【教学课件】第十三章创伤.ppt

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1、第十三章第十三章 创伤创伤长江大学临床医学院外科教研室概念概念创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。第一节第一节 创伤概论创伤概论一、概念和分类一、概念和分类创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。1.按致伤因素分类按致伤因素分类2.按受伤部位分类按受伤部位分类3.按伤后皮肤完整性分类按伤后皮肤完整性分类4.按伤情轻重分类一般分为轻、中、重伤。按伤情轻重分类一般分为轻、中、重伤。热压伤热

2、压伤二、病理二、病理创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是局部反应、全身反应。主要是局部反应、全身反应。创伤炎症反应创伤炎症反应:包括组织变质、渗出和增生。局部肿胀 充血渗出 疼痛组织内压增高、缓激肽释放 临床症状多在4872h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。有许多介质参与炎症反应。致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克(一一)局部反应局部反应创伤和战伤的局部反应是由于组织结构破创伤

3、和战伤的局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物人侵及异物存留循环障碍，或病原微生物人侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应等所致。主要表现为局部炎症反应（二）全身性反应（二）全身性反应应激反应应激反应1.神经内分泌系统的变化神经内分泌系统的变化（1）下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴释放肾上腺皮质激素释放肾上腺皮质激素(ACTH)、抗利尿激素、抗利尿激素(ADH)、生长激素、生长激素(GH)、胰高血糖素。、胰高血糖素。（2）交感神经交感神经-肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴促进儿茶酚胺的释放。促进儿茶酚胺的释放。（3）肾素）肾素-血

4、管紧张素血管紧张素-醛固酮激活醛固酮激活三系统相互协调，共同调节全身各器官功能和三系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力。代谢，动员机体的代偿能力。2代谢变化：代谢变化：（1）能量代谢：表现为分解代谢亢进能量代谢：表现为分解代谢亢进 一一方方面面可可为为伤伤后后机机体体提提供供能能量量，另另一一方面导致机体消瘦、体重降低方面导致机体消瘦、体重降低负氮平衡。负氮平衡。（2）体体液液代代谢谢：尿尿量量减减少少，钠钠的的排排出出减减少少，钾排出增加。钾排出增加。（3）维生素代谢：排出减少。维生素代谢：排出减少。（三）组织修复创伤的愈合（三）组织修复创伤的愈合基基本本方方式式:

5、由由伤伤后后增增生生的的细细胞胞和和细细胞胞间间质质，充填、连接或代替缺损的组织。充填、连接或代替缺损的组织。理理想想创创伤伤修修复复:是是组组织织缺缺损损完完全全由由原原来来性性质质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。皮皮肤肤、粘粘膜膜、血血管管内内膜膜、骨骨骼骼由由原原来来性性质的细胞修复质的细胞修复肌肌细细胞胞、脂脂肪肪、神神经经细细胞胞、软软骨骨再再生生困困难难1.组织修复过程三阶段组织修复过程三阶段局局部部炎炎症症反反应应阶阶段段:可可持持续续3-5天天。止止血血和和封封闭创面，减轻损伤。闭创面，减轻损伤。细细胞胞增增殖殖分分化化和和肉肉芽芽组组织

6、织形形成成:伤伤后后不不久久伤伤口口边边缘缘可可出出现现成成纤纤维维细细胞胞，血血管管内内皮皮细细胞胞增增生，生，共同构成共同构成肉芽组织肉芽组织。组组织织塑塑形形:瘢瘢痕痕内内的的胶胶原原和和其其他他基基质质有有一一部部分分被被转转化化吸吸收收，使使瘢瘢痕痕软软化化又又仍仍保保持持张张力力强强度度。如如骨骨痂痂，可可在在运运动动应应力力作作用用下下，一一部部分分被被吸吸收收，而而瓣瓣骨骨的的坚坚强强性性并并不不减减弱弱或或更增加。更增加。2.创伤愈合类型创伤愈合类型一一期期愈愈合合或或原原发发愈愈合合:组组织织修修复复以以本本来来细胞为主，修复处仅含少量纤维组织。细胞为主，修复处仅含少量纤维

7、组织。二二期期愈愈合合或或瘢瘢痕痕愈愈合合:修修复复以以纤纤维维组组织织为主。为主。创创伤伤一一期期愈愈合合模模式式图图1.创缘创缘整齐，整齐，组织破组织破坏少坏少2.2.经缝合，经缝合，创缘对合，创缘对合，炎症反应轻炎症反应轻3 3.表皮再表皮再生，少量生，少量肉芽组织肉芽组织从伤口缘从伤口缘长入长入4.4.愈合后愈合后少量疤痕少量疤痕形成形成创创伤伤二二期期愈愈合合模模式式图图1.创口大，创口大，创缘不整，创缘不整，组织破坏组织破坏多多2.伤口收伤口收缩，炎症缩，炎症反应重反应重3.3.肉芽组肉芽组织从伤口织从伤口底部及边底部及边缘将伤口缘将伤口填平，然填平，然后表皮再后表皮再生生4.愈合

8、愈合后形成后形成疤痕大疤痕大3.影响损伤愈合的因素影响损伤愈合的因素全身因素：全身因素：年龄年龄营养不良营养不良大量使用细胞增生抑制剂大量使用细胞增生抑制剂免疫功能低下及全身性严重并发症免疫功能低下及全身性严重并发症局部因素局部因素感染感染:最常见的障碍因素最常见的障碍因素异物存留或失活组织过多异物存留或失活组织过多局部血液循环障碍局部血液循环障碍局部制动不够局部制动不够(四四)创伤并发症创伤并发症1感染：化脓性感染占并发症的首位感染：化脓性感染占并发症的首位2创伤性休克：是重度创伤病人死亡的常见原因。创伤性休克：是重度创伤病人死亡的常见原因。3脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征4 应激性溃疡应激性

9、溃疡5 凝血功能障碍凝血功能障碍6 器官功能障碍器官功能障碍7 挤压综合征：肌肉丰富的部位受到压砸或长时挤压综合征：肌肉丰富的部位受到压砸或长时间重物的挤压间重物的挤压肌肉组织缺血坏死肌肉组织缺血坏死释放肌红蛋释放肌红蛋白、高白、高K、高、高H急性肾功衰。急性肾功衰。第二节第二节 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断一、创伤的诊断(一一)受伤史受伤史1.受伤情况：受伤情况：包括伤因、伤时、地点、姿包括伤因、伤时、地点、姿势势2.伤后表现及其演变过程伤后表现及其演变过程3.伤前情况伤前情况(二二)体格检查体格检查 1.全身情况的检查全身情况的检查 2.根据受伤史或某处突出的体征，详细检

10、查。根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。3.对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。存留及伤道位置等。（三）辅助检查（三）辅助检查实验室检查实验室检查:血常规、尿常规、电解质、CO2CP(或pH)血尿素氮、肌酐、血清胆红质、转氨酶等。穿刺和导管检查穿刺和导管检查:胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管、CVP、心包穿刺。影像学检查影像学检查:X线、CT、MRI、选择性血管造影、超声波。(四四)创伤检查的注意事项创

11、伤检查的注意事项 发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。耽误抢救时机。检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。勿因检查而加重损伤。重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，而脾破裂早期症状可能被掩肋骨骨折疼痛显著

12、，而脾破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更加严重。盖，但其后果更加严重。接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。吟。一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。中密切观察，争取尽早确诊。二、创伤的处理二、创伤的处理（一）急救（一）急救目的目的:挽救生命，修复损伤的组织器官挽救生命，修复损伤的组织器官和恢复生理功能和恢复生理功能急救急救 1、复苏、复苏 2、通气、通气 3、止血、止血:指压、填塞压迫、止血带法。

13、指压、填塞压迫、止血带法。4、包扎、包扎 5、固定制动、固定制动:骨折或关节损伤。骨折或关节损伤。6、搬动、搬动通气通气造成呼吸道阻塞的原因主要有造成呼吸道阻塞的原因主要有:领面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、领面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道;颈部颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也可造血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也可造成气道阻塞成气道阻塞;重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下领及舌根后坠，重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下领及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸人或堵塞气道口腔分泌物和呕吐物吸人或堵塞气道;吸人

14、性损伤时，喉及气道粘膜水肿吸人性损伤时，喉及气道粘膜水肿;肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。通气方法通气方法 手指掏出手指掏出 抬起下领抬起下领:环甲膜穿刺或切开环甲膜穿刺或切开:气管插管。气管插管。气管切开气管切开 3.止血止血 (1)指压法指压法:用手指压迫动脉经过骨骼表面的用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。部位，达到止血目的。(2)加压包扎法加压包扎法:最为常用。一般小动脉和静最为常用。一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。脉损伤出血均可用此法止血。(3)填塞法填塞法:用于肌肉、骨端等渗血。用于肌肉、骨端等渗血。(4)止血带法止血带法:一

15、般用于四肢伤大出血，且加一般用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况。压包扎无法止血的情况。使用止血带应注意以下事项使用止血带应注意以下事项 不必缚扎过紧，以能止住出血为度不必缚扎过紧，以能止住出血为度;应每隔应每隔1小时放松小时放松1-2分钟，且使用时间一般不分钟，且使用时间一般不应超过应超过4小时小时;上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送时间，优先后送;松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血用器材，然后再松止量，打开伤口，准备好止血用器材，然后再松止血带血带;因止血

16、带使用时间过长，远端肢体已发生坏死因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。行截肢术。4.包扎包扎包扎目的包扎目的:保护伤口、减少污染、敷料和帮保护伤口、减少污染、敷料和帮助止血。助止血。包扎材料包扎材料:绷带和三角巾；抢救中也可衣裤、绷带和三角巾；抢救中也可衣裤、巾单。巾单。包扎原则包扎原则:固定牢靠和松紧适度。三点一走固定牢靠和松紧适度。三点一走行。掌握行。掌握“三点一走行三点一走行”，即绷带的起点、，即绷带的起点、止点、着力点止点、着力点(多在伤处多在伤处)和走行方向顺序。和走行方向顺序。绷带卷包

17、扎法绷带卷包扎法:环形包扎、螺旋反折包扎、环形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎和帽式包扎等。字形包扎和帽式包扎等。三角巾包扎法三角巾包扎法:制作方便，操作简捷，适应制作方便，操作简捷，适应各个部位但不便于加压，也不够牢固。有各个部位但不便于加压，也不够牢固。有风帽式、燕尾式、蝴蝶式等。风帽式、燕尾式、蝴蝶式等。5.固定固定骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。治休克和搬运后送。固定固定6.搬运搬运(二二)进一步救治进一步救治判断伤情判断伤情呼吸支持呼吸支持循环支持循

18、环支持镇静止痛及心理治疗镇静止痛及心理治疗防治感染防治感染密切观察密切观察支持治疗支持治疗（三）急救程序（三）急救程序1、把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命、把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征视察伤部，迅速评估伤情体征视察伤部，迅速评估伤情2、对生命体征的重要改变迅速作出反应、对生命体征的重要改变迅速作出反应3、重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格、重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查检查4、实施各种诊断性穿刺和安排必要的辅助检查、实施各种诊断性穿刺和安排必要的辅助检查5、进行确定性治疗、进行确定性治疗闭合性创伤的治疗闭合性创伤的治疗重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理局局部部休休息息、抬抬高高、制制动动、早早期期冷冷敷敷，1-2日后热敷、理疗等。日后热敷、理疗等。口口服服或或外外敷敷活活血血化化淤淤消消肿肿止止痛痛的的中中草草药等。药等。开放性创伤的处理开放性创伤的处理擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。手术疗法。其他的开放性创伤均需手术处理，目的是其他的开放性创伤均需手术处理，目的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。伤情选择方式方法。