第七章消化系统疾病精选文档.ppt

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1、第七章消化系统疾病第七章消化系统疾病本讲稿第一页，共四十九页小儿腹泻小儿腹泻 肠炎肠炎病毒病毒内因内因外因外因细菌细菌饮食、气候、过敏饮食、气候、过敏渗透性渗透性腹泻腹泻分泌性腹分泌性腹泻泻渗出性腹渗出性腹泻泻渗透性腹泻、肠道渗透性腹泻、肠道功能紊乱功能紊乱感染性感染性非感染性非感染性消化系发育消化系发育不成熟不成熟，胃酸，胃酸和消化酶较少和消化酶较少婴儿生长发育快婴儿生长发育快,所需营所需营养物质相对较多养物质相对较多,消化道消化道负负担重担重血液中血液中IgIg低低,尤尤SIgASIgA较低较低肠道肠道菌群失调菌群失调+广谱抗生广谱抗生素的使用素的使用人工喂养人工喂养脱水脱水电解质紊乱电解

2、质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱3 2电镜下所见的轮状病毒电镜下所见的轮状病毒微绒毛（涮状缘）微绒毛（涮状缘）肠细胞（有绒毛的高肠细胞（有绒毛的高 柱状上皮细胞）柱状上皮细胞）隐窝隐窝无微绒毛的低柱状上皮无微绒毛的低柱状上皮微绒毛（涮状缘）微绒毛（涮状缘）1临床特点临床特点粪常规粪常规治疗原则治疗原则轮状轮状病毒肠病毒肠炎炎1 1、秋冬秋冬季节季节2 2、车轮样车轮样的病毒感染的病毒感染3 3、好发于、好发于6m-2y6m-2y婴幼儿婴幼儿4 4、大便、大便水样或蛋花样水样或蛋花样（每天（每天5-105-10次或次或1010多次），粘液多次），粘液少少,无腥臭无腥臭无或偶见无或偶见WBCWBC抗

3、生素无效抗生素无效中药中药黏膜保护剂黏膜保护剂米汤米汤+盐溶液或盐溶液或自配糖盐水自配糖盐水产毒产毒性大肠性大肠杆菌杆菌夏季夏季，频繁，频繁水样便或蛋花样水样便或蛋花样，伴发热、呕吐、可有脱，伴发热、呕吐、可有脱水酸中毒水酸中毒无无WBCWBC侵袭侵袭性大肠性大肠杆菌杆菌夏季夏季，频泄、，频泄、粘冻样脓血便粘冻样脓血便，发热、恶吐、腹痛、里，发热、恶吐、腹痛、里急后重、昏迷惊厥、甚至休克呼衰死亡急后重、昏迷惊厥、甚至休克呼衰死亡大量大量WBCWBC、RBCRBC庆大、头孢庆大、头孢氨苄青霉素氨苄青霉素金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌肠炎肠炎1 1、抗生素使用史抗生素使用史2 2、中毒症状严、中毒症

4、状严重重3 3、频泻量极多、便腥臭、频泻量极多、便腥臭、海水样海水样，粘液多，易脱水电，粘液多，易脱水电解质紊乱和败血症，甚感染性休克解质紊乱和败血症，甚感染性休克大量脓大量脓C C和和G+G+，培养金葡菌，培养金葡菌阳性阳性万古霉素万古霉素+头孢头孢/氨苄氨苄/新青新青真菌真菌性肠炎性肠炎1 1、抗生素或激素使用史抗生素或激素使用史2 2、白色念珠菌白色念珠菌3 3、常伴鹅口疮、常伴鹅口疮，便稀黄，泡沫多，有粘液，有发霉气，便稀黄，泡沫多，有粘液，有发霉气味，有味，有豆腐渣样细块豆腐渣样细块有有真菌孢子真菌孢子（霉菌）和（霉菌）和假假菌丝菌丝制霉菌素制霉菌素 或氟或氟康唑康唑5 510mg/

5、(kg10mg/(kgd)pd)po or ivgtto or ivgtt生理生理性腹泻性腹泻1 1、66月月，母乳喂养儿，母乳喂养儿2 2、外观虚胖，伴有湿疹，生后不久即泻、外观虚胖，伴有湿疹，生后不久即泻,吃奶好，精吃奶好，精神良好，大便金黄色、稀便、每天神良好，大便金黄色、稀便、每天4-54-5或或7-87-8次，量中次，量中等；等；生长发育正常生长发育正常不需治疗不需治疗、添加辅食后、添加辅食后,大便逐大便逐渐自然转为正常渐自然转为正常临床特点临床特点粪常规粪常规治疗原则治疗原则空肠弯曲空肠弯曲菌肠炎菌肠炎多见于多见于6 6月月2 2岁的婴幼儿，夏季多岁的婴幼儿，夏季多发，发热、呕吐、

6、腹痛、大便初期发，发热、呕吐、腹痛、大便初期呈呈水样水样痢疾样痢疾样粘冻样或脓血便粘冻样或脓血便、有恶臭，次数多，重者脱水，有恶臭，次数多，重者脱水，病原培养病原培养或抗体阳或抗体阳性性复方新诺明：复方新诺明：50mg/kg 50mg/kgd Bid po d Bid po 疗疗程程7 7天天诺氟沙星：诺氟沙星：10-15mg/kg 10-15mg/kgd Tid po d Tid po 疗疗程程5-75-7天天庆大霉素：庆大霉素：1-21-2万万IU/kgIU/kgd Tid pod Tid po鼠伤寒鼠伤寒（婴儿）（婴儿）沙门菌肠沙门菌肠炎炎食物中毒及急性胃肠炎多见，极易耐药。多见于食物中

7、毒及急性胃肠炎多见，极易耐药。多见于1 1岁以岁以下久病体弱的婴儿，一般病情下久病体弱的婴儿，一般病情重重（高热、呕吐、惊厥、（高热、呕吐、惊厥、困倦、头痛、厌食、咳嗽、腹痛、腹泻、鼻出血）、困倦、头痛、厌食、咳嗽、腹痛、腹泻、鼻出血）、合合并症多并症多（肝炎、肾损害、肠出血、肠穿孔、心肌炎、胆（肝炎、肾损害、肠出血、肠穿孔、心肌炎、胆道感染）、道感染）、病死率高病死率高、血象血象WBCWBC、核左移、核左移、嗜酸粒细嗜酸粒细胞消失胞消失、继发性贫血。、继发性贫血。对常用抗生素对常用抗生素耐药率高耐药率高可选用环丙沙星可选用环丙沙星重症三代头孢：头孢氨噻肟重症三代头孢：头孢氨噻肟（凯福隆）（凯

8、福隆）100-150mg/kg100-150mg/kgd d ivgttivgtt伪膜性小伪膜性小肠结肠炎肠结肠炎(难辨梭状难辨梭状芽胞杆菌芽胞杆菌)继发于滥用抗生素及腹部手术后，其特征是继发于滥用抗生素及腹部手术后，其特征是结肠黏膜深处坏结肠黏膜深处坏死性炎症死性炎症，出现渗出性斑或形成大片假膜。全身中毒症状，出现渗出性斑或形成大片假膜。全身中毒症状重重（高热、嗜睡、萎靡、谵妄），腹泻（发生在抗生素治疗后（高热、嗜睡、萎靡、谵妄），腹泻（发生在抗生素治疗后的第的第2-92-9天或手术后天或手术后5-205-20天）、天）、黄绿色水样便或水样粘液便黄绿色水样便或水样粘液便，有伪膜排出，伴有有伪

9、膜排出，伴有痉挛性腹痛痉挛性腹痛、有时有压痛和反跳痛，需与、有时有压痛和反跳痛，需与急腹症鉴别，严重可出现脱水、酸中毒、甚至休克或急腹症鉴别，严重可出现脱水、酸中毒、甚至休克或DICDIC。大。大便培养阳性便培养阳性.首先停用抗生素首先停用抗生素改用灭滴灵、利福平、万改用灭滴灵、利福平、万古霉素古霉素本讲稿第二页，共四十九页脱水性质低渗脱水（湿）等渗脱水高渗脱水（干）原因及诱因失盐失水，补充非电解质液过多，常见于迁延性或慢性腹泻，营养不良或3M以下的婴儿腹泻失水=失钠，常见于急性腹泻、呕吐失水失钠，补充电解质液过多，高热，入水量少，大量出汗者血清钠130 mmol/L130150 150 mm

10、ol/L皮肤温度冰凉凉凉或热皮肤弹性极差不好尚可皮肤湿度湿而粘干极干神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹血压很低低正常或稍低口渴不明显明显极明显尿量减少不明显减少减少极明显不同不同脱水性质脱水性质的临床表现的临床表现本讲稿第三页，共四十九页脱水 程度 失水占体重（%）精神状态 前囟眼窝下陷 肢端皮肤弹性口渴 眼泪口黏膜 尿量 脉搏血压酸中毒轻2y2y 5(30-50 ml/kg)3(30ml/kg)正常正常稍陷温暖正常+有稍干稍少稍增快正常无中2y2y 510(50-100 ml/kg)(30-70ml/kg)烦躁或萎靡嗜睡下陷稍凉明显差+少干燥明显少增快正常或稍降有重2y2y 10-12(15)

11、(100-120/150 ml/kg)(70-90ml/kg)昏睡昏迷 极明显下陷冰凉或厥冷湿极差+无极干燥极少或无极快而微弱降低严重脱水的脱水的分度分度及及临床表现临床表现本讲稿第四页，共四十九页代谢性酸中毒原因腹泻使大量碱性物质丢失；进食少或吸收不良致酮体形成增多；失水致血容量减少，组织灌注不良而缺氧，导致乳酸堆积；肾血流量减少，尿量减少而致酸性代谢产物潴留临床表现分度精神呼吸口唇颜色心律/血压CO2结合力mmol/L轻度尚好稍加快不明显无明显改变18-13中度精神不振、烦躁深而快，有酮味樱桃红色加快、正常13-9重度嗜睡、昏睡、昏迷深而快，节律不整可出现发绀减慢、衰竭下降9治疗原则见酸补

12、碱 轻度酸中毒：不需纠酸。5%NaHCO3：稀释3.5倍，配成1.4的NaHCO3。pH7.3时可用。先补1/2，余量视临床情况而定。5%NaHCO3 3-5 ml/kg 能提高 CO2CP 5 mmol/L。本讲稿第五页，共四十九页低 钾 血 症原因 摄入不足、吐泻丢失过多、肾脏保钾功能差临床表现神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、反应低下；四肢肌乏力，肌力、肌张力均，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失。心脏损害：面色苍白、四肢不温；心率，心律失常，心肌收缩乏力，心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常心电图，ST段下降，T波低平、双向或倒置，出现U波。治疗见尿补钾1.口服氯化钾200300m

13、g/kg，10%KCl 13 ml/kg2.不宜过浓（0.3，新生儿 0.150.2%）3.不宜过快（日总量 68 h）4.不宜过久（持续46日，但能进食半量正常饮食时停用）5.不宜过早（入院前6h有尿者见尿补钾，但具体情况具体分析）6.切忌静脉推注！本讲稿第六页，共四十九页低钙血症和低镁血症原因腹泻患儿进食少，吸收不良，从粪便中丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见。脱水、酸中毒纠正后易出现低钙、低镁血症临床表现血钙1.85 mmol/L，血镁0.58 mmol/L；二者常同时存在，表现为神经肌肉兴奋性增强：手足抽搐、惊厥或喉痉挛。治疗原则见惊补钙或镁10%葡萄糖酸

14、钙每次12 ml/kg加等量葡萄糖稀释后静注，最大量10 ml/次；使用钙剂治疗无效时，应想到低镁血症的可能；低镁血症者用25%硫酸镁每次0.1 ml/kg深部肌内注射，q6h,症状缓解后停用。本讲稿第七页，共四十九页脱水代谢性酸中毒低钾血症或低钙或低镁血症程度性质轻度：30-50 ml/kg（稍）等渗性：130150 mmol/L精神、呼吸、嘴唇颜色见酸补碱 5%NaHCO3 3-5 ml/kg 能提高 CO2CP 5 mmol/L神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡、反应低下；四肢肌乏力，肌力、肌张力均，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减弱或消失。心脏损害：P，心肌收缩乏力，心音低钝、ST段下降，T

15、波低平、双向或倒置，出现U波。见尿补钾（0.3%）见惊补钙或镁中度：50-100 ml/kg（明显）低渗性：130 mmol/L重度：100-120/150 ml/kg（极、四肢厥冷）高渗性：150 mmol/L本讲稿第八页，共四十九页诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）临床诊断：轻、重型（大便次数和性状）（一）临床诊断：轻、重型（大便次数和性状）（二）病因诊断：感染性（二）病因诊断：感染性 非感染性非感染性（三）合并症诊断：失水程度、性质，电解质酸碱失衡（三）合并症诊断：失水程度、性质，电解质酸碱失衡大便常规、大便培养，大便常规、大便培养，大便病毒分离大便病毒分离血气分析、电解质检查，必要血气

16、分析、电解质检查，必要时心电图检查时心电图检查本讲稿第九页，共四十九页5050年代年代旧方法旧方法19931993年年中国腹泻病诊断治疗方案中国腹泻病诊断治疗方案制定的制定的新方法新方法一、禁食一、禁食二、过多应二、过多应用静脉输液用静脉输液三、滥用抗三、滥用抗生素生素一、调整（继续）饮食一、调整（继续）饮食1.呕吐严重者：暂禁食46h(不禁水),好转后继续喂食；2.母乳喂养者：缩短哺乳时间，限制哺乳次数，暂停辅食；3.人工喂养：稀释奶、酸奶、脱脂奶、6m习惯的日常（稠粥、面条、蔬菜、鱼肉、肉末）半流易消化饮食；4.注意锌元素的补充 10-20 mg/d 10-14d，缩短病程。二、加强护理、

17、预防并发症二、加强护理、预防并发症三、合理用药三、合理用药（控制感染：三代头孢、多粘菌素、庆大、红霉素等、微生态疗法：活菌剂、肠黏膜保护剂：思密达、止泻剂:盐酸洛哌丁胺胶囊）、中药治疗）、中药治疗四、预防和纠正脱水四、预防和纠正脱水（液体疗法液体疗法）治治 疗疗 原原 则则腹泻而无脱水者以预防脱水为主（家庭方案）腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水：米汤+盐溶液：米汤500ml+食盐1-2g（一平啤酒铁盖的一半），随时口服，能喝多少给多少。糖盐水：白开水500ml+无水葡萄糖7-10g（2小勺）+食盐1-2g，随时口服。口服补液盐(WHO-ORS):每腹泻一次给服50-100ml，适当

18、补充白开水。给患儿足够的饮食以预防营养不良：进平时习惯饮食，鼓励进食密切观察病情：如果患儿在治疗三天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应该去看医生：腹泻次数和量增加；频繁呕吐；明显口渴；不能正常饮食；发热；大便带血。中药的治疗总的治疗原则：清肠解热；健脾、消积、止泻苍苓散 3g梅连散 3g（若病久5以上者，改为乌梅散）消积散 3g六一散 3g（若夏季伴有风寒感冒、呕吐，改为藿香散；若伴有上感咳嗽，改为顿咳散）3-4天的量，上药混匀分三次用苹果或细绿茶或乌梅煮水冲服、呕吐者用生姜煮水冲服小儿消积止咳口服药小儿解表止咳口服药小儿腹泻宁口服药10ml tid po贴肚脐：暖贴脐食积者：刺四

19、缝穴本讲稿第十页，共四十九页小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点 K K+(154mmol/l)(154mmol/l)MgMg2+2+(40mmol/l)(40mmol/l)NaNa+(6mmol/l)(6mmol/l)HPOHPO4 42-2-、蛋白质、蛋白质、H H2 2O ONaNaNa+（130-150mmol/l130-150mmol/l）MgMg2+2+（0.75-0.9mmol/l0.75-0.9mmol/l）CaCa2+2+（2.25-2.75mmol/l2.25-2.75mmol/l）K K+（3.5-5mmol/l3.5-5mmol/l）ClCl（103mmol/l103m

20、mol/l）COCO3 32-2-、H H2 2O ONaNaNaNaNaNa35%-40%35%-40%5%5%婴幼儿：婴幼儿：25%-37%25%-37%成人：成人：15%-20%15%-20%渗透压渗透压的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的生的渗透效应形成的，取决于溶质的微粒数微粒数，与与微粒的大小、种类微粒的大小、种类无关。无关。计算方法计算方法=（百分比浓度（百分比浓度101000101000每每个分子所能离解的离子数）个分子所能离解的离子数）/分子量分子量张力张力:指溶液中不能自由透过细胞膜的指溶液中不能自由透过细胞膜

21、的离子离子在溶液中维持渗透压在溶液中维持渗透压的能力，即的能力，即张力等同于渗透压张力等同于渗透压。也就是溶液溶质的微粒对。也就是溶液溶质的微粒对水的吸引力。水的吸引力。能使悬浮于其中的能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状红细胞保持正常体积和形状（维持红细胞的（维持红细胞的正常张力正常张力）的电解质溶液）的电解质溶液,称为等张溶液。称为等张溶液。张力的张力的计算方法计算方法电解质溶液的渗透压电解质溶液的渗透压/血浆的渗透压血浆的渗透压本讲稿第十一页，共四十九页常用溶液及其配制常用溶液及其配制（一）、非电解质溶液（一）、非电解质溶液（张力为张力为“0”0”）5 5、1010 glucoseg

22、lucose（二）、电解质溶液（二）、电解质溶液 0.90.9 NaClNaCl、林格（、林格（RingerRinger）溶液、）溶液、3 3NaClNaCl、1010 NaClNaCl；1.41.4、5 5 NaHCONaHCO3 3；1.871.87、11.211.2乳酸钠乳酸钠 1010 KClKCl（三）、混合溶液（三）、混合溶液本讲稿第十二页，共四十九页混合液名称（张力）0.9%NaCl510%G.S1.4%SB适用征2:1(等张含钠液)2份1份重度脱水（扩容）2:3:1(1/2张含钠液)2份3份1份等渗性脱水酸中毒4:3:2(2/3张含钠液)4份3份2份低渗性脱水2:6:1(1/3

23、张含钠液)2份6份1份高渗性脱水酸中毒11(1/2张含钠液)1份1份等渗性脱水12(1/3张含钠液)1份2份高渗脱水/继续损失量维持液(1/5张含钠液)1份4份生理需要量液体疗法时常用的液体疗法时常用的混合混合溶液溶液本讲稿第十三页，共四十九页溶液的种类5或10的葡萄糖加入的溶液（ml）10NaCl5%NaHCO321500（100）30（6）45（9）11500（100）20（4）12500（100）15（3）14 500（100）10（2）23 1500（100）15（3）25（5）43 2500（100）20（4）35（7）几种混合液的简便配制几种混合液的简便配制本讲稿第十四页，共四十九

24、页口服补液盐（ORS）组成成分1978年的传统配方(mmol/L）2002年的低渗配方（mmol/L）氯化钠3.5 g (Na+60、CL-60)2.6 g (Na+45、CL-45)NaHCO3/枸橼酸钠2.5 g (Na+30、HCO3-30)2.9 g (Na+30、枸橼酸根-10)氯化钾1.5 g (K+20、CL-20)1.5 g (K+20、CL-20)葡萄糖20 g (葡萄糖110)13.5 g (葡萄糖75)温水稀释1000 ml1000 ml电解质渗透压(张力)220（mmol/L）2/3张170（mmol/L）1/2张溶液总渗透压330（mmol/L）245（mmol/L）

25、区别治疗有效治疗有效，但更安全适应症急性腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者不适应症明显呕吐、腹胀、周围循环障碍、心肾功能不全者及新生儿用量、用法轻度脱水按5080 ml/kg，中度脱水按80100 ml/kg给予。少量多次，每510分钟口服一次。每次1015 ml，累计损失量宜在810h内给完。脱水纠正后，余下量宜用等量温开水稀释后按病情需要酌情口服。本讲稿第十五页，共四十九页小儿液体疗法小儿液体疗法脱水治疗的要点：脱水治疗的要点：及早恢复及早恢复血容量及组织血容量及组织灌注灌注，尤其是肾血流，尤其是肾血流补充补充累计损失累计损失防止防止新的脱水及电解质新的脱水及电解质紊乱紊乱

26、密切密切观察观察、记录病儿恢复、记录病儿恢复情况，随时情况，随时调整调整补充累积损失量补充累积损失量小小儿儿液液体体疗疗法法补充继续损失量补充继续损失量补充生理需要量补充生理需要量本讲稿第十六页，共四十九页24h 的 总 量快速阶段（累积损失量）维持阶段（继续损失量+生理需要量）轻度 2y 90120ml/kg 3050ml/kg继失量：1020ml/kg生理量：5055ml/kg中度 2y 120150ml/kg 50100ml/kg继失量：2030ml/kg生理量：5055ml/kg重度 2y 150180ml/kg 扩容量：20ml/kg 剩余累计损失量：80100ml/kg继失量：30

27、40ml/kg生理量：5055ml/kg补多少（补多少（定量定量）：补液需要量：补液需要量基础代谢时所需生理维持液量每日所需生理维持液量(ml/kg)每日所需生理维持液量低限(ml/kg)婴儿70-9050-55幼儿60-7045-50儿童50-6040-45本讲稿第十七页，共四十九页脱水种类快速阶段（累积损失量）维持阶段（继续损失量+生理需要量）低渗性脱水4:3:2（2/3张）1/31/4张含钠液等渗性脱水1:1/2:3:1（1/2张）1/31/4张含钠液高渗性脱水1:2/2:6:1（1/3张）1/41/5张含钠液无条件测定血钠时：先1/2张含钠液补，逐步改用1/31/4张含钠液补什么？（补

28、什么？（定性定性）本讲稿第十八页，共四十九页（一）轻中度（一）轻中度脱脱水水（二）重度脱水或有休克者（二）重度脱水或有休克者 先扩容：先扩容：2:1等张含钠液、生理盐水、等张含钠液、生理盐水、1.4%碳碳酸氢钠或血浆酸氢钠或血浆 20ml/kg，3060分钟分钟内快速滴完内快速滴完 余量：按轻中度脱水的原则治疗余量：按轻中度脱水的原则治疗怎么补？（怎么补？（定速定速）轻中度脱水者的定速总量快速阶段（累积损失量，约占总量的1/2）维持阶段（继续损失量+生理需要量）（约占总量的1/2）24h810h1416h810ml/kg/h5ml/kg/h先快后慢重度脱水或有休克者的定速扩容阶段快速阶段维持阶

29、段20ml/kg 等张液累积损失量，约占总量的1/2继续损失量+生理需要量（约占总量的1/2）0.51h810h1416h2040ml/kg/h810ml/kg/h5ml/kg/h先快后慢本讲稿第十九页，共四十九页第1天静脉补液实施方案 补液阶段补液量(ml/kg)补液性质补液速度补液时间(h)轻度脱水中度脱水重度脱水微量注射泵ml/kgh一次性输液器d/kgmin总量9012012015015018024扩容段0020等张20406120.51快速段总量的1/2(3050)总量的1/2(50100)（扣除扩容量）总量的1/2(80)低渗2/3等渗1/2高渗1/38102.53810维持段余下

30、的1/2余下的1/2余下的1/21/31/4 1/551.251.51416补液原则三定：定量、定性、定速；三先：先快后慢、先浓后淡、先静脉后改口服；三见：见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙或镁；三段：扩容阶段、快速阶段、维持阶段本讲稿第二十页，共四十九页细菌性肠炎细菌性肠炎处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量方案一方案一（适用于（适用于轻症者）轻症者）阿莫西林阿莫西林或头孢克洛或头孢克洛蒙脱石蒙脱石双歧杆菌三联（培菲康）双歧杆菌三联（培菲康）或四联活菌剂（思连康）或四联活菌剂（思连康）ORS盐盐50100mg/kgd po tid 2040mg/kgd po tid 1.53.0g p

31、o tid0.5粒粒 po tid0.5粒粒 po tid每袋兑水每袋兑水1000mL代茶服代茶服方案二方案二（适用于（适用于重症者）重症者）(2 1液液)NS +1.4%SB10%GSNS1.4%NaHCO3 10%KCL头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦NS思连康思连康蒙脱石蒙脱石13 mL/kg+7 mL/kg ivgtt 50d/min 150 mL ivgtt100 mL50 mL6 mL50100 mg/kg ivgtt q12h 皮皮试试50 mL0.5粒粒 po tid1.53.0g po tid本讲稿第二十一页，共四十九页病毒性肠炎病毒性肠炎处方选择处方选择处方组成处方组成用法用

32、量用法用量方案一方案一（适用于（适用于轻症轻症者）者）蒙脱石蒙脱石双歧杆菌三联（培菲康）双歧杆菌三联（培菲康）或四联活菌剂（思连康）或四联活菌剂（思连康）ORS盐盐1.53.0g po tid0.5粒粒 po tid每袋兑水每袋兑水1000mL代茶服代茶服方案二方案二（适用于（适用于重症重症者）者）NS (2 1液液)1.4%SB10%GSNS1.4%NaHCO310%KCL思连康思连康蒙脱石蒙脱石13 mL/kg ivgtt st 50d/min 7 mL/kg150 mL ivgtt 3h-4h100 mL50 mL6 mL0.5粒粒 po tid1.53.0g po tid本讲稿第二十二

33、页，共四十九页以以1岁（岁（10kg）患儿秋季腹泻等渗性脱水为例进行处方治疗）患儿秋季腹泻等渗性脱水为例进行处方治疗处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量轻度轻度脱水脱水方案一方案一ORS盐盐每袋兑水每袋兑水1000mL代茶服代茶服方案二方案二(发热、呕吐发热、呕吐)ORS盐盐炎琥宁氯化钠溶液炎琥宁氯化钠溶液10%GSNS /10%NaCL维生素维生素B610%KCL每袋兑水每袋兑水1000mL代茶服代茶服100 ml ivgtt 1h125 mL/250 ml ivgtt 3h-4h125 mL/10 ml100 mg8 mL本讲稿第二十三页，共四十九页以以1岁（岁（10kg）患儿

34、秋季腹泻等渗性脱水为例进行处方治疗）患儿秋季腹泻等渗性脱水为例进行处方治疗处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量中度中度脱水脱水方案一方案一ORS盐盐10%GSNS 10%KCL（见尿补）（见尿补）每袋兑水每袋兑水1000mL代茶服代茶服250 mL ivgtt250 mL10 mL方案二方案二10%GSNS/10%NaCL10%KCL（见尿补）（见尿补）5%SB（见酸补碱）（见酸补碱）5%GS250 /500 mL ivgtt 250 /20 mL10 mL20 mL ivgtt50 mL（67h完成）完成）（67h完成）完成）本讲稿第二十四页，共四十九页以以1岁（岁（10kg）患

35、儿等渗性脱水为例进行处方治疗）患儿等渗性脱水为例进行处方治疗处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量重度重度脱水脱水方案一方案一2 1液液10%GS10%NaCL10%KCL10%GS 5%SB 10%GS10%NaCL+10%KCL10%GS10%NaCL+10%KCL130 mL +70 mL ivgtt 50d/min st500 mL ivgtt15 mL10 mL100 mL ivgtt30 mL 250 mL ivgtt7.5 mL+5 mL500 mL ivgtt10 mL+10 mL方案二方案二10%GS（见惊补钙）（见惊补钙）10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10 mL iv

36、 或或 ivgtt st10/100 mL（67h完成）完成）（23h完成）完成）（45h完成）完成）（810h完成）完成）本讲稿第二十五页，共四十九页第一天补液第一天补液第二天以第二天以后补液后补液急性腹泻急性腹泻（等渗）（等渗）调整饮食、预防脱水、合理用药、纠正脱水调整饮食、预防脱水、合理用药、纠正脱水预防脱预防脱水（生水（生理需要理需要量量+继续继续损失量）损失量）高热、肺高热、肺炎炎（高渗（高渗性脱水）性脱水）无腹泻者：无腹泻者：用生理维持液用生理维持液(1:4)+0.15%KCl,总液量总液量60-80ml/kg，速度，速度5ml/kgh伴腹泻者：伴腹泻者：因容易将脱水程度估计因容易

37、将脱水程度估计过低过低，故补充累积，故补充累积损失量可略损失量可略增加增加；溶液种类按溶液种类按1/31/2张液张液补充，如对无血容量及组织灌补充，如对无血容量及组织灌注明显不足的病人，可以先用注明显不足的病人，可以先用1/2张液（张液（2:3:1）有有尿后改用上述尿后改用上述生理维持液生理维持液继续补充累积损失量，有人继续补充累积损失量，有人主张主张48h补足累积损失量；补足累积损失量；1/41/6张液张液（1/5张）张）补充补充生理和继续损失量。生理和继续损失量。营养不良营养不良伴腹泻伴腹泻(低渗性脱低渗性脱水水)因容易将脱水程度估计因容易将脱水程度估计过高过高，故补充累积损失量可略，故补

38、充累积损失量可略减少、速度宜慢减少、速度宜慢；溶液种类按溶液种类按2/3等张液等张液补充累积损失量，补充累积损失量，1/31/4张液张液补充生理和继续损失量补充生理和继续损失量新生儿新生儿电解质量要少、浓度要低、速度要慢。电解质量要少、浓度要低、速度要慢。本讲稿第二十六页，共四十九页本讲稿第二十七页，共四十九页本讲稿第二十八页，共四十九页本讲稿第二十九页，共四十九页休克休克时的扩容方法时的扩容方法水、电解质、低水、电解质、低白蛋白、细菌毒白蛋白、细菌毒素素内皮素等炎症因子致各组织内皮素等炎症因子致各组织（皮肤皮肤、胃肠道胃肠道、肺肺、肝、肾肝、肾、凝血凝血机制、机制、心心、脑脑）血管收）血管收

39、缩缩心源性休克心源性休克低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克本讲稿第三十页，共四十九页感染性休克的液体疗法感染性休克的液体疗法处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量方案一方案一(抗休克快抗休克快速扩容速扩容)NS+1.4%SB(2 1液液)1.4%SB NS 13 mL/kg +7 mL/kg 3060min ivgtt20 mL/kg （适用于快速扩容）（适用于快速扩容）20 mL/kg 3060min ivgtt(抗休克继抗休克继续输液续输液)10%GSNS1.4%SB30 mL/kg 20 mL/kg10 mL/kg(维持

40、维持生理生理需要需要输液输液)10%GS NS10%GS NS40 mL/kg 10 mL/kg60 mL/kg 20 mL/kg若有继续异常丢失，则酌加补液量若有继续异常丢失，则酌加补液量 ivgtt (6 ivgtt (68h)8h)（共（共303060 mL/kg 60 mL/kg 适用适用于继续补液）于继续补液）ivgtt (14ivgtt (1416h)16h)ivgtt (14ivgtt (1416h)16h)共共505080 80 mL/kg mL/kg 速度慢、浓度低、速度慢、浓度低、见尿补钾同时考见尿补钾同时考虑抗感染、血管虑抗感染、血管活性药、营养素活性药、营养素等治疗的液

41、体等治疗的液体本讲稿第三十一页，共四十九页感染性休克的其他治疗感染性休克的其他治疗处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量方案二方案二（抗感染治疗）（抗感染治疗）头孢曲松钠头孢曲松钠NS阿莫西林阿莫西林NS50100 mg/kg ivgtt qd 皮试皮试50 mL50100 mg/kg ivgtt tidqid 皮试皮试50 mL方案三方案三(扩血管药扩血管药)山莨菪碱山莨菪碱(654-2)或东莨菪碱或东莨菪碱或多巴胺或多巴胺或多巴酚丁胺或多巴酚丁胺或酚妥拉明或酚妥拉明0.30.5 mg/kg iv 1次次/（1015min）0.010.04 mg/kg iv 1次次/（1015mi

42、n）25 ug/kgmin ivgtt14 ug/kgmin ivgtt0.10.2 mg/kg次次 速度为速度为14 ug/kgmin ivgtt方案四方案四(缩血管药缩血管药)间羟胺间羟胺NS0.4 mg/kg10 mL/kg方案五方案五(抗炎抗抗炎抗毒、降核心温度、毒、降核心温度、降心率，早期与抗降心率，早期与抗生素同时应用生素同时应用)甲泼尼龙甲泼尼龙或地塞米松或地塞米松或氢化可的松或氢化可的松12（国际（国际1030）mg/kg ivgtt q6h(12)天天0.30.5 mg/kg ivgtt q6h（12）天）天510 mg/kg ivgtt qd5天天大剂量大剂量短疗程短疗程

43、血管活性药：剂量小，停药早，联合用效果最好，不单独使用(扩容纠酸后抗休克效果差才及时使用)ivgttivgtt，用于血容量已补足、用扩血管药后血压仍未回，用于血容量已补足、用扩血管药后血压仍未回升者，根据血压调整滴速，浓度为多巴胺的半量升者，根据血压调整滴速，浓度为多巴胺的半量早用、足量、早用、足量、足疗程、静足疗程、静脉给药、不脉给药、不能太慢能太慢 本讲稿第三十二页，共四十九页感染性休克时维护重要脏器功能的治疗感染性休克时维护重要脏器功能的治疗处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量方案六（适用方案六（适用于心肌受损、于心肌受损、心衰者）心衰者）给氧、纠酸、及时使给氧、纠酸、及时使

44、用血管扩张剂和洋地用血管扩张剂和洋地黄类强心药黄类强心药西地兰西地兰(毛花苷丙毛花苷丙)毒毛花苷毒毛花苷K10%GS2 2岁：岁：0.030.030.04 mg/kg 0.04 mg/kg 2 2岁：岁：0.020.020.03 mg/kg 0.03 mg/kg 首剂给首剂给1/21/2饱和量，余量在饱和量，余量在6 612h分分2次给次给完完0.0070.01mg/kg20 mL方案七方案七（重型休克易（重型休克易致脑水肿）致脑水肿）防治要点：给氧、补液与脱水同时进行（以休克为主时需防治要点：给氧、补液与脱水同时进行（以休克为主时需“快快补慢脱补慢脱”，以脑水肿为主时需，以脑水肿为主时需“快

45、脱慢补快脱慢补”，根据病情变化随，根据病情变化随时调整方案）、应用激素时调整方案）、应用激素20%甘露醇甘露醇脑疝而心肾功能尚无脑疝而心肾功能尚无障碍者障碍者人血白蛋白人血白蛋白呋塞米呋塞米地塞米松地塞米松0.5g/kg次次 ivgtt 30min q4hq6h1.52g/kg次次 ivgtt 30min q4hq6h切忌骤然停药切忌骤然停药0.512 g/kg次次+10%GS ivgtt 12 mg/kg次次+NS 2 mL iv0.30.5 mg/kg+NS 50mL ivgtt q6hiv iv 缓慢缓慢+10%GS 20mL +10%GS 20mL iv iv 慢慢本讲稿第三十三页，共

46、四十九页感染性休克时维护重要脏器功能的治疗感染性休克时维护重要脏器功能的治疗处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量方案八方案八(重重型休克易致型休克易致肺淤血、肺肺淤血、肺水肿、呼吸水肿、呼吸衰竭、休克衰竭、休克逆转后可能逆转后可能发生发生ARDS)防治要点：高浓度氧气吸入、严格限制输液量及速度、增加血管防治要点：高浓度氧气吸入、严格限制输液量及速度、增加血管内渗透压减轻肺和脑水肿、内渗透压减轻肺和脑水肿、扩张肺血管扩张肺血管减轻肺淤血、机械通气减轻肺淤血、机械通气20%人血白蛋白人血白蛋白呋塞米呋塞米地塞米松地塞米松酚妥拉明酚妥拉明山莨菪碱山莨菪碱0.512 g/kg次次+等量等量

47、5%GS ivgtt 2mL/min 12 mg/kg次次+NS 2 mL iv 输蛋白后用输蛋白后用0.30.5 mg/kg 次次+NS 2 mL iv 输蛋白前输蛋白前用用0.10.2 mg/kg次次+速度速度14 ug/kgmin ivgtt0.30.5 mg/kg+NS 2mL iv 1次次/(1015min)方案九方案九（营（营养支持）养支持）供给充足热量（供给充足热量（4050kcal/kgd，葡萄糖浓度不宜太高，可用，葡萄糖浓度不宜太高，可用20%脂肪乳）与氨基酸，利于组织修复与维持脏器正常功能脂肪乳）与氨基酸，利于组织修复与维持脏器正常功能10%GS+50%GS6%氨基酸氨基酸

48、+20%脂肪乳脂肪乳水水/脂溶性维生素脂溶性维生素 微量元素微量元素10%NaCl +10%KCl新鲜血新鲜血/血浆血浆/20%人血蛋白质人血蛋白质本讲稿第三十四页，共四十九页心源性休克心源性休克处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量方案一方案一西地兰西地兰多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺2 2岁：岁：0.030.030.04 mg/kg iv0.04 mg/kg iv；2 2岁：岁：0.02 0.020.03 mg/kg iv0.03 mg/kg iv。首剂给首剂给1/21/2饱和量，余量在饱和量，余量在6 612h分分2次给完次给完410 ug/kgmin ivgtt120 ug

49、/kgmin ivgtt方案二方案二（可与一（可与一合用）合用）硝普钠硝普钠或酚妥拉明或酚妥拉明0.51 ug/kgmin ivgtt 根据血压调整滴速，根据血压调整滴速，最大剂量为最大剂量为8 ug/kgmin 215 ug/kgmin ivgtt方案三方案三L-单甲基精氨单甲基精氨酸酸1 mg/kg iv1 mg/kg iv；之后；之后1 mg/kg1 mg/kgh ivgtth ivgtt维持维持5 5个个小时小时本讲稿第三十五页，共四十九页过敏性休克过敏性休克处方选择处方选择处方组成处方组成用法用量用法用量方案一方案一(首选首选)0.1%肾上腺素肾上腺素氢化可的松氢化可的松或地塞米松或

50、地塞米松0.010.03 mg/kg iv 或或sc510 mg/kg iv0.51 mg/kg iv方案二（与方案二（与一合用，一合用，快快速扩容速扩容）NS 1.4%SBNS13 mL/kg 3060min ivgtt7 mL/kg20 mL/kg 3060min ivgtt方案三方案三(继续输液继续输液)10%GS NS1.4%SB30 mL/kg 20 mL/kg 8小时小时 ivgtt10 mL/kg方案四方案四(维持输液维持输液)10%GSNS4060 mL/kg 1020 mL/kg方案五方案五（可与一合（可与一合用）用）多巴胺多巴胺或酚妥拉明或酚妥拉明25 ug/kgmin i