血小板IIbIIIa受体拮抗剂在ACS中应用新进展课件.pptx

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1、阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2增加增加EpoprostenolThromboxane A2环氧酶环氧酶AMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶增加增加cAMPcAMP血小板血小板凝血酶凝血酶IIa 受体受体HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶凝血酶阿昔单抗阿昔单抗替罗非班替罗非班依替巴肽依替巴肽ADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGP IIb-IIIa受体受体纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，阻止纤维蛋白原等与该阻

2、止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而受体的结合，从而快速，快速，完全完全地抑制血小板聚集地抑制血小板聚集1安慰剂较好安慰剂较好IIb/IIIa 较好较好试验试验安慰剂安慰剂IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACT I1.0%67891.2%IMPACT II0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPI

3、STENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC 0.9%20,186OR&95%CI0.73(0.55,0.96)P=0.02430 天死亡天死亡27%P=0.024GPIIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在PCI中的应用中的应用Kong D,et al.Am J Cardiol.2003;92:651-6559%GPIIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在ACS中的应用：中的应用：30天死亡天死亡/心梗发生率心梗发生率新的问题新的问题n n双重抗血小板治疗，尤其是氯吡格雷双重抗血小板治疗，尤其是氯吡格雷双重抗血小板治疗，尤其是氯吡格雷双重抗血小板治疗，尤其是氯吡格雷600m

4、g600mg负荷量应用的负荷量应用的负荷量应用的负荷量应用的现在，现在，现在，现在，GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂的临床意义如何？受体拮抗剂的临床意义如何？受体拮抗剂的临床意义如何？受体拮抗剂的临床意义如何？n n新型抗栓药物的问世，尤其是比伐卢定临床研究结果的公新型抗栓药物的问世，尤其是比伐卢定临床研究结果的公新型抗栓药物的问世，尤其是比伐卢定临床研究结果的公新型抗栓药物的问世，尤其是比伐卢定临床研究结果的公布（布（布（布（ACUITYACUITY、HORIZONSHORIZONS研究）对研究）对研究）对研究）对GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮受体拮

5、受体拮受体拮抗剂的临床地位造成冲击。在新型抗栓药物尚不成熟的情抗剂的临床地位造成冲击。在新型抗栓药物尚不成熟的情抗剂的临床地位造成冲击。在新型抗栓药物尚不成熟的情抗剂的临床地位造成冲击。在新型抗栓药物尚不成熟的情况下，如何用好况下，如何用好况下，如何用好况下，如何用好IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂仍然非常重要。受体拮抗剂仍然非常重要。受体拮抗剂仍然非常重要。受体拮抗剂仍然非常重要。n n为进一步提高为进一步提高为进一步提高为进一步提高GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂的临床疗效，近年来受体拮抗剂的临床疗效，近年来受体拮抗剂的临床疗效，近年来受体拮抗剂的临床疗效，

6、近年来国内外对其临床应用的途径，时机和剂量进行了较多的临国内外对其临床应用的途径，时机和剂量进行了较多的临国内外对其临床应用的途径，时机和剂量进行了较多的临国内外对其临床应用的途径，时机和剂量进行了较多的临床试验。床试验。床试验。床试验。GP IIb/IIIa受体拮抗剂应用新进展受体拮抗剂应用新进展n n氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷600mg600mg负荷量后，负荷量后，负荷量后，负荷量后，GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂的临床意义剂的临床意义剂的临床意义剂的临床意义n n探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：

7、n n合理的时机合理的时机合理的时机合理的时机n n合理的途径合理的途径合理的途径合理的途径n n小分子小分子小分子小分子GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在STEMISTEMI急诊急诊急诊急诊PCIPCI应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷600mg600mg负荷，负荷，负荷，负荷，IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂意义仍然存在受体拮抗剂意义仍然存在受体拮抗剂意义仍然存在受体拮抗剂意义仍然存在30天死亡、心梗、急诊再血管化复合终点事件发生率天死亡、心梗、

8、急诊再血管化复合终点事件发生率TnI 阳性组（阳性组（n=1049），差异更为明显），差异更为明显30天死亡、心梗、急诊再血管化复合终点事件发生率天死亡、心梗、急诊再血管化复合终点事件发生率DEBATER阿昔单抗组及对照组阿昔单抗组及对照组30天靶血管重建失败（天靶血管重建失败（TVF）发生率）发生率 阿昔单抗组及对照组阿昔单抗组及对照组1年年MACE发生率发生率 GP IIb/IIIa受体拮抗剂应用新进展受体拮抗剂应用新进展n n氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷600mg600mg负荷量后，负荷量后，负荷量后，负荷量后，GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体

9、拮抗剂的临床意义剂的临床意义剂的临床意义剂的临床意义n n探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：n n合理的时机合理的时机合理的时机合理的时机n n合理的途径合理的途径合理的途径合理的途径n n小分子小分子小分子小分子GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在STEMISTEMI急诊急诊急诊急诊PCIPCI应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价血小板抑制血小板抑制95%N=344 MACE%PCI后早期血小板抑制水平和后早期血小板抑制水平和MACE密切相关密切相关 14

10、.4%55%P=0.0066.4%PCI后后10分钟的血小板抑制分钟的血小板抑制the GOLD Multicenter Study 2001.103:25722578用用 药药 距距 离离 发发 病病 的的 时时 间间30天天死死亡亡/心心梗梗绝绝对对下下降降(%)2.3%(n=2522)(n=2041)(n=3803)(n=1105)0%0.00.51.01.52.02.53.0 24 hours 1.7%2.3%2.8%PURSUIT研究：研究：GPIIb/IIIa 疗效和应用时机疗效和应用时机JAMA.2000;284:1549-1558改善近远期临床疗效改善近远期临床疗效改善近远期临

11、床疗效改善近远期临床疗效早期应用住院期间严重心脏事件下降早期应用住院期间严重心脏事件下降 CRUSADE 注册研究注册研究 4.15%5.02%1.65%1.32%0%1%2%3%4%5%6%死亡死亡/心梗导管室使用导管室使用(n=3642)早期使用早期使用(n=2191)患者5%17%Peterson E.CRUSADE registry data.ACC Scientific Session;March 30-April 2,2003;Chicago,Il.ADMIRAL ADMIRAL研究研究研究研究300 300 患者，患者，患者，患者，AMI 12 AMI 12 小时小时小时小时在急

12、诊支架置入前，随机接受阿昔单抗和安慰剂在急诊支架置入前，随机接受阿昔单抗和安慰剂在急诊支架置入前，随机接受阿昔单抗和安慰剂在急诊支架置入前，随机接受阿昔单抗和安慰剂 在救护车或急诊室开始用药在救护车或急诊室开始用药在救护车或急诊室开始用药在救护车或急诊室开始用药在导管室或在导管室或在导管室或在导管室或CCUCCU开始用药开始用药开始用药开始用药P0.05P=NSP=NSP0.05 Circulation 2001;103:2328-2335Circulation 2001;103:2328-2335早期应用阿昔单抗对早期应用阿昔单抗对早期应用阿昔单抗对早期应用阿昔单抗对STEMISTEMI患者

13、近期预后的影响，患者近期预后的影响，患者近期预后的影响，患者近期预后的影响，n=1650n=1650：TITAN荟萃分析：荟萃分析：不同时机应用不同时机应用IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂对术前受体拮抗剂对术前受体拮抗剂对术前受体拮抗剂对术前TIMI TIMI 血流的影响血流的影响血流的影响血流的影响术术前前TIMI 2/3级级血血 流流比比率率常规使用组常规使用组N=78导管室推注欣维宁导管室推注欣维宁导管室推注欣维宁导管室推注欣维宁1010 g/kgg/kg，之后静，之后静，之后静，之后静脉持续滴注脉持续滴注脉持续滴注脉持续滴注0.150.15 g/kg/min 36g/kg/m

14、in 36小时。小时。小时。小时。ASTEMI 年龄年龄80岁岁 N=158随机随机早期使用组早期使用组 N=80急诊室推注急诊室推注急诊室推注急诊室推注欣维宁欣维宁1010 g/kgg/kg，之后持，之后持，之后持，之后持续滴注续滴注续滴注续滴注0.150.15 g/kg/min 36g/kg/min 36小时小时小时小时术中鞘管内推注肝素术中鞘管内推注肝素术中鞘管内推注肝素术中鞘管内推注肝素70IU/kg70IU/kgn n 所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林300mg300mg和氯吡格雷和氯吡格雷和氯吡

15、格雷和氯吡格雷600mg600mg。n 术后常规皮下注射低分子肝素术后常规皮下注射低分子肝素57天天北京朝阳医院：提前应用替罗非班对急性北京朝阳医院：提前应用替罗非班对急性北京朝阳医院：提前应用替罗非班对急性北京朝阳医院：提前应用替罗非班对急性STST段抬高段抬高段抬高段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究徐立，杨新春徐立，杨新春 等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志，2006;11 两组术前两组术前TIMI血流的比较血流的比较徐立，杨新春徐立，杨新春 等等.中华心血管病杂

16、志中华心血管病杂志，2006;11 P=0.032 P=0.662 P=0.04 AMIAMI患者于患者于急救车或基层医院急救车或基层医院急救车或基层医院急救车或基层医院诊断并给予诊断并给予ASA+600 mg ASA+600 mg 氯吡格雷氯吡格雷 +静脉肝素静脉肝素AngiogramAngiogram替罗非班替罗非班替罗非班替罗非班*安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂转运转运PCI centerAngiogramAngiogramTirofibanTirofibanprovisionalprovisionalTirofiban Tirofiban contdcontdON-TIME-2 OnOngo

17、ing-going-T Tirofiban irofiban I In n MMyocardialInfarction yocardialInfarction E EvaluationvaluationN=9846/2006-11/2007PCI*Bolus:25 g/kg&0.15 g/kg/min infusion早！早！+大剂量大剂量PCI术前术后术前术后ST段回落情况段回落情况Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation14.39.112.19.45.98.14.86.314.59.110.99.24.45.33.34.30

18、.0020.0220.028p=0.84mm随机时随机时造影前造影前术后术后60分钟分钟术后术后90分钟分钟30 天全因死亡率天全因死亡率open label&double-blind,n=139830天无事件生存率天无事件生存率Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction EvaluationP=0.013 74.0%66.7%安全性终点安全性终点:出血事件出血事件Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation0.1154.0%1年全因死亡率年全因死亡率RR:0.78(95%CI:0.53-1

19、.14,p=0.157)RR:0.77(95%CI:0.46-1.29,p=0.276)N=984N=414Double BlindOpen Label-36%-37%ACC 2009:1年随访结果公布年随访结果公布1 年无事件生存率年无事件生存率P=0.007open label&double-blind,n=1.155GP IIb/IIIa受体拮抗剂应用新进展受体拮抗剂应用新进展n n氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷600mg600mg负荷量后，负荷量后，负荷量后，负荷量后，GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂的临床意义剂的临床意义剂的临床意义剂的

20、临床意义n n探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：n n合理的时机合理的时机合理的时机合理的时机n n合理的途径合理的途径合理的途径合理的途径n n小分子小分子小分子小分子GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在STEMISTEMI急诊急诊急诊急诊PCIPCI应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价冠脉内应用冠脉内应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 Whrle：局部高浓：局部高浓度的度的IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮受体拮受体拮受体拮抗剂抗剂抗剂抗剂

21、，有助于药物，有助于药物进入血栓内部，起进入血栓内部，起到减少血栓负荷，到减少血栓负荷，减少微循环栓塞的减少微循环栓塞的作用。作用。Circulation.2003;107:1840-1843STEMI患者急诊患者急诊PCI中冠脉内应用阿中冠脉内应用阿昔单抗可以减少昔单抗可以减少30天临床事件天临床事件ESC 2009STEMI患者急诊患者急诊PCI中冠脉内应用阿中冠脉内应用阿昔单抗不增加出血事件昔单抗不增加出血事件ESC 2009急诊室：阿司匹林急诊室：阿司匹林300mg，氯吡格雷，氯吡格雷600mg嚼服嚼服 治疗组：治疗组：治疗组：治疗组：首先进行首先进行首先进行首先进行CAGCAG导管室

22、：随机分组导管室：随机分组导管室：随机分组导管室：随机分组 对照组：对照组：对照组：对照组：首先静脉应用替罗非班首先静脉应用替罗非班首先静脉应用替罗非班首先静脉应用替罗非班冠脉内应用替罗非班冠脉内应用替罗非班冠脉内应用替罗非班冠脉内应用替罗非班PCIPCI进行进行进行进行CAGCAGPCIPCI10gkg-1推注 0.15gkg-1min-1维持36小时 北京朝阳医院：替罗非班冠脉内应用对急性北京朝阳医院：替罗非班冠脉内应用对急性北京朝阳医院：替罗非班冠脉内应用对急性北京朝阳医院：替罗非班冠脉内应用对急性STEMISTEMI急急急急诊介入治疗后心肌组织水平灌注和临床预后的研究诊介入治疗后心肌组

23、织水平灌注和临床预后的研究诊介入治疗后心肌组织水平灌注和临床预后的研究诊介入治疗后心肌组织水平灌注和临床预后的研究杨新春，张大鹏，等.中华心血管病杂志,2007,35:517-522 MACEMACE事件的风险比事件的风险比事件的风险比事件的风险比校正其它危险因素后，冠脉组校正其它危险因素后，冠脉组校正其它危险因素后，冠脉组校正其它危险因素后，冠脉组MACEMACE发生比静脉组降低了发生比静脉组降低了发生比静脉组降低了发生比静脉组降低了86%86%86%！杨新春，张大鹏，等.中华心血管病杂志,2007,35:517-522 Waiting for:Waiting for:GP IIb/IIIa

24、受体拮抗剂应用新进展受体拮抗剂应用新进展n n氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷600mg600mg负荷量后，负荷量后，负荷量后，负荷量后，GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂的临床意义剂的临床意义剂的临床意义剂的临床意义n n探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：探讨合理用药方法：n n合理的时机合理的时机合理的时机合理的时机n n合理的途径合理的途径合理的途径合理的途径n n小分子小分子小分子小分子GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在STEMISTEMI急诊急诊急诊急诊PCIPC

25、I应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价应用的临床效果再评价常用常用GPb/a受体抑制剂受体抑制剂n nGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa单克隆抗体：阿昔单抗单克隆抗体：阿昔单抗单克隆抗体：阿昔单抗单克隆抗体：阿昔单抗n n合成小分子合成小分子合成小分子合成小分子GPb/aGPb/aGPb/aGPb/a受体抑制剂：受体抑制剂：受体抑制剂：受体抑制剂：依替巴肽（肽类）依替巴肽（肽类）依替巴肽（肽类）依替巴肽（肽类）替罗非班（非肽类）替罗非班（非肽类）替罗非班（非肽类）替罗非班（非肽类）n n与阿昔单抗比较，小分子与阿昔单抗比较，

26、小分子与阿昔单抗比较，小分子与阿昔单抗比较，小分子GPb/aGPb/aGPb/aGPb/a受体抑制剂：受体抑制剂：受体抑制剂：受体抑制剂：n n半衰期短，停药后血小板功能恢复快半衰期短，停药后血小板功能恢复快半衰期短，停药后血小板功能恢复快半衰期短，停药后血小板功能恢复快n n抗原性弱，血小板减少症发生率低抗原性弱，血小板减少症发生率低抗原性弱，血小板减少症发生率低抗原性弱，血小板减少症发生率低n n费用明显低费用明显低费用明显低费用明显低对血小板抑制的可逆性对血小板抑制的可逆性对血小板抑制的可逆性对血小板抑制的可逆性%血小板聚集率血小板聚集率血小板聚集率血小板聚集率1001008080606

27、0404020200 00 06 612121818242430303636依替巴肽依替巴肽替罗非班替罗非班替罗非班替罗非班阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗停用药物停用药物停用药物停用药物停用药物停用药物小时小时小时小时 三种静脉三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较受体抑制剂的比较Scarborough RM,et al.Circulation.1999;100:437-444.%p=0.023p=0.023p0.05p0.05p=0.005p=0.005PTCA N=483PTCA N=483Stent N=401Stent N=401Stent N=301Stent N=301 PTCA o

28、r Stent N=2082PTCA or Stent N=2082 Stent N=400Stent N=400p=0.038p=0.038p=0.01p=0.01 以往，以往，以往，以往，STEMISTEMI患者患者患者患者PCIPCI中应用中应用中应用中应用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂的研究以的研究以的研究以的研究以阿昔单抗为主，证据最为充分阿昔单抗为主，证据最为充分阿昔单抗为主，证据最为充分阿昔单抗为主，证据最为充分30 30 天终点事件天终点事件天终点事件天终点事件 (死亡死亡死亡死亡,再梗再梗再梗再梗,急诊再血管化急诊再血管化

29、急诊再血管化急诊再血管化)因此，现有指南对于因此，现有指南对于因此，现有指南对于因此，现有指南对于GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在STEMISTEMI直接直接直接直接PCIPCI中应用的推荐中应用的推荐中应用的推荐中应用的推荐 ESC PCI 指南：指南：推荐对于推荐对于STEMI，阿昔单抗阿昔单抗用于直接用于直接PCI（a/A）ACC/AHA/SCAI PCI指南：指南：推荐直接推荐直接PCI前（无论是否植入支架）尽可能早地开始阿昔单前（无论是否植入支架）尽可能早地开始阿昔单抗（抗（a/B）亦可以考虑应用替罗非班或依替巴肽治疗（亦可

30、以考虑应用替罗非班或依替巴肽治疗（b/C）近年来，小分子近年来，小分子GP IIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在STEMI直接直接PCI中应中应用的临床研究明显增多用的临床研究明显增多STEMI急诊急诊PCI中阿昔中阿昔单抗和依替巴肽的比较单抗和依替巴肽的比较术后术后60分钟分钟ST段回落无差异段回落无差异6个月临床事件无差异个月临床事件无差异安全性终点事件无差异安全性终点事件无差异心肌心肌Blush灌注分级无差异灌注分级无差异近期临床事件无差异近期临床事件无差异STEMI All Comers PatientsSTEMI All Comers PatientsSTEMI All Come

31、rs PatientsAspirin+Clopidogrel Aspirin+Clopidogrel Aspirin+Clopidogrel+UFHUFHUFHIntent-to-stentIntent-to-stentIntent-to-stentN 730N 730N 730替罗非班替罗非班替罗非班替罗非班阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗阿昔单抗SESSESBMSBMSMULTI-STRATEGYTrial DesignSESSESBMSBMSUniversit degli Studi di Ferrara-Cattedra di Cardiologia1:11:11:1Valgimigli M.

32、et al Am Heart J.2007 Jul;154(1):39-45.初级终点事件：初级终点事件：ST回落回落 50%的比率无差异的比率无差异8个月随访死亡个月随访死亡/心梗无差异心梗无差异安全性比较：安全性比较：出血事件无差异出血事件无差异替罗非班组血小板减少症发生率低替罗非班组血小板减少症发生率低比较小分子比较小分子GP IIb/IIIa受体拮抗剂和阿昔单受体拮抗剂和阿昔单抗在抗在STEMI急诊急诊PCI中作用的荟萃分析中作用的荟萃分析荟萃分析结果：荟萃分析结果：荟萃分析结果：荟萃分析结果：6 6项随机试验项随机试验项随机试验项随机试验 (n=2,197)(n=2,197)（5 5

33、项替罗非班，项替罗非班，项替罗非班，项替罗非班，1 1项使用依替巴肽）项使用依替巴肽）项使用依替巴肽）项使用依替巴肽）J Am Coll Cardiol.2009;53:1668-1673.阿昔单抗阿昔单抗(n=1,082)小分子小分子GPIs(n=1,115)相对危险相对危险(95%CI)P 值值30天时的死亡率天时的死亡率2.2%2.0%1.14(0.64-2.04)0.6630天时的再发心梗天时的再发心梗1.2%1.2%0.94(0.44-2.04)0.88术后术后TIMI 3级血流级血流89.8%89.1%1.03(0.78-1.36)0.72主要出血事件主要出血事件1.3%1.9%0

34、.69(0.36-1.34)0.27小分子小分子小分子小分子GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂和阿昔单抗在受体拮抗剂和阿昔单抗在受体拮抗剂和阿昔单抗在受体拮抗剂和阿昔单抗在STEMISTEMI急诊急诊急诊急诊PCIPCI中作用类似中作用类似中作用类似中作用类似替罗非班的剂量问题替罗非班的剂量问题n n值得注意的是：上述替罗非班的研究采用的静脉推注剂量均值得注意的是：上述替罗非班的研究采用的静脉推注剂量均值得注意的是：上述替罗非班的研究采用的静脉推注剂量均值得注意的是：上述替罗非班的研究采用的静脉推注剂量均非非非非 RESTORE RESTORE 研究采用的研究采用的研究采用

35、的研究采用的1010 g/kgg/kg剂量，而是所谓的剂量，而是所谓的剂量，而是所谓的剂量，而是所谓的“大剂大剂大剂大剂量（量（量（量（HDBHDB）”：2525 g/kg g/kg。n n由于常规推注剂量不能获得满意的早期血小板抑制效果。近由于常规推注剂量不能获得满意的早期血小板抑制效果。近由于常规推注剂量不能获得满意的早期血小板抑制效果。近由于常规推注剂量不能获得满意的早期血小板抑制效果。近年来涉及替罗非班的临床研究（年来涉及替罗非班的临床研究（年来涉及替罗非班的临床研究（年来涉及替罗非班的临床研究（FATAFATA、STRATEGYSTRATEGY 、MULTISTRATEGY MULT

36、ISTRATEGY、ADVANCE ADVANCE、ON-TIME 2 ON-TIME 2 等）均采等）均采等）均采等）均采用了所谓的用了所谓的用了所谓的用了所谓的“大剂量大剂量大剂量大剂量”替罗非班，该推注剂量在国外实际上替罗非班，该推注剂量在国外实际上替罗非班，该推注剂量在国外实际上替罗非班，该推注剂量在国外实际上已经成为替罗非班的已经成为替罗非班的已经成为替罗非班的已经成为替罗非班的“标准有效剂量标准有效剂量标准有效剂量标准有效剂量”。结论结论n n血小板血小板血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在受体拮抗剂在ACSACS中的应用一直具中的应用一

37、直具中的应用一直具中的应用一直具有非常充分的循征医学证据有非常充分的循征医学证据有非常充分的循征医学证据有非常充分的循征医学证据n n近年来最新的相关临床试验证明：近年来最新的相关临床试验证明：近年来最新的相关临床试验证明：近年来最新的相关临床试验证明：n n血小板血小板血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂现阶段仍是临床高危受体拮抗剂现阶段仍是临床高危受体拮抗剂现阶段仍是临床高危受体拮抗剂现阶段仍是临床高危ACSACS处处处处理和介入治疗中重要的抗血小板药物理和介入治疗中重要的抗血小板药物理和介入治疗中重要的抗血小板药物理和介入治疗中重要的抗血小板药物n n合理的应用时机、应

38、用途径和应用剂量（主要指替罗合理的应用时机、应用途径和应用剂量（主要指替罗合理的应用时机、应用途径和应用剂量（主要指替罗合理的应用时机、应用途径和应用剂量（主要指替罗非班）可以获得更好的临床效果非班）可以获得更好的临床效果非班）可以获得更好的临床效果非班）可以获得更好的临床效果长城会长城会20092009 急性冠脉综合症论坛主题：急性冠脉综合症论坛主题：ACS ACS 研究：新进展，新理念研究：新进展，新理念 从临床试验到临床实践从临床试验到临床实践 谢谢！谢谢！New Progress in the Application of Platelet Glycoprotein IIb/IIIa

39、Inhibitors in the Management of ACSYang Xinchun Heart Center,Beijing Chaoyang HospitalAffiliate of Capital Medial University阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2增加增加EpoprostenolThromboxane A2环氧酶环氧酶AMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶增加增加cAMPcAMP血小板血小板凝血酶凝血酶IIa 受体受体HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶凝血酶AbciximabInteg

40、relinTirofibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGP IIb-IIIa受体受体纤维蛋白原纤维蛋白原1Placebo betterIIb/IIIa bettertrialPlaceboIIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACT I1.0%67891.2%IMPACT II0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%

41、17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC 0.9%20,186OR&95%CI0.73(0.55,0.96)P=0.02430-days death27%P=0.024GP IIb/IIIa Inhibitors in PCIGP IIb/IIIa Inhibitors in PCIKong D,et al.Am J Cardiol.2003;92:651-6559%New Questionn nIs clopidogrel with 600mg sufficient without GPI in Is clop

42、idogrel with 600mg sufficient without GPI in ACS?ACS?n nAfter disclosure of RCTs about new anti-thrombosis After disclosure of RCTs about new anti-thrombosis drugs (like Bivalirudin),the value of GPI is drugs (like Bivalirudin),the value of GPI is controversial.controversial.n nMany RCTs about early

43、 and intracoronary Many RCTs about early and intracoronary administration of GPIs have published in the last administration of GPIs have published in the last few years.few years.New Progress of GPIs in the Management of ACSIs clopidogrel with 600mg sufficient without GPI in Is clopidogrel with 600m

44、g sufficient without GPI in ACS?ACS?Early administration of GPIsEarly administration of GPIsIntracoronary administration of GPIsIntracoronary administration of GPIsBenefits from small molecule GPIs administration as Benefits from small molecule GPIs administration as compared with abciximab among pa

45、tients with compared with abciximab among patients with STEMI treated with primary PCISTEMI treated with primary PCIIs Clopidogrel with 600mg Sufficient Without GPI in ACS?DEBATERNew Progress of GPIs in the Management of ACSIs clopidogrel with 600mg sufficient without GPI Is clopidogrel with 600mg s

46、ufficient without GPI in ACS?in ACS?Early administration of GPIsEarly administration of GPIsIntracoronary administration of GPIsIntracoronary administration of GPIsBenefits from small molecule GPIs administration Benefits from small molecule GPIs administration as compared with abciximab among patie

47、nts with as compared with abciximab among patients with STEMI treated with primary PCISTEMI treated with primary PCIPlatelet Inhibition 95%N=344 MACE%Early Platelet Inhibition after PCI and MACE14.4%55%P=0.0066.4%Platelet Inhibition 10 minutes after PCI()the GOLD Multicenter Study 2001.103:25722578T

48、ime from Onset to AdministrationDecrease of 30-days Death/MI(%)2.3%(n=2522)(n=2041)(n=3803)(n=1105)0%0.00.51.01.52.02.53.0 24 hours 1.7%2.3%2.8%PURSUIT Study：Time of Application of GPIIb/IIIa and MACEJAMA.2000;284:1549-1558Early Administration and Death/MI in Hospital CRUSADE Registry Study 4.15%5.0

49、2%1.65%1.32%0%1%2%3%4%5%6%DeathDeath/MICath Lab(n=3642)Early (n=2191)5%17%Peterson E.CRUSADE registry data.ACC Scientific Session;March 30-April 2,2003;Chicago,Il.ADMIRAL ADMIRAL StudyStudyN=N=300300，AMI 12 AMI 12 hrs.Stent Implantation hrs.Stent Implantation Circulation 2001;103:2328-2335Circulatio

50、n 2001;103:2328-2335 AdministrationAdministration in Ambulance or ERin Ambulance or ER AdministrationAdministration in Cath Lab or CCUin Cath Lab or CCUP0.05P=NSP=NSP0.0521.1%23.7%12.4%13.3%2.5%2.5%8.3%9.2%0%10%20%30%30 d d6 m m30 d d6 m mDeath,ReMI,Urg TVRPlaceboPlaceboAbciximab：Cath Lab N=78Tirofi