水电解质平衡失调及其治疗幻灯片.ppt

《水电解质平衡失调及其治疗幻灯片.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《水电解质平衡失调及其治疗幻灯片.ppt（104页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、水电解质平衡失调及其治疗水电解质平衡失调及其治疗第1页，共104页，编辑于2022年，星期日First ，please allow me to ask you a word!What does Homeostasis mean?第2页，共104页，编辑于2022年，星期日内环境内环境(internal environment)内环境内环境:是体内细胞生存的直接环境是体内细胞生存的直接环境.细胞对内环境的要求是苛刻的细胞对内环境的要求是苛刻的 稳定稳定 内环境稳定内环境稳定这一概念是十九世纪法国生理学家贝尔纳提出这一概念是十九世纪法国生理学家贝尔纳提出内环境稳定：内环境的理化性质相对稳定即其容量

2、、温度、内环境稳定：内环境的理化性质相对稳定即其容量、温度、PHPH、渗透压和离子浓度等在一定范围内的稳定、渗透压和离子浓度等在一定范围内的稳定内环境失衡内环境失衡影响细胞的正常代谢和功能的执行，需要及时影响细胞的正常代谢和功能的执行，需要及时纠正，否则对机体造成损害甚至死亡。纠正，否则对机体造成损害甚至死亡。相对稳相对稳定定Homeostasis第3页，共104页，编辑于2022年，星期日Today well discuss two topic 水电解质渗透压平衡水电解质渗透压平衡 酸碱平衡酸碱平衡第4页，共104页，编辑于2022年，星期日水和电解质平衡水和电解质平衡体液平衡体液平衡 水和

3、电解质：广泛分布在细胞内外，参水和电解质：广泛分布在细胞内外，参与体内许多重要的功能和代谢活动，对与体内许多重要的功能和代谢活动，对正常生命活动的维持起着非常重要的作正常生命活动的维持起着非常重要的作用用.第5页，共104页，编辑于2022年，星期日体液平衡：体液平衡：1 1、水、电解质出入量及分布的平衡、水、电解质出入量及分布的平衡 2 2、体液阳离子和阴离子的平衡、体液阳离子和阴离子的平衡 3 3、细胞外液与细胞内液的渗透压平衡、细胞外液与细胞内液的渗透压平衡 4 4、体液的酸碱平衡、体液的酸碱平衡第6页，共104页，编辑于2022年，星期日正常的水电平衡正常的水电平衡(一一)、水的平衡、

4、水的平衡 1 1、水的含量、水的含量 细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%占体重占体重60%血浆血浆5%组织间液组织间液15%第7页，共104页，编辑于2022年，星期日2、正常人水每日的出入量、正常人水每日的出入量 水的入量水的入量(ml/24h)水的出量水的出量(ml/24h)食物食物 1000 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 饮水饮水 1200 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 代谢水代谢水 300 粪便排水粪便排水 150 尿排水尿排水 1500 2500 2500第8页，共104页，编辑于2022年，星期日水钠平衡、液体的分布与电解质成分水钠平衡、液体的分布与电解质成分进进饮水饮水1200

5、ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml出出呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出第9页，共104页，编辑于2022年，星期日电解质平衡电解质平衡第10页，共104页，编辑于2022年，星期日正常人体内主要电解质的分布正常人体内主要电解质的分布离子离子 血浆血浆(mmol/L)细胞内细胞内(mmol/L)Na+135 14510 35 K+3.5 4.5150Ca 2+2.12.5？MgMg2+0.81.2？Cl-9510535HCO3-22

6、271020磷酸盐和硫酸盐磷酸盐和硫酸盐-150第11页，共104页，编辑于2022年，星期日 1、钠平衡钠总量、钠平衡钠总量45 50 mmol（1g左右）左右）/kg体重体重 NaCl 需要量需要量4.5 9.0 g(4-12g)/day 钠代谢特点钠代谢特点 多吃多排、少吃少排、多吃多排、少吃少排、不吃不排不吃不排（尿粪汗（尿粪汗 排出）排出）2、钾平衡钾总量、钾平衡钾总量 50 55 mmol(2g左右左右)/kg体重体重 K需要量需要量 3-4 g/day 钾代谢特点钾代谢特点 多吃多排、少吃少排、多吃多排、少吃少排、不吃也排不吃也排（尿粪汗排（尿粪汗排 出）出）电解质的平衡电解质的

7、平衡第12页，共104页，编辑于2022年，星期日渗透压渗透压 渗透压是指溶质分子通过半透膜的一种吸水力量渗透压是指溶质分子通过半透膜的一种吸水力量 渗透压的单位：mmol/L或 mOsm/kg.H2O血浆渗透压：冰点渗透压计测量 公式计算：血浆渗透压血浆渗透压(mmol/L)=2(Na+K+)+葡萄糖葡萄糖+尿素氮尿素氮正常值：正常值：280310 mmol/L 第13页，共104页，编辑于2022年，星期日水电平衡的调节水电平衡的调节血容量减少血容量减少体液高渗体液高渗口腔粘膜局部干燥口腔粘膜局部干燥下丘脑下丘脑渴感中枢渴感中枢 口渴摄水口渴摄水 量增多量增多水摄入调节神经调节水摄入调节神

8、经调节摄水量达到一摄水量达到一摄水量达到一摄水量达到一定程度定程度定程度定程度渴饱满中枢兴渴饱满中枢兴渴饱满中枢兴渴饱满中枢兴奋奋奋奋渴感消失，渴感消失，渴感消失，渴感消失，停止摄水停止摄水停止摄水停止摄水第14页，共104页，编辑于2022年，星期日 1、抗利尿激素（、抗利尿激素（ADH）cAMP 远曲小管远曲小管和集合管和集合管对对水的水的重吸收重吸收 （1）丘脑下部视前区）丘脑下部视前区 渗透压感受器渗透压感受器 （渗透压高）（渗透压高）（2）左心房处容量感受器）左心房处容量感受器 （容量低）（容量低）（3）颈动脉窦主动脉弓）颈动脉窦主动脉弓 压力感受器（压力低）压力感受器（压力低）丘脑

9、下部丘脑下部 视上核视上核，室旁核室旁核ADH垂体束垂体束垂垂体体后后叶叶水排泄调节水排泄调节ADH、醛固酮、醛固酮(ALD)、肾肾第15页，共104页，编辑于2022年，星期日2、醛固酮、醛固酮(ALD)血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 I 血管紧张素血管紧张素 II3、神经系统及肾脏的调节、神经系统及肾脏的调节 心钠素心钠素(心房钠尿肽心房钠尿肽)转变酶转变酶肾上腺皮质球状带细胞合成分泌肾上腺皮质球状带细胞合成分泌醛固酮醛固酮保钠排钾保钠排钾Na+/K+肾素肾素球旁体细胞球旁体细胞肾入球容量低肾入球容量低远曲小管和远曲小管和 肾皮质集合管肾皮质集合管血容量低血容量低第16页，

10、共104页，编辑于2022年，星期日体液平衡失调体液平衡失调内环境紊乱内环境紊乱容量失调：容量失调：等渗性体液的减少或增加，此时仅是细等渗性体液的减少或增加，此时仅是细胞外液量的改变。胞外液量的改变。浓度失调：浓度失调：指细胞外液内水分的增加或减少，以致渗指细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变，如低钠透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变，如低钠血症或高钠血症。血症或高钠血症。成分失调：成分失调：细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗自的病理生理影响，但因量少而

11、不致明显改变细胞外液的渗透压，故仅造成成分失调，如透压，故仅造成成分失调，如K+，Ca 2+，Mg 2+的改变，的改变，酸酸中毒或碱中毒等。中毒或碱中毒等。第17页，共104页，编辑于2022年，星期日水和电解质平衡紊乱水和电解质平衡紊乱水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。内因：许多器官系统的疾病内因：许多器官系统的疾病外因：外界环境的某些变化外因：外界环境的某些变化导致水、电解质代谢紊乱。导致水、电解质代谢紊乱。第18页，共104页，编辑于2022年，星期日水和电解质平衡紊乱水和电解质平衡紊乱 严重时常可导致死亡严重时常可导致死亡全身各器管系统特别是心血管

12、系统、全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍第19页，共104页，编辑于2022年，星期日水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱第20页，共104页，编辑于2022年，星期日水平衡紊乱水平衡紊乱水平衡紊乱：水平衡紊乱：高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水水肿水肿水中毒水中毒失水失水水过多水过多第21页，共104页，编辑于2022年，星期日 病因病因 水摄入不足水摄入不足 昏迷昏迷 创伤创伤 拒食拒食 吞咽困难等吞咽困难等 水丢失过多水丢失过多 (1)肾外丢

13、失肾外丢失 高温环境高温环境 剧烈运动剧烈运动 哮喘持续哮喘持续 状态状态 气管切开等使肺呼出的水分明显增多气管切开等使肺呼出的水分明显增多 (2)经肾丢失经肾丢失 中枢性或肾性中枢性或肾性尿崩症、渗透性利尿尿崩症、渗透性利尿 (3)水向细胞内转移：水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞剧烈运动或惊厥等使细胞 内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内 高渗性失水高渗性失水水和钠同时缺失，水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠但缺水多于缺钠 第22页，共104页，编辑于2022年，星期日对机体的影响对机体的影响2.口渴：口渴：视丘下部的口渴中枢受到高渗刺激，病

14、人感到口渴而饮水，使体内视丘下部的口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压水分增加，以降低渗透压 1.ADH 肾脏重吸收水肾脏重吸收水 尿量减少比重高尿量减少比重高6.尿钠：早期轻症患者尿钠可偏高尿钠：早期轻症患者尿钠可偏高 晚期严重患者，尿钠晚期严重患者，尿钠 3.细胞脱水细胞脱水4.组织间液组织间液 脱水征脱水征5.严重晚期严重晚期休克休克高渗性失水高渗性失水第23页，共104页，编辑于2022年，星期日 失水失水失钠失钠皮肤蒸发水皮肤蒸发水散热散热 血血Na+细胞外液渗透压细胞外液渗透压 脱水热脱水热 呼吸深快呼吸深快 ADH分泌分泌 刺激下丘脑刺激下丘脑

15、细胞内水细胞内水 口渴中枢口渴中枢 移到细胞外移到细胞外 肾小管对水肾小管对水 口渴感口渴感 细胞内脱水细胞内脱水 重吸收重吸收 脑细胞脱水，脑功能障碍脑细胞脱水，脑功能障碍尿量尿量尿比重尿比重 脑体积缩小脑体积缩小 烦躁、谵语、昏迷烦躁、谵语、昏迷 脑出血脑出血高渗性失水高渗性失水第24页，共104页，编辑于2022年，星期日 表现与分度表现与分度 轻度：缺水量为体重的轻度：缺水量为体重的 23%，口渴，口渴 中度：缺水量为体重的中度：缺水量为体重的46%，口渴，口渴 三少一高三少一高 （唾（唾液、汗液、尿液少；尿比重高液、汗液、尿液少；尿比重高)重度：缺水量为体重的重度：缺水量为体重的 1

16、0%，上述症状脱水热脑细胞，上述症状脱水热脑细胞脱水代酸氮质血症脱水代酸氮质血症 失水失水 15%时，高渗性昏迷、休克、尿闭甚至时，高渗性昏迷、休克、尿闭甚至急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭高渗性失水高渗性失水第25页，共104页，编辑于2022年，星期日诊断诊断评价评价 容量状态、尿量、尿渗透压、尿钠容量状态、尿量、尿渗透压、尿钠水摄入少水摄入少 渴感减退（体弱老年人）、神志改变、插管病人渴感减退（体弱老年人）、神志改变、插管病人 中枢性中枢性DI：（用加压素后尿渗透压升高）：（用加压素后尿渗透压升高）：CNS创伤或感染、肿瘤、创伤或感染、肿瘤、动脉瘤、希汉综合征、肉芽肿性疾病（结节病，组织细胞

17、动脉瘤、希汉综合征、肉芽肿性疾病（结节病，组织细胞X症）症）肾性肾性DI：（用加压素后尿渗透压不改变或极小改变）、药物：（用加压素后尿渗透压不改变或极小改变）、药物（锂、对（锂、对 乙酰氨基酚）高钙血症、低钾血症、干燥综合症、淀粉样变乙酰氨基酚）高钙血症、低钾血症、干燥综合症、淀粉样变 尿崩症（尿崩症（DI）：用加压素鉴别中枢性或肾性尿崩症：用加压素鉴别中枢性或肾性尿崩症肾性丢失肾性丢失 襻利尿剂、渗透性利尿（高血糖，襻利尿剂、渗透性利尿（高血糖，TPN）、）、ATN、梗阻后利尿梗阻后利尿 肾外丢失肾外丢失 胃肠道丢失：呕吐、胃肠引流、肠瘘、腹泻、胃肠道丢失：呕吐、胃肠引流、肠瘘、腹泻、渗透性

18、泻药（如乳果糖）渗透性泻药（如乳果糖）经皮肤丢失：烧伤、大量出汗经皮肤丢失：烧伤、大量出汗第26页，共104页，编辑于2022年，星期日处理：处理：1.1.防治原发病，除去病因；防治原发病，除去病因；2.2.恢复正常的血钠浓度与血容量：恢复正常的血钠浓度与血容量：补液：补水为主，补钠为辅。补液：补水为主，补钠为辅。以补以补5%葡萄糖液为主葡萄糖液为主高渗性失水高渗性失水 在待缺水得到一定程度纠正后，应适当补钠，或在待缺水得到一定程度纠正后，应适当补钠，或 给予生理盐水或与给予生理盐水或与5%10%葡萄糖混合溶液。葡萄糖混合溶液。需慢速纠正高钠血症，在最初需慢速纠正高钠血症，在最初 48小时内，

19、降血清小时内，降血清 钠速率为钠速率为1mmol/(L.h)，直到血清钠下降到直到血清钠下降到 150 mmol/L为止。快速降低血浆渗透压会引起水为止。快速降低血浆渗透压会引起水 进入脑组织，增大脑容量，进而导致脑水肿、癫进入脑组织，增大脑容量，进而导致脑水肿、癫 痫发作或死亡。痫发作或死亡。第27页，共104页，编辑于2022年，星期日 1.1.已丢失量已丢失量 2.2.继续丢失量：生理丢失量和继续的病理丢失量继续丢失量：生理丢失量和继续的病理丢失量已丢失量的计算：已丢失量的计算：轻、中、重分别按体重轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充补充 按体重减少量计算按体重减少量计算 按血清钠

20、算：按血清钠算：正常血清钠正常血清钠 正常体液量正常体液量 实测血清钠实测血清钠 补液量补液量=正常体液量现在体液量正常体液量现在体液量 根据细胞比容计算根据细胞比容计算现在体液量现在体液量高渗性失水高渗性失水补液补液性性失失水水于于低低渗渗和和等等渗渗补补液液原原则则适适用用第28页，共104页，编辑于2022年，星期日Case 1 一男性患者，原体重一男性患者，原体重60 kg,失水后烦躁，心率加失水后烦躁，心率加快，血清钠快，血清钠 152 mmol/L,现体重现体重57.5 kg,估计失水多少？估计失水多少？1 依据体重减少量：依据体重减少量：60kg 57.5kg=2.5kg 相当于

21、失水相当于失水 2500ml2 2 按血清钠算按血清钠算高渗性失水高渗性失水现在体液量现在体液量 正常体液总量正常体液总量 正常血清钠正常血清钠/实测血清钠实测血清钠600.6 142/15233.63 L丢失液体量丢失液体量 正常液体量正常液体量 现在液体量现在液体量=36-33.63=2.37 L所需液体量所需液体量 丢失液量丢失液量 继续丢失液量继续丢失液量(生理需要量及继续发生的病理丢生理需要量及继续发生的病理丢失量失量)第29页，共104页，编辑于2022年，星期日 常见病因常见病因 (1)(1)肾外肾外 （2 2）肾性）肾性 1 1）经消化道失液）经消化道失液 1 1）急性肾衰多尿

22、期；）急性肾衰多尿期；2 2）液体在第三间隙积聚：）液体在第三间隙积聚：2 2）肾实质性损害；）肾实质性损害；如大量胸水或腹水形成时。如大量胸水或腹水形成时。3 3）经皮肤失液）经皮肤失液 3 3）肾上腺皮质功能不全；）肾上腺皮质功能不全；4 4）只补水或葡萄糖液）只补水或葡萄糖液 4 4）长期使用排钠利尿剂）长期使用排钠利尿剂 5)SIADH 5)SIADH 如速尿等。如速尿等。水和钠同时缺失水和钠同时缺失但缺水少于缺钠但缺水少于缺钠 低渗性失水低渗性失水原因与机理原因与机理第30页，共104页，编辑于2022年，星期日对机体的影响对机体的影响2.口不渴口不渴 1.低渗状态低渗状态 ADH

23、尿多尿多 比重低比重低3.组织间液组织间液 脱水征脱水征4.细胞水肿细胞水肿5.血容量及组织间液均明显降低血容量及组织间液均明显降低休克休克6.尿钠：经肾失钠，尿钠尿钠：经肾失钠，尿钠20 mmol/L 肾外失钠，尿钠肾外失钠，尿钠 失水失水 细胞外液量细胞外液量 血容量血容量 脉搏细数、脉搏细数、血压血压休克症状休克症状 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 组织间液量组织间液量 血管收缩（心脑除外）血管收缩（心脑除外）ADH分泌分泌 细胞外水细胞外水 眼窝凹陷眼窝凹陷 肾血流肾血流 移到细胞内移到细胞内 皮肤弹性皮肤弹性 肾小管重肾小管重 醛固酮分泌醛固酮分泌吸收水吸收水 细胞水肿细胞水肿 脑细胞

24、水肿脑细胞水肿 尿量尿量尿钠尿钠 尿量尿量 头晕、惊厥、昏迷等头晕、惊厥、昏迷等低渗性失水低渗性失水比重比重第32页，共104页，编辑于2022年，星期日 轻度：失钠轻度：失钠 0.5g/kg 体重体重(血浆钠血浆钠 120130mmol/L 左右左右)；头晕、软；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐-一般症状一般症状 中度：失钠中度：失钠 0.5-0.75g/kg 体重体重(血浆钠血浆钠 110120mmol/L 左右左右)；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压减小减小-细胞间液减少细胞间液减少 重度：失钠重度：

25、失钠 0.75g/kg 体重体重(血浆钠血浆钠 20mmol/L 第46页，共104页，编辑于2022年，星期日防治防治1.控制原发病控制原发病2.轻症：限水轻症：限水,适当应用利尿剂，袢利尿剂首选（呋噻米，利尿酸）适当应用利尿剂，袢利尿剂首选（呋噻米，利尿酸）3.急症：保护心脑，脱水和（或）纠正低渗急症：保护心脑，脱水和（或）纠正低渗4.高容量综合症：脱水为主呋噻米高容量综合症：脱水为主呋噻米2060mg 口服口服34次次/d，重症，重症2080mg iv q6h5.低渗血症：（特别是已出现精神神经症状）限水、利尿、低渗血症：（特别是已出现精神神经症状）限水、利尿、35氯化钠液，氯化钠液，5

26、-10ml/Kg6.注意纠正低血钾、酸中毒注意纠正低血钾、酸中毒第47页，共104页，编辑于2022年，星期日液体疗法液体疗法重点：重点：1.缺水量的判断缺水量的判断 2.补液的原则补液的原则（一）体液疗法的总原则（一）体液疗法的总原则 1.从三个方面估计体液的损失量从三个方面估计体液的损失量 （1）病人入院前的累积损失量）病人入院前的累积损失量 （2）每日继续损失量）每日继续损失量 （3）每日生理需要量）每日生理需要量第48页，共104页，编辑于2022年，星期日2.分二个阶段执行输液计划分二个阶段执行输液计划 抢救阶段抢救阶段（8 12 小时小时):补累积损失量为主补累积损失量为主 维持阶

27、段维持阶段（后（后12 16 小时小时):补继续损失量及生理需要量为主补继续损失量及生理需要量为主3.首先满足有效循环容量，首先满足有效循环容量，其次纠正并维持功能性细胞外液其次纠正并维持功能性细胞外液4.要建立体液疗法的监测要建立体液疗法的监测第49页，共104页，编辑于2022年，星期日（二）（二）体液疗法的实施体液疗法的实施 1.1.累积损失量的补充累积损失量的补充（1）定脱水的性质）定脱水的性质 （2）定脱水的程度）定脱水的程度 （3）定补液种类与速度）定补液种类与速度 2.继续损失量与生理需要量的补充继续损失量与生理需要量的补充 （1）补充继续损失量）补充继续损失量 原有病理性损失未

28、能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等原有病理性损失未能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等 新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等 一般入院后即应记出入量；一般入院后即应记出入量；常在补给累积损失量后常在补给累积损失量后6小小 时开始补给；时开始补给；根据丢失液体的成分选择不同的液体补给根据丢失液体的成分选择不同的液体补给第50页，共104页，编辑于2022年，星期日电解质平衡的紊乱电解质平衡的紊乱钾代谢紊乱钾代谢紊乱第51页，共104页，编辑于2022年，星期日钾的主要生理功能钾的主要生理功能v 维持细胞的正常代谢维持细胞的正常代谢v 维持细胞内容量、离子

29、、渗透压及酸碱平衡维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡v 维持细胞膜的应激性维持细胞膜的应激性v 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能v 正正常常 45 50 mmol（1g左左右右）/kg 体体重重，98%分分布布于于细细胞胞内内，2%细胞外，血浆钾占总量细胞外，血浆钾占总量0.3%，3.55.5 mmol/L钾代谢紊乱钾代谢紊乱第52页，共104页，编辑于2022年，星期日细胞内外钾浓度梯度的维持细胞内外钾浓度梯度的维持K+150mmol/LNa+10mmol/LK+3.5-5.5mmol/LNa+135-145mmol/LATPNa+K+第53页，共104页，编辑于2022年，星期日1

30、.缺钾性低钾缺钾性低钾 摄摄 入入 如如:禁食禁食+未补或补钾不够未补或补钾不够+继续失钾继续失钾排排 出出 1胃肠道失钾：严重呕吐，腹泻胃肠道失钾：严重呕吐，腹泻 机制机制：q 失大量含钾消化液失大量含钾消化液q 失大量消化液失大量消化液ALDq 呕吐呕吐代碱代碱2肾排肾排K+：肾脏疾病、内分泌疾病、应用排钾利尿剂：肾脏疾病、内分泌疾病、应用排钾利尿剂3皮肤失钾：皮肤失钾：如：大汗失钾如：大汗失钾+未补钾未补钾低钾血症低钾血症血血 K 3.5 mmol/L特点特点 体内总钾量、细胞内钾和血清钾均降低体内总钾量、细胞内钾和血清钾均降低第54页，共104页，编辑于2022年，星期日 胰岛素胰岛素

31、 -受体激动剂受体激动剂(肾上腺素肾上腺素,舒喘灵舒喘灵)Na+K+ATP酶酶活性活性 细胞摄取细胞摄取K+甲状腺素甲状腺素低钾血症低钾血症2.转移性低钾血症转移性低钾血症特点特点 体内总钾量正常，细胞内钾升高，血体内总钾量正常，细胞内钾升高，血清钾降低。清钾降低。见于如下情况见于如下情况 第55页，共104页，编辑于2022年，星期日代谢性、呼吸性碱中毒、酸中毒恢复期代谢性、呼吸性碱中毒、酸中毒恢复期H+H+H+H+H+H+H+H+K+K+K+K+K+K+K+H+H+H+K+K+K+H+K+2.转移性低钾血症转移性低钾血症PH 每每升升高高0.1，血血钾钾下下降降0.7 mmol/LExtr

32、acelluar fluidCell membrane第56页，共104页，编辑于2022年，星期日细胞内糖原、蛋白质合成需钾细胞内糖原、蛋白质合成需钾糖糖原原蛋蛋白白质质合合成成K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+2.转移性低钾血症转移性低钾血症 细胞内钾不能细胞内钾不能 细胞外细胞外 如如:钡中毒，棉籽油等中毒钡中毒，棉籽油等中毒 使钾从细胞内流出道流出受阻使钾从细胞内流出道流出受阻第57页，共104页，编辑于2022年，星期日见于见于 细胞外液水潴留、过多过快补液而细胞外液水潴留、过多过快补液而未及时补钾未及时补钾3.3.稀释性低钾稀释性低钾特点特点 体内总钾量和细胞内钾体内总钾量和

33、细胞内钾正常，正常，血清钾降低。血清钾降低。第58页，共104页，编辑于2022年，星期日 a.神经肌肉神经肌肉抑制抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）Na+K+Ca2+Mg2+H+b.心肌心肌兴奋兴奋(心率加快、心律失常心率加快、心律失常)Na+Ca2+K+Mg2+H+ECG：STT波低平倒置，波低平倒置，U波出现，波出现，QT间期延长间期延长 严重者发生室速、室扑甚至室颤、心脏骤停。严重者发生室速、室扑甚至室颤、心脏骤停。神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性心肌应激性心肌应激性低钾对机体的影响低钾对机体的影响（1）第59页，共104页，编辑于2022年，星期日第60页，共1

34、04页，编辑于2022年，星期日（2）低血钾在临床中的意义）低血钾在临床中的意义 使非去极化肌松药作用明显延长使非去极化肌松药作用明显延长 硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制 胃肠道麻痹，易引起返流误吸胃肠道麻痹，易引起返流误吸 最大的危险易引起室性心律失常最大的危险易引起室性心律失常 低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧 低钾中枢抑制，易造成术后苏醒延迟低钾中枢抑制，易造成术后苏醒延迟c.中枢抑制：中枢抑制：萎靡、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷萎靡、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷d.肾脏肾性尿崩症，肾脏肾性尿崩症，

35、尿浓缩功能差，失钾性肾病出现蛋白尿、尿浓缩功能差，失钾性肾病出现蛋白尿、尿浓缩功能差，失钾性肾病出现蛋白尿、尿浓缩功能差，失钾性肾病出现蛋白尿、管型尿管型尿管型尿管型尿e.代谢紊乱：代谢性碱中毒、细胞内酸中毒、反常性酸性尿代谢紊乱：代谢性碱中毒、细胞内酸中毒、反常性酸性尿低钾血症低钾血症第61页，共104页，编辑于2022年，星期日口服钾口服钾 1 2 g3/日日 KCl（1 g=13.4 mmol）胃肠道刺激大）胃肠道刺激大 枸橼酸钾枸橼酸钾（1 g=9 mmol）常用常用 静滴静滴KCl：量：预防：量：预防 3 4 g/日，治疗性日，治疗性 4 6 g/日日 法：法：5%GS 500 ml

36、+10%KCl 10 20 ml 速：中心静脉速：中心静脉 20-40 mmol/hr（1 g 滴滴30 40分钟）分钟）外周静脉外周静脉 30 ml/hr 浓度浓度 80 mmol/L 速度速度 20mmol/hr 勿忘补镁补钙勿忘补镁补钙 酸中毒血酸中毒血Cl高，肝功差时常用谷氨酸钾高，肝功差时常用谷氨酸钾 （500 ml GS 6.3 g/支支 34 mmol 历时数日，勿操之过急历时数日，勿操之过急 大量补钾要注意勤查大量补钾要注意勤查 ECG低钾血症低钾血症K 5.5 mmol/L第64页，共104页，编辑于2022年，星期日病因病因钾过多性高钾血症钾过多性高钾血症1、肾排钾减少肾排

37、钾减少 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 急、慢性肾衰急、慢性肾衰 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 肾小管排钾减少肾小管排钾减少 ALD/皮质醇减少皮质醇减少 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 AECI/ARB,NSAIDs 长期应用氨苯蝶定，螺内酯等潴钾利尿剂长期应用氨苯蝶定，螺内酯等潴钾利尿剂 酸中毒、氮质血症酸中毒、氮质血症降低降低Na-K-ATP 酶活性酶活性 细胞摄钾能力降低细胞摄钾能力降低2、摄钾过多摄钾过多 常在少尿基础上进食或静脉补钾过多常在少尿基础上进食或静脉补钾过多高钾血症高钾血症血血 K 5.5 mmol/L第65页，共104页，编辑于2022年，星期日转移性高钾血症转移性

38、高钾血症1、组织破坏、组织破坏 重度溶血性贫血重度溶血性贫血 大面积烧伤大面积烧伤 创伤、肿瘤接受大剂量化疗创伤、肿瘤接受大剂量化疗 溶瘤综合征溶瘤综合征 横纹肌溶解横纹肌溶解高钾血症高钾血症血血 K 5.5 mmol/L第66页，共104页，编辑于2022年，星期日2、细胞膜转运功能障碍 代谢性酸中毒钾转移到细胞外，PH值每降低 0.1，血清 钾可升高0.7mmol/L 严重失水、休克致组织缺氧 剧烈运动、癫痫持续状态、破伤风 1型糖尿病血糖突然升高，可出现反常性高钾血症 高钾周期性麻痹 使用精氨酸、琥珀酸胆碱高钾血症高钾血症转移性高钾血症转移性高钾血症第67页，共104页，编辑于2022年

39、，星期日浓缩性高钾血症浓缩性高钾血症 重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少，血液浓缩，血钾相对升高 休克、酸中毒、缺氧使血钾从细胞内进入细胞外液高钾血症高钾血症K 5.5 mmol/L第68页，共104页，编辑于2022年，星期日临床表现临床表现常被原发病掩盖。常被原发病掩盖。主要表现心肌收缩功能降低，心音低钝、心律减慢、可使心脏停跳在舒主要表现心肌收缩功能降低，心音低钝、心律减慢、可使心脏停跳在舒张期；室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。张期；室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血症：皮肤苍白、血压早期升高，晚期降低，出

40、现血管收缩等类缺血症：皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛湿冷、麻木、酸痛患者疲乏无力、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失、动作迟缓嗜睡患者疲乏无力、四肢松弛性瘫痪、腱反射消失、动作迟缓嗜睡高钾血症高钾血症第69页，共104页，编辑于2022年，星期日心电图是诊断高钾血症的重要参考指标：心电图是诊断高钾血症的重要参考指标：1.血清钾血清钾 6mmol/L出现基底窄而髙尖的出现基底窄而髙尖的T波；波；2.血清钾血清钾 79mmol/L，PR间期延长，间期延长，P波消失，波消失，QRS 波群变宽，波群变宽，R波渐低，波渐低，S波渐深，波渐深，ST段与段与T波融合；波融合；3.血清钾血清钾 9-10mmol/L时，出

41、现正玄波，时，出现正玄波，QRS波群延长，波群延长，T波髙尖；进波髙尖；进而心室颤动、蠕动甚至停搏。而心室颤动、蠕动甚至停搏。高钾血症高钾血症临床表现临床表现第70页，共104页，编辑于2022年，星期日高钾血症对机体的威胁主要是心脏抑制作用，治疗原则：保护心脏，降低血钾。高钾血症的处理高钾血症的处理第71页，共104页，编辑于2022年，星期日1.1.对抗高血钾对心肌的抑制对抗高血钾对心肌的抑制 钙剂钙剂 1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml加等量加等量25%25%葡萄糖溶液缓葡萄糖溶液缓慢静推慢静推 克分子乳酸钠或碳酸氢钠克分子乳酸钠或碳酸氢钠 高渗盐水高渗盐水 葡萄糖和胰

42、岛素葡萄糖和胰岛素 25255050葡萄糖溶液，每葡萄糖溶液，每4g4g葡萄糖，葡萄糖，1U1U胰岛素持续静脉滴注胰岛素持续静脉滴注高钾血症高钾血症第72页，共104页，编辑于2022年，星期日2.促进排钾促进排钾经肾排钾 排钾利尿剂（呋噻米等）经肠道排钾 阳离子交换树脂透析疗法 急重症者伴肾衰，血透最佳 高钾血症高钾血症第73页，共104页，编辑于2022年，星期日3.减少钾的来源减少钾的来源 停止减少经口静脉的含钾饮食、药物 供给高糖高脂饮食防止分解代谢释放出钾 清除体内积血或坏死组织 避免库存血 控制感染，减少细胞分解高钾血症高钾血症第74页，共104页，编辑于2022年，星期日概述：概

43、述：u机体内钙的绝大部分机体内钙的绝大部分(99%)贮存于骨骼中，贮存于骨骼中，细胞外液钙仅是总钙量的细胞外液钙仅是总钙量的 0.1%。u血钙浓度为血钙浓度为2.1-2.5 mmol/L，相当恒定。其中的，相当恒定。其中的 45%为离子化钙为离子化钙u它有维持神经肌肉稳定性的作用。它有维持神经肌肉稳定性的作用。钙代谢紊乱钙代谢紊乱第75页，共104页，编辑于2022年，星期日低钙血症（一）病因病因：u急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎(钙盐在组织中沉积钙盐在组织中沉积)u坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎u肾衰竭肾衰竭u消化道瘘消化道瘘u甲状旁腺功能受损的病人甲状旁腺功能受损的病人u感染尤其是感染尤其是 G

44、杆菌感染败血症杆菌感染败血症第76页，共104页，编辑于2022年，星期日低钙血症（二）临床表现临床表现u血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性增强l感觉异常：有口周和指感觉异常：有口周和指(趾趾)尖麻木及针刺感尖麻木及针刺感l手足抽搐手足抽搐l腱反射亢进腱反射亢进lTrousseau sign(Trousseau sign(低钙束臂征低钙束臂征)止血带捆绑上肢止血带捆绑上肢 3 min 3 min 后出现腕痉挛后出现腕痉挛 lChvostek sign(Chvostek sign(低钙击面征低钙击面征)叩击耳前面神经时出叩击耳前面神经时出现面肌收缩现面肌收缩lECG

45、 ECG 见见QT QT 间期延长，间期延长，ST ST 段延长段延长第77页，共104页，编辑于2022年，星期日低钙血症（三）治疗原则：治疗原则：u应纠治原发疾病应纠治原发疾病u为缓解症状，可用为缓解症状，可用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10一一20 ml或或5%氯化钙氯化钙10 ml静脉注射，必要时静脉注射，必要时8-12小时后再重复小时后再重复注射注射u长期治疗的病人，可逐渐以口服钙剂及维生素长期治疗的病人，可逐渐以口服钙剂及维生素D替代替代u纠正低镁血症纠正低镁血症u代谢性酸中毒纠正后血游离钙降低，注意及时补代谢性酸中毒纠正后血游离钙降低，注意及时补充充第78页，共104页，编辑于20

46、22年，星期日高钙血症（一）病因：病因：u多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生多见于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者或腺瘤形成者u其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌，实体瘤，血液肿瘤的骨转移性乳癌，实体瘤，血液肿瘤第79页，共104页，编辑于2022年，星期日高钙血症（二）临场表现：临场表现：u早期症状无特异性早期症状无特异性u血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和血钙浓度进一步增高时可出现严重头痛、背和四肢疼痛等四肢疼痛等u在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身在甲状旁腺功能亢进症的病程后期，可致全身性骨质脱钙

47、，发生多发性病理性骨折性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折第80页，共104页，编辑于2022年，星期日高钙血症（三）治疗原则：治疗原则：u治疗原发病：治疗原发病：l甲状旁腺功能亢进者应接受手术治疗，切除腺瘤或增甲状旁腺功能亢进者应接受手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织之后，可彻底治愈生的腺组织之后，可彻底治愈l对骨转移性癌病人，可给予低钙饮食，补充水分以利对骨转移性癌病人，可给予低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄于钙的排泄u充分扩容充分扩容 24hr 可输入可输入 4-6 L 生理盐水生理盐水u静脉注射呋塞米可能使钙经尿排出增加静脉注射呋塞米可能使钙经尿排出增加u降钙素、帕米膦酸二钠、糖皮质激素等降

48、钙素、帕米膦酸二钠、糖皮质激素等第81页，共104页，编辑于2022年，星期日镁代谢紊乱镁是人体内含量排位第镁是人体内含量排位第 4 的电解质，其异常时也最易出现的电解质，其异常时也最易出现临床症状。临床症状。镁是很多重要的酶和激素作用所必需的物质之一，钠、镁是很多重要的酶和激素作用所必需的物质之一，钠、钾、钙离子进出细胞的活动必须有镁参加。事实上，如钾、钙离子进出细胞的活动必须有镁参加。事实上，如果存在低镁血症，就不可能纠正细胞内的低钾。果存在低镁血症，就不可能纠正细胞内的低钾。正常血镁浓度为正常血镁浓度为 0.80-1.20 mmol/L第82页，共104页，编辑于2022年，星期日镁缺乏

49、（一）低镁血症：低镁血症：Mg2+0.8mmol/L病因：病因：u饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失丧失(如肠瘘）如肠瘘）u长期静脉输液中不含镁等长期静脉输液中不含镁等第83页，共104页，编辑于2022年，星期日镁缺乏（二）临床表现：临床表现：u与钙缺乏很相似与钙缺乏很相似 低镁使神经肌肉和中枢神经系低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，可出现肌震颤、手足搐溺、惊厥统应激性增高，可出现肌震颤、手足搐溺、惊厥u 易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）低钾）低镁心肌梗塞相似的低镁心肌梗塞相似的

50、 ECG 低钾低钾ST下移，下移，P波低平，波低平，U波波u促发肾上腺素类药物引起的心律失常促发肾上腺素类药物引起的心律失常第84页，共104页，编辑于2022年，星期日镁缺乏（四）处理：处理：MgSO4 1.0 2.5 g+GS 20 40 ml iv MgSO4 2.5 g+GS 500 ml ivgtt完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补每天补 25%硫酸镁硫酸镁5-10 ml，持续，持续1-3周周第85页，共104页，编辑于2022年，星期日镁过多（一）镁过多（一）高镁血症高镁血症 Mg2+1.2mmol/L病因：病因：u发