血液透析患者心律失常诊疗策略-医学ppt课件.ppt

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1、血液透析血液透析患者心律患者心律失常诊疗失常诊疗策略策略n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策

2、p 发生率发生率血液透析（血液透析（HD）相关心律失常的）相关心律失常的发生率目前生率目前报告不一。告不一。美国美国 HEMO 研究平均随研究平均随访 2.84 年的年的结果果发现，血液，血液透析相关心律失常透析相关心律失常发生率生率为 31%。一一项在西班牙开展的研究在西班牙开展的研究观察了察了 1710 例平均年例平均年龄 64.4 岁的血液透析患者，的血液透析患者，发现透析中的心律失常透析中的心律失常发生率生率为 11.6%。p 发生率发生率 城市城市例数例数透析次数透析次数HD相关心律失常相关心律失常发生率发生率成都成都130例例1183次次20.18%北京北京86例例19750次次9

3、.8%上海上海93例例3468次次18.3%国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率p 发生率发生率 此外，有研究此外，有研究显示，随着年示，随着年龄的增加，心律的增加，心律失常的失常的发生率也明生率也明显增加，在增加，在 65 岁的透析患者的心律失常的透析患者的心律失常发生率分生率分别为 6.67%、13.3%和和 27.65%。n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关

4、心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 p 定义定义 一、一、心律失常心律失常是指是指心心脏活活动中中电冲冲动的的频率、率、节律、律、起源部位和起源部位和传导速度及激速度及激动次序次序发生异常生异常时，称心律，称心律失常。失常。二、二、血液透析（血液透析（HD）相关心律失常相关心律失常是指患者在血是指患者在血液透析治液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在开始前无心律失常的病史，而在 HD治治疗开始以后出开始以后出现的心律失常，或在血液透析前已的心律失常，或在血液透析前已经出出现某一种心律失常的基某一种心律失常的基础上又出上又出现了另外一种了另外一种类型心律型心律失

5、常的失常的临床表床表现。心脏传导系统解剖:n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 p 原因原因 一、透析相关操作当一、透析相关操作当发生心律失常生心律失常1.透析用透析用临时/长期期导管置管管置管术诱发心律失常心律失常 原因：原因：颈内静脉置管心律失常的内静脉置管心律失常的发生通常与生通常与导丝插入插入过深或置管深或置管过深有关深有关临床上多表床上多表现为窦性心性心

6、动过速或房速或房颤p 原因原因 国外的一国外的一项研究表明，在置管研究表明，在置管 5 d 内的新内的新发心律失心律失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占 11.9%，而位于右心房者占，而位于右心房者占 26.3%。重。重庆开展的一开展的一项研究研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的内静脉置管患者的心律失常的发生率生率为 0.10%。其原因主要与置管。其原因主要与置管过深深进入右心入右心房有关。房有关。p 原因原因 p 原因原因 一、透析相关操作当一、透析相关操作当发生心律失常生心律失常 2.动静脉内瘘成形静脉内瘘成形术诱发 多多发生在吻合口径大或近心端

7、的高位瘘，在患者生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者合并合并贫血、血、电解解质紊乱、高血紊乱、高血压及其他器及其他器质性心性心脏病等基病等基础上上发生。生。p 原因原因动静脉内瘘成形静脉内瘘成形术诱发p 原因原因 二、透析当中二、透析当中发生心律失常的原因很多，生心律失常的原因很多，包括冠包括冠心病、心病、心肌炎、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心包炎、心包炎、心肌心肌钙化、化、严重重贫血，血，电解解质(钾、钙、镁)异常、异常、严重酸碱失衡、重酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进、低氧低氧血症、血症、低碳酸血症、低血低碳酸血症、低血压、药物物(洋地黄、洋地黄、ACEI

8、)及及饮食等。食等。p 原因原因危危险因素因素年年龄、超、超滤脱水量、脱水量、电解解质紊乱、心血管病、紊乱、心血管病、贫血程度和每次透析血程度和每次透析时间的的长短等均是血液透析相短等均是血液透析相关心律失常的关心律失常的常常见危危险因素因素。p 原因原因危危险因素因素 研究研究发现，对于于65 岁的患者，超的患者，超滤脱水量（脱水量（3.0 kg/次）、血次）、血钾紊乱、血紊乱、血红蛋白低于（蛋白低于（80 g/L）、）、透析期血透析期血压不不稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死等定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情况均是血液透析相关心律失常的情况均是血液透析相关心律失常的独立危独立危险因素因素。p 原因

9、原因危危险因素因素 最近一最近一项研究表明，当超研究表明，当超滤率率10 ml/kg/h 时，血液透析患者的心血管事件血液透析患者的心血管事件发生率和全因死生率和全因死亡率均亡率均显著增高。威著增高。威胁患者生命的患者生命的严重心律失常重心律失常及猝死常及猝死常发生在透析开始和透析生在透析开始和透析结束后束后 5 h内。内。p 原因原因QT 间期延期延长和和 QT 离散度（离散度（QTd）的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律失常的危失常的危险性。正常性。正常 QTd 范范围为 2050 ms，如果如果 QTd 超超过 100 ms，则易易发生室生室颤。一。一项研究表明，与正常研究表明，与正

10、常对照比照比较，HD 患者的患者的 QTd 常超常超过正常范正常范围，而且在，而且在 HD 后可后可进一步延一步延长。肾内科常用内科常用药物，如大物，如大环内内酯类抗生素、抗生素、喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三、三唑类抗真菌抗真菌药物物（伊曲康（伊曲康唑、氟康、氟康唑）、）、他克莫司他克莫司、环孢素、苯二氮素、苯二氮类药物（安定物（安定类镇静催眠静催眠药）、多潘立）、多潘立酮、米多君米多君、选择性性 5-羟色胺再色胺再摄取抑制取抑制剂和抗和抗组胺胺剂等等药物也是物也是 QT 间期延期延长的常的常见原因。原因。n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透

11、析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 p 分类分类常常规心率失常心率失常两种分两种分类方法方法 按按发生机理分（心生机理分（心电图分分类）（一）冲（一）冲动形成异常形成异常1.窦性心律失常：性心律失常：窦性心性心动过速；速；窦性心性心动过缓；窦性心性心律不律不齐；窦性停搏。性停搏。2.异位心律异位心律:（1）被）被动性异位心律性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸逸搏心律（房性、房室交

12、界性、室性）。搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主）主动性异位心律性异位心律 过早搏早搏动（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）；阵发性心性心动过速速（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）；心房扑心房扑动、心房心房颤动；心室扑心室扑动、心室、心室颤动。（二）冲（二）冲动传导异常异常1.1.生理性生理性:干干扰及房室分离。及房室分离。2.2.病理性病理性:（1 1）窦房房传导阻滞；阻滞；（2 2）房内）房内传导阻滞；阻滞；（3 3）房室）房室传导阻滞；阻滞；（4 4）室内）室内传导阻滞（左、右束阻滞（左、右束 支及左束支分支支及左束支分支传导阻滞）阻滞）3.

13、3.房室房室间冲冲动传导途径异常：途径异常：预激激综合征合征p 分类分类临床分床分类：（一）快速性心律失常（一）快速性心律失常（二）（二）缓慢性心律失常慢性心律失常p 分类分类透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：1、房性心律紊乱房性心律紊乱房性心律失常非常多房性心律失常非常多见，心心动过缓和房室和房室传导阻滞阻滞(AVB)相相对多多发，窦性心性心动过缓约占占 9.3%13.7%。高高钾血症是造成血症是造成AVB的最常的最常见原因原因，血，血钙升高致升高致转移性移性钙化影响心化影响心脏的的传导系系统也是造成也是造成AVB的原因。的原因。p 分类分类透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：2、

14、室上性心室上性心动过速速发生率高达生率高达 32.4%82.7%，主要主要为心房扑心房扑动和和心房心房纤颤，其中，其中阵发性心房性心房纤颤最高，以老年患者居最高，以老年患者居多。多。Vazquez连续观察察 164 例例窦性心律的透析患性心律的透析患者，者，结果平均随果平均随访 4 7 月月时，2 0 例例发生心房生心房纤颤(12.2%)，之后之后 1 年和年和 2 年死亡率分年死亡率分别是是 38%与与 53%；然而本然而本组仍仍为窦性心律者，性心律者，1 年和年和 2 年死亡率年死亡率为 14%和和31%；心房心房纤颤患者随患者随访23.6月月时血栓血栓发生率生率15/100 患患者年，者

15、年，而而窦性性组为 3/100 患者年。患者年。p 分类分类透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：2、室上性心室上性心动过速速 多于低血多于低血钾有关，通常透析液含有关，通常透析液含钾2.0-2.5mmol/l，如果，如果患者有患者有1000ml 以上的尿量，以上的尿量，则透析中后期容易透析中后期容易发生低生低血血钾，如果患者近期，如果患者近期饮食差，或伴有呕吐、腹泻等更容食差，或伴有呕吐、腹泻等更容易易导致低血致低血钾。糖尿病、高。糖尿病、高龄患者患者应特特别重重视。p 分类分类透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：3、室性心律失常室性心律失常(HVA)室性心律失常占室性心律失常占 3.

16、4%27.2%，Switalski观察察 66 例例住院透析患者，住院透析患者，选择 30 例用例用 Holter 监测48h 心律，心律，其中其中 23 例有例有 VHA，占占 34.8%，8 例例 24h内有内有 100 多次多次室性心律不室性心律不齐。本本组 24 例例(80%)有心血管并有心血管并发症，症，其其中中 1 0 例缺血性心例缺血性心脏病、病、8 例慢性心力衰竭、例慢性心力衰竭、1 6 例例 L V H、2 4 例高血例高血压。p 分类分类透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)长期透析患者猝死期透析患者猝死发生率生率为 1.4%

17、13.0%，但心但心脏猝猝死不完全是心死不完全是心脏原因。原因。Marzegalli等回等回顾418例透析患例透析患者，者，1年中有年中有86例死亡，例死亡，其中其中11例例(12.7%)是心是心脏猝死猝死(指指发病后病后 3h 内死亡），内死亡），在在发病后病后 1h 内死亡内死亡则仅占占4.7%。7例做了尸例做了尸检，其中其中3例有心肌梗死，例有心肌梗死，1 例肺栓例肺栓塞，塞，3 例死因不清。例死因不清。仅 1 例突然死亡是因例突然死亡是因为高血高血钾，9 例原有心例原有心脏病（冠心病病（冠心病 4 例，例，高血高血压3 例，例，心肌病心肌病 2 例例）。）。p 分类分类透析相关心律失常

18、透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)心心脏猝死易患因素，猝死易患因素，常常见缺血性心缺血性心脏病病-“动脉阻塞性脉阻塞性冠心病冠心病”，HEMO研究研究显示，示，这是引起心源性猝死的是引起心源性猝死的最大最大单一病因；一病因；p 分类分类透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)心肌超微心肌超微结构和功能异常，包括内皮功能异常、构和功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维化、化、心心脏灌注灌注储备能力下降、能力下降、对缺血耐受性降低等；缺血耐受性降低等；高血高血压及及左心室肥厚，左心室肥厚，这是患者因心律失常死亡的基是患

19、者因心律失常死亡的基础病病变，贫血血和血管和血管顺应性下降又可加重左心室肥大；性下降又可加重左心室肥大；主主动脉僵硬度增脉僵硬度增加，加，这是透析患者死亡的独立是透析患者死亡的独立预测因素；因素；电解解质变化，如化，如血血钾变化会化会导致心律失常；致心律失常；患者的自身特点患者的自身特点,如年如年龄、性、性别、种族等，血液透析患者心源性猝死种族等，血液透析患者心源性猝死发生率随年生率随年龄增增长而增高；而增高；一些合并症，如一些合并症，如营养不良、糖尿病、养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢血、甲状旁腺功能亢进等均影响血液透析患者心源性猝死的等均影响血液透析患者心源性猝死的发生。生。p 分类分

20、类透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)血液透析患者心源性猝死的血液透析患者心源性猝死的发生与血液透析生与血液透析时间有一定相有一定相关性。关性。其早期研究其早期研究显示，每周第示，每周第1天血液透析患者心源性猝天血液透析患者心源性猝死死发生率高生率高。p 分类分类透析相关心律失常透析相关心律失常分分类：4、心心脏猝死猝死(sudden death)对于每周透析于每周透析3次的患者，心源性猝死的次的患者，心源性猝死的发生生时间表表现为双峰，双峰，分分别是每周第是每周第1次透析开始后的次透析开始后的12h内内(I 期期)，以及下次透析前以及下次透析

21、前 12h(II 期期)p 分类分类n血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率n血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义n透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析n血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类n血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 首先解除血液透析中容易诱发心律失常的常见诱因，首先解除血液透析中容易诱发心律失常的常见诱因，如根据病情调节透析液钾浓度；如根据病情调节透析液钾浓度；限制透析间期体重限制透析间期体重增长增长(5%），缓慢超滤除水；），缓慢超滤除水；对高龄患者选用对高龄患者选用对血流动力学影响小的透析方式，对血

22、流动力学影响小的透析方式，用生物相容性好用生物相容性好的透析器；的透析器；充分透析，充分透析，最大限度降低血中尿毒症最大限度降低血中尿毒症毒素和电解质紊乱，改善营养状态，毒素和电解质紊乱，改善营养状态，必要时补充肉必要时补充肉碱；碱；纠正贫血、纠正贫血、低钙透析液、低钙透析液、降低降低 PTH 水平；水平；用用 LMWH 可以减少血中游离脂肪酸浓度。可以减少血中游离脂肪酸浓度。p 防治策略防治策略 1.对基础心脏病致心律失常的对策对基础心脏病致心律失常的对策 积极控制血压，纠正引起心力衰竭的一切诱因；积极控制血压，纠正引起心力衰竭的一切诱因；必必要时请专科医师协助处理；对缺血性心脏病、心肌病变

23、、要时请专科医师协助处理；对缺血性心脏病、心肌病变、难治性心力衰竭等，最好应用血液滤过，缓慢超滤，难治性心力衰竭等，最好应用血液滤过，缓慢超滤，充分透析，口服充分透析，口服-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 是不错的选择，慎用洋地黄制剂，透析中预防性吸氧，是不错的选择，慎用洋地黄制剂，透析中预防性吸氧，预防高血钾。预防高血钾。p 防治策略防治策略 2.电解质异常致心律失常的对策电解质异常致心律失常的对策低钾易致室上性快速心律失常，低钾易致室上性快速心律失常，常见于有尿的患者，常见于有尿的患者，透析前血钾透析前血钾 3.5mmol/L 或尿量或尿量 1000ml/d患者。处患者。

24、处理从静脉输钾盐效果差，应该提高透析液钾浓度理从静脉输钾盐效果差，应该提高透析液钾浓度(3.0 3.5mmol/L)。p 防治策略防治策略 2.电解质异常致心律失常的对策电解质异常致心律失常的对策高钾易致室性心律失常，高钾易致室性心律失常，对于无尿的患者，饮食控制对于无尿的患者，饮食控制不严，容易高血钾。根据高钾水平采用不同措施，不严，容易高血钾。根据高钾水平采用不同措施，如如葡萄糖胰岛素、葡萄糖胰岛素、降钾树酯、降钾树酯、钙剂、纠正酸中毒等。钙剂、纠正酸中毒等。严重高血钾的急救原则：严重高血钾的急救原则：出现心律减慢出现心律减慢(40/min)或或有有 III度传导阻滞者，先提高心率、提升血

25、压，防止发度传导阻滞者，先提高心率、提升血压，防止发生阿斯综合征。几乎立即同时应用异丙基肾上腺素静脉生阿斯综合征。几乎立即同时应用异丙基肾上腺素静脉点滴点滴(1mg/100ml 盐水），静脉注射钙制剂和纠正酸中盐水），静脉注射钙制剂和纠正酸中毒，立即透析。毒，立即透析。p 防治策略防治策略 2.电解质异常致心律失常的对策电解质异常致心律失常的对策纠正血钙、血镁异常。钙、镁对心脏有特殊的影响，这纠正血钙、血镁异常。钙、镁对心脏有特殊的影响，这不单纯取决于血清和组织内水平，不单纯取决于血清和组织内水平，还与其他电解质之还与其他电解质之间比例有关。如低钙更加重高钾对心肌的危害，低镁也间比例有关。如低

26、钙更加重高钾对心肌的危害，低镁也易造成洋地黄中毒。易造成洋地黄中毒。透析中细胞外钾、透析中细胞外钾、钙、钙、pH 值突值突然变化，导致心肌细胞电生理异常。当血浆游离钙超过然变化，导致心肌细胞电生理异常。当血浆游离钙超过 6.5mmol/L 时，时，也可引起心律失常。也可引起心律失常。p 防治策略防治策略 3.对继发性甲状旁腺机能亢进致心律失常的对策对继发性甲状旁腺机能亢进致心律失常的对策尿毒症患者尿毒症患者 PTH 水平升高，水平升高，对心肌代谢和功能具有毒对心肌代谢和功能具有毒性作用。对此应采取低钙透析液、性作用。对此应采取低钙透析液、应用活性应用活性VitD3，必必要时给予活性要时给予活性

27、 VitD3 冲击治疗、冲击治疗、行甲状旁腺全切后再行甲状旁腺全切后再种植。种植。p 防治策略防治策略 4.对缺氧致心律失常的对策对缺氧致心律失常的对策在透析中预防性吸氧，在透析中预防性吸氧，使用高分子合成膜，使用高分子合成膜，纠正贫血，纠正贫血，如果是因为血压低引起的心绞痛，不应使用硝酸甘油类如果是因为血压低引起的心绞痛，不应使用硝酸甘油类药物药物p 防治策略防治策略 5.对药物致心律失常的对策对药物致心律失常的对策 透析患者慎用洋地黄制剂，透析患者慎用洋地黄制剂，或减少其剂量或减少其剂量(地高辛地高辛0.0625mg/d），），保持血钾保持血钾 3.5mmol/L，透析液钾透析液钾 3.0

28、mmol/L。ACEI易致高血钾，应用此药时应特别注易致高血钾，应用此药时应特别注意。意。p 防治策略防治策略 6.对代谢性酸中毒致心律失常的对策对代谢性酸中毒致心律失常的对策 代谢性酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢代谢性酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢神经系统功能障碍，神经系统功能障碍，可产生致死性室性心律失常、心肌可产生致死性室性心律失常、心肌收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低，特别是重度酸中收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低，特别是重度酸中毒如不能迅速救治，可导致死亡。尿毒症伴代谢性酸中毒毒如不能迅速救治，可导致死亡。尿毒症伴代谢性酸中毒时，细胞内钾向细胞外转移，患者尿量

29、减少，机体排钾随时，细胞内钾向细胞外转移，患者尿量减少，机体排钾随之减少，均可能造成血钾升高。之减少，均可能造成血钾升高。减少酸性物质或代谢产生酸性物质多食物药物的摄入，减少酸性物质或代谢产生酸性物质多食物药物的摄入，服用碳酸氢钠，透析治疗。服用碳酸氢钠，透析治疗。p 防治策略防治策略 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则 透析中出现心律失常是否需要进行紧急处理，应透析中出现心律失常是否需要进行紧急处理，应当根据不同病情考虑有无并发症进行综合判断。当根据不同病情考虑有无并发症进行综合判断。p 防治策略防治策略 心律失常的药物分类心律失常的药物分类IA IA 钠通道阻滞剂（延长动作电

30、位时程）钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺,双异丙比胺双异丙比胺IB IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）利多卡因利多卡因,慢心律慢心律,苯妥英钠苯妥英钠IC IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）心律平（普罗帕酮）心律平（普罗帕酮）,莫雷西嗪莫雷西嗪,恩卡尼恩卡尼II II 受体阻滞剂受体阻滞剂:心得安（普萘洛尔）心得安（普萘洛尔）III III 阻断钾通道和延长复极阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达龙）胺碘酮（可达龙）,索他洛尔索他洛尔,溴苄胺溴苄胺IV IV

31、钙拮抗剂钙拮抗剂:异博定异博定p 防治策略防治策略 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则不管出现何种类型的心律失常，首先消除诱因，其次不管出现何种类型的心律失常，首先消除诱因，其次才用药物治疗才用药物治疗。通常房性早搏、窦性心律不齐不产生严重后果，不必急通常房性早搏、窦性心律不齐不产生严重后果，不必急于用药；于用药；对于频发或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、对于频发或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病应密切观察，必要时用奎尼丁。室性早搏尤缺血性心肌病应密切观察，必要时用奎尼丁。室性早搏尤其为多源性或频发性其为多源性或频发性(30 次次/min)或呈二联律时可选用或呈二联律

32、时可选用利多卡因。利多卡因。如在心包炎、心肌梗死等基础上发生室性心如在心包炎、心肌梗死等基础上发生室性心律失常，必要时请心血管医师协助治疗。律失常，必要时请心血管医师协助治疗。p 防治策略防治策略 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则对心动过缓的治疗，首先要停用某些药物或减少某些药物对心动过缓的治疗，首先要停用某些药物或减少某些药物剂量剂量(如如受体阻滞剂）。受体阻滞剂）。病窦综合征和高度房室传导阻病窦综合征和高度房室传导阻滞，滞，要给予异丙基肾上腺素、阿托品，必要时要安装临要给予异丙基肾上腺素、阿托品，必要时要安装临时起搏器。对于快速心房纤颤、时起搏器。对于快速心房纤颤、室上性心

33、动过速，室上性心动过速，宜选宜选用西地兰、胺碘酮等类药物；室性心动过速宜选用利多卡用西地兰、胺碘酮等类药物；室性心动过速宜选用利多卡因、胺碘酮等；因、胺碘酮等；窦性心动过速可以选用窦性心动过速可以选用受体阻滞剂；受体阻滞剂；与与透析相关的恶性心律失常应终止透析。透析相关的恶性心律失常应终止透析。静脉注射胺碘酮对重症尿毒症患者透析中出现的快速性心静脉注射胺碘酮对重症尿毒症患者透析中出现的快速性心律失常疗效显著、律失常疗效显著、安全！安全！p 防治策略防治策略 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则 p 防治策略防治策略 7.心律紊乱的药物处理原则心律紊乱的药物处理原则 p 防治策略防治

34、策略血液透析清除血液透析清除腹膜透析清除腹膜透析清除胺碘酮胺碘酮不能？氨酰心安能*？洋地黄毒苷不能不能地高辛地高辛不能不能利多卡因利多卡因不能？慢心律不能？苯妥英钠不能不能普鲁卡因胺能*不能心得安不能？奎尼丁奎尼丁不能？氨酰甲苯胺能*？维拉帕米不能？治疗心律失常药物的可透析性治疗心律失常药物的可透析性注：注：*透析后可能需要补充透析后可能需要补充 8.预防心源性猝死预防心源性猝死 一些研究显示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌一些研究显示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌病的血液透析患者及糖尿病透析患者服用病的血液透析患者及糖尿病透析患者服用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI 可降低猝死率。可降

35、低猝死率。植入式电复律除颤器植入式电复律除颤器(ICD)对非缺血性心肌病、对非缺血性心肌病、左心室左心室射血分数低于射血分数低于35%、恶性心律失常的患者，恶性心律失常的患者，预防心源性预防心源性猝死具有保护作用。猝死具有保护作用。p 防治策略防治策略 8.预防心源性猝死预防心源性猝死 对于那些血钾过低的患者，调整透析液钾离子浓度可对于那些血钾过低的患者，调整透析液钾离子浓度可降低心室异搏性。此外，增加患者基础血钾水平，降低心室异搏性。此外，增加患者基础血钾水平，也可也可降低透析中降低透析中QT间期和间期和QT离散度，离散度，这均有利于降低猝死发这均有利于降低猝死发生率。生率。充血性心力衰竭合

36、并低白蛋白血症和贫血也与高充血性心力衰竭合并低白蛋白血症和贫血也与高死亡率相关，死亡率相关，纠正这些因素也有利于改善患者生存率。纠正这些因素也有利于改善患者生存率。另外另外,可增加透析频率至每周可增加透析频率至每周 4 次或每日透析。次或每日透析。p 防治策略防治策略 9.心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗1）、）、快速性心律失常的射频消融技术快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 2）、）、缓慢性心律失常的起搏治疗缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing)严重的缓慢性心律失常严重的缓慢性心律失常 起搏方式：起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房颤，部分室速（阵发性房颤，部分室速（ICD）3）、外科手术治疗（包括冷冻和激光）、外科手术治疗（包括冷冻和激光）病灶切除病灶切除 异常通道切断异常通道切断 p 防治策略防治策略 谢谢 谢！谢！