第06章医疗保障制度.课件电子教案教学教程.ppt

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1、LOGO 第六章第六章 医疗保险制度医疗保险制度LOGO引例引例“奥巴马医改奥巴马医改”美国是发达国家中少数没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。美国政府专门为老人和穷人的健康风险提供了医疗保障，美国普通居民的健康风险可以通过购买私人健康保险的方式获得保障。对于不符合政府提供优惠保障、同时又无力购买商业保险的人群，则缺乏医疗保障，在美国这类人群有4600万人左右。奥巴马总统吸取了20世纪90年代克林顿总统执政时期医疗改革失败的教训，采取了一些新的行动策略，提出了以“广覆盖”和“低成本”为目标的新医改方案。奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。然而，从出台到实施，该法案一直饱受争

2、议，阻力重重。有人指出，奥巴马医改是牺牲大众的效率换取小众的公平，奥巴马医改使少数“无保族”受益，但增加了多数人的负担。对当下美国医疗体系最棘手的问题，即浪费严重、成本过高、运转低效带来的医疗费用上涨，它会不会是有效的“药方”呢？现阶段还没有答案。评价：人最为宝贵的财富就是健康，健康作为人的一项最基本人权，不仅是个人生存与发展的基本条件，也是社会经济发展的根本保证。因此世界各国都会采取不同的方式提供医疗保障，最大限度地提升和保障国民的健康水平，进而保证社会经济的稳定发展。LOGO本章知识结构图本章知识结构图医疗保险的制度医疗保险的制度分析分析我国基本医疗保我国基本医疗保险制度发展与改险制度发展

3、与改革革医疗保险的概述医疗保险的概述疾病风险与医疗保险医疗保险的制度模式医疗保险的重点问题医疗费用影响因素及发展趋势医疗保险建立的原则城镇居民医疗保险制度城镇职工医疗保险与基本医疗保险制度农村合作医疗与新型农村合作医疗制度社会医疗保险系统LOGO主要内容主要内容n第一节 医疗保险概述n第二节 医疗保险的制度分析n第三节 我国基本医疗保险制度发展与改革LOGO 第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述LOGO第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述n一、疾病风险与医疗风险n二、医疗保险建立原则n三、社会医疗保险系统LOGO一、疾病风险与医疗保险一、疾病风险与医疗保险 1.1.疾病风险及特点疾病风险及

4、特点n风险：风险：是指不幸事故发生的可能性n健康：健康：积极的概念，包括身体、心理和社会适应方面的完好状态 n疾病风险：疾病风险：由于人身所患疾病引起的风险 具有客观性、不确定性、复杂性等特点 LOGO小链接：小链接：世界卫生组织关于世界卫生组织关于“健康健康”的的界定界定 以往人们普遍认为“健康就是没有病的，有病就不是健康”。而随着科学的发展和时代的变迁，现代健康观告诉我们，健康已不再仅仅是指四肢健全，无病或虚弱，除身体本身健康外，还需要精神上有一个完好的状态。对此，世界卫生组织对健康下了这样的定义：“健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以及良好的适应力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。

5、”人的精神、心理状态和行为对自己和他人甚至对社会都有影响，更深层次的健康观还应包括人的心理、行为的正常和社会道德规范，以及环境因素的完美。可以说，健康的含义是多元的、相当广泛的。LOGO医疗保险与健康保险医疗保险与健康保险n医疗保险：医疗保险：医疗保险制度是指国家对立法确定范围内的人群，当疾病风险发生时，提供疾病治疗费用补偿的制度安排。n健康保障：健康保障：不仅补偿疾病给人们带来的医疗费用等直接经济损失，也包含预防保健、健康促进等方面的内容。LOGO医疗保险的特征医疗保险的特征n保障对象具有普遍性n待遇支付取决于疾病情况n医疗保险关系复杂LOGO二、医疗保险建立原则二、医疗保险建立原则n社会共

6、同承担和分担风险原则n保障人们平等享有健康权利原则n医疗保险基金效用最大化原则LOGO三、社会医疗保险系统三、社会医疗保险系统社会医疗保险系统社会医疗保险系统 医疗保险系统是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。LOGO医疗保险系统的主体医疗保险系统的主体n被保险人n医疗保险机构n医疗服务机构n 政府LOGO医疗保险系统各主体的关系医疗保险系统各主体的关系n被保险人与医疗保险机构之间n被保险人与医疗服务机构之间n医疗保险机构与医疗服务机构之间n政府与各

7、方之间LOGO 医疗保险体系LOGO信息不对称信息不对称 信息不对称，就是指在市场交易中，当市场一方无法观测和监督另一方的行为或无法获知另一方选择的完全信息，或者观测和监督成本高昂时，交易双方掌握的信息所处的不对称状态。n逆选择逆选择n道德风险道德风险LOGO小链接：医疗领域中信息不对称的小链接：医疗领域中信息不对称的表现表现 信息不对称现象在现实生活中普遍存在，已成为微观经济学研究的前沿课题，在医疗卫生领域的医患关系方面和医疗保险方面表现尤为突出。医生在医疗服务的提供中，相对来说是信息的优势方，对于可能的治疗方案、预期的结果、其他医疗服务提供方的价格、质量等方面，要比患者清楚得多。同样，患者

8、在选择医疗机构时获取信息的途径很少，而医院的规模和等级是最明显的信息，所以患者不管大病小病都倾向于选择三级医院等大医院和专家门诊。这就容易产生供给诱导需求，导致医疗服务、药品消费的不合理，“看病难、看病贵”等问题由此产生。LOGO 第二节第二节 医疗保险的制度分析医疗保险的制度分析 LOGO第二节第二节 医疗保险制度分析医疗保险制度分析n一、医疗保险制度模式n二、医疗保险重点问题分析n三、医疗费用影响因素及发展趋势LOGO一、医疗保险制度模式一、医疗保险制度模式制度的复杂性制度的复杂性n多种制度n主导制度分类依据分类依据n兼顾资金筹集方式、对医疗机构的支付方式、医疗费用的分担方式等方面的差异L

9、OGO 社会医疗保险制度模式社会医疗保险制度模式n社会医疗保险模式：社会医疗保险模式：n 资金统筹，互助共济，自我管理（德国）n全民健康服务模式：全民健康服务模式：n 经费来源于税收，服务统一管理，引入市场（英国）n商业医疗保险模式：商业医疗保险模式：n 自愿入保，市场调节（美国）n储蓄医疗保障模式：储蓄医疗保障模式：n 强制储蓄，费用支付限定，纵向积累（新加坡）制度利弊制度利弊分析分析LOGO小链接：健康的小链接：健康的“看门人看门人”健健康维持组织康维持组织 健康维持组织（Health maintenance organizations）是指一种在收取固定预付费用后，为特定地区主动参保人群

10、提供全面医疗服务的体系。1973年，在美国卫生部的推动下，国会通过“健康维护组织法”，从而在制度上确保了这一医疗保险形式的发展。健康维持组织注重对于参加者的疾病预防，医生会主动对参加者进行定期检查，督促病人不要接触不良嗜好，并关心病人的各种治疗，是所有投保人健康的“看门人”。这样的运营原则使得健康维持组织的各项费用比传统医疗保险费用低10%40%，对费用更强的控制能力也使健康维持组织获得了政府的大力支持。LOGO医疗保险重点问题分析医疗保险重点问题分析n医疗费用分担方式n医疗服务付费方式LOGO 医疗保险费用的分担方式医疗保险费用的分担方式n起付线方式起付线方式起付线方式又被称为扣除法，是指被

11、保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用后，保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用。n共同付费方式共同付费方式共同付费方式又称按比例分担，即被保险人和保险机构按一定比例共同支付医疗费用，这一比例又称共同负担率或共同付给率。n最高保险限额方式最高保险限额方式该方法是先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的医疗费用，超出封顶线以上的医疗费用由被保险人或由被保险人与其单位共同负担。n混合式混合式混合支付法是将上述多种支付方式综合起来应用的偿付方式。LOGO 医疗服务的付费方式医疗服务的付费方式n按服务项目付费按服务项目付费:患者在接受医疗服务时按服务项目的价格计算费用，由医疗保

12、险机构向医疗服务提供者偿付费用。n按人头付费按人头付费:由医疗保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。n定额付费定额付费:医疗保险机构根据历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。n按病种付费按病种付费:根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病分为若干组，每组分为几级，对某组某级疾病的诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。n总额预算制总额预算制:它是由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行偿付。LOGO小链接：我国医疗保险付费方式现小链接：我国医疗保险付费方式现状状 我国的医疗保险支付方式从一开始的单一

13、的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展。一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大。总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统。上海等地的总额预付，牡丹江、济宁等地的按病种付费，珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费是国内付费方式改革探索的典型。LOGO三、医疗费用的影响因素及发展趋势三、医疗费用的影响因素及发展趋势n医疗费用的影响因素n医疗费用控制发展趋势LOGO医疗费用的影响因素医疗费用的影响因素n人口数量和结构n疾病谱的变化n居民健康和保健意

14、识增强n医疗科技的进步LOGO 费用控制机制的发展趋势费用控制机制的发展趋势 1.1.由重视由重视需方费用控制需方费用控制向重视向重视供方费用控制供方费用控制发展发展 控制医疗服务质量和数量（含费用）的关键环节就在于医疗供方，合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责（即所谓水龙头理论）。2.2.由由单纯控制医疗费用单纯控制医疗费用到到全面控制医疗成本全面控制医疗成本 卫生费用的持续上涨既有“需求拉上”，又有“成本推动”，属于“供求混合推进”型费用膨胀，其中又以“成本推动”为主。卫生资源上，人力资源投入的控制；医生专业上，调整通科医生和专科医生的比

15、例；医疗服务上，增加初级保健、预防和非住院治疗的投入比重；价格上，不少国家调整了不同服务项目的价格。费用控制机制的发展趋势费用控制机制的发展趋势LOGO 费用控制机制的发展趋势费用控制机制的发展趋势 3.3.由由后付制控制后付制控制变为变为预付制与后付制相结合预付制与后付制相结合的双重控制的双重控制 各国在改革中由以往的后馈式被动偿付保险费开始逐渐注重以加强预防和社区服务为主的前馈式风险控制，构筑事前减少风险频率、事后提供风险保障的双重保险机制。4.4.由由司控与被控的关系司控与被控的关系向向共同控制共同控制的协同关系发展的协同关系发展 保险机构与医疗机构合二为一，使整个系统运行更加有效率，有

16、效控制了医疗费用上涨。从控制论角度看，传统的费用控制系统是由司控主体与被控客体构成的，而“健康维持组织”（HMO）等组织将保险机构与医疗机构合二为一，使被控客体变成了自我控制的司控主体。LOGO 第三节第三节 我国基本医疗保险制度发展与改革我国基本医疗保险制度发展与改革LOGO第三节第三节 我国基本医疗保险制度我国基本医疗保险制度n一、城镇职工医疗保险与基本医疗保险制度n二、农村合作医疗与新型农村合作医疗制度n三、城镇居民医疗保险制度LOGO一、城镇职工基本医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度1.1.公费医疗与劳保医疗的产生（公费医疗与劳保医疗的产生（2020世纪世纪5050年代年代-80

17、-80年代）年代）n重要文件：重要文件：劳动保险条例（1951年）关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示（1952年）n特征：特征：免费特征明显；n 统筹层次很低；n 只包含劳动者LOGO2.2.公费与劳保医疗的改革（始于公费与劳保医疗的改革（始于2020世纪世纪8080年代）年代）n改革措施：改革措施：实行了医疗费用与个人挂钩的探索实行了医疗费用社会统筹试点开始了统账结合的试点（三段直通和板块式）n改革意义：改革意义：有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。LOGO 统账结合

18、的改革试点统账结合的改革试点u三段直通（两江试点）三段直通（两江试点）个人账户个人账户5%5%个人年工资额个人年工资额社会统筹社会统筹u板块式（海南和深圳）板块式（海南和深圳）个人账户个人账户|统筹账户（分道平行运作）统筹账户（分道平行运作）LOGO3.3.现行城镇职工基本医疗保险制度（现行城镇职工基本医疗保险制度（19981998年开始）年开始）n相关文件：相关文件：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（1998年）n制度特点：制度特点：基本水平；广泛覆盖；双方负担；统账结合几个数字：6231446 属地管理属地管理LOGO小链接：医疗保险制度推动异地就医小链接：医疗保险制度推动异地

19、就医费用即时结算费用即时结算 在制度“广覆盖”的情况下，医疗保险制度能否满足跨地域就医需要并即时结算呢？为解决医疗保险异地就医医疗费用结算问题，人社部、财政部、卫计委近日联合印发了关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见，提出基本医疗保险2015年将实现省内异地住院费用直接结算，2016年实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。指导意见提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路，要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到“同城无异地”。LOGO二、新型农村合作医疗制度二、新型农村合作医

20、疗制度1.1.农村合作医疗制度的产生（农村合作医疗制度的产生（2020世纪世纪5050年代中期年代中期-70-70年代末）年代末）n相关文件、会议：相关文件、会议：1955年，山西、河南省等地农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站，先后建立合作医疗制度高级农业生产合作社示范章程（1956年）1959年11月，卫生部全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度n制度特点：制度特点：自愿性；民办性；互助共济性LOGO2.2.农村合作医疗制度的发展（农村合作医疗制度的发展（2020世纪世纪7070年代末年代末-21-21世纪初）世纪初）n合作医疗解体合作医疗解体 20世纪70年代末期，农村推

21、行家庭联产承包责任制，合作医疗失去集体经济支持，抗风险能力差，出现了解体、停办的趋势。n二次创业二次创业 20世纪80年代以来，为扭转局面，在加大投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时，寄希望于改革和重建农村合作医疗制度。但未取得预期成果。1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度的医疗保障的人口只有12.6%。LOGO3.3.新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度n相关文件：相关文件：关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（2003年）n制度特点：制度特点：自愿参加，家庭为单位；政府资助，多方筹资；以收定支，收支平衡；大病为主，水平适度LOGO三、城镇

22、居民医疗保险制度三、城镇居民医疗保险制度n相关文件：相关文件：2007年国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见n制度特点：制度特点：低水平起步、自愿原则、统筹协调 LOGO三、城镇居民医疗保险制度三、城镇居民医疗保险制度n制度主要内容制度主要内容参保范围：参保范围：中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。有条件的地区，农村户籍居民可以与城镇户籍居民实行统一的居民基本医疗保险。筹资水平：筹资水平：试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力

23、，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。缴费和补助：缴费和补助：城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。费用支付：费用支付：合理制定城镇居民基本医疗保险基金起伏标准，支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。LOGO案例分析：中国医改在路上案例分析：中国医改在路上 20世纪90年代初至21世纪初，我国进入医疗卫生体制深化改革阶段。这个时期，在以市场市场为主导的改革体制下，我国医疗卫生体制在医疗卫生服务体系、医疗保障体系和药品流通体系的改革等方面进行了有益的探索。可是从效果上看，这个时期却也是我国医疗卫生体制改革矛盾和问题不断积累的时期。

24、在2003年“非典”暴发后，更是集中暴露了“看病贵，看病难看病贵，看病难”的问题。2005年，针对当时我国医疗卫生体制出现的问题，国务院发展研究中心课题组在“中国医疗卫生体制改革”的课题研究报告中指出，当前的一些改革思路和做法使得医疗服务的公平性下降公平性下降和卫生投入的宏观效率低下宏观效率低下，且医疗卫生体制出现商业化、市场化违背了医疗卫生事业的基本规律。葛延风，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长，作为以上研究报告主笔人的他指出：现在的医疗卫生改革走入困局，根源在于它的基本方向基本方向有问题，不能走市场化的道路；而北京大学政府管理学院教授顾昕也指出，中国医改应该探寻政府主导与市场机制的结

25、合之道。这时，无论在舆论界，学术界还是决策层开始了对于医疗服务市场化的怀疑和批评，更有甚者提出让医疗保障体制回归计划经济时代，认为政府应完全负担国民的医疗服务，最终实现全民公费医疗。LOGO案例分析：中国医改在路上案例分析：中国医改在路上 2006年，国务院委托多家机构针对我国医改中集中体现的问题进行独立研究，在综合各家研究机构的意见和建议的基础上，于2008年10月14日公布了关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿），紧接着在2009年1月21日通过了新医新医改方案改方案。新医改方案提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗

26、卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。至2015年5月9日，国务院办公厅印发了深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务，提出2015年医改7个方面27项重点工作任务，并明确了各项改革任务的负责部门，对部分重点工作任务提出了时间进度要求，新医改在各层次继续逐步推进。虽然新一轮医改取得了巨大的成就，但是我们也必须清醒认识到深化医改依然面临着一系列重大挑战：改革依然任重道远，全民医疗体系还不健全，医保管理体制趋于理顺，巩固基层改革任务还很艰巨，推动公立医院改革涉及各方利益格局重大调整，遇到阻力会越来越大，因此，我国医改也注定前途坎坷。思考：1.你

27、认为形成医疗卫生服务的商品化、市场化矛盾的原因有哪些？2.当今国际医改形式如何？当前国际上有什么新的医改政策和方向？3.你认为我国未来医改的重点有哪些？方向是什么？LOGO实训：医疗费用该如何承担实训：医疗费用该如何承担实训目的实训目的n通过熟悉医疗保险费用的计算，明晰我国医疗保险费用的分担形式。n培养学生的逻辑思考能力以及理论联系实际的能力。LOGO实训：医疗费用该如何分担实训：医疗费用该如何分担 假设某地职工医疗保险由基本医疗保险和大额医疗互助两部分组成，实行的是“板块式”医疗保险方案，即分离门诊和住院，并实行不同的费用分担方式，其中针对在职职工住院发生的医保目录内的费用，医疗保险统筹基金

28、按照下表进行支付。医保目录外的费用完全由个人负担。在职职工医疗保险住院（基本医疗在职职工医疗保险住院（基本医疗+大额互助）统筹基金支付比重大额互助）统筹基金支付比重实训题目实训题目费用分担情况一级医院二级医院三级医院基本医疗保险住院起付线第一次：1300元，第二次及以后：650元起付至3万元90%87%85%3万4万元95%92%90%4万元以上至封顶线97%97%95%住院累计报销住院累计报销10万元大额医疗互助住院起付线基本医疗统筹最高支付限额以上部分报销比例85%住院累计报销住院累计报销20万元LOGO实训：医疗费用该如何分担实训：医疗费用该如何分担 1.假设A在职人员第一次住院(在三级

29、医院)，目录内总费用花费10万元,目录外费用花费1.5万元。根据当地“板块式”医疗保险改革方案，A先生的目录内费用可以进入社会统筹报销范畴。请根据上表的报销情况，计算A先生医疗保险费用分担情况。2.假设B在职职工第一次住院（在三级医院），基本医疗保险统筹基金支付费用为10万元。请根据上表的报销情况，计算B先生医疗总费用花费及个人支付费用占医疗总费用的比重。3.假设C在职职工第一次住院（在三级医院），基本医疗保险统筹基金支付费用为10万元,大额医疗互助统筹基金支付20万元。请根据上表的报销情况，计算C先生花费的医疗总费用及个人支付费用占医疗总费用的比重。请回答下列问题请回答下列问题LOGO本章结束本章结束