肾移植的麻醉管理.docx

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1、肾移植的麻醉管理适应证：各种疾病引起的ESRD (end-stage renal disease) 肾小球疾病、先天性疾病以及多囊肾一年轻患者常见 高血压、糖尿病相关肾病ESRD病理生理：肾的主要功能：1 .调节血浆电解质浓度和酸碱平衡.维持机体正常的体液容量2 .清除血液中含氯代谢物和药物.合成促红细胞生成素及调节血浆PH当功能严重受损-GFR明显下降、尿量减少-尿毒症A.液体量、电解质一少尿期(细胞外液增加，水肿、高血压)、甲旁亢、血 管钙化、高钾、代酸8 .心血管死亡首要原因.心梗、充血性心衰、房颤发生率增高1 .加速AS进程-冠脉、脑血管、周围血管缺血性疾病2 .高血压引起ERSD,反

2、过来ERSD相关的高肾素血症、高血容量和肾血管 改变也引起高血压C.血液学、凝血1 . EPO生成减少一正常细胞色素性贫血.凝血异常：由于血小板激活、聚集和黏附功能降低所致2 .高凝一凝血活性增强和内皮细胞激活有关D.胃肠道一胃动力异常E.含氮化合物清除减少，可引起中枢神经系统和及神经肌肉功能紊乱术前评估总原那么：关注ERSD患者的各器官功能，明确风险分级，并使患者在术前到达最正确状态1 .尸肾一紧急手术-24h内进行手术一器官耐受冷缺血的时间有限活体一择期2 .透析患者最理想的方案一术前进行透析，尤其对容量过多或者有明确高 钾、酸中毒的患者.涉及大血管一备血3 .透析后立即手术的一可出现明显

3、低血容量，术中低血压-术前适量生理 盐水或胶体有效防止麻醉诱导期低血压4 .考虑心脏近期和远期的预后，鉴别是否合并潜在的缺血性心脏病5 .活动耐量一中等风险手术-全面的心血管病史、有无晚期心脏病脑状体 征、心功能分级及合并其他危险因素6 .冠心病+肾移植危险因素-糖尿病、心血管、超过1年的透析史、左心室 肥厚、年龄超过60、吸烟、高血压、血脂异常7 .行透析治疗的患者隐匿性肺动脉高压的发生率增长趋势，机制涉及脓毒 症诱导的肺血管收缩和动静脉疹引起的心排血量增加。心电图筛查可用于鉴 别肺动脉高压。8 .围术期使用B受体阻滞剂明显降低了高危和中危患者的心肌梗死发病率 和死亡率、而且可降低肾衰竭患者

4、进行血管手术时的近期和远期死亡率。术中管理.气管插管全麻时大多数肾移植中心首选的麻醉方法1 .麻醉的目的：到达足够的麻醉深度，同时维持阿流动力学稳定及提供良 好的肌松以利于手术操作。2 .改良快速顺序诱导：罗库0.8-L2mg/kg3 .合并慢性高血压的ESRD患者置入喉镜可会引起血流动力学波动，联合使 用阿片类药、艾司洛尔、利多卡因或者硝酸甘油可减弱应激导致的心动过速 和高血压。4 .置入中心静脉导管为液体输注及给予免疫抑制和血管活性药提供了可靠 静脉通路。大口径静脉通路对于围术期容量管理是必需的。5 .七氟烷代谢产物复合物A和氟化物离子有潜在肾毒性，但其对肾功能不 全患者的肾功能损害作用并

5、未被证实。6 .吗啡、羟考酮和哌替咤对肾衰竭患者应慎用，因其活性代谢产物主要依赖肾清楚，可能会在体内蓄积。7 .对肾衰竭患者应用维库澳镂、罗库漠镂肌松作用时间延长，因为其清除 依赖肾和肝代谢。而顺阿可不经过肝肾清除合适。8 .手术过程：将移植肾置入左侧或右侧骼窝内。移植肾血管与骼外动静脉吻合钳夹血管前给予肝素一最先夹闭骼外静脉与肾静脉吻合- 接着夹闭骸外动脉与肾动脉吻合一在血管吻合期间，应给予生理盐水扩容-再灌注 前给予吠塞米和甘露醇(降低急性肾小管坏死的发病率)刺激利尿.骼动脉阻断钳开放后适当扩容(晶体液、胶体液)、适当降低吸入氧浓度-一防肾低灌注导致缺血损伤引起血栓。9 .低血压时应防止使

6、川仔上腺素升压药，引起肾血管收缩。多巴胺存在争 议，不建议围术期使用。10 .监测肌松并给予相应的拮抗药对防止术后肺并发症的发生非常重要。11 . ESRD患者可出现麻醉苏醒延迟，对阿片、镇静药敏感性增加。术后管理.术后早期密切关注尿量十分重要，尿量急性减少时应立即查找原因，相 应处理。1 .术后并发症包括血管内血栓形成(1-2%)、切口血肿(1-2%)和感染。2 .术后镇痛选用无活性代谢物的合成阿片类，尿毒症凝血病一不要硬膜外 镇痛，TAP阻滞效果佳。：普【：4肾移植。A.肾动脉与能外动脉行端侧吻合。B.肾 口消/骼外静脉行端侧吻合。c.输尿管与膀胱黏膜吻合(From /n z J Hard

7、y 飞 Textbook of Surgery, ed 2. Philadelphia. 1988,Lippincott.)戈；Luffy麻醉频道2、经验:1）术前评估：A.评估患者合并症情况：心血管疾病、贫血、凝血功能异常、胃肠病或骨营养不艮。B.实睑室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能.电解质.白蛋白等。C.相关影像学检查：胸片.心电图.超声心动图、下肢血管超声等。D,术前备血情况。2）麻醉方式的选择：虽然为下腹切口的手术，麻醉方式仍应选择全身麻醉，因为围术期可能有肝素的应用，并且可能存在尿毒症性血小板功能障碍，因此应防止椎管内 操作。3）麻醉药物的选择:A.可以使用丙泊酚诱导，因为终末期肾

8、病不会影响丙泊酚的药代学和药效学反响。术中维持可选择吸入性麻醉药，因为吸入麻醉药主要通过呼吸消舲 不受肾功能影响。右美托咪定作为选择性a2受体激动剂，有肾脏 可作为辅助镇静药物。B.假设患者血清K+v5.5mmol/L,诱导时可选择琥珀胆碱，假设患者血清K+5.5mmol/L ,那么防止使用琥珀胆碱，以防止高钾血症引起恶性心律失常。诱导及维持时肌松药物均可选择顺式阿曲库被国为该药通过Hofmann消除, 不经肝肾代谢。C.镇痛药物选择舒芬太尼.瑞芬太尼及芬太尼，术后镇痛可选择舒芬太尼及氢吗啡酮，因为NASIDs类药物存在肾毒性，围术期应防止使用，而哌替咤 及吗啡因其活性代谢产物需经肾脚E泄，术

9、后镇痛应防止使用，否那么易蓄积 导致呼吸抑制。4）术中液体管理及电解质平衡:A,应严密监测患者容量状态，防止液体过负荷及容量缺乏，前者可能导致围 术期心功能衰竭，后者那么容易造成移植肾灌注缺乏，应维持CVP在 8-12mmHgoB.术中液体选择：a.晶体液为主，可选择生理盐水，乳酸钠林格，醋酸钠林格，复方电解质等。 液体选择应关注患者电解质情况，输注生理盐水易导致高氯血症及代谢性 酸中毒，从而使肾血管收缩、GFR降低并最终导致肾损伤。而输注其他 平衡液可能导致高钾血症，引起恶性心律失常，因此可根据患者电解质情 况调整晶体液选择。b.有些大夫会选择输注5%白蛋白，但现有研究结果未发现输注白蛋白能

10、够 改善患者预后。而人工股体，尤其是羟乙基淀粉会加重患者肾衰竭的风险, 应防止使用。c.输血：应尽可能防止围术期输血。但当患者血红蛋白7g/dL（或存一- _ 心血管疾病的患者，血红蛋白8g/dL）时，可能需要输血，尤其是手术正 在出血时。输血应尽量使用自体血回收，或使用血库中少白红细胞。d.可能需要使用甘露醇来降低急性肾小管坏死的发生率。e.移植肾动脉开放后，关注患者尿量变化。必要时使用味塞米以促进再灌注 后的早期利尿。C.高钾血症的处理：a.钙剂：稳定细胞膜b.胰岛素（必要时联用葡萄糖）：转运至细胞内c.纠正酸中毒d.保证足够的血容量5）血流动力学管理：A .低血压的处理：保持足够的血管内

11、容量，以及仔细滴定麻醉药剂量。a受体 激动剂会减少肾脏灌注，对移植肾功能产生不利影响，应尽量防止使用。当 补液不能到达足够的血压时，可使用麻黄碱。B.高血压及心动过速的处理：可使用B受体阻滞剂来治疗高血压和/或心动过 速，必要时可持续泵注尼卡地平或硝酸甘油来降低血压。C.完成血管吻合后，应维持足够的血压（MAP7090mmHg），并防止肾灌注 期间发生低血压。如果慢性高血压患者的基线MAP较高（如超过 90.lOOmmHg）,应移植物再灌注后维持MAR90mmHge6）其他：专A,防止低体温：使用加温装置来维持正常体温（N35.5。，低体温瓦酚胺的释放增加（减少肾脏灌注X出血、肌松药物有效时间延长、发生不良 心脏事件以及术后感染等不良影响。B严密监测尿量：移植肾动脉开放后，应严密监测患者尿量，及时补充血容 量，尿量减少时及时查明原因，怀疑肾前性因素导致少尿时应及粉卜充血容 量，而肾后性因素（输尿管梗阻）及肾性因素（血栓及出血）往往需要手术 干预。3、教训:1）翻开甘露醇之前注意观察是否存在结晶！