食管癌治疗指南.docx

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1、食管癌治疗指南武汉华中科技高校同济医院院附属梨园医院DSA介入治疗中心相关学问（一）治疗食管癌的治疗包括外科治疗、放射和药物治疗以及手术加放射或药物综合治疗。进步食管癌 的治疗效果，最枢纽的措施在于早期诊断和早期治疗，食管癌治疗方案的选择要依据病史、 病变部位，肿瘤扩展的范围及病人全身状况来打算。1 .外科治疗 我们国家开展食管癌外科已有40余年历史。新中国成立以来，食管癌外科 治疗有了很大的普及和进步。目前，一般中晚期食管癌的切除率约为80%85%,手术死亡 率在5%以下。（1）适应证与禁忌证：手术适应证：食管癌诊断已成立，病变范围较局限（56cm内），无远处转移，无手术禁 忌证者应首先考虑

2、手术治疗。包括：A.UICC分期中的0、I、Ha、Hb及HI期中的T3N1M0。B.放射治疗未掌握病变或复发病例，尚无局部显著外侵或远处转移征象。C.春秋一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理春秋较小的病例也可慎重考虑。D.病变长度与治疗预后关系不紧密亲热，所以在作选择病人时仅是一项参考指标。手术禁忌证有：A.恶病体质。B.ICC分期中的III期晚（T4任何NM0）及IV期。C.身体其他系统性能显著障碍，不能耐受手术及麻醉者。重要脏器有严峻合并症，如肺 功能低下，心脏疾病伴心力衰竭，或半年以内的心肌梗死等。（2）切除之可能性的判定：对每个预备手术的病例，术者都应在术前对切除之可能性有 所

3、判定，判定依占有： 病变的部位：上段切除率最低，为66.7%89.5%;中段其次，为79.1%94.5%;下段最高,达 87.2% 98.4%。化疗-手术治疗：许多非随机比照临床讨论说明，术前化疗不仅可以进步晚期食管癌的手 术率，而且可以显著增加患者的中位生存期。但另一方面，几乎一半的病人对化疗并不敏感, 这类病人术前化疗将延长患者手术时间，增加肿瘤的远处转移率。因此，术前化疗是否可以 增加患者的远期存活率，进行严格的临床随机比照讨论就显得特别有必要了。来自Roth与Schlag二人的随机比照讨论说明，综合治疗组对化疗的反响性只有47%, 与单纯手术组比较，综合治疗并未进步患者的中位生存期，R

4、oth的讨论中当然综合治疗3 年生存期较单纯手术延长，但大多为术前对化疗敏感的患者工而Schlag的讨论，由于化疗 后再手术的死亡率增加而不得不半途终止试验。在Nygaard的讨论中，单纯手术组与综合 治疗组的3年生存率分别为9%和3%。总之，在化疗-手术综合治疗中，约有一半的病人对化疗并不敏感，由于讨论例数太少, 文献讲演随机的比照讨论并未显示这种综合治疗手段的优胜性，大样本的比照讨论正在进行 之中。化疗放疗：自觉察顺伯(DDP)、氟尿喀咤(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)等化疗药物具有放射增 敏作用以来，许多学者研讨将化疗药物作为放射增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，并取得 了令人鼓舞的初步结

5、果。1990年Sichy等人报道随机分组应用单纯放疗和氟尿喀咤(5-Fu)、 丝裂霉素(MMC) 60Gy放疗综合治疗食管癌，综合治疗组中位生存期显著高于单纯放疗组 (14.8月与9.1月，Pv0.05);而Herskovic和Al-Sarraf等人的随机讨论说明，顺伯(DDP)、 氟尿喀咤(5-Fu) 50Gy放疗综合治疗组中位生期、2年及3年生存率分别为14.1月、36%及 30%,而单纯放疗组那么为9.3月、10%及0,两组相差特别明显(Pv0.0001)。以上讨论说明， 对于失去手术机会的中晚期食管癌病，只要患者全身状况容许，化疗和放疗综合治疗对进步 患者的远期生存率将有显著的作用，国

6、外学者将相伴性放疗、化疗联合和单独放疗进行了比 较，如表12。由此可见放疗、化疗联合的疗效优于单独放疗。放疗通常采纳根治剂量，而化疗药物的 选择各不相同。表13先容了几个常用的治疗方案。化疗放疗-手术治疗：Forastiere用DDP/VBL/5-Fu方案治疗43例晚期食管癌患者，其中 氟尿喀呢(5-Fu)持续小剂量静脉滴注21天300mg/(m2d),顺伯(DDP)和VBL各用10天，以 到达最正确放射敏感性，同时赐予45Gy的放射线照耀3周，结果显示，43例中，95%再行手 术治疗，肿瘤手术切除率为84%,中位存活期为29个月，2年和5年生存率分别为57%和34%, 而Orringe报道1

7、00例单行手术治疗的食管癌患者，其中位生存期为12个月，2年和5年生存 率分别为32%和17%,显著不如前者抱负。Forastiere近来报道术前采纳顺伯/氟尿口密咤 (DDP/5-Fu)及放射治疗50例食管癌患者(33例腺癌，16例鳞癌，1例未分化癌)，手术率为 94%,肿瘤切除率为90%, 40%的患者获得完全缓解，中位生存期为31个月，2年生存率为58%,长期随访正在进行之中。随机分组讨论亦说明，化疗、放疗和手术治疗三者联用的综合治疗效果显著高于单用一 种治疗方法治疗效果。100例食管癌患者（腺癌75例，鳞癌25例）随机分为二组，一组单用手 术治疗，另一先化疗和放疗，然后再手术治疗，结果

8、显示，二组的病理缓解率为28%,中位 生存期为12个月，但随访56年，综合治疗组的远期生存率那么显著高于单纯手术组，提示综 合治疗对进步晚期食管癌患者的生存期具有显著的作用。3 .内镜治疗（1）早期癌的内镜切除治疗：近年来，由于内镜检查技术的进步以及电子内镜和色素内 镜技术的应用，特殊是上皮内癌及黏膜内癌的大量觉察，对早期癌的生物学特性及内镜下特 点有了新的熟识。在此基础上对早期癌的治疗也提出了新的观点：手术并非是治疗早期癌的 独一手段。一些上皮内癌及黏膜内癌经内镜切除治疗亦可取得良好效果，因此对早期食管癌 可首先考虑内镜治疗。适应证：A.早期癌病灶高分化型2cm,低分化型小于1.5cm。B.

9、早期癌病例中的外科高危患者，包括高龄、体弱和合并重要脏器严峻疾病者。C.拒绝开胸、开腹手术者。D.重度异型增生或中至重度异型增生而肉眼疑为恶性者。术前预备及术后处理：A.术前预备同常规内镜检查，术前肌注阿托品0.5mg和地西泮（安 定）10mg。B.依据病灶大小、选择公道的治疗方法及相应的配套器械，如双钳道治疗内镜， 高频电灼仪、微波治疗仪，激光治疗仪以及有关药品等。C.术前全面检查，排解肝、肺及锁 骨上淋巴结转移。D.术前尽可能进行超声内镜检查，以了解病灶浸润深度及淋巴结转移状况。 E.术前良好的黏膜染色对正切当除病灶特别重要。染色前先用抗泡剂清洗病灶外表的黏液和 苔膜，再行染色。Lugol

10、液或甲苯胺蓝液复染法对食管早期癌以及重度异型增生灶都可显示 清晰的轮廓，有利于正切当除。F.术后禁食并输液35天，假设病灶位于贲门或食管下端者， 宜应用抗酸药和胃动力药，以削减胃液反流对病灶的腐蚀。术后24周创面溃疡可以愈合。 术后1、3、6个月及每年进行内镜追踪观看。内镜治疗方法：A.内镜高频电圈套切除法：此为胃肠息肉常规采纳的治疗方法，也合用于带蒂息肉样食 管癌的治疗。活检证明后进镜找到息肉样癌灶，置圈套器于基底部行高频电切除。为防止出 血，蒂部应残留0.5cm。遇有粗蒂者，可增加电凝时间或于蒂部打针少量硬化剂(如50%鱼 肝油酸钠)后再行切除更为平安。B.内镜剥离活检法切除术：为内镜下局

11、部打针和息肉切除两者相结合的方法。将数毫升 副肾上腺素盐水打针于病灶基底部，使病灶隆起，然后用高频电将病灶、灶周及其黏膜下组 织一并切除。打针副肾上腺素盐水的目的是为了促使黏膜下肿胀,加大病灶与肌层间的间隔, 以保证切除时肌层不受损伤。一般以为，早期癌用内镜剥离活检法切除术与外科手术疗效比 拟，无明显差异。以为这种内镜治疗方法有有用价值。C.内镜双套息肉样切除术(内镜提切术)：应用双钳道内镜，先用活检钳提起病灶，后用 圈套器套住病灶基部，然后电凝切除。D.局部高渗盐水及肾上腺素打针下内镜根治术(ERHSE)：找到病灶，喷色素确定病灶 范围，在病灶外周0.5cm作点状切口，标记拟切除范围。再于黏

12、膜下打针高渗盐水与肾上腺 素混合液(常选用3.7%氯化钠10ml或10%葡萄糖生理盐水10ml力口0.1%肾上腺素1 ml),使局 部肿胀隆起，再从内镜的另一钳道口伸出圈套器做电凝切除。此法即可防止术中出血，又能 加大病灶与肌层问的间隔，以保证手术的平安性。这种方法切除的组织块大而深，超过2cm 的病灶也可采纳此法做连续切除。E.带帽内镜切除术(EMRC)：与食管静脉曲张内镜结扎的原理基本相像。具体操纵为： 在内镜前端装一与内镜口径相同的透亮内镜套帽，长约1cm。黏膜切除前先打针肾上腺素生理盐水10ml于黏膜下，使病变隆起，通过负压吸引，将病变黏膜吸到镜端帽内，再 用圈套器捉住病变黏膜，进行高

13、频电切除。F.纵隔镜窥视下食管切除术(MMDE)：这是一项新开发技术，西德Bumm曾用此技术治 疗下段食管癌16例，未泛起手术并发症及死亡病例。使用特制的纵隔镜其尖端装有开拓解 剖通道的扩张器及连接纤维光束的微型相机，能够观看纵隔内结构。手术从颈部左侧插镜深 至纵隔，再行食管切除。海内尚无这方面的报道。内镜治疗早期癌与手术根治的效果相像，而且内镜治疗又无需开胸、开腹，远较手术简 朴平安，因此内镜外科的早期癌治疗价值已受到正视。但内镜治疗早期癌应用范围有限，并 非每例早期癌都能完全根除病灶，特殊是术前难以判定浸润深度和是否有淋巴结转移者，对 病灶深浸及有转移者那么无能为力。尽管如斯，对于上皮内癌

14、、黏膜内癌及某些手术禁忌病例, 此方法还是一项有价值的治疗手段。如能严格把握适应证，辅以超声内镜检查，并纯熟把握 内镜治疗技术，必定会得到良好效果。(2)中晚期食管癌的内镜治疗：目前，内镜下局部打针抗癌药物、内镜激光、微波、内 镜下食管扩张术、内套管留置术等对中、晚期食管癌的姑息治疗已经被广泛采纳，并取得肯定疗效。内镜局部打针抗癌药物：合用于不能手术切除的中、晚期食管癌，也可用于不宜手术或拒 绝手术治疗的早期食管癌。此法具有肿瘤局部药物浓度高，作用时间长、疗效好，全身副作 用小等特长。而且可以通过淋巴引流对相应淋巴结起到治疗作用。治疗中、晚期食管癌多项选择 用丝裂霉素(MMC)24mg+氟尿喀

15、咤(5-Fu) 250500mg+博来霉素(BLM)IOmg,稀释成 1020ml悬液对隆起型肿瘤在瘤体中心基底部及边沿分多点浸润打针。溃疡型那么在溃疡边 沿23cm处进针，每点打针0.51.0ml,每周1次，68次为一疗程。对早期食管癌在癌 灶及四周分点黏膜下打针，每点打针量0.5ml,总量每次2.5ml左右。应留意避开发生深溃 疡、出血、穿孔等并发症。内镜激光治疗激光：Nd ： YAG治疗食管癌已取得相称胜利的缓解效益。对局限在黏膜乃 至黏膜下层食管癌，可能用激光治愈，但仍在探究中。Nd ： YAG激光引起的组织学效应与 激光产生的温度有关。当温度匀称在60时产生凝固效应;当温度达100C

16、时那么产生汽化和 切割作用。90%晚期食管癌患者激光治疗后可获功能改善，从而增加养分，改善体质。60% 80%患者可以吞咽固体食品，激光治疗首选病例的癌变长度应小于8cm,以中段息肉样癌疗 效最正确。对较大的黏膜下层长形癌疗效较差。对颈段食管治疗难题大，缓解机会低，但对食 管胃吻合术后复发患者轻易用激光治疗缓解。功能改善一般可维持四周，故均需屡次治疗, 部门患者难以耐受。激光治疗的并发症较少，时有出血、穿孔和食管气管疹发生。但只要把握适应证，严格 遵守操纵规章，穿孔等严峻并发症是可以避开的。光敏疗法(photodynamic therapy, PDT)：过去10年用PDT治疗食管癌的阅历说明以

17、早 期浅表病变疗效最正确，但对上段晚期病变远较激光更能有效地缓解吞咽难题。血吓咻激光 光敏疗法那么是依据血吓咻衍生物(HPD)在癌组织浓集，通过激光照耀激发摄取血吓咻的肿瘤 组织产生单态氧而破坏肿瘤细胞。但整个治疗需在避光的室内进行，以防止发生日光性皮炎。 静脉打针光福临(porfumer sodium)2mg/kg, 35min内打针完，患者停留暗室4050h后 再用低能量激光治疗。如患者可以耐受，可于静注光福临后96120h之后重复用激光治疗 一次。光福临静脉打针可重复23次，每次距离30天以上。低能量激光治疗最多不能超过6 次。内镜微波治疗：微波加温达4244时，可按捺癌细胞的DNA和R

18、NA合成，杀伤癌细 胞，而对正常细胞无显著损害，与放射治疗适用有协同增效作用，可进步疗效，削减放射剂 量，减轻放疗反响。内镜下无水酒精局部打针：合用于病变长度小于5cm,癌侵及黏膜、黏膜下层或浅表肌层, 无淋巴结转移，未经放疗且拒绝手术者。打针位点35个，全病变均有酒精浸润，深度达 全癌组织，使每个位点打针酒精0.40.8ml,每次总量不超过4ml,尽量避开正常组织以削 减硬化范围和发生不必要狭窄。全疗程打针3次，每次距离2周。打针后如无意外，8h后即 可进流质饮食，24h后进半固体食品，3天后恢复正常糊口。这个疗法对早期食管癌患者有 可能成为最有实惠的治疗方案之一。内镜食管扩张和内套管留置术

19、：对食管癌引起的食管狭窄可以通过内镜进行扩张，可较长 时间缓解壅塞病症。使不宜手术治疗的食管癌病人可以在不作胃造屡的状况下正常经口进 行，进步病人的生存质量和存活时间。食管扩张和内套管留置术的并发症有出血、穿孔等。 故操纵应谨严留神，用力应适度，以免并发症发生。内镜电化学治疗：电化学疗法可使肿瘤局部产生电化学反响和组织结构的转变，破坏肿瘤 的生存前提，使癌细胞发生多种病理反响，以到达杀伤肿瘤的作用。采纳内镜电化学治疗食 管癌，能使肿瘤组织快速坏死，吻合口狭窄扩张，解除管腔内的机械性壅塞，病人经口进食, 快速改善病人一般状况，使失去手术时机的食管癌病人进步生存质量、延永生存时间。但这 种方法毕竟

20、是一种局部的、非根治性的治疗措施。当患者一般状况改善后，应辅以放疗、化 疗等综合治疗措施。(3)胸腔镜在食管癌治疗中的应用：跟着内镜器械改进和操纵技术纯熟，电视胸腔镜 (VATS)手术适应证不断扩大，某些过去只能剖胸完成的手术已渐渐被VATS所替换，手术 的数目和种类在增加。VATS尤其合用于中段食管癌切除和淋巴结清扫，近期效果好。选择 VATS手术，应着眼于肿瘤根治程度，注意长期生存效果。手术中经胸腔镜难以到达根治时 应绝不迟疑地转开胸手术。VATS只是全新的手术方法，不是新的术式，它要求转变传统剖 胸直视手术观念，逐步适应监督器下用器械进行操纵。手术医师应纯熟把握胸部解剖和传统 胸部手术技

21、术以及具备处理术中并发症的力量，经由内镜手术操纵练习后才可进行VATS手 术，并应把握循序渐进的原那么，以防止手术并发症的发生。4.食管癌的放射治疗 食管癌病人就诊时绝大多数为中晚期，良多无法手术治疗。放射 治疗损伤小，受食管四周重要脏器和组织的限制较少，合用范围宽，不能手术者多数仍可进 行放射治疗，而且良多状况下手术需协作术前或术后放疗，因此放射治疗是食管癌的主要治 疗手段之一，约80%的食管癌患者需采纳放射治疗。食管癌放射治疗按治疗目的可分为根治 性放疗和姑息性放疗，按治疗方式可分为体外照耀和腔内照耀，按是否与手术协作可分为单 纯放疗和综合治疗(术前或术后放疗)。(1)适应证与禁忌证：根治

22、性放疗是期望癌肿能得到根治，患者可能获得长期生存者。 姑息性放疗仅但愿通过治疗能减轻患者苦痛，主要是缓解吞咽难题，并延长患者生存时间。根治性放疗适应证：一般状况较好，病变短于7cm,无显著肿瘤外侵，食管无严峻狭窄(能 进半流质)。X光片上无显著穿孔征象(大的溃疡龛影或尖刺)，无声带麻木与锁骨上淋巴结转姑息性放疗适应证：一般状况尚可，仍能进半流质或流质饮食，X光片未显示穿孔。放射治疗禁忌证：一般状况很差或恶病质者;食管完全壅塞者;食管穿孔或已形成瘦管者; 已有远处转移者。患者采纳根治性放疗或姑息性放疗，主要由肿瘤分期、患者体质状况等因素打算。而且 二者的关系是相对的，常依据治疗中病情的演化而调整

23、。某些禁忌证也是相对的，如食管气 管屡患者在行胃造瘦或修补术病情不乱后，应争取赐予姑息性放射治疗，个别仍有治愈的机 会。(2)放射治疗技术：体外放疗：A.放射源的选择主耍采纳60Go-y射线或410MeV高能X射线，对于体厚者 可采纳更高能量X射线照耀。B.照耀范围和照耀野的布置：放射治疗的照耀靶区必需包括 肿瘤原发灶、四周可能存在的亚临床病灶和区域淋巴结，并使整个靶区得到高剂量平均照耀, 同时必需保护四周重要脏器和组织，避开严峻并发症发生。食管癌照耀野的长度一般在X 线片病变两端上下各放3cm,如X线片上病变显示不清者可适当把照耀野放长一些。照耀 野的宽度通常为56cm,包括食管病变及其外侵

24、部位和邻近食管旁的淋巴结。食管癌照耀野的布置主要有以下三种：A.前后二野垂直照耀法，其特长是正确牢靠，但脊髓受量与食管剂量相同，主要用于术 前放疗或姑息放疗,而不作根治性放疗用，由于高剂量照耀发生放射性脊髓炎的可能性较大。B.三野照耀，即前一垂直野，后背两斜野照耀。斜野角度大于50度时，脊髓处于scrubs% 剂量曲线范围内， 在根治剂量6070Gy放疗时，脊髓剂量在其耐受量40Gy以下，肺 组织受量和被照耀的体积均在容许范围内。该布野方式目前被以为是最公道的，广泛应用于 胸中下段食管癌的放射治疗。C.二前斜野，主要用于颈段和胸腔进口水平的食管癌。左右两个斜野，其夹角为100 120度，应用1

25、5度或30度楔形板，厚端向头、尖端向足，以补偿因身体轮廓上高下低而导致 的剂量不平均，使照耀野上下剂量平均，该法使脊髓量掌握在60%等剂量曲线之内，而不超 过其耐受剂量40Gy。照耀野的设置均应通过模拟定位机定位和治疗方案系统计算，以保证 肿瘤得到高剂量照耀，而脊髓等四周重要器官所受剂量在耐受范围内。食管癌放射治疗的最正确剂量目前的意见仍不全都，但多数学者以为食管鳞癌常规分割照 耀的根治剂量以6070Gy/67周为宜，过高剂量照耀并不能进步疗效，而并发症的发生那么 显著增加。姑息治疗剂量为50Gy/45周。完全杀灭亚临床病灶常规分割照耀也至少需要50Gy。对于姑息治疗除非已有远处转移或局部病变

26、过于广泛或有穿孔征兆等，只要患者能 够耐受，也应尽量赐予高剂量照耀，以较好掌握局部病灶，最大限度地缓解食管壅塞病症, 延长患者生存期，并能使部门患者获得治愈机会。腔内放疗：食管癌原发灶未掌握或局部复发是放疗失败的主要缘由，可能是由于放射剂量 缺乏所致，而进一步进步外照耀剂量将导致心脏、肺脏及脊髓等严峻并发症发生，因此进展 了腔内放疗技术，以期进步食管病灶局部剂量。腔内放疗采纳的放射源主要为192lr,此外 还有60Co、137cs等。当前腔内放疗均采纳后装技术，即先将导管经鼻腔、口咽插入食管 并通过病变区域，然后依据预先测定好的食管病变位置，将放射源经导管内腔插入到治疗区, 进行腔内照耀。腔内

27、照耀的特点是外表剂量很高，跟着深度增加，剂量急剧下降。食管腔外 剂量很低，对四周组织损伤小是其特长，但对于中晚期食管癌，单靠或主要采纳腔内治疗是 分歧适的。腔内放疗的主要适应证为：A.早期食管癌，病变表浅者。B.作为外照耀的补量。C外照耀后局部复发，不能再作外照耀者。腔内放疗早期病变表浅的食管癌效果良好，中国医学科学院肿瘤病院报道单纯腔内放疗 早期食管癌，3年生存率达48%(13/27);Hashikawa等报道6例早期病变表浅患者，腔内放疗 1824Gy 1月后内镜复查，6例患者肿瘤全部消逝。随访7个月后仅1例复发，余5例随访16 个月均未见复发。中晚期食管癌体外照耀协作腔内放疗疗效也有进步

28、，一项随机分组讨论报 道，单纯体外照耀70Gy/7周与体外照耀50Gy/15周协作腔内放疗1820Gy/34次比较，结 果综合组1,2, 3年生存率分别为83%, 45%和34%,单纯外照耀组分别为67%, 30%和19%, 显示综合组疗效优于单纯外照耀组。但综合组放射性食管炎发生率高、反响重，放射性溃疡 发生多。目前食管癌腔内放疗与体外照耀协作的良多题目仍处于讨论探究中，如病例的选择、 协作的时机、剂量等仍难确定。有作者提议，根治量外照耀6070Gy后，X光片上病变有 残留者腔内放疗1015Gy/12周，每次5Gy,剂量参考点取放射源外1cm处，大致相称于 黏膜下0.5cm。为了讨论剂量与疗

29、效的关系，Sur将病人分为3组分别接受不同的照耀剂量: A组12 Gy分2次分割;B组16 Gy分2次分割;C组18 Gy分3次分割。结果如下。(3)影响放射治疗疗效的因素：食管癌放射治疗病例大多为估量无法手术切除、有手术 禁忌证或患者拒绝手术的患者，由于绝大多数为中晚期患者，故疗效差。5年生存率一般为 5%9%,但病例选择得当5年生存率也可到达16%20%, 0.05)。而肿瘤5cm组15年存活率无明显差异。在热疗合并放疗时，肿瘤的加温要有足够的热剂量，跟着温度进步，肿瘤的局部掌握率 也将随之增加。在整个治疗过程中，加温次数多少，与局部掌握率无显著的相关关系。一般 以为，每周加温一次即可。局

30、部掌握率的凹凸，枢纽在于每次的加温质量，即温度的凹凸。 为了进步加温质量，每个辐射器在体模内测得热剂量分布之后，不要等闲改动，而且要按期 校正，确保加温质量。(6)放射与手术的综合治疗：中晚期食管癌的治疗效果均不抱负，局部复发是导致治疗 失败主要缘由。手术后的局部复发，多数是癌瘤外侵部门，术前放疗能起到较好治疗作用。 放疗后的局部复发，多数是原瘤体的残存癌，放疗后手术切除那么是最彻底的治疗手段。因此 手术与放疗的公道结合可能是进步食管癌治疗效果的有效方法。术前放疗主要用于中晚期食管癌患者，特殊是外侵显著的临床HI期患者。其特长主要为: 术前放疗使肿瘤缩小，外侵削减，进步手术切除率。淋巴结转移率

31、降低。5年生存率 有不同程度进步。目前资料说明术前放疗并不增加手术难题，也不增加术后并发症，如术后 感染、吻合口疹等发生。放射技术一般采纳前后二野垂直照耀，照耀野包括全纵隔和胃左动 脉区，齐I量4050Gy/45周，休息24周后手术。术后放疗主要用于以下三种状况：“预防性术后放疗”，对于中晚期术后“高危”局部复 发和区域淋巴结转移的患者，采纳术后蔽疗可能有助于进步治愈率。照耀范围应包括原来肿 瘤瘤床、吻合口及整个纵隔，照耀剂量5060Gy/56周。术后残存癌的术后放疗，术后 肿瘤残存的常见部位有气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸内及胃左动 脉淋巴区残存的淋巴结。最好于术中在残存

32、肿瘤四周和“高危”区域留置银夹标记。照耀范围 以癌残存的病变区域为主，适当扩大，必要时包括四周淋巴引流区。照耀剂量应争取赐予根 治量。依据不同病变部位采纳前后野垂直照耀或斜野照耀。根治术后复发或淋巴结转移, 常见部位有原瘤床四周的局部复发、吻合口复发，纵隔内或锁骨上淋巴结转移。该类患者多 数病情较晚，治愈机会少，主要为姑息治疗。照耀范围以局部病变为主，照耀剂量5060Gy, 多采纳前后野垂直照耀，为避开脊髓可采纳斜野照耀。不丢脸出手术前的放疗、化疗联合治疗与单独的手术治疗比较，三年生存率均有不同程 度的进步，尤其是对于食管腺癌的病人。(7)进步食管癌放射治疗疗效的有关瞻望：很长时间以来人们对如

33、何进步食管癌放射治 疗效果进行了大量讨论，包括试用各类乏氧细胞放射增敏剂协作放疗，采纳中子、负兀介子 等重离子照耀等。目前较有实际意义的途径主要有以下三种。探究更好的剂量、时间、分割方式。如上海医科高校肿瘤病院和河北省肿瘤病院最近分别 报道，采纳后程加速超分割法，患者局部掌握率和生存率均显著进步，提示后程加速超分割 可能是一种较好的分割方式。采纳三维适形放疗技术，进步靶区定位正确性、改善剂量分布，削减四周组织器官损伤, 有助于进步疗效。探究有效的综合治疗方案。采纳放射治疗与手术、化疗的公道协作是进步食管癌疗效的手 段之一。5 .其他治疗(1)电化学治疗：电化学治疗是在肿瘤的中心插入阳性电极，四

34、周插入阴性电极，再通 入直流电来杀伤癌细胞。仅限于晚期食管癌严峻食管壅塞而无其他有效措施的病例，该疗法 目前正处于临床试用阶段，资料未几。(2)基因治疗：基因治疗是将有功能的基因导入细胞去订正代谢特别基因或产生新功能 基因的治疗技术。肿瘤是细胞遗传物质突变或缺失所致，基因治疗的抱负途径就是导入基因 订正特别，包括转入细胞周期基因、抑癌基因、自杀基因、按捺癌基因的活性等。基因治疗 仍处于试验室阶段，信任将来可能成为肿瘤治疗的重要手段。6 .影响远期生存的因素(1)临床病理分期：食管癌的临床分期是与病症、X线检查所见病变长度及有无淋巴结 转移而定。故其术后远期疗效与其有紧密亲热关系。(2)癌切除的

35、彻底性：对食管癌除应切除受癌侵害的四周组织及局部淋巴结外，要求至 少在癌上下切除57cm,在健康组织处吻合。有时不行能到达此要求。(3)其他因素尚有春秋、病变类型、癌的分化程度以及病人机体免疫力量。为进步远期 疗效，应依据病情及病人全身状况精确 把握手术适应证，尽量做到根治性切除。术中 要留意操纵技术，削减因手术造成的癌细胞转移，正视围术期处理，削减手术并发症，使达 到良好的治疗效果。中药治疗目前多采纳主方加辨证施治，扶正与活血去瘀相结合的方法。我们国家华北 地区应用冬凌草和冬凌草素，试验证明对人体食管鳞癌细胞CaEs-17株有显著细胞毒作用, 对多种动物移植性肿瘤有据作用。临床应用也证明有肯

36、定疗效。(二)预后病变段食管走行方向：如与正常段的不全都，泛起扭曲和角度，那么说明肿瘤体积巨大，已 有外侵或受大的转移淋巴结推挤，切除可能性变小。病变段溃疡龛影的位置和深度：如溃疡位于中段食管之左侧，或是其深度己超出食管壁的 界限，意味着肿瘤已外侵及于纵隔，或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉，切除(尤其是 根治性切除)可能性较小。有无软组织影：如在一般X线造影片或CT泛起大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包 或包绕主动脉四周超过四分之一圈时，切除可能性变小。苦痛哀痛病症：如病人泛起比较猛烈的胸背痛，意味着病变已外侵及于纵隔肋膜等较敏感 脏器，切除可能不大。(3)手术类型：根治性食管癌切除及食管

37、重建术：食管癌比较局限，可以切除瘤体及其引流淋巴结从而获 得食管癌的彻底切除，那么可视为根治性手术。由于食管癌有多发原发灶及黏膜下集中的生物 学特性，上端切除长度缺乏致切缘有残留癌细胞，术后可发生吻合口复发。故有人建议全部 食管鳞癌宜施行食管次全切除术，假设有可能切除，边沿应距肿瘤10cm。食管癌常有外侵， 应尽可能切除肿瘤四周的脂肪结缔组织。根治性手术应包括区域淋巴结的清除。对早期的 食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻拔脱术、于颈部施行食管胃吻 合。对全身状况差、年迈体弱、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利，而颈部吻合一旦 发生屡，感染易局限不污染胸腔。姑息性手术：食管

38、癌已属晚期，与四周器官黏着较紧或已有广泛淋巴结转移，当然瘤体可 以切除，但四周浸润及转移淋巴结往往不能彻底切除。不能施行根治性手术并有高度吞咽难 题者，为解决进食题目，可予局部切除，为放射治疗及化学治疗供应前提。假设肿瘤已不能切 除，仅能作减状手术，常用的有食管分流术或食管腔内置管术，以临时解决病人进食，然后 再施行放疗或化疗。胃造瘦术对病人无多大好处，尽量少用。A.食管分流术：在开胸手术探查时，觉察肿瘤不能切除，假设患者有严峻下咽难题，可用 胸内食管分流术。依据原发灶部位，在癌上行主动脉弓上或弓下作食管胃吻合术。吻合方法 多在肿瘤上方2cm处纵向切开食管与胃作侧侧吻合术。假设食管上、中段癌估

39、量切除可能性 小，但有严峻吞咽难题，那么用不开胸的结肠代食管分流术。采纳腹部切口，移植结肠经胸骨 前皮下或胸骨后在颈部切口作结肠食管及结肠胃吻合术。B.食管腔内置管术：全身状况差，不适于开胸的病人，估量不能切除或手术探查不能切 除的食管癌病人，可以将适当长度及适当粗细的塑料管或橡胶管，经扩张食管后将管留置于 狭窄部，以临时缓解吞咽难题或误吸。常用的管道上端呈漏斗型较粗，置于狭窄上方，以防影响食管癌术后转归的因素良多，依据文献报道及中国医学科学院肿瘤病院胸外科 3603例组的分析，比较确定的有关因素是TNM分期、淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无剩余癌等。影响远期生存主要有以下因素：

40、1 .国际TNM分期可较全面地反映癌的浸润深度和广度，以及淋巴结转移的级别，是打 算预后的主要依据。海内报道的9107例外科治疗结果，I、II、III、IV期的5年生存率分别 为90%, 50%, 35.8%和 16.9%。2 .淋巴结转移局部淋巴结转移阴性者5年生存率为39.3%;阳性者为10%。贲门癌有无淋 巴结转移5年生存率各为8.3%和26.8%。3 .浸润深度细胞学普查觉察的上皮内癌术后5年生存率达100%,早期浸润癌可达95% 以上。浸润癌(中晚期癌)，分侵透肌层与未侵透肌层两组比较，前者3年生存率为24.4%, 后者为40.4%。4 .恶性度分级按三级分类法I级5年生存率为38%

41、, II级为24%, II级为33%。大切片 法分析癌前缘分级，按四级分类，I级5年生存率为55.2%, II级为43.3%, HI级为11.1%, W级为5.9%,差异特别明显。5 .宿主抵抗性因素 癌的生长受宿主间质抵抗，甚至有人提出间质淋巴细胞浸润是免疫 现象。从癌与宿主相关观点分析癌周淋巴样细胞反响(LCR)、癌的纤维性间质反响、尤其食 管纤维膜有无增厚等觉察，5年生存率与LCR的强弱，有无纤维间质的胶原化“包抄”，有无 食管纤维膜增厚及有无癌侵害明显相关，癌旁淋巴结的滤泡生发中心增生(GH)反响的有无 及强度也与5、10年生存率有关。已有大量讨论证明，癌的间质反响是宿主抗癌免疫的形态

42、 学表现，应予以充分正视。6 .远期疗效的影响因素关于早期食管癌和贲门癌切除后食管复发癌占首位，其次是其 次器官癌，二者占死亡总数一半以上。说明早期浸润癌也可发生转移。改进早期诊断方法是改善食管癌预后的首要任务，细胞学拉网法虽仍不失为一种有效的 早诊手段，但由于受检者仍有肯定苦痛，且贲门癌的漏诊率较高，受检率有逐年下降的趋势。 近年来新的无创性检测技术不断泛起，如超微量胃液系列筛查法，电子穴位探测法，以及吞 水音图微机诊断仪等，均属快速、简便、无痛的筛查方法，受检率达90%左右，有助于弥补 拉网的缺乏。脱落，下部较细，通过狭窄部。置管方法可经口腔推入，通过食管镜置管，其主要缺点是扩 张食管时可

43、能发生食管穿孔。另一方法是通过食管镜将导引送入胃内，经胃前壁切口牵拉导 引进行置管，特长是置管牢靠，不易发生食管穿孔等并发症。开胸手术中经探查不能切除的 食管癌可经食管切开术插入。C.胃造瘦术：吞咽有严峻壅塞且不能耐受切除手术的晚期食管癌病人可行胃造瘦。常用 的方法为Stamm胃造屡术。在胃前壁近大弯侧作2圈荷包缝线，于缝线中心戳口，将直径 大于1cm的软胶管插入胃内，结扎缝线后将胃壁与腹膜固定。通过腹壁戳口将胶管引出体 外，24h后即可开头管饲。另有Beck Jianu法永久性胃造疹术，将胃大弯切开缝制成胃管, 经腹壁皮下地道引出，手术操纵较简单，喂食时仍需插入一橡皮管，不如选用Stamm手

44、术 为好。晚期食管癌在胃造瘦术后生存期一般在3个月左右。食管癌贲门癌手术入路较多，公道的切口应尽可能知足原发肿瘤的彻底根治、引流淋巴 结的彻底清扫、手术平安及降低手术并发症。(4)手术方法：剖胸术式：A.左侧剖胸：合用于绝大多数食管胸下段、贲门及大部门胸中段病变者的手术。其特长 为：a.对胸中段及其以下的病变显露好，便于操纵及切除病变。b.便于处理与主动脉有关的 紧急状况。胸段病变往往与主动脉弓及降主动脉有不同程度的粘连，此切口对主动脉显露最 好，一旦不慎发生误伤易于在直视下修补、止血。c.便于胸、腹两腔操纵，颈、胸不同高度 的吻合重建。d.便于将手术向腹腔延长成为胸腹联合切口。B.胸腹联合切口：兼有开胸、开腹之特长，暴露好，利于解剖与吻合。贲门癌术中觉察 腹腔脏器局限性受累的状况更多。此时需对腹腔某个脏器部门或全部切除才能到达相对或完 全根治，如全胃、脾、胰等脏器的切除。但有人以为此术式创伤大，影响病人呼吸功能，不 利于病人术后恢复。更值得留意的是，