伦理规则培训ppt课件 .ppt

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1、倫理規則精精1 1倫理規則的基本概念倫理規則與倫理原則的差異倫理規則與倫理原則的差異 倫理規則的內容更具特定性，其範圍也較限制性倫理規則的內容更具特定性，其範圍也較限制性包括三大類包括三大類 獨立的規則（獨立的規則（substantive rulessubstantive rules）包括誠實與告知實情、保密、隱私、放棄治療、醫師協助自殺的規則包括誠實與告知實情、保密、隱私、放棄治療、醫師協助自殺的規則 權限的規則（權限的規則（authority rulesauthority rules）代理的規則代理的規則醫療資源的分配規則醫療資源的分配規則 程序規則（程序規則（procedural rul

2、esprocedural rules）若獨立的規則和權限的規則無法處理臨床實務上的爭論議題時，則採用若獨立的規則和權限的規則無法處理臨床實務上的爭論議題時，則採用程序規則程序規則如：無法決定稀少的醫療資源的優先使用者時，採抽籤、先來先如：無法決定稀少的醫療資源的優先使用者時，採抽籤、先來先服務、急重症者優先。服務、急重症者優先。精2臨床上已將自主、行善、不傷害和公平正義四大倫理原則，當作是醫護人員應遵守的主要美德（primary virtues），而將誠實、保密、尊重隱私和誠信等倫理規則視為次要美德（secondary virtues）以美德為基本條件的倫理，係在1980年代才被大力提倡。醫護

3、人員應具備上述兩項美德，才能使醫護專業行為恰到好處。精3誠實與告知實情誠實誠實(veracity)(veracity)誠實的涵意誠實的涵意傳統的醫學倫理常忽略誠實的美德傳統的醫學倫理常忽略誠實的美德誠實誠實指醫護人員主動或被動的將病人的實際病情正確、完指醫護人員主動或被動的將病人的實際病情正確、完整、客觀地傳達給病人整、客觀地傳達給病人 誠實是一種義務誠實是一種義務1.1.誠實是基於對病人的尊重誠實是基於對病人的尊重2.2.誠實與忠誠、信守承諾有密切關聯誠實與忠誠、信守承諾有密切關聯3.3.誠實是促進醫護人員與病人之間彼此信任的要素誠實是促進醫護人員與病人之間彼此信任的要素不過，誠實並不是醫護

4、人員對病人的絕對義務，在某些特殊情不過，誠實並不是醫護人員對病人的絕對義務，在某些特殊情況下，若告知病人實情，反而會對病人不利時，不告知實情，況下，若告知病人實情，反而會對病人不利時，不告知實情，是倫理上所允許的是倫理上所允許的精4 誠實是一種專業責任誠實是一種專業責任在病人接受侵入性的檢查或治療前，醫護人員必須確在病人接受侵入性的檢查或治療前，醫護人員必須確定病人在同意之前，已完全被誠實告知，而且是在完定病人在同意之前，已完全被誠實告知，而且是在完全了解後同意的全了解後同意的如果發生醫療疏失已造成病人的損害，也應儘速告訴如果發生醫療疏失已造成病人的損害，也應儘速告訴病人，並為病人提供適當的補

5、救措施病人，並為病人提供適當的補救措施 誠實是一種美德誠實是一種美德誠實是獨立的美德，是醫病關係或護病關係中極為重誠實是獨立的美德，是醫病關係或護病關係中極為重要的固有道德要的固有道德精5誠實與告知實情告知實情（告知實情（truth tellingtruth telling）可譯為告知實情、告知真相，其目的在使病人可譯為告知實情、告知真相，其目的在使病人了解自己的狀況，以便在醫療處置和生命維護上能作出了解自己的狀況，以便在醫療處置和生命維護上能作出最適當的決定最適當的決定 告知實情在臨床執行上的困難告知實情在臨床執行上的困難醫療法第醫療法第8181條規定：醫療機構診治病人時，應向病人或其法條規

6、定：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。用藥、預後情形及可能之不良反應。告知病情已是醫師的法定義務告知病情已是醫師的法定義務醫師在執行告知時常發生許多困難：醫師在執行告知時常發生許多困難：1.1.醫療行為有其特殊性：醫療行為有其特殊性：危險性、專業性、多選擇性危險性、專業性、多選擇性2.2.沒有充足的時間沒有充足的時間3.3.絕症告知的困難絕症告知的困難4.4.告知程度判斷的困難告知程度判斷的困難5.5.許多病人的醫療知識水準不足，自以為是的態度許多病人

7、的醫療知識水準不足，自以為是的態度精6 告知的範圍告知的範圍1.1.理性的醫師說（理性的醫師說（reasonable doctorreasonable doctor）2.2.理性的病人說（理性的病人說（reasonable patientreasonable patient）3.3.具體的病人說（具體的病人說（concretely patientconcretely patient）4.4.折衷說（折衷說（compromisecompromise）病情告知方式病情告知方式1.1.完全誠實（完全誠實（unmitigated honestyunmitigated honesty）2.2.契約式誠實

8、（契約式誠實（contractual honestycontractual honesty）3.3.善意的哄騙（善意的哄騙（benevolent deceptionbenevolent deception）4.4.完全矇騙（完全矇騙（unmitigated cheatunmitigated cheat）精7病人與醫護人員對告知實情的觀點病人對告知實情的看法病人對告知實情的看法 19501950年代年代病人對癌症診斷的病情告知，大多認為應予告知，而且樂於接受實情告病人對癌症診斷的病情告知，大多認為應予告知，而且樂於接受實情告知知 其後，在澳洲、美國、加拿大以及英國其後，在澳洲、美國、加拿大以及英

9、國癌症病人樂意聽到對其病情的真實告知癌症病人樂意聽到對其病情的真實告知罹患癌症的青少年和多發性硬化的病人，也希望被告知實情罹患癌症的青少年和多發性硬化的病人，也希望被告知實情 一份澳洲的研究一份澳洲的研究大部分病人期望能告知有關疾病診斷及其結果大部分病人期望能告知有關疾病診斷及其結果 對老年病人罹患阿茲海默症和罹患癌症的調查報告對老年病人罹患阿茲海默症和罹患癌症的調查報告大部分老年人希望被告知實情大部分老年人希望被告知實情 研究也發現研究也發現，不同種族病人對告知實情的喜好程度不一樣不同種族病人對告知實情的喜好程度不一樣 從文獻探討得知，大多數病人都希望醫師能對其疾病診斷和後果告從文獻探討得知

10、，大多數病人都希望醫師能對其疾病診斷和後果告知實情知實情過去我們為保護病人而不告知實情，應不是一種正確做法過去我們為保護病人而不告知實情，應不是一種正確做法精8病人與醫護人員對告知實情的觀點醫師對告知病人實情的看法醫師對告知病人實情的看法 FittsFitts和和RavdinRavdin（19531953）對對444444位醫師進行癌症告知調查中，只有位醫師進行癌症告知調查中，只有3 3表示會予以告知表示會予以告知 OkenOken（19611961）對美國對美國219219位醫師的調查中，只有位醫師的調查中，只有1010會告訴病人罹患癌症會告訴病人罹患癌症 19791979年起有了極大的轉變

11、年起有了極大的轉變在一項針對在一項針對264264位醫師的調查中，有位醫師的調查中，有9797的醫師表示他們會告知的醫師表示他們會告知病人有關罹患癌症的診斷病人有關罹患癌症的診斷 19891989年的調查年的調查有高達有高達9898的醫師表示會告知癌症的診斷的醫師表示會告知癌症的診斷精9 最近的研究報告指出，醫師告知病人實情與否，會受文最近的研究報告指出，醫師告知病人實情與否，會受文化所影響化所影響對義大利人的研究：有一半的病人認為醫師在告知其診斷時，並對義大利人的研究：有一半的病人認為醫師在告知其診斷時，並未提供正確病情資訊未提供正確病情資訊南歐腸胃科醫師：經常對病人隱匿病情，即使病人要求告

12、知實情，南歐腸胃科醫師：經常對病人隱匿病情，即使病人要求告知實情，他們也只告知其配偶他們也只告知其配偶對比利時肺癌告知的調查：醫師對告知病人有困難，常有所保留，對比利時肺癌告知的調查：醫師對告知病人有困難，常有所保留，致無法滿足病人的資訊需求致無法滿足病人的資訊需求日本：有日本：有3030的精神科醫師會告知病人罹患精神分裂症的診斷，的精神科醫師會告知病人罹患精神分裂症的診斷，但對病人罹患癌症則不予告知；對老年病人罹患癌症，不予告知但對病人罹患癌症則不予告知；對老年病人罹患癌症，不予告知是大家遵守的規範，對預後不良的診斷也只告知家屬是大家遵守的規範，對預後不良的診斷也只告知家屬中國：醫師通常保持

13、沉默，將告知末期或癌症的診斷視為是家屬中國：醫師通常保持沉默，將告知末期或癌症的診斷視為是家屬的責任的責任波蘭：雖然大多數醫師都同意應將診斷告知病人，但在醫院並未波蘭：雖然大多數醫師都同意應將診斷告知病人，但在醫院並未實際執行實際執行精10病人與醫護人員對告知實情的觀點護理人員對告知病人實情的看法護理人員對告知病人實情的看法 護理人員係擔任輔助性的角色護理人員係擔任輔助性的角色 很少護理人員會對病人說謊，她們會運用半誠實很少護理人員會對病人說謊，她們會運用半誠實 （half-truthshalf-truths）和否認去故意隱瞞病人和否認去故意隱瞞病人 護理人員常常會將其不告知的行動合理化是為病

14、人好，而且也護理人員常常會將其不告知的行動合理化是為病人好，而且也是配合醫院的政策或醫師的吩咐是配合醫院的政策或醫師的吩咐 在英國的一個針對癌症照護者調查發現，有些醫師希望護理人員應在英國的一個針對癌症照護者調查發現，有些醫師希望護理人員應迴避直接的問答，並將其轉介給醫師迴避直接的問答，並將其轉介給醫師 有些醫師主張護理人員不要隨便告知或以委婉方式處理，以維持病有些醫師主張護理人員不要隨便告知或以委婉方式處理，以維持病房的社會秩序房的社會秩序 不過，並不是所有的醫師都希望護理人員應迴避直接的回答並將其不過，並不是所有的醫師都希望護理人員應迴避直接的回答並將其轉介給醫師轉介給醫師在一個針對在一個

15、針對9292位護理人員的調查中，位護理人員的調查中，5050的護理人員在病人問及其是否的護理人員在病人問及其是否會死的問題時，會直接與其討論，護理人員和醫師均認為應以開放的態會死的問題時，會直接與其討論，護理人員和醫師均認為應以開放的態度去思考問題度去思考問題 護生被要求不要告知病人他們的情況護生被要求不要告知病人他們的情況精11告知實情的倫理爭議臨床上已有許多研究列舉應該告知病人實情的理由 尊重病人的自主權尊重病人的自主權 可帶來身體的好處可帶來身體的好處 可帶來精神及心理的好處可帶來精神及心理的好處 是一種真正的善是一種真正的善精12不告知實情的倫理爭議在病人自主能力減弱情況下，告知實情，

16、由病人自我決定反而對病人造成傷害不告知病人反而容易達成治療目標不了解病人的意向下，冒然告知實情，違背行善和不傷害原則基於不確定原則，不應告知實情精13告知病人或家屬的爭議家屬要求不要告知病人實情的理由家屬要求不要告知病人實情的理由1.1.擔心病人知道實情時無法承受打擊擔心病人知道實情時無法承受打擊2.2.病人年紀太大，不必告知實情病人年紀太大，不必告知實情3.3.病人不知道真相比較沒有壓力病人不知道真相比較沒有壓力4.4.擔心無法處理病人可能出現的情緒反應擔心無法處理病人可能出現的情緒反應5.5.擔心病人知道後會傷心的提前結束生命擔心病人知道後會傷心的提前結束生命6.6.告知病人實情，等於宣布

17、無效與死亡的降臨告知病人實情，等於宣布無效與死亡的降臨可否告知家屬而不告知病人可否告知家屬而不告知病人？我國過去的文化和習慣我國過去的文化和習慣 醫療法第醫療法第8181條條似乎告訴病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人都可以似乎告訴病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人都可以看不出告知家屬之後，是否即可不告知病人看不出告知家屬之後，是否即可不告知病人精14告知實情的原則詳細評估病人，並了解其意向詳細評估病人，並了解其意向告知者應有的準備告知者應有的準備何時告知何時告知 決定何時告知的原則如下：決定何時告知的原則如下：1.1.病人不斷重複詢問其病情，有強烈想要了解病情的意向時病人不斷重複詢問其

18、病情，有強烈想要了解病情的意向時2.2.病人已找到活下去的意義或已有強而有力的支持系統病人已找到活下去的意義或已有強而有力的支持系統3.3.告知者已與病人建立良好的信任關係時告知者已與病人建立良好的信任關係時4.4.告知者知道如何處理病人因被告知而產生的情緒和行為反應時告知者知道如何處理病人因被告知而產生的情緒和行為反應時如何告知如何告知 應特別加強告知過程的管理：應特別加強告知過程的管理：1.1.掌握告知時間掌握告知時間2.2.使用委婉方式告知，注意用字遣詞使用委婉方式告知，注意用字遣詞3.3.本著同理心，不可過份偏向樂觀或過份偏向悲觀本著同理心，不可過份偏向樂觀或過份偏向悲觀4.4.告知時

19、，應讓最親近的家屬適度參與，以便隨時提供情緒支持告知時，應讓最親近的家屬適度參與，以便隨時提供情緒支持5.5.依病人的反應，調整告知的質與量依病人的反應，調整告知的質與量6.6.適度保證，將繼續提供最好的醫療照護適度保證，將繼續提供最好的醫療照護精15告知後後續服務 對癌症或末期病人告知實情後，應繼續提供對癌症或末期病人告知實情後，應繼續提供五全的後續服務五全的後續服務1.1.全人照護全人照護2.2.全家照護全家照護3.3.全隊照護全隊照護4.4.全程照護全程照護5.5.全社區的照護全社區的照護精16小組討論課堂作業 P.122 P.122 問題問題1 1精17保密（confidentiali

20、ty）保密係指保守病人的醫療秘密保密係指保守病人的醫療秘密 醫療秘密係指有關病人的疾病史、各種檢查發現、診斷、治療醫療秘密係指有關病人的疾病史、各種檢查發現、診斷、治療和預後等和預後等保守醫療秘密的重要性：保守醫療秘密的重要性：1.1.表示對病人隱私權的尊重表示對病人隱私權的尊重2.2.可增進病人對醫護人員的信任感可增進病人對醫護人員的信任感3.3.可提高病人對醫療處置的遵從度可提高病人對醫療處置的遵從度4.4.可獲取與病人病情有關的資料，增加診斷的正確性和治療的有效性可獲取與病人病情有關的資料，增加診斷的正確性和治療的有效性我國法律對保密的規定我國法律對保密的規定 醫療法第醫療法第7272條

21、、第條、第7474條條 醫師法第醫師法第2323條條 護理人員法第護理人員法第2828條條 助產人員法第助產人員法第3131條條精18應為病人保密的理由應為病人保密的理由 一方面顯示對其個人隱私權的尊重，不必為日後秘密外洩而心感不一方面顯示對其個人隱私權的尊重，不必為日後秘密外洩而心感不安。另一方面是基於診療上的需要。安。另一方面是基於診療上的需要。醫學之父希波克拉底在其誓言中將保守醫療秘密視為醫師的醫學之父希波克拉底在其誓言中將保守醫療秘密視為醫師的倫理守則之一倫理守則之一19831983年及年及19941994年在世界醫學會修正的醫師誓言中，還加上即使在病人年在世界醫學會修正的醫師誓言中，

22、還加上即使在病人死亡之後死亡之後不必為病人保密的情況不必為病人保密的情況 在獲得病人同意之後在獲得病人同意之後 醫學上認為沒有徵求病人同意的理由，因洩密是基於病人自身利益醫學上認為沒有徵求病人同意的理由，因洩密是基於病人自身利益時時 當證明醫師對社會負有高於其他的責任時當證明醫師對社會負有高於其他的責任時 遇有已核准的醫學研究，需要病人的相關資料時遇有已核准的醫學研究，需要病人的相關資料時 當法律程序需要病人資料時當法律程序需要病人資料時精19小組討論課堂作業 P.122 P.122 問題問題3 3精20隱私（privacy）隱私的定義隱私的定義 隱私權（隱私權（right to privac

23、yright to privacy）係指個人、團體或機構）係指個人、團體或機構對有關之事情，有權決定在何時以及在何種情況下，可對有關之事情，有權決定在何時以及在何種情況下，可以讓別人知道以讓別人知道維護病人隱私的重要性維護病人隱私的重要性 具有兩大重要理由：具有兩大重要理由：1.1.病人由於醫療上的需要，有時候需將許多平時不願向親人透露病人由於醫療上的需要，有時候需將許多平時不願向親人透露的隱私，轉而向醫護人員透露的隱私，轉而向醫護人員透露2.2.病人有時候也必須寬衣解帶，暴露身體某一部分，以供醫護人病人有時候也必須寬衣解帶，暴露身體某一部分，以供醫護人員檢查或治療員檢查或治療 醫護人員若不能

24、確保病人的隱私權不被侵犯，將無法取醫護人員若不能確保病人的隱私權不被侵犯，將無法取得病人的信任，也將無法獲得病人的合作得病人的信任，也將無法獲得病人的合作精21隱私與隱私權的概念隱私的類別隱私的類別 身體隱私（身體隱私（physical privacyphysical privacy）、資訊隱私（）、資訊隱私（information privacyinformation privacy）、決策）、決策隱私（隱私（decisional privacydecisional privacy）、所有權隱私（）、所有權隱私（proprietary privacyproprietary privacy）、

25、相關的）、相關的隱私（隱私（relational or associational privacyrelational or associational privacy）隱私權（隱私權（right to privacyright to privacy）隱私權是由人格權、自由權和財產權延伸而來隱私權是由人格權、自由權和財產權延伸而來 相關論述：相關論述：1.1.隱私權是一基本人權，是受憲法保障的人權之一，包括不被窺探、不被監聽、隱私權是一基本人權，是受憲法保障的人權之一，包括不被窺探、不被監聽、不被折磨、不被侵犯以及維護個人尊嚴不被折磨、不被侵犯以及維護個人尊嚴2.2.尊重個人隱私是一種對個人自

26、主權的尊重，是維護個人自主抉擇的具體表現尊重個人隱私是一種對個人自主權的尊重，是維護個人自主抉擇的具體表現3.3.維護個人隱私，可促進個人發展，維持親密關係維護個人隱私，可促進個人發展，維持親密關係隱私權的臨床應用隱私權的臨床應用 在醫療決策過程或醫療處置過程中，醫護人員均有維護病人隱私的義務，在醫療決策過程或醫療處置過程中，醫護人員均有維護病人隱私的義務，具有自主能力的病人，應有權決定其個人資訊被使用範圍以及告知的時機具有自主能力的病人，應有權決定其個人資訊被使用範圍以及告知的時機 維護病人隱私，是尊重病人的表現，也是一種美德維護病人隱私，是尊重病人的表現，也是一種美德精22忠誠與信賴忠誠（

27、忠誠（fidelityfidelity）的概念）的概念 忠誠來自自主、行善和公平原則，這些原則就是忠誠忠誠來自自主、行善和公平原則，這些原則就是忠誠的最大理由的最大理由 忠誠是一種義務，也是一種美德，包括信守承諾達成協定忠誠是一種義務，也是一種美德，包括信守承諾達成協定維持人際關係以及履行信託責任維持人際關係以及履行信託責任忠誠與信賴對維持良好醫病或護病關係的重要性忠誠與信賴對維持良好醫病或護病關係的重要性 忠誠與信賴是一體兩面，當醫護人員以忠誠對待病人時，就能獲得忠誠與信賴是一體兩面，當醫護人員以忠誠對待病人時，就能獲得病人的信賴病人的信賴1.1.醫護人員是病人的受託人，病人與醫護人員的關係

28、建立在相互信任上醫護人員是病人的受託人，病人與醫護人員的關係建立在相互信任上2.2.醫護人員維護病人的隱私與保守病人的秘密是履行忠誠義務的一種方醫護人員維護病人的隱私與保守病人的秘密是履行忠誠義務的一種方式式3.3.當醫護人員與病人之間已缺乏互信基礎，勉強提供醫療照護，可能會當醫護人員與病人之間已缺乏互信基礎，勉強提供醫療照護，可能會使醫病或護病關係更為惡化，此時最好將病人轉由其他醫護人員照護使醫病或護病關係更為惡化，此時最好將病人轉由其他醫護人員照護為宜為宜精23忠誠與信賴忠誠在醫療執業上的衝突 病人利益至上與醫療行為間的衝突病人利益至上與醫療行為間的衝突 病人權益與第三者權益的衝突病人權益與第三者權益的衝突 對病人忠誠與對機構忠誠的衝突對病人忠誠與對機構忠誠的衝突 員工權益與機構權益間的衝突員工權益與機構權益間的衝突精24小組討論課堂作業 PP.122-123 PP.122-123 問題問題4 4課後作業 P.123 P.123 問題問題5 5精25