理赔协谈介绍与探讨(精品).ppt

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1、理赔协谈介绍与探讨理赔协谈介绍与探讨什么是理赔协谈什么是理赔协谈哪些案件需要协谈哪些案件需要协谈协谈案件的处理流程协谈案件的处理流程机构在协谈中需要做的工作机构在协谈中需要做的工作协谈的技巧及注意要点协谈的技巧及注意要点案例解析案例解析20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议什么是理赔协谈？什么是理赔协谈？理赔协谈是理赔人员与保险受益人就理赔事宜理赔协谈是理赔人员与保险受益人就理赔事宜交换意见和达成协议的过程。通过谈判，把公司对交换意见和达成协议的过程。通过谈判，把公司对案件的理赔结论、赔付标准等以适宜的方式、方法案件的理赔结论、赔付标准等以适宜的方式、方法适时告知给客户，以最大程

2、度的赢得客户及业务人适时告知给客户，以最大程度的赢得客户及业务人员的理解与接受，给予客户充分申辩的机会，避免员的理解与接受，给予客户充分申辩的机会，避免或减少理赔纠纷，提高理赔服务满意度或减少理赔纠纷，提高理赔服务满意度。20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议哪些案件需要协谈？哪些案件需要协谈？一般来讲，除了理一般来讲，除了理赔结论为正常给付的赔结论为正常给付的案件之外的赔案都可案件之外的赔案都可能会需要和客户进行能会需要和客户进行协谈。协谈。比如拒赔案件、公司方面比如拒赔案件、公司方面存在瑕疵的案件（产品、销售、存在瑕疵的案件（产品、销售、售后服务等）、部分给付案件、售后服务等

3、）、部分给付案件、可能面临诉讼风险的案件等。可能面临诉讼风险的案件等。常见的协谈原因常见的协谈原因v调查有既往病史，但证据不充分调查有既往病史，但证据不充分v调查有既往病史，但与本次保险事调查有既往病史，但与本次保险事故不同故不同v调查有自杀、违法等情况，但证据调查有自杀、违法等情况，但证据不充分不充分v意外与疾病，陈旧伤意外与疾病，陈旧伤v业务品质问题业务品质问题v非理性纠缠或诉讼风险非理性纠缠或诉讼风险v理赔差错问题理赔差错问题20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议协谈案件处理流程流程图协谈案件处理流程流程图审核审核审核审核/审批岗审批岗审批岗审批岗 机构投诉受理岗机构投诉受

4、理岗机构投诉受理岗机构投诉受理岗 机构理赔组长机构理赔组长机构理赔组长机构理赔组长协谈人协谈人协谈人协谈人总公司理赔部总公司理赔部总公司理赔部总公司理赔部 备注备注备注备注a a：机机机机 构构构构 理理理理赔赔赔赔组组组组长长长长处处处处理理理理协协协协谈谈谈谈任任任任务务务务时时时时，如如如如果果果果是是是是在在在在机机机机构构构构自自自自行行行行提提提提交交交交产产产产生生生生，则则则则根根根根据据据据情情情情况况况况决决决决定定定定是是是是否否否否上上上上报报报报总总总总公公公公司司司司获获获获批批批批复复复复后后后后再再再再进进进进行行行行协协协协谈。谈。谈。谈。b:b:如如如如遇遇

5、遇遇特特特特大大大大案案案案件件件件或或或或对对对对公公公公司司司司有有有有重重重重大大大大影影影影响响响响的的的的案案案案件件件件，由由由由理理理理赔赔赔赔部部部部出出出出具具具具意意意意见见见见后后后后转转转转呈呈呈呈总总总总裁裁裁裁室室室室批批批批复。复。复。复。提起协谈提起协谈提起协谈提起协谈根根根根据据据据协协协协谈谈谈谈结结结结论论论论审审审审核核核核案件案件案件案件投投投投 诉诉诉诉 自自自自 动动动动 转转转转协谈协谈协谈协谈汇总汇总汇总汇总结结结结束束束束协协协协谈谈谈谈协谈分配协谈分配协谈分配协谈分配协谈协谈协谈协谈b b 批复批复批复批复a a 是是是是否否否否20102

6、010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议机构在协谈中需要做的工作机构在协谈中需要做的工作收集整理协谈所需资料（依据、证据）收集整理协谈所需资料（依据、证据）与总公司沟通案情，草议初步协谈目标与总公司沟通案情，草议初步协谈目标设计协谈计划与策略设计协谈计划与策略依照计划与客户展开协谈依照计划与客户展开协谈整理汇报协谈结果整理汇报协谈结果20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议协谈的技巧及注意要点协谈的技巧及注意要点 协谈前的准备（协谈前的准备（1/2）q案件基本情况案件基本情况作到心中有数、了解于胸，作到有的放矢。作到心中有数、了解于胸，作到有的放矢。q相关医学法律知识相关医学法律

7、知识相关医学法律书籍、网络等。相关医学法律书籍、网络等。q条款相关介绍条款相关介绍责任免除、等待期、疾病与意外区分。责任免除、等待期、疾病与意外区分。20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议q投保书相关内容投保书相关内容对本次要协谈疾病的询问情况：患病年限、体重告知、门诊检查告知等。对本次要协谈疾病的询问情况：患病年限、体重告知、门诊检查告知等。例保全操作中涉及到的信息、进入保证续保前的相关告知等例保全操作中涉及到的信息、进入保证续保前的相关告知等。q客户相关资料客户相关资料背景、学历、职业等。背景、学历、职业等。q预估协谈结果预估协谈结果依靠现有证据，分析可能结果，确定底线。依靠

8、现有证据，分析可能结果，确定底线。协谈的技巧及注意要点协谈的技巧及注意要点 协谈前的准备（协谈前的准备（2/2）20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议协谈的技巧及注意要点协谈的技巧及注意要点 技巧运用（技巧运用（1/3）q真诚的态度真诚的态度不能拒人千里之外。想帮您解决问题。尽可能的减少您的损失。不能拒人千里之外。想帮您解决问题。尽可能的减少您的损失。q学会倾听学会倾听客户到公司的目的，宣泻、倾诉，当然其中可能真的有委曲。我客户到公司的目的，宣泻、倾诉，当然其中可能真的有委曲。我们要相信大部分的客户都是善良的，非故意的。们要相信大部分的客户都是善良的，非故意的。q换位思考换位思考

9、给予充分的同情，从个人角度给予充分的理解，从客户角度分析给予充分的同情，从个人角度给予充分的理解，从客户角度分析利弊。可能的后果等。利弊。可能的后果等。20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议协谈的技巧及注意要点协谈的技巧及注意要点 技巧运用（技巧运用（2/3）q语言的选择语言的选择忌讳：骗保、诈骗。集中培训。忌讳：骗保、诈骗。集中培训。找上级领导，总经理等。找上级领导，总经理等。q捕捉漏洞，固定证据捕捉漏洞，固定证据驾驶交通工具出险；投保情况，签名，病史描述，业务员展业驾驶交通工具出险；投保情况，签名，病史描述，业务员展业存在不范规行为等。为进一步调查提供线索。存在不范规行为等。

10、为进一步调查提供线索。20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议协谈的技巧及注意要点协谈的技巧及注意要点 技巧运用（技巧运用（3/3）q善于总结善于总结例：糖尿病主诉，只有一句话：糖尿病史例：糖尿病主诉，只有一句话：糖尿病史1010年。诊断：眼底改年。诊断：眼底改变，糖尿病酮症等，可推出变，糖尿病酮症等，可推出-1-1、病历记载患者意识清楚，、病历记载患者意识清楚，患者本人所诉；患者本人所诉；2 2、酮症，眼底改变，医学推断至少、酮症，眼底改变，医学推断至少7-107-10年病年病史。史。q成功信号成功信号如退费能退多少；尽可能少受损失；能不能再商量了等。要当如退费能退多少；尽可能少

11、受损失；能不能再商量了等。要当机立断，确定结论。机立断，确定结论。1 1、投保情况：投保人王、投保情况：投保人王XXXX，男，私营个体户，与被保险人关，男，私营个体户，与被保险人关系为夫妻，被保险人林系为夫妻，被保险人林XXXX，女，女，4242岁，私营个体户，岁，私营个体户，20052005年年1212月投保两全保险一份，保额月投保两全保险一份，保额5 5万，保险期间万，保险期间1515年。年。2 2、出险情况：、出险情况：20062006年年8 8月被保险人因为感觉身体不适，到镇江月被保险人因为感觉身体不适，到镇江市第一人民医院就诊，收入院后诊断为淋巴系统疾病，入院不市第一人民医院就诊，收

12、入院后诊断为淋巴系统疾病，入院不到到5 5日即办理出院手续，在回家第二天后死亡。投保人于死者日即办理出院手续，在回家第二天后死亡。投保人于死者土葬当日向业务员电话报案，业务员于次日到公司柜面报案。土葬当日向业务员电话报案，业务员于次日到公司柜面报案。3 3、调查情况：到被保险人居住地调查，从邻居处得知被保险、调查情况：到被保险人居住地调查，从邻居处得知被保险人林人林XXXX身体状况较差有大约身体状况较差有大约1010多年的时间，身体有疾病，具体多年的时间，身体有疾病，具体不详。到治疗医院调查，住院病历显示不详。到治疗医院调查，住院病历显示“八年前因淋巴系统疾八年前因淋巴系统疾病在我院治疗病在我

13、院治疗”，通过努力复印到八年前的住院病历，固定证，通过努力复印到八年前的住院病历，固定证据。据。案例一：林案例一：林XXXX疾病死亡案（疾病死亡案（1/21/2）20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议4 4、核保意见：无（因总公司理赔未提交核保会签）、核保意见：无（因总公司理赔未提交核保会签）5 5、总公司理赔意见：拒赔，解约退费（现金价值）。、总公司理赔意见：拒赔，解约退费（现金价值）。6 6、协谈情况：与被保险人家属谈判，明确投保时存在不如实告知，、协谈情况：与被保险人家属谈判，明确投保时存在不如实告知，被保险人有投保前疾病

14、，按照保险法规定需要解除合同。家属辩称投被保险人有投保前疾病，按照保险法规定需要解除合同。家属辩称投保时的情况都是业务员一手安排的，自己没有过错，要求公司赔钱。保时的情况都是业务员一手安排的，自己没有过错，要求公司赔钱。业务员目前在职，其诉称与被保险人不熟悉，与投保人相熟，被保险业务员目前在职，其诉称与被保险人不熟悉，与投保人相熟，被保险人的情况都是投保人告知的，投保书上的被保险人签名为投保人代签。人的情况都是投保人告知的，投保书上的被保险人签名为投保人代签。7 7、协谈结果：协议退费、协谈结果：协议退费60%60%（现金价值（现金价值+业务员佣金）。业务员佣金）。案例一：林案例一：林XXXX

15、疾病死亡案（疾病死亡案（2/22/2）20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议案例二：顾案例二：顾XXXX疾病医疗案（疾病医疗案（1/21/2）1 1、投保情况：投保人顾、投保情况：投保人顾XXXX，男，退休，男，退休，6262岁，被保险人为投岁，被保险人为投保人本人，于保人本人，于20072007年年5 5月通过代理公司购买金福寿一代产品，月通过代理公司购买金福寿一代产品，7070岁之前保险责任有疾病身故岁之前保险责任有疾病身故5 5万，重疾万，重疾5 5万、住院津贴万、住院津贴100100（400400）元）元/日、意外伤害日、意外伤害2020万、意外医疗万、意外医疗2 2万元

16、等，万元等，7070至至8585岁之间每年领取护理金岁之间每年领取护理金5 5千元。千元。2 2、出险情况：、出险情况：20082008年年8 8月份因高血压冠心病到医院住院挂水服月份因高血压冠心病到医院住院挂水服药治疗，病情好转后出院，住院时间为药治疗，病情好转后出院，住院时间为20082008年年8 8月月2222日至日至20082008年年9 9月月1 1日。资料提示患者四年前患有冠心病等疾病。日。资料提示患者四年前患有冠心病等疾病。3 3、调查情况：与客户联系，获知其在几年前因为疾病到江苏、调查情况：与客户联系，获知其在几年前因为疾病到江苏省中医院治疗（即本次理赔申请的治疗医院）。到江

17、苏省中医省中医院治疗（即本次理赔申请的治疗医院）。到江苏省中医院调阅本次住院资料及既往住院资料，获取院调阅本次住院资料及既往住院资料，获取20062006年年4 4月住院病月住院病历资料，病历显示当时确诊为高血压（历资料，病历显示当时确诊为高血压（IIII级）、冠心病和脑梗级）、冠心病和脑梗等。等。20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议案例二：顾案例二：顾XXXX疾病医疗案（疾病医疗案（2/22/2）4 4、核保意见：二核意见为拒保。、核保意见：二核意见为拒保。5 5、总公司理赔意见：拒赔。、总公司理赔意见：拒赔。6 6、协谈情况：与被保险人沟通，其存在投保前疾病，投保时未告知，

18、、协谈情况：与被保险人沟通，其存在投保前疾病，投保时未告知，不能获得理赔，合同无法成立，需要解除。客户告知投保时销售人员不能获得理赔，合同无法成立，需要解除。客户告知投保时销售人员没有讲解相关要求，不知道要告知什么内容，投保书系亲笔签名，要没有讲解相关要求，不知道要告知什么内容，投保书系亲笔签名，要求公司继续履行合同。因当时监管机关正在开展行风建设活动，严查求公司继续履行合同。因当时监管机关正在开展行风建设活动，严查各保险公司投诉事件，公司综合考虑后要求妥善迅速解决此事。各保险公司投诉事件，公司综合考虑后要求妥善迅速解决此事。7 7、协谈结果：全额退保费。、协谈结果：全额退保费。2010201

19、0年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议案例三：傅案例三：傅XXXX意外医疗案（意外医疗案（1/21/2）1 1、投保情况：投保人傅、投保情况：投保人傅XXXX在在20092009年年9 9月月2929日为自己投保瑞福安日为自己投保瑞福安逸卡一份，保额意外基本部分逸卡一份，保额意外基本部分5 5万元，意外医疗万元，意外医疗1 1万元。万元。2 2、出险情况：李女士（业务员）于、出险情况：李女士（业务员）于20092009年年1212月月2323日报案称被日报案称被保险人傅保险人傅XXXX于于20092009年年1111月月2 2日摔伤头部和脚部，在南京市上海日摔伤头部和脚部，在南京市上海梅山医院

20、外科梅山医院外科4242号床住院治疗。号床住院治疗。3 3、调查情况：接到报案后与业务员联系，未能进一步获知出、调查情况：接到报案后与业务员联系，未能进一步获知出险信息。但通过业务员获取了被保险人傅险信息。但通过业务员获取了被保险人傅XXXX联系电话，通过电联系电话，通过电话了解得知是骑摩托车摔伤。后与被保险人面见验伤，制作问话了解得知是骑摩托车摔伤。后与被保险人面见验伤，制作问询笔录，验看事故车辆。确认被保险人骑摩托车出险，无摩托询笔录，验看事故车辆。确认被保险人骑摩托车出险，无摩托车驾驶证，车辆无行驶证相关事实并固定证据。车驾驶证，车辆无行驶证相关事实并固定证据。20102010年系统理赔

21、培训会议年系统理赔培训会议4 4、总公司理赔意见：拒赔。、总公司理赔意见：拒赔。5 5、协谈情况：与业务员联系，通报理赔结论为拒赔，依据是客户、协谈情况：与业务员联系，通报理赔结论为拒赔，依据是客户“无合法有效驾驶证驾驶无合法有效驾驶证驾驶”，为条款中免责的第四条。业务员辩解称客，为条款中免责的第四条。业务员辩解称客户是骑电动车出险。被理赔人员点破之后又辩称是乘坐摩托车出险，户是骑电动车出险。被理赔人员点破之后又辩称是乘坐摩托车出险，最终在公司已经掌握的充足证据面前，不再辩解。同意公司理赔结论。最终在公司已经掌握的充足证据面前，不再辩解。同意公司理赔结论。6 6、协谈结果：案件拒赔。、协谈结果：案件拒赔。案例三：傅案例三：傅XXXX意外医疗案（意外医疗案（2/22/2）20102010年系统理赔培训会议年系统理赔培训会议什么必须坚持？什么必须坚持？合同合同“第一第一”实事求是实事求是公平合理公平合理恪守信用恪守信用