呼吸内科临床诊疗指南及操作规范.docx

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1、呼吸内科临床诊疗指南及操作规范-、慢性支气管炎【概述】慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管 黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳 痰或喘息等病症，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能 正常，并应除外其他原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、 多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达 15%或更多。本病流行与慢性刺激（主要是吸烟、刺激性烟雾、 有害粉尘、大气污染等），感染病毒、支原体、细菌等及过敏 因素，气候变化等密切相关。【临床表现】1 .起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感 染史。2 .常在寒冷季节发病。3 .临床上出现以咳嗽、咳痰为主的

2、病症，尤以晨起为著, 痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，病症 加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰中带血。4 .可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在病症加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。（重度）IV级（极重度）50%FEV180%预计值FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV 150%预计值伴呼吸衰竭根据肺功能分级，结合临床表现，估计COPD患者的临床严重程度：I级（轻度COPD）,除有I级肺功能异常外，通常可伴有或 不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到自己的肺功能 是异常的。n级

3、（中度copd）,有n级肺功能异常。病症进展，有气 短病症，主要是运动后气短加重。患者常因此就诊。in级（重度copd）,具有ni级肺功能异常。气短病症加剧, 并反复出现急性加重，影响生活质量。w级（极重度COPD）,肺功能严重受损（W级），患者生活 质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命。此外，患者体重指数（BMI）, 6分钟步行距离（6MD）以及 生活质量评估（如圣乔治呼吸问卷）亦可作为估计C（）PD病情严 重程度的指征。COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加 重）指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础 COPD常规用药者；通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、 气

4、短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等病症。稳定期那么指患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定或症 状轻微。【鉴别诊断】一、支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性哮喘为特征，发作时 两肺布满哮鸣音，缓解后病症消失，常有家庭或个人过敏史。 哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。二、支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血病症。合并感染时有多量 脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指。局部胸部X片显示肺纹 理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。三、肺结核可有低热、乏力、盗汗等结核中毒病症，痰检可发现结核 分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶。四、肺癌有慢性咳嗽、咳痰，近

5、期痰中可带血，并反复发生，胸部 x线片及cr可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞 学检查、可屈支气管镜检查以至肺部病变活检，可有助于明确 诊断。五、其他如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需 注意鉴别。【并发症】一、慢性呼吸衰竭常在重症C()PD急性加重时发生，C()PD病症明显加重， 发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的 临床表现。二、慢性肺源性心脏病由于C()PD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉 挛，导致肺动脉高压、右心室扩大和肥大，最终发生右心功能 不全。【治疗】一、稳定期治疗1 .教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气 体所致者，应脱

6、离污染的环境。2 .支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解病症及长 期规那么应用以预防和减轻病症两类。短效P受体激动剂：主要有沙丁氨醇(salbutamol)气雾剂,每次 100200席(12喷)，雾化吸入，疗效持续45小时，每24 小时不超过812喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作 用。短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要品 种为异丙托澳锭(ipratropine)气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁 氨醇慢，持续68小时，每次4080掰、(每喷20照),34 次/日。茶碱类：缓释茶碱，每次0.2g,早、晚各一次；或氨茶碱 (aminophyl-line)0. 1g,

7、 3 次/日。除以上支气管扩张剂外，长效P2受体激动剂尚有沙美特罗(salmeterol).福莫特罗 (formoterol)等制剂，但目前较少单独使用。嚷托澳铁为长效抗胆碱药，具有较好作用。不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用, 减少不良反响。3 .吸入糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素仅适用于FEV50%预计值(田级、IV级)，有临床病症，并反复急性加重的COPD患者，糖皮质激素和长效02受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。4 .祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨澳 索(ambrox-ol),每次30mg , 3次/日；或海甲司坦 (carbocisteine),

8、每次0.5g, 3次/日;或N-乙酰半胱氨酸(N- acetylcysteine)等。二、急性加重期治疗1 .确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急 性加重原因是细菌感染或病毒感染。2 .根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3 .支气管舒张剂药物同稳定期有严重喘息病症者可给予 较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500解或异丙托溪 钱500|ig,或沙丁氨醇1000|ig加异丙托澳链250500|ig通过 小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解病症。4 .控制性吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过 Venturi面罩吸氧。FiO=21+4x氧流量(L/min),公式对估计吸入氧浓度有参

9、考价值。一般吸入氧浓度应为28%30%,防止因吸入氧浓度过 高引起二氧化碳潴留。5 .抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓 性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗 生素治疗。如给予J内酰胺类/I内酰胺酶抑制剂；第二代头 抱菌素；大环内酯类或新氟喳喏酮类等，门诊可用阿莫西林/ 克拉维酸、头抱吠辛0.5g, 2次/日，或左氧氟沙星0.2g, 2次/ 日；较重者可应用头泡曲松钠2.0g加于生理盐水lOOrrd中静 脉滴注，1次/日。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原 菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。6 .糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者(如FEV11.0

10、5mVoaVR 导联 R/S 或 R/qNl。5. VV4导联呈Qs、qr、Qr（除外心肌梗死）。o7.肺型P波：P电压对.22mV,或电压K）.2mV呈 尖峰型，结合P电轴+80,或.可有肢导联低电压。8 .右束支传导阻滞（完全性或不完全性）。三、超声心动图检查.右心室流出道内径N30mm。1 .右心室内径20mm。2 .右心室前壁的厚度N5.Omm,或前壁搏动幅度增强。3 .左/右心室内径比值。4 .右肺动脉内径8mm,或肺动脉干N20mm。5 .右心室流出道/右心房内径比值1.4。6 .肺动脉瓣前叶曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平 或t： 2mm,有收缩中期关闭征等）。四、心电向量图检

11、查（我院未开展）具有右心室及（或）右心房增大指征。【诊断要点】1 .有慢性呼吸系统疾病史。主要是慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病史等病史。2 .有咳嗽、咳痰，进行性气促的临床病症。3 .有肺气肿和（或）肺动脉高压的体征。4 .辅助检查X胸片、心电图检查有一项符合诊断标准。 有条件可作心电向量图，超声心电图以增加诊断可靠性。5 .急性加重期可有发热、血白细胞和（或）中性粒细胞 增高。痰培养或涂片可获得有价值的病原。具有以上13条 加上x胸片或心电图符合诊断条件，排除其他心脏疾病即可作 出诊断。【治疗原那么】肺心痈的治疗原那么是：纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼 吸衰竭和心

12、力衰竭；预防并发症；改善生活质量。根据病程又可分为急性加重期和缓解期的治疗。一、急性加重期的治疗急性加重的主要原因是呼吸道感染。1 .控制感染根据痰培养细菌学及药敏试验选用抗生素或 “经验”用药（参阅COPD及肺炎章节）。2 .畅通呼吸道可应用物理和药物相结合的方法促进排痰, 常用药物有氨澳索、乙酰半胱氨酸。3 .给氧鼻导管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1 2L/min。4 .舒张气管可选用茶碱、P2受体激动剂、胆碱能阻断剂等单用或合用。短期应用糖皮 质激素（35天），包括甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松或泼尼松。6 .预防消化道出血等常见并发症。7 .有呼吸衰竭者纠正呼吸衰竭（参见第十三章呼吸衰竭）

13、。8 .纠正水、电解质平衡。9 .及时发现和纠正心律失常。10 .补充足够的热量。二、非急性加重期（缓解期）的治疗.教育与管理加强对患者及有关人员对肺心病的防治知识教育，树立信心，配合治疗。1 .戒烟或防止被动吸烟。2 .家庭氧疗。可用氧气瓶或制氧机供氧。3 .支气管舒张剂的应用可选用胆碱能阻断剂、J3z受体 激动剂，茶碱、单用或合用，糖皮质激素和13：受体激动剂 吸入剂可单用或与胆碱能阻断剂合用。4 .祛痰药盐酸氨澳素(ambroxOl)、乙酰半胱氨酸等有一 定帮助。5 .抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸可选用。6 .营养支持足够的蛋白质和维生素饮食。7 .疫苗多价肺炎疫苗和流感疫苗等。8 .免疫调

14、节剂可选择试用。9 .中药扶正或辨证施治。四、社区获得性肺炎【概述】社 区获得 性 肺 炎(community-acquired pneumonia, CAP)指 在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区 受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步， 但是CAP仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。影响CAP 发病和预后因素很多，临床病情轻重差异很大。认真评价这些 因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。 我国幅员辽阔，各地隋况存在差距，在CAP处理上应结合当 地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其 基

15、本要点和程序必须遵循。【临床表现】1 . CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状 态和并发症、年龄等不同而有差异。2 .咳嗽是最常见病症，大多伴有咳痰；常有呼吸困难， 胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄 而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等 因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反响受抑，呼吸道病症很少或缺如。3 .全身病症绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减 少。局部患者出现高热。乏力很常见，其他常见病症有出汗、 头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见病症有咽痛、恶心、呕吐、 腹泻等。老人肺炎呼吸道病症少，而以精神不振、神志改

16、变、 活动能力下降和心血管方面改变为主。4 .体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发给。典型者 胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、 听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如 果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液那么有相应体 征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等 情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变那么可出现心 音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速 比拟常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热 和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。5 . X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾 状、片状或斑片状，充分

17、实变时可见支气管充气征。分布可以 是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。有时病变 呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多 见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现 尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形 成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表 现。【诊断要点】确定肺炎初步临床诊断可依据：0(1)发热发8C；(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道病症加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；(3)肺部实变体征和(或)湿性罗音；9(4)WBC10xl0/L,中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核 左移；(5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。

18、+中任何1条。1 .考前须知老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应 注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道病症可以不明显，而突 出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时 行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密 动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。2 .传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所 致肺炎)无特异性表现，单纯依据临床和X线表现缺乏以诊断。 但综合病症、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经 验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。(1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄60岁、无基 础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白 细胞正

19、常，X线显示毛玻璃状或病灶变化迅速。(2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微2-镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(P0)症、 一过性肝功能损害、性内酰胺类治疗无效。【鉴别诊断】初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和 完善各项诊断检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性 非典型肺炎(SARS)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟” 肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺 栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机 化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等)。1 .病情严重程度评价和住院决策可以根据患者临床情况, 即

20、病情轻重决定是否住院治疗。2 .病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原 学诊断以便指导治疗，具体方法及考前须知可参考临床技术 操作规范一书。【治疗原那么及方案】一、治疗原那么1.及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应 尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药 物理论与实践知识（抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学、剂量 和用法、不良反响、药物经济学）和治疗指南等。宿主的特定 状态可能增加对某些病原体的易感性（表8-1）,而某些细菌亦 有各自特定易感危险因素（表8-2）,这些都是经验性抗菌治疗 选择药物的重要参考。

21、抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发 展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治 疗方案。表8-1宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或并发症酗酒COPD/吸烟者居住在养老院患流感接触鸟类疑有吸入因素结构性肺病（支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等）近期应用抗生素表易感染的特定病原体肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 厌氧菌铜绿假单胞菌、洋葱

22、伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌8-2某些细菌易感的危险因素特定细菌耐药的肺炎链球菌危险因素年龄大于65岁；近3个月内应用过隹内酰胺类抗生素治 疗；酗酒；多种临床并发症；免疫抑制性疾病（包括应用1 .支气管扩张有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复 咯血病症；两肺下部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气 管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支气管碘油造影示柱状或囊 状支气管扩张。2 .肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳 嗽，咳少量黏痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反 复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散者，痰脱落细胞及 纤维支气管镜等检

23、查，可明确诊断。3 .支气管哮喘起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史; 以发作性哮喘为特征；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无 病症；以咳嗽为主要病症的支气管哮喘病例，在1个月时期中 可无喘息或哮鸣音。4 .肺间质纤维化慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段 只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状 指，血气分析示动脉血氧分压下降。5 .肺结核常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等病症, 痰结核菌涂片及胸部X线检查，可明确诊断。6 .心脏病因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多;病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。糖皮质

24、激素治疗）；接触日托中心的儿童吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭; 糖尿病；恶性肿瘤居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应 用过抗生素治疗结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性泛 细支气管炎等）；糖皮质激素应用（泼尼松10mg/d）； 过去1个月中广谱抗生素应用7天；营养不良；外周血中9性粒细胞计数VlxlO/L军团菌属肠道革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌2 .重视病情评估和病原学检查应力争在初始经验性治疗 4872小时后进行病情评价。有效治疗反响首先表现为体温 下降，呼吸道病症有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病 灶吸收一般出现较迟。如病症明显改善，可维持原有治

25、疗。如 经过通常有效的抗菌治疗4872小时或更长时间，临床或影 像学仍无明显改善，应注意分析其原因：其原因包括：治疗缺乏，治疗方案未覆盖重要病原体 （如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药；少见病原体（结 核杆菌、真菌、肺泡子菌、肺吸虫等）；出现并发症（感染性 或非感染性）；非感染性疾病。如果经过评估认为治疗缺乏 可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘假设 经过一次更换方案仍无效，那么应进一步拓展思路寻找原因并选 择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查, 或进行非感染性疾病的有关检测等。3 .初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐0-内 酰胺类联合大环内酯类

26、或单用呼吸喳诺酮（左氧氟沙星、莫西 沙星）。4 .轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床 病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。5 .抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺 炎一般疗程710天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和 肺炎衣原体肺炎1014天；免疫健全宿主军团菌病1014天, 免疫抑制宿主那么应适当延长疗程。决定疗程需参考基础疾病、 药敏及临床病情严重程度等综合考虑。6 .支持治疗重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。二、治疗.初始经验性抗菌治疗推荐药物见表8-3。表8-3不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐 青壮

27、年、无基础疾病患者常见病原体肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球球菌、卡他莫拉菌等初始经验性治疗的抗菌药物选择青霉素类（青霉素G、阿莫西林等）； 多西环素（强力霉素）；大环内酯类； 第一代或第二代头抱菌素；喳诺酮类（如 左氧氟沙星、莫西沙星等）第二代头抱菌素（头抱吠辛、头抱丙烯、 头抱克罗等）单用或联合大环内酯类；B-内酰胺类仆内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨羊西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；喳诺酮类肺炎链球菌、流感嗜血静脉注射第二代头抱菌素单用或 联合静杆菌、混合感染（包括脉注射大环内酯类；静脉注射呼 吸喳诺厌

28、氧菌）、需氧革兰阴性酮类；静脉注射B-内酰胺类 举-内酰胺杆菌、金黄色葡萄球菌、酶抑制剂如阿莫西林/克拉维酸、 氨羊西林/肺炎支原体、肺炎衣原舒巴坦）单用或联合静脉注射大环 内酯类；体、呼吸道病毒等头抱嘎月亏、头苑曲松单用或联合静脉 注射大环内酯类。入住icu的重症患者肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 等头抱曲松或头抱嘎月亏联合静脉注射大环 内酯类；静脉注射注射呼吸喳诺酮类联 合氧基糖昔类；静脉注射B-内酰胺类/ B-内酰胺酶抑制剂如阿莫西林/克拉维酸、 氨苇西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯 类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类 具有抗假单胞菌

29、活性的隹内酰胺类抗生 素（如头抱他味、头抱叱肠、哌拉西林/他 哇巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美 罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必 要时还可同时联用氨基糖苔类；具有抗 假单胞菌活性的供内酰胺类抗生素联合静 脉注射喳诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖昔类。老年人或有基础疾 病患者需入院治疗、但不必收住icu的患者A组：无铜绿假单胞感染危险因素B组：有铜绿假单小感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌1 .对症治疗包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。2 .并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，病症明显 者可抽液治疗。五、结核性胸膜炎【概述】结核性胸膜炎(tuberculou

30、s pleurisy)是由结核菌及其代谢产 物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。它占感 染性胸腔积液的359 / 650%,列为各类胸腔积液的首位， 是最为常见的胸膜炎，也是我国重要的呼吸系统疾病。结核性胸膜炎的发病机制与结核菌及其代谢产物对胸膜的 刺激和机体敏感性增强两个重要因素有关。它的发生是结核菌 或其特异性抗原与致敏的CD4+T淋巴细胞相互作用的过程， 是以淋巴细胞介导为主的综合免疫病理反响。早期规范治疗可 取得良好效果，反之会产生一系列不良后果，包括胸膜肥厚、 粘连等。【临床表现】结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓 胸，其临床表现各异。1 .干性胸膜炎(d

31、ry pleurisy)主要病症为胸痛，为剧烈针刺 样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生于肺尖部、腋下胸部。少 数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性病症。体征为患侧 呼吸运动受限，呼吸音减弱，局部压痛，可闻及恒定的吸气相 与呼气相的胸膜摩擦音，咳嗽后无改变为其特点。2.渗出性胸膜炎(exudative pleurisy)临床病症因发病部位、 积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。(1)结核中毒病症：80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等病症。(3)咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。(4)大量积液可出现气急、呼吸困难。积液体征与胸液量及积聚部位有关，积液量少于400ral 或位

32、于叶间胸膜者可无明显体征。中等量以上积液者，可出现 不同程度的胸腔积液体征，如患侧胸廓饱满，呼吸运动受限、 触觉语颤减弱或消失，叩诊浊音或实音，听诊呼吸音降低或消 失，语音传导减弱。大量胸腔积液气管移向健侧。3.结核性脓胸(tuberculousempyema)一般起病缓慢，病症 轻微，可有胸闷、胸痛、干咳、气短等，多数有结核中毒病症。 急性起病者，全身中毒病症明显，可出现寒战、高热、干咳、 胸痛、呼吸困难等。假设伴有支气管胸膜痿，可有剧烈刺激性咳 嗽，常由于继发细菌感染加重病情。慢性者常呈消耗状态，贫 血、消瘦明显。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌 陷，肋间隙变窄，呼吸音减弱，纵隔移

33、向患侧，常伴有杵状指 (趾)。【诊断要点】根据病史、体征、X线、超声检查和胸液检查，多数病例 可做出临床诊断。胸膜活检和细菌学检查可确定病因诊断。1 .干性胸膜炎根据病史、发热、干咳、剧烈针刺样疼痛和胸膜摩擦音等特点可以做出诊断。2 .渗出性胸膜炎多数病人起病较急，有发热、干咳、胸痛 或先有结核中毒病症，大量胸腔积液者有呼吸困难，胸部常有 胸腔积液体征。局部病人既往有结核病史或结核接触史，以青 少年多见。3.胸部X线胸部X线能显示各种类型的胸腔积液征象， 可有如下特点：(1)干性胸膜炎X线常无特殊阳性发现。(2)少量积液渗，渗出量达300ml以上时，可见患侧肋膈 角变钝。(3)中等量积液呈外高

34、内低凹面向上弧形密度增高阴影。(4)大量积液时呈大片均匀致密阴影，纵隔移向健侧。(5)叶间积液呈梭形阴影，其位置与叶间裂位置相符。包 裹性积液呈靠胸壁的扁丘状阴影，基底与胸壁成钝角。肺底积 液，患侧可呈现向上突出的圆弧状影。患侧卧位照片，积液与 侧胸壁显示一清晰带状阴影。4 .CT检查对少量胸腔积液及特殊部位(包括叶间、肺底、 纵隔)包裹性积液均有助于诊断。尤其对发现胸内隐蔽部位病 灶有较高价值。对胸膜粘连增厚及其程度，以及其他胸膜病变 的检出均有重要价值。5 .实验室检查(1)常规检查：一般为草黄色，少数亦可呈血性，pH45U/L,胸液与血清ADA比 值1,多为结核性胸水。LZM80|ig/

35、ml,胸液与血清L. ZM 比值1,多提示结核性。结核性胸液中IFN-y浓度明显增高 (可达91.2kU/L),癌性胸液一般低(2.0kU/L)有助于鉴别诊断。 一般采用多个指标联合评定，临床意义更大。(我院未开展)(3)胸液细菌学检查：胸水涂片查结核菌阳性率不高。胸 水培养阳性率一般为30%左右，采用胸膜活检组织涂片或培 养结核菌可明显提高阳性率。胸液结核菌聚合酶链反响 (PCR)+探针检查阳性。PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显 高的阳性率和略高于培养的阳性率，为结核病原学诊断提供重 要参考，有些技术有待进一步解决。(我院未开展).超声检查超声探测胸腔积液比拟灵敏，胸水诊断准确率可高达9

36、2%以上，可测出处于肋膈角内100ml以下微量积【治疗方案】.预防措施戒烟和防止烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力。1 .急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、镇 咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药物。(1)抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类 型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用隹内酰胺类内 酰胺酶抑制剂、第二代头泡菌素、大环内酯类或喳诺酮类。如 阿莫西林24g/d,分34次口服；氨苇西林24g/d,分4 次口服；头袍氨芾24g/d或头抱拉定12g/d,分4次口服; 头毒吠辛lg/d或头抱克洛750mg/d,分3次口服。抗菌治疗疗 程一般710天，反复感染病例适当延长。经治疗3

37、天后，病 情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择 抗生素。严重感染时，可选用氨芾西林、环丙沙星、氧氟沙星、左 氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注 给药。(2)祛痰镇咳给药：可给盐酸氨澳索30mg,或化痰片 500mg, 3次/日口服。澳己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰 作用。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸入氨澳索，以稀释气道 液。B型超声可观察胸膜有否增厚，检查被胸水掩盖的肿物。 它还可准确定位，引导胸腔穿刺抽液及胸膜及胸膜下肿物活检。7 .胸膜活检胸膜活检发现干酪样坏死性肉芽肿组织，即 可确诊，对结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断具有重要意义。胸膜 活检针活检阳性率

38、可达80%以上。（我院未开展）8 .胸腔镜检查它可直接窥视病变的部位，并可在直视下 行多个部位活检，阳性率可高达93%以上，用于常规检查未 能确诊者。（我院未开展）9 .结核菌素皮肤试验结核性胸膜炎多呈阳性反响，强阳 性提示机体处于超过敏状态，有助于诊断。（我院未开展）10 .排除其他原因引起的胸腔积液，经抗结核治疗后体温 迅速下降，胸水吸收，提示抗结核治疗有效，有助于诊断。11 .结核性脓胸根据病史、病症、体征及X线、B超有 胸腔积液征象，9胸膜增厚。胸液为脓性，可含干酪物质，白细胞 数10xl0/L。胸液细菌学检查无其他致病菌生长，涂片、培 养出结核菌可确诊，如混合感染可找到化脓菌。脓腔壁

39、病理学 检查有干酪性坏死性肉芽肿改变可明确诊断。【治疗方案及原那么】结核性胸膜炎患者机体多处于高度敏感状态，常有其他潜 在的或可见的结核病变存在，应积极治疗，以到达迅速控制病 情开展，防止并发症和降低日后肺内或肺外结核的发生。治疗 原那么为合理有效的化疗，积极抽液，适当应用糖皮质激素。1 .抗结核药物治疗结核性胸膜炎的抗结核化疗原那么、方 案与活动性肺结核治疗相同。应早期合理的联合化疗，包括异 烟肺(INH)、利福平(RFP)、叱嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB) 或链霉素(SM)进行有规律治疗。疗程一般为12个月。初治轻症可以9个月，少数 疗效欠佳可适当延长疗程。应防止过早停药，以防远期发

40、生肺 部及肺外结核。2 .胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的重要治 疗措施。它不但有助于诊断，且司解除肺及心血管压迫，使肺 复张，改善呼吸，减轻毒性病症。更重要的是防止纤维蛋白沉 着和胸膜增厚，免使肺功能受损。通常本病在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液。少量积 液一般不需抽液，或只做诊断性穿刺。中等量以上积液应及早 抽液，原那么上每周23次，直至胸液完全吸收。每次抽液量 一般不宜超过1000ml,防止抽液过多、过快，以防发生复张 性肺水肿及循环障碍。3 .糖皮质激素治疗糖皮质激素可降低机体的变态反响和 炎症反响，使毒性病症迅速减轻，促进胸液吸收，防止胸膜粘 连增厚。在有效的抗结核化疗基础

41、上，并用激素可获得满意效 果。急性结核性渗出性胸膜炎毒性病症严重，胸腔积液产生较 快，胸腔积液量较多或多发性浆膜炎等，在化疗、抽液的同时 可早期加用糖皮质激素。通常泼尼松3040mg/d,分34次 口服。待体温正常，全身毒性病症消退、胸液吸收或明显减少 时，即应逐渐减量至停用，一般疗程为46周。糖皮质激素 可抑制免疫功能，在应用激素同时，必须给予强有力的抗结核 药物治疗。对胸膜炎转为慢性者不宜使用糖皮质激素治疗。4 .单纯性结核性脓胸应加强全身抗结核治疗，反复胸腔抽液、冲洗脓腔。并发细菌感染时应及时加用抗菌药物治疗。上 述处理不能控制者，应行胸腔闭式引流排脓。内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg 3次/日、右美沙芬30mg, 3次/日等。慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物， 因痰液不能排出，而使病情加重。（3）解痉平喘药：如具有喘息病症可选用解痉平喘药物， 如氨茶碱0.1.2g, 3次/日口服；丙卡特罗5