2022儿童和青少年高血压诊断与治疗（全文）.docx

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1、2022儿童和青少年高血压诊断与治疗(全文)目前儿童和青少年动脉高血压的定义和治疗尚不确定。近期，欧洲心 脏病学会(ESC )高血压委员会、欧洲预防心脏病学协会、欧洲心血管 成像协会等多家协会在(fEuropean Heart Journal上共同发表了 2022年儿童和青少年高血压共识文件，介绍了儿童和青少年高血压的 定义、测量方法、临床评估、高血压介导的器官损害评估、继发性高 血压以及治疗。小编将主要内容整理如下，以飨读者。高血压定义和分类儿童和青少年身体仍处于发育阶段，因此其动脉高血压的诊断具有挑 战性。儿童和青少年高血压的定义尚无统一标准，现行指南提出了不 同的定义(表1)。表1儿童和

2、青少年动脉高血压的指南定义美国国家高血压教育工程(NHBPEP)2004年龄-性别-身高列线图第95百分位(140/90mmHg(18)欧洲高血压学会(ESH)2016年龄-性别-身高列线图 (NHBPEP)2第95百分位(130/80mmHg(13)加拿大高血压指导委员会 (HCGC)2020仅正常体重的新年龄-性 别-身高列线图第95百分位简化12岁以下和12岁以 上的固定截止时间120/80mmHg(130/85mmHg, 216岁注：HBPM ,家庭血压监测由于水银血压计存在汞中毒的风险，目前更倾向于使用非水银血压计 (示波法)。但示波法并非测量而是估计血压，因此有人担忧其准确 度。然

3、而，最近的一项荟萃分析证实，与水银血压计相比，非水银血 压计(示波法)具有很强的测量有效性，支持其应用于儿童和青少年 中。无论采用何种测量方法，合适的袖带尺寸尤为重要。袖带太小或太大 都会影响血压测量的准确性。最正确尺寸的袖带宽度应在肩峰和鹰嘴之间中点处约为手臂周长的40% ,袖带气囊长度应覆盖手臂周长的 80%-100%o另外共识小组建议，一旦检测到高血压，只需第二次测量即可确诊。血压可通过诊室血压测量（OBP ）、动态血压监测（ABPM ）、家庭 血压监测（HBPM ）进行记录。1. OBP在诊室，血压应测量3次，每次1-2分钟，（取最后2次的平均值， 舍弃第一次）。初次访视时，还应仰卧位

4、测量双臂和单侧下肢位血压， 以排除主动脉缩窄（CoA ）。如测得血压高于正常值，需要在一段时 间后再次就诊确认。2. ABPM根据AAP、ESH和AHA指南建议，ABPM可用于特定患者（疑似白 大衣高血压、继发性高血压、糖尿病、降压治疗监测和临床试验）。 但儿童对ABPM测量缺乏依从性，尤其在夜间，使测得的夜间血压可 信度及准确性降低。共识小组建议：(1 )应每20分钟进行一次日间测量，每30分钟进行一次夜间测量；(2)向患儿说明检查原因，以减少焦虑，最大限度地提高其配合度；(3 ) ABPM测量应始终在OBP评估的背景下进行解释。3. HBPM共识小组建议，应按照ESC/ESH指南中的成人建

5、议记录HBPM。在监 测治疗效果及诊断不确定时，更建议使用HBPM ,尤其是当可获得可 靠的参考值时。另外当使用HBPM时，医生应指导家长如何进行测量。1 .临床评估当怀疑高血压时，需要进行详细地病史询问以及体格检查。(表3)表3高血压儿童/青少年临床评估的相关信息高血压家族史(即妊娠高血压)、CVD.家族性高胆固醇血症 出生体重和胎龄环境因素：吸烟习惯、盐摄入、酒精摄入、药物摄入(4)体育锻炼/闲暇时间可能出现的病症(头痛、鼻出血、眩晕、视力障碍、卒中、学习成绩 低下、注意力缺陷、呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥)注：CVD，心血管疾病共识小组建议，BMI和腰围应根据综合方法测量。根据年龄和性别，

6、腰围应按身高(腰围-身高比)标准化，建议的临界值为0.50。当存在 临床怀疑时，应进行额外检查以排除继发性高血压。2 .高血压介导的器官损害评估 共识小组建议应评估三个主要领域：肾脏、心血管系统和脑。A肾脏进行肾脏评估，排除慢性肾脏病（CKD） : （ 1）识别临床 前肾脏疾病并进行分期；（2 ）监测高血压和/或治疗对肾功能的影响。 应采用酶促法而非比色法测定血清肌酊以估计肾小球滤过率（eGFR ）; 也可使用胱抑素。微量蛋白尿应作为高血压介导的器官损害的标记物IIIIII进行测量。假设即时尿液样本中肌酊值30mg/g也应视为异常。A心血 管共识小组建议，确认高血压时进行超声心动图检查。根据临

7、床进展 及可能的临床变化，重复进行超声心动图检查，尤其是评估治疗后左 心室质量（LVM ）的变化。A脑儿童和青少年高血压是早期认知障碍 的危险因素。青少年高血压也与神经认知测试结果低相关。继发性高血压在儿童中比成人更常见。然而，由于肥胖相关的原发性 高血压越来越普遍，儿童继发性高血压的比例也有所降低。儿童和青少年继发性高血压的常见病因包括肾脏（实质和/或血管）、 心脏（CoA ）或内分泌（原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生、 嗜铭细胞瘤和甲状腺功能亢进）。目前指南一致认为，识别和治疗儿 童和青少年继发性高血压十分重要。共识小组建议，原发性和继发性高血压鉴别诊断的第一阶段应包括以 下步骤：（1

8、）详细询问家族史。（2 ）体格检查包括三肢血压测量（两 臂和一侧下肢）以及肱动脉和股动脉脉搏评估，以筛查CoA。（3 ）实验室检查，包括评估：肾功能（eGFR ）,血清电解质，蛋白 尿、微量血尿及尿沉渣分析，醛固酮/肾素比值，促甲状腺激素和游离 甲状腺激素。如果实验室检查结果异常或为2期/重度高血压，且对非药物生活方式 干预无反响，共识专家组建议进行进一步检查，包括：（1 ）肾脏超声 检查是否存在结构性肾脏疾病；（2）超声心动图；（3 ）肾上腺核磁 共振或计算机断层扫描；（4 ） 24小时尿液或血液中肾上腺素和去甲肾上腺素；（5 ）肾数字减影血管造影检测肾动脉狭窄；五、高血压的治疗 现行指南一

9、致认为，儿童和青少年高血压的治疗应始于非药物干预。建议首先改变生活方式。当出现高血压、高血压介导的器官损害、2 期高血压、伴随共病的体征和/或病症，以及生活方式改变无效时，建 议开始药物治疗。强烈且一致建议采用阶梯式护理方法（图1）。高血压治疗生活方式改变1无效副作用1 . RAS抑制剂2 .二氢毗喔类CCB3 .利尿剂更换药物S低剂量单药图1儿童及青少年高血压阶梯式护理方法1.改变生活方式共识小组对于生活方式改变的建议如表4所示。表4改变生活方式建议一般建议(1)体育锻炼和定制饮食(21鼓励家人参与(3)鼓励无烟环境(4)提供健康教育支持(5)制定切实可行的目标(6)制定促进健康的奖励制度B

10、MI(1)如有需要，参与减肥课程锻炼(1)每天至进行60分钟的锻炼活动L至”为中等强度慢跑、骑自行车或游泳)(2)多锻炼二更健康(37主要仅有氧运动为主厂但要有抗阻拓I练Eg/周)(4)每天久坐不超过2小时(5)如果为2级高血压，那么防止竞技活动饮食(1)防止摄入游离糖总热量的5丝)，含糖软饮料、饱和脂肪。(2)多食水果、蔬菜和谷物制品，理想情况下，？4-5份/天)(3)限制钠摄入量(2300mg/5O中国高血压防治指南2018修订版指出，为了预防高血压和降低 高血压患者的血压,钠的摄入量应减少至2400mg/天。2 .药物选择目前批准用于儿科的大多数降压药物仅限于26岁的儿童。初始药物的 选

11、择尚不明确，通常由医生决定。推荐一线降压药物包括血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB ）、二氢叱碇 钙通道阻滞剂（CCB ）和利尿剂。由于潜在的副作用，除非在特殊情 况下，否那么不建议使用B肾上腺素能阻滞剂。药物治疗应限于获批用于儿童及青少年的药物。在选择特定药物时， 疗效和可能发生的反响很重要。然而，在开始选择降压治疗之前，应 考虑潜在的不良反响。共识小组建议高血压急症需入住儿科重症监护室，并使用适当剂量的 静脉注射药物进行治疗，优先考虑拉贝洛尔、尼卡地平和硝普钠。3 .治疗目标共识小组建议，在无器官损伤的原发性高血压患儿中，血压应第95 百分位，与诊断高血压的临界值一致；当存在高血压介导的器官损害 或继发性高血压时，血压应第90百分位。无蛋白尿的CKD患儿24小时ABPM目标值应第75百分位，而有 蛋白尿的CKD儿童24小时ABPM目标值应第50百分位。AN16 岁 首要目标应将所有患者的OBP降至130/85mmHg以下，高血压介导 的器官损害和/或CKD患者的目标那么为OBP降至120/75mmHg ,并 密切随访GFR和电解质。