腱反射迟钝或消失腱反射迟钝或消失;锥体束征阳性锥体束征阳性；可有脊柱侧凸、弓形足；可有脊柱侧凸、弓形足以及肥厚性心肌病、血糖高等。以及

20、肥厚性心肌病、血糖高等。伴糖尿病的遗传综合征伴糖尿病的遗传综合征共济失调毛细血管扩张共济失调毛细血管扩张型综合征型综合征(-综合征综合征)共济失调毛细血管扩张型综合征是一种原发性球蛋白缺乏所致的共济失调毛细血管扩张型综合征是一种原发性球蛋白缺乏所致的,临临床上以进行性小脑共济失调、毛细血管扩张、对感染的抵抗力减低为特床上以进行性小脑共济失调、毛细血管扩张、对感染的抵抗力减低为特征的先天性遗传性疾病。征的先天性遗传性疾病。诊断要点：婴幼儿逐渐出现的进行性小脑性共济失调诊断要点：婴幼儿逐渐出现的进行性小脑性共济失调,毛细血管扩张毛细血管扩张,易感染易感染,抵抗力差等三主症。实验室检查抵抗力差等三主

21、症。实验室检查:末梢血淋巴细胞减少。末梢血淋巴细胞减少。70%80%病人血清、缺乏，、正常。病人血清、缺乏，、正常。1 5%病人有人球蛋白血症。荧光抗体检查病人有人球蛋白血症。荧光抗体检查:末梢血阳性细胞正常末梢血阳性细胞正常,骨髓骨髓中缺乏中缺乏,增加。细胞免疫功能检查增加。细胞免疫功能检查:淋巴细胞转化率降低淋巴细胞转化率降低等等帕金森叠加综合症帕金森叠加综合症SCA概述概述 遗传性脊髓小脑性共济失调（遗传性脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia，SCA）是一大类共济失调性疾病，又是一大类共济失调性疾病，又称为常染色体显性小脑性共济失调称为常染色体显性小脑性共济失

22、调（ADCA），），目前分为目前分为SCA1-SCA18个亚型，个亚型，临床表现部分相似，其致病基因是相关临床表现部分相似，其致病基因是相关DNA片段上三核苷酸（片段上三核苷酸（CAG为主）重复序列增多。为主）重复序列增多。常在 30 40岁发病,父系遗传者有遗传早现；临床特征包括小脑性共济失调、协调障碍、舞蹈、锥体束征、延髓麻痹、进展性精神症状或痴呆。病理特点为小脑、脑桥、橄榄体萎缩,后组颅神经核变性,脊髓背侧柱和脊髓小脑束萎缩。研究证实定位于 62 3，病人有不间断的重复单元,重复数39 6 3。Menzel型中的病例归属。在中发病率最高,达 42%46%；3以复视、痉挛或周围神经病、温觉减退为特点；3（achado-Joseph病）的影像学以四脑室扩大为特点；一般而言,3智能不受损,眼睑后退而致突眼,面肌颤搐,晚期有周围神经损害；3 的基因突变是 1 42 4.332上的不稳定扩增。遗传性脊髓小脑性共济失调 7型(SCA7),即橄榄桥脑小脑萎缩伴视网膜变性,又名常染色体显性遗传小脑性共济失调II型(ADCA-II),是一种常染色体显性遗传的神经系统变性病；临床主要表现为共济失调、视力下降、眼肌麻痹及视网膜色素变性；本病的基因突变是31 2 1 3上的一段高度不稳定的重复序列；