全科医生的临床诊疗思维课件.ppt

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1、全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维PART1PART1 全科医生临床思维的全科医生临床思维的基本要求基本要求 PART2PART2 以健康问题为导向的以健康问题为导向的诊疗思维诊疗思维PART3PART3 全科医生的全科医生的临床推理临床推理PART4PART4 全科医疗的全科医疗的临床管理思路临床管理思路全科医师转岗培训内容全科医师转岗培训内容-卫生部全科医师转岗培训规划教材全科医学理论实务卫生部全科医师转岗培训规划教材全科医学理论实务转岗培训规划教材转岗培训规划教材全科医学理论实务全科医学理论实务-第四章第四章全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维(白

2、色底板部分为白色底板部分为卫生部卫生部最新版最新版全科医师全科医师转岗培训教材转岗培训教材全科医学理论实务第四章全科医学理论实务第四章全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维解读解读，深色底板为教师深色底板为教师补充补充参考注释参考注释便于理解、自学）便于理解、自学）PART1PART1 :全科医生临床思维全科医生临床思维思维思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维

3、全科医学的临床思维应体现的基本特征：全科医学的临床思维应体现的基本特征：1.以病人为中心的（以病人为中心的（patientcentered）系统思维）系统思维以问题为导向（以问题为导向（problemoriented）、）、以证据为基础（以证据为基础（evidencebased）的临床思维。）的临床思维。patientcenteredproblemorientedevidencebased以病以病人为人为中心中心以问以问题为题为导向导向以证以证据为据为基础基础全科医学的临床思维应体现的基本特征全科医学的临床思维应体现的基本特征全科医学的临床思维应体现的基本特征：全科医学的临床思维应体现的基本特

4、征：2.体现生物体现生物-心理心理-社会医学模式，按照系统思维方式社会医学模式，按照系统思维方式全面、全面、综合、整体地认识患者的健康问题综合、整体地认识患者的健康问题3.遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律；遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律；4.运用流行病的医学科学思维方法评价与决策临床问题运用流行病的医学科学思维方法评价与决策临床问题5.基于全科医疗实践，坚持科学的批判性思维，基于全科医疗实践，坚持科学的批判性思维，不断学习，在服务中坚持持续质量改进，努力提升自己不断学习，在服务中坚持持续质量改进，努力提升自己的执业能力。的执业能力。全科医生的临床水平如何衡量？看其临床诊治工作中的实际

5、能力看其临床思维水平临床思维对全科医生的重要性临床思维对全科医生的重要性临床思维的概念临床思维的概念 临床医疗是一种高度复杂和高风险临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动的脑力劳动,这个过程就是医生的临床思维这个过程就是医生的临床思维有某种异常的感觉有某种异常的感觉症状症状发现某种异常情况发现某种异常情况体征体征病人病人病人病人就就医医主诉主诉对异常作出解释对异常作出解释诊断诊断予以解决予以解决治疗治疗医生医生临床思维对全科医生的重要性临床思维对全科医生的重要性一分为二看高新设备优点：优点：及时可以得出明确的图象和数据。验证医生思维的正确性。缺点：缺点：过分依赖化验/特殊检查报告诊断治疗，削

6、弱医生离开设备独立思考的能力，误诊漏诊率仍然高发。国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升没有相应下降，甚至反而有所上升。例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前：临床诊断误诊率临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率各种检查的假阴性率(漏诊率漏诊率)分别为24%、30%、22%、34%

7、、41%假阳性率（误诊率）假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。(摘编自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161)19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959，19691969，19791979，19891989（400400具尸具尸检验证）检验证）1999/20001999/2000（100100具尸检验具尸

8、检验证）证）诊断符合率（诊断符合率（%）误导率（误导率（%）诊断符合率诊断符合率（%）误导率误导率（%）病史病史7373-8484-体格检查体格检查62622 275755 5标准的实验室标准的实验室检查检查22222 267673 3影像学检查影像学检查35357 734342525心电图心电图23234 430303 3微生物学检查微生物学检查18183 323238 8组织、细胞学组织、细胞学检查检查28282 237371313 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。辑思维能力都是非常重要的。邓家栋（1

9、906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长全科医生的临床判断全科医生的临床判断全全科科医医生生的的临临床床判判断断病史病史病史病史 体检体检体检体检 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查心理社会心理社会心理社会心理社会资料的采集资料的采集资料的采集资料的采集生理资料生理资料生理资料生理资料的采集的采集的采集的采集-思维类型思维类型 模型辨认模型辨认 归纳法归纳法极推理穷极推理穷 假说假说-演绎（最常用）演绎（最常用）-记忆资料记忆资料个人资料个人资料个人资料个人资料-家庭背景家庭背景家庭背景家庭背景社会情景社会情景社会情景社会情景一般情况一般情况就诊原因就诊原

10、因*（生活事件）生活事件）生活事件）生活事件）临床临床资料资料收集收集临床判断基本过程 诊断特征诊断特征 现有问题肯原因现有问题肯原因 原有背景原有背景-证实、修改假设证实、修改假设-扫描询问背景扫描询问背景-连续提问验证假设连续提问验证假设-处理决定处理决定 随访随访医患协商医患协商 达成共识达成共识成本效益成本效益 技术规范技术规范概率概率 灵敏度灵敏度 特异度特异度病史病史查体查体实验室实验室心理社会资料心理社会资料（个人、家庭、（个人、家庭、社会背景）社会背景）病史作用病史作用：心脏科：心脏科83%Hampton，1975转诊病人：转诊病人：27（消化道）、（消化道）、67（心脏）（心

11、脏）（Sandler，1979占总转诊诊断：占总转诊诊断：56%查体诊断查体诊断：17%常规检验诊断常规检验诊断：5%特殊检查诊断：特殊检查诊断：18%临床资料收集临床资料收集（一）病史、查体和实验室（一）病史、查体和实验室检查在诊断中的作用检查在诊断中的作用个人资料个人资料1.病人为什么来就诊目的病人为什么来就诊目的2.病人对自己问题的看法疾病病人对自己问题的看法疾病因果观和健康信念模式因果观和健康信念模式3.病人的期望是什么？病人的期望是什么？就诊目的就诊目的病人为什么来病人为什么来1.躯体上痛苦超过忍受极限躯体上痛苦超过忍受极限2.心理上焦虑达到极限心理上焦虑达到极限3.出现信号行为出现

12、信号行为4.出于管理上的原因出于管理上的原因5.机会性就医机会性就医6.周期性健康检查或预防、保健目的周期性健康检查或预防、保健目的7.随访随访McWhinney病人期望是什么？病人期望是什么？1.需要医生解除病痛需要医生解除病痛2.需要医生提供其他方面帮助需要医生提供其他方面帮助3.要求与医生有相互理解与交流要求与医生有相互理解与交流2.家庭背景家庭背景l全科医生的临床判断的重要组成部分全科医生的临床判断的重要组成部分l全科医疗的特色全科医疗的特色l绘制绘制“家系图家系图”3.社会情境社会情境l病人有与其社会地位、社会角色和社会关系病人有与其社会地位、社会角色和社会关系(情境）相关的压力因素

13、情境）相关的压力因素l情境和压力可能影响患病的原因、症状及康情境和压力可能影响患病的原因、症状及康复过程复过程l社会再适应分级量表（表社会再适应分级量表（表3-1）：给出了特殊）：给出了特殊生活经历与压力之间的相关程度（权重分级）生活经历与压力之间的相关程度（权重分级），其假设是：无论正性和负性的变化，都需，其假设是：无论正性和负性的变化，都需要个人一定程度的适应，适应程度越大，紧要个人一定程度的适应，适应程度越大，紧张刺激越强。张刺激越强。（Holmes和和Rahe，1967）l某人在一年内积累超过某人在一年内积累超过200分值的紧张刺激，分值的紧张刺激，就有可能患大病就有可能患大病l家庭医

14、生可利用该表测量病人的社会压力程家庭医生可利用该表测量病人的社会压力程度，并具此评估病人可能的心身变化及其对度，并具此评估病人可能的心身变化及其对已患慢性疾病的影响，提供适当的疾病预防、已患慢性疾病的影响，提供适当的疾病预防、健康指导和社会支持健康指导和社会支持PART1PART1 全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维二、建立临床思维应具备的相关素质和能力全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维全人照顾理

15、念：全面照顾完整的人，全面的家庭照顾，提供连续性照顾和多学科性的照顾。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维以患者为中心的以患者为中心的系统思维系统思维模式模式全科医学的方法论：全科医学的方法论：系统性思维系统性思维生态生态健康问题健康问题社会社会社区社区生活问题生活问题综合性系统性思维综合性系统性思维家庭家庭个人个人心身疾患心身疾患躯体躯体疾病疾病分析性还原性分析性还原性思维思维系统系统被感觉到、被检查出来器官器官组织组织细胞细胞分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应发展发展静止静止病理过程病理过程系统性思维体现了全人照顾的要求系统性思维体现了全人照顾的要求全人照顾全人照顾（whol

16、e-personCare)的四项基本要求四项基本要求:照顾完整的人照顾完整的人，holisticperson,整体的家庭保健整体的家庭保健，holisticfamilycare,连续性服务连续性服务，continuityofcare,防治结合的服务，防治结合的服务，prevention-oriented care多学科的团队服务多学科的团队服务，multidisciplinarycare生物生物-心理心理-社会社会-环境多维服务，环境多维服务，bio-psycho-socialmodel在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相疾病与全身及其他器官系统的相互影响互影响关系，跨学科全面综合考

17、虑。跨学科全面综合考虑。以生物以生物-心理心理-社会医学模式确认现存问题图示社会医学模式确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物生物层面心理心理层面社会社会层面全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维1.首先从生物医学的角度跨学科地全面、综合地考虑服务对象的健康问题与疾病的诊疗，要考虑有问题的器官系统与其与其他相关器官系统间在动态发展中的相互关系，局部与全身的临床表现及相互影响。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医生临床思维的基本要求全科医生临床

18、思维的基本要求一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维2.从生物医学的领域延伸到患者领域，了解患者的患病体验，患病行为，求医行为，遵医行为，深刻地理解患者。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维3.3.以患者需求为导向，以患者及其家庭为以患者需求为导向，以患者及其家庭为照顾单元组建工作团队，协调利用多学科的照顾单元组建工作团队，协调利用多学科的各种资源为患者提供连续的整体的服务。做各种资源为患者提供连续的整体的服务。做

19、到防治结合，体现整体医学的要求。到防治结合，体现整体医学的要求。4.4.注重患者安全，追求其整体的健康结局。注重患者安全，追求其整体的健康结局。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（一）具有对患者高度负责的道德修养高度负责的道德修养是构建全科医疗临床思维的前提（二）能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理运用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵循认知规律的临床思维活动的基本要求（三）培养良好的信息素质与批判性思维良好的信息素质与批判性思维（四）学习力学习力是提升自身能力的原动

20、力全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（一）具有对患者高度负责的道德修养是构建全科医疗临床思维的前提应以患者的整体需求为导向，权衡利弊，抓住重点，关键的临床问题，特别是处理急重症患者诊断时，力求避免见病不见人的现象发生。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维 全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（二）能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵循认知规律的临床思维活动的基

21、本要求科学思维必须整形形式逻辑学的基本定律进行逻辑推理：同一率矛盾律排中律演绎：从一般到个别的推理归纳：个别到一般的推理全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维 全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（二）能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵循认知规律的临床思维活动的基本要求1.按照同一率同一率的要求在同一思维过程中，必须在同一意义上使用概念和判断，不能在推理的过程中偷换或混淆概念和判断。选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首先必须弄清其在什么条件下适用范围的哪类患者。全科医生的临床诊疗思维全科医生

22、的临床诊疗思维第一节第一节 全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力2.按照矛盾律的要求，在同一思维过程中，对同一对象不能同时做出两个矛盾的判断，不可既肯定他又否定他，要求思维前后连贯不能自相矛盾。3.按照排中律排中律的要求，在同一时间和同一条件下，对同一对象所做的两个矛盾判断不能同时都假，必有一真，非此即彼。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维临床辩证思维临床辩证思维1.有病与无病有病与无病2.器质性与功能性器质性与功能性3.疾病的一元与多元疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？4.常见与少见常

23、见与少见5.全身与局部全身与局部6.个性与共性，典型与非典型个性与共性，典型与非典型同病异症，同症异病”7.良性与恶性良性与恶性8.诊断问号与句号诊断问号与句号9.动与静动与静 10 10.诊断与治疗，诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（三）培养良好的信息素质与批判性思维（三）培养良好的信息素质与批判性思维全科医学教育最低基本要求将交流技能、信息管理和批判性思维列为医学教育框架的核心要素医学教育框架的核心要素，贯穿医学教育的全过程，以此支撑职业精神、医学科学基本知

24、识、临床技能、群体健康四翼的培养，这三者是相互关联的。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维第一节第一节全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（三）培养良好的信息素质与批判性思维（三）培养良好的信息素质与批判性思维美国医学图书馆协会美国医学图书馆协会1989年的信息素质定义，医生应具年的信息素质定义，医生应具备的信息素质内涵如下：备的信息素质内涵如下：1.信息意识：信息意识：2.信息检索能力：信息检索能力：3.信息评价和有效利用：信息评价和有效利用：4.信息道德：信息道德：信息道德是指在整个信息活动

25、中调节信息创造者、信息服务者、信息作用者之间相互关系的行为规范的总和。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（三）培养良好的信息素质与批判性思维（三）培养良好的信息素质与批判性思维在批判性思维过程中应体现如下要求：（1）找出在推理或思维过程中的逻辑错误；（2）识别什么是不相关的、不重要的信息，防止其干扰思维推理过程；（3）避免先入为主、偏见、价值观和思维方式对思维的影响；全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本

26、要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（三）培养良好的信息素质与批判性思维（三）培养良好的信息素质与批判性思维（4）能够从多种角度观察问题并做多种解释：认识或解决一个问题可以有一个以上的多种方法；（5）能够澄清假设，认识到假设带来的后果；（6）以证据、数据、逻辑推理和统计方法支持自己的论点；（7）不仅能将置于一个极大的背景中，而且可以将其置于大背景的适当位置上。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医生临床思维的基本要求全科医生临床思维的基本要求二、建立临床思维应具备的相关素质和能力二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（四）学习力是提升自身

27、能力的原动力（四）学习力是提升自身能力的原动力学习力的要素包括：（1 1）学习动力：）学习动力：是指自觉的内在驱动力，主要包括学习需要、学习情感、学习兴趣；（2 2）学习毅力：）学习毅力：即学习意志，是指自觉地确定学习目标并支配其行为克服困难实现学习目标的状态，他是学习行为的保持因素，在学习力中是一个不可或缺的要素；（3 3）学习能力：）学习能力：是指由学习动力、学习毅力直接驱动而产生的接受新知识、新信息并用所接受的知识和信息分析问题、认识问题、解决问题的能力，主要包括感知力、记忆力、想主要包括感知力、记忆力、想象力等。象力等。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维第二节第二节 以健康问

28、题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维一、全科医疗中常见的临床问题一、全科医疗中常见的临床问题二、社区常见健康问题的临床特点二、社区常见健康问题的临床特点三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维PART2 PART2 以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维一、全科医疗中常见的临床问题一、全科医疗中常见的临床问题（一）常见症状与健康问题（二）常见疾病（三）以问题为导向的健康档案记录方式全科医生的临床诊疗思维全科医生的临

29、床诊疗思维PART2 PART2 以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维一、全科医疗中常见的临床问题一、全科医疗中常见的临床问题（一）常见症状与健康问题（一）常见症状与健康问题全科医疗中常见的症状有：全科医疗中常见的症状有：咳嗽咳嗽/吐痰、流鼻涕、咽痛、发热、耳朵不适、吐痰、流鼻涕、咽痛、发热、耳朵不适、/疼痛疼痛/耳鸣耳鸣眼部疼痛眼部疼痛/不适、不适、视力降低视力降低/视力模糊视力模糊消化不良、腹痛、腹泻、便秘、消化不良、腹痛、腹泻、便秘、便血、便血、肩部疼痛、腿疼肩部疼痛、腿疼/痉挛、腰疼、胸痛、痉挛、腰疼、胸痛、皮疹、皮肤瘙痒、皮疹、皮肤瘙痒、心悸、失眠、头昏心悸、失眠、头

30、昏/眩晕、头疼眩晕、头疼白带增多白带增多/瘙痒症、月经异常、瘙痒症、月经异常、泌尿道症状、泌尿道症状、气短、疲劳（乏力）、体重减轻、指（趾）甲问题气短、疲劳（乏力）、体重减轻、指（趾）甲问题局部肿块等。局部肿块等。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维PART2 PART2 以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维（二）常见疾病（二）常见疾病1.1.呼吸呼吸/耳鼻喉系统：耳鼻喉系统：上呼吸道感染、过敏性鼻炎、哮喘、支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺炎、肺梗塞、支气管扩张、中耳炎、副鼻窦炎、扁桃体炎疼痛/耳鸣等。2.2.心血管系统：心血管系统：高血压、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常

31、等；3.3.胃肠系统：胃肠系统：胃肠炎、肠激惹综合征、消化不良、消化性溃疡、阑尾炎、腹股沟疝、肠梗阻、肠套叠、胆囊炎、胰腺炎、痔疮等；全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维PART2 PART2 以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维（二）常见疾病（二）常见疾病 4.4.泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：肾炎、肾衰竭、泌尿系结石、泌尿道感染、乳腺增生、阴道炎、功能性子宫出血、更年期综合征、异位妊娠、先兆子痫、前列腺增生等；5.5.神经系统：神经系统：脑膜炎、老年性痴呆、癫痫、脑血管意外、原发性头疼等；6.6.眼：眼：结膜炎、结膜下出血、眼睑问题（眼睑炎、睑板腺囊肿、眼睑内翻或眼睑

32、外翻）、白内障、青光眼等；7.7.皮肤：皮肤：皮肤感染、湿疹、变应性皮炎、病毒性疹、座疮等8.8.肌肉、骨骼系统：肌肉、骨骼系统：肌肉及软组织扭伤拉伤、关节炎、痛风、脊柱的退行性疾病、肩部综合征、腱鞘炎等；全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维第二节第二节 以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维一、全科医疗中常见的临床问题一、全科医疗中常见的临床问题（二）常见疾病9.9.内分泌系统：内分泌系统：糖尿病、血脂异常、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、骨质疏松症等；10.10.精神心理问题：精神心理问题：抑郁、焦虑、依赖（包括烟草依赖、酒精依赖、药物依赖）；重症精神病等；11.11

33、.传染病：传染病：结核病、病毒性肝炎、性传播疾病、流行性感冒等；12.12.恶性肿瘤：恶性肿瘤：肺癌、胃癌、结肠癌、肝癌、乳腺癌、子宫颈癌、白血病等。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维健康问题*病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体、群体预防病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的社会、经济问题与健康有关的家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维以健康问题为

34、导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维(problemoriented/based)作用*在基层卫生保健服务中以病人为中心，问题为导向以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要的诊疗思维非常重要:大部分健康问题尚处于早期未分化阶段早期未分化阶段（undifferentiated stage）-绝大多数病人都是以绝大多数病人都是以症状（问题）症状（问题）而不是以疾病就诊而不是以疾病就诊，-绝大多数的症状都是由于自限性疾病自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，-有些症状根本就是由于心理社会因素引起的心理社会因素引起的 全

35、科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康健康问题问题多于疾病多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基基本思路本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。常见症状（常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流

36、涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状常见症状（2）吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题常见问

37、题常见问题汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84848484件病例）件病例）疾病疾病 累计百分率（累计百分率（%）1胃胃/十二指肠功能紊乱十二指肠功能紊乱7.17.12体格检查体格检查 11.911.93单纯性高血压单纯性高血压 15.215.24传染性疾病传染性疾病/寄生虫病寄生虫病 18.918.95腹部疼痛腹部疼痛 22.222.26肺结核肺结核 25.5 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病肝硬化和其他肝部疾病 28.728.78急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 31.831.89预防性免疫接种预防性免疫接种 34.234.210不

38、适、疲劳、劳累不适、疲劳、劳累 36.536.511咳嗽咳嗽 38.538.512照料病情重的病人照料病情重的病人 40.240.213传染性肝炎传染性肝炎 41.841.814肠功能紊乱肠功能紊乱 43.443.415症状、体征不明确的疾病症状、体征不明确的疾病 44.944.916累及靶器官的高血压病累及靶器官的高血压病 46.546.517腰背疼腰背疼 47.947.918头疼头疼 49.249.219血压升高问题血压升高问题 50.450.420糖尿病糖尿病 51.651.6以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维二、社区常见健康问题的临床特点二、社区常见健康问题的临床特点

39、（一）大部分健康问题尚处于早期未分化早期未分化阶段，症状体征不典型（二）常伴随大量的心理、社会问题常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高（四）慢性疾患多，持续时间长慢性疾患多，持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维二、社区常见健康问题的临床特点二、社区常见健康问题的临床特点（五）社区人群的某病患病率患病率与医院就诊人群的该病患病率不同（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响常是多纬度成因和影

40、响常是多纬度的和错综复杂的（八）社区中健康问题发生后主动就医的是少数人主动就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生基本策略不同于专科医生全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000人人800人自述有症状人自述有症状327人会考虑求医人会考虑求医217人人去去医医生生诊诊所所，其其中中113人人去去基基层层医医疗疗诊诊所所65人找补充医疗或替代医学提供者看病人找补充医疗或替代医学提供者看病21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部人就诊于急诊部8人住院治疗人

41、住院治疗不到不到1人到学术医疗中心住院人到学术医疗中心住院以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维一、全科医疗中常见的临床问题一、全科医疗中常见的临床问题（三）以问题为导向的健康档案记录方式全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维专科医疗诊疗模式专科医疗诊疗模式是是以疾病为中心的诊疗模式。全科医疗是以人为中心，以问题为导向的诊疗模式，即从主诉、症状、体征、健康问题入手来进行诊断、处理和管理患者，这是全科医生的工作的特征和基本的临床方法。以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（POMR）1-POMR以问题为导向的医疗记录，以问题为导向的医疗记录，形式为形式为SOAP(pr

42、oblem-orientedmedicalrecord)2-SOAP记录形式记录形式S-主观资料主观资料(subjectivedata）O-客观资料（客观资料（objectivedata）A-评价：诊断、鉴别、预后评价：诊断、鉴别、预后（assessment）P-计划：检查、治疗、教育计划计划：检查、治疗、教育计划（plan)3-ICPC基层医疗国际分类基层医疗国际分类(internationalclassificationofprimarycare)4-健康为中心健康为中心-家庭为单位家庭为单位-社区为范围的连续性健康管社区为范围的连续性健康管理：理：个人健康档案（个人健康档案（indivi

43、dualhealthrecord）家庭健康档案、社区健康档案家庭健康档案、社区健康档案以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断（一）对疾病进行定位的鉴别思维（二）按疾病的病理性质分组进行定性诊断（三）基于网络数据库的从症状到诊断的辅助方法全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断（一）对疾病进行定位的鉴别思维（一）对疾病进行定位的鉴别思维咳嗽涉及的各器官系统的疾病举例如下

44、：咳嗽涉及的各器官系统的疾病举例如下：1.呼吸系统 6.传染性疾病 2.消化系统 7.过敏性疾病 3.心血管系统 8.某些药物 4.中枢神经系统 9.环境刺激烟雾 5.血液系统 10.心理性咳嗽 全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断（一）对疾病进行定位的鉴别思维（一）对疾病进行定位的鉴别思维咳嗽涉及的各器官系统的疾病举例如下：咳嗽涉及的各器官系统的疾病举例如下：1.呼吸系统：呼吸系统：上呼吸道感染、鼻炎、哮喘、支气管炎、肺炎、肺梗死、支气管扩张、胸膜炎、鼻

45、后滴流综合征（PND)、鼻窦炎、扁桃体炎、肺癌、支气管异物等。2.消化系统：消化系统：胃食管返流（GERC）等；3.心血管系统：心血管系统：冠心病、心肌病、心包炎、肺心病、充血性心力衰竭等；4.中枢神经系统：中枢神经系统：脑卒中等；5.血液系统：血液系统：霍奇金病等；全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断（一）对疾病进行定位的鉴别思维（一）对疾病进行定位的鉴别思维咳嗽涉及的各器官系统的疾病举例如下：6.传染性疾病：传染性疾病：肺结核、百日咳、白喉、麻疹等；7

46、.过敏性疾病：过敏性疾病：螨过敏、花粉过敏、等过敏引起的变应性咳嗽（AC）等；8.某些药物：某些药物：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），如:卡托普利、依娜普利、贝那普利、地拉普利9.环境刺激烟雾：环境刺激烟雾：烟草刺激、过敏原、空气污染、粉尘、二氧化硫、氮氧化物、氨、臭氧、碳氢化合物中毒等；全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维以健康问题为导向的诊疗思维三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断三、从患者主诉和症状出发的诊断与鉴别诊断（一）对疾病进行定位的鉴别思维（一）对疾病进行定位的鉴别思维咳嗽涉及的各器官系统的疾病举例如下：咳嗽涉及的各器官系统的疾病举例如下

47、：10.心理性咳嗽：心理性咳嗽：就慢性咳嗽（病程8周）而言其原因较多，通常可分为两类，一类为初查X线胸片有明缺病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为x线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者。慢性咳嗽的常见原因即有呼吸系统呼吸系统的慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎等，亦有胃食管反流和充胃食管反流和充血性心力衰竭血性心力衰竭的非呼吸系统疾病，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%。全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗中的诊断与治疗思路全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状

48、的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。重的疾病。病史病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。全科医疗基本的诊断大纲：全科医疗基本的诊断大纲：1.细心倾听倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转

49、诊。不管怎样，任何任何症状症状均可能指示着一种严重的病症均可能指示着一种严重的病症，必必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题新的问题-合并症合并症的发生。4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴鉴别别诊诊断断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患患病病率率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率机率有多大；（2）一定不不可可漏漏诊诊的的严严重重疾疾病病，如癌症、心肌梗

50、塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。澳大利亚五步诊断法1.1.什么是最可能的诊断？什么是最可能的诊断？Whatistheprobabilitydiagnosis?2.2.哪些是不能漏诊的重要疾病？哪些是不能漏诊的重要疾病？Whatseriousdisordersmustnotbemissed?3.3.哪些是经常被漏诊的疾病？哪些是经常被漏诊的疾病？Whatconditionsareoftenmissed(thepitfalls，盲点)?4.4.这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？Couldthis