病历书写-诊断学课件.ppt

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1、 第六篇第六篇 病历书写病历书写 教学内容教学内容病历编写基本要求病历编写基本要求住院病历的格式及项目住院病历的格式及项目 病历重要性病历重要性 病历在临床诊断疾病、教学、科研、病历在临床诊断疾病、教学、科研、法律依据等方面具有重要意义。法律依据等方面具有重要意义。第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求一一 内容真实、书写及时内容真实、书写及时 问诊认真仔细，查体全面细致，分析辨证客观，判断正确科学问诊认真仔细，查体全面细致，分析辨证客观，判断正确科学 1.1.内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明 2.2.门诊病历门诊病历

2、及时书写及时书写,急诊病历接诊同时或处置完成后及时书写。急诊病历接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历住院病历应于次日上级医师查房前完成应于次日上级医师查房前完成,最迟最迟2424小时内小时内.危急病历危急病历及时完成及时完成,抢救者应在结束后抢救者应在结束后6 6小时内补记小时内补记.注明抢救时注明抢救时 间和补记时间间和补记时间,详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向亲属详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向亲属 告知的重要事项告知的重要事项.尸检尸检?3.3.各项记录应注明时间：各项记录应注明时间：年年,月月,日日,时时,分分,采用采用24h24h制和国际记录制和国际记录 方式，如：方式

3、，如：2011-07-062011-07-06，1515：0808二格式规范二格式规范,项目完整项目完整 1.1.各种表格必填写，无内容划各种表格必填写，无内容划 “/”或或“-”.每张记录纸填写楣栏每张记录纸填写楣栏(姓名姓名,住院号住院号,科别科别,床号床号)及页码及页码 凡药物过敏者凡药物过敏者,病历中红笔注明过敏药名称病历中红笔注明过敏药名称.2.2.度量衡单位采用法定计量单位度量衡单位采用法定计量单位.要全面要全面,各项填全各项填全,不可遗漏不可遗漏.3.3.检查报告单检验报告单分类叠瓦状贴齐检查报告单检验报告单分类叠瓦状贴齐.三三 描述精练描述精练,用词恰当用词恰当 1.1.按按新

4、华字典新华字典规范用字，标点正确规范用字，标点正确,避免错字；避免错字；双位以上双位以上数字用阿拉数字用阿拉伯数字伯数字,一位一位数字用数字用汉字汉字.2.2.应使用应使用中文和医学术语中文和医学术语,通用的英文缩写和无正式中文通用的英文缩写和无正式中文 译名的症状译名的症状,体征体征,病名等可用外文病名等可用外文.患者述及的患者述及的既往既往疾疾 病和手术病和手术名称名称加加引号引号.3.3.疾病疾病诊断、诊断、手术手术、各种治疗、各种治疗操作操作的名称书写应符合的名称书写应符合国国际疾病分类际疾病分类的规范要求的规范要求.四四 字迹工整，签名清晰字迹工整，签名清晰 字迹清晰工整字迹清晰工整

5、字迹清晰工整字迹清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改应不可潦草和涂改。如有修改应不可潦草和涂改。如有修改应不可潦草和涂改。如有修改应保持原记录清楚可辨保持原记录清楚可辨保持原记录清楚可辨保持原记录清楚可辨,并注明时间并注明时间并注明时间并注明时间,签名或盖章签名或盖章签名或盖章签名或盖章。1.1.1.1.使用蓝黑墨水或碳素墨水使用蓝黑墨水或碳素墨水使用蓝黑墨水或碳素墨水使用蓝黑墨水或碳素墨水.2.2.2.2.各项记录结束各项记录结束各项记录结束各项记录结束,右下角签全名右下角签全名右下角签全名右下角签全名.3.3.3.3.签署同意书签署同意书签署同意书签署同意书:患者本人或法定代理人患者本人或法

6、定代理人患者本人或法定代理人患者本人或法定代理人五五 审阅严格，修改规范审阅严格，修改规范 1.1.实习及试用期医师书写的病历实习及试用期医师书写的病历,必经上级医必经上级医 师审阅修改并签名，师审阅修改并签名，7272小时内完成，并必小时内完成，并必 须上级医师书写首次病程记录须上级医师书写首次病程记录.2.2.进修医务人员需由接收机构认定进修医务人员需由接收机构认定 3.3.错字、错句错字、错句六六 法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利 1.1.1.1.签署同意书签署同意书签署同意书签署同意书 种种种种 类：类：类：类：有创检查、特殊检查、特殊治疗、手术、输血、有创检查、特殊检查、特殊治疗

7、、手术、输血、有创检查、特殊检查、特殊治疗、手术、输血、有创检查、特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉、新的治疗方法、实验性临床医疗麻醉、新的治疗方法、实验性临床医疗麻醉、新的治疗方法、实验性临床医疗麻醉、新的治疗方法、实验性临床医疗 签署人签署人签署人签署人:患者、法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构患者、法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构患者、法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构患者、法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构 负责人负责人负责人负责人 2.2.2.2.不宜向患者说明疾病情况时不宜向患者说明疾病情况时不宜向患者说明疾病情况时不宜向患者说明疾病情况时,告知法定代理人、近告知法定代

8、理人、近告知法定代理人、近告知法定代理人、近 亲属、关系人亲属、关系人亲属、关系人亲属、关系人 3.3.3.3.医疗美容由本人和监护人签字。医疗美容由本人和监护人签字。医疗美容由本人和监护人签字。医疗美容由本人和监护人签字。第二章第二章病历书写的种类、格式和内容病历书写的种类、格式和内容 概述概述(一一)病历的种类病历的种类 住院期间病历住院期间病历 门诊病历门诊病历 急诊病历急诊病历(二二)住院期间病历的内容住院期间病历的内容 完整病历；完整病历；转科记录；转科记录；入院记录；入院记录；出院记录；出院记录；病程记录；病程记录；死亡记录；死亡记录；会诊记录；会诊记录；手术记录。手术记录。因相同

9、的病再次入院，可写再入院病历因相同的病再次入院，可写再入院病历 第一节第一节 住院期间的病历住院期间的病历一一 住院病历住院病历入院后入院后2424小时内完成小时内完成 1.1.一般项目：一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、单位、姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、单位、住址、病史叙述者、可靠程度、入院日期、记录日期住址、病史叙述者、可靠程度、入院日期、记录日期 2.2.主诉：核心部分主诉：核心部分 患者就诊最主要的原因：症状、体征及持续时间患者就诊最主要的原因：症状、体征及持续时间 简明精练简明精练,1-2,1-2句话句话,20,20字左右字左右一一 住院病历住院病

10、历3.3.现病史现病史:主体部分，围绕主诉展开描写（主体部分，围绕主诉展开描写（7 7项）项）注意事项注意事项 (1)(1)记载与鉴别诊断有关的阴性资料记载与鉴别诊断有关的阴性资料.(2)(2)凡与现病直接有关的病史凡与现病直接有关的病史,虽久应包括在内虽久应包括在内.(3)(3)存在两个以上不相关未愈疾病存在两个以上不相关未愈疾病,分段分段/综合记录综合记录 (4)(4)凡意外事故凡意外事故,应客观记录应客观记录.(5)(5)现病史描述的内容应与主诉一致现病史描述的内容应与主诉一致一一 住院病历住院病历4.4.既往史既往史:(1)(1)(1)(1)预防接种及传染病史预防接种及传染病史预防接种

11、及传染病史预防接种及传染病史.(2)(2)(2)(2)药物及其他过敏史药物及其他过敏史药物及其他过敏史药物及其他过敏史 (3)(3)(3)(3)手术手术手术手术,外伤外伤外伤外伤,输血史输血史输血史输血史 (4)(4)(4)(4)过去健康状况及疾病的系统回顾过去健康状况及疾病的系统回顾过去健康状况及疾病的系统回顾过去健康状况及疾病的系统回顾.5.5.系统回顾系统回顾:呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统循环系统循环系统 消化系统消化系统消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统 造血系统造血系统造血系统造血系统 内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统 神经精神系统神经精

12、神系统神经精神系统神经精神系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 一一 住院病历住院病历6.6.个人史个人史 (1)(1)出生地及居住地：疫区接触史出生地及居住地：疫区接触史 (2)(2)生活习惯及嗜好：烟酒、药品、麻醉品及用量和时间生活习惯及嗜好：烟酒、药品、麻醉品及用量和时间 (3)(3)职业及工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史职业及工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 (4)(4)冶游史：性病史冶游史：性病史 7.7.婚姻史婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活状况未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活状况一一 住院病历住院病历8.8.月经史

13、、婚育史月经史、婚育史 初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）末次月经时间（或绝经年龄）足月分娩数足月分娩数-早产数早产数-流产数流产数-存活数存活数-计划生育措施计划生育措施9.9.家族史家族史（1 1）父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，是否有类似疾病，）父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，是否有类似疾病，是否死亡及原因、时间是否死亡及原因、时间（2 2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染病史）家族中有无结核、肝炎、性病等传染病史（3 3）有无家族性遗传疾病）有无家族性遗传疾病 行经期天数行经期天数 月经周期天数月经周期天数一一 住院病历住院病历 体格检查体格检查 生命征生命征;一般状况一般状

14、况;皮肤黏膜皮肤黏膜;淋巴结淋巴结;头部及其器官头部及其器官;颈部颈部;胸部胸部(胸廓胸廓,肺肺,心脏心脏,桡桡A,A,周围血管征周围血管征););腹部腹部;肛门直肠肛门直肠;外生殖器外生殖器;脊柱及四肢脊柱及四肢;神经反射神经反射.专科情况专科情况 实验室及器械检查实验室及器械检查 病历摘要病历摘要一一 住院病历住院病历 诊诊 断断 初步诊断初步诊断 入院诊断入院诊断 修正诊断修正诊断 医师医师 签名签名二二 住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件 （一）入院记录（一）入院记录（一）入院记录（一）入院记录 住院医师住院医师住院医师住院医师24h24h24h24h内完成，免去系统回顾内完成，

15、免去系统回顾内完成，免去系统回顾内完成，免去系统回顾 其余与住院病历一致，但简明其余与住院病历一致，但简明其余与住院病历一致，但简明其余与住院病历一致，但简明（二）再次住院病历（二）再次住院病历（二）再次住院病历（二）再次住院病历(记录记录记录记录)旧病复发或新发疾病再次住院旧病复发或新发疾病再次住院旧病复发或新发疾病再次住院旧病复发或新发疾病再次住院（三）（三）（三）（三）24242424小时内入、出院记录或入院、死亡记录小时内入、出院记录或入院、死亡记录小时内入、出院记录或入院、死亡记录小时内入、出院记录或入院、死亡记录 入院不足入院不足入院不足入院不足24h24h24h24h出院的患者或

16、入院不足出院的患者或入院不足出院的患者或入院不足出院的患者或入院不足24h24h24h24h死亡的患者死亡的患者死亡的患者死亡的患者 主诉主诉主诉主诉 入院情况入院情况入院情况入院情况 入院诊断入院诊断入院诊断入院诊断 诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过 出院（死亡）时间出院（死亡）时间出院（死亡）时间出院（死亡）时间 出院情况（死亡原因）出院情况（死亡原因）出院情况（死亡原因）出院情况（死亡原因）出院诊断（死亡诊断）出院医嘱出院诊断（死亡诊断）出院医嘱出院诊断（死亡诊断）出院医嘱出院诊断（死亡诊断）出院医嘱 签名签名签名签名二二 住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件（四）病程记录（四）病程

17、记录（四）病程记录（四）病程记录 1.1.1.1.一般病程记录一般病程记录一般病程记录一般病程记录 （1 1 1 1）患者的主要症状及一般情况）患者的主要症状及一般情况）患者的主要症状及一般情况）患者的主要症状及一般情况 （2 2 2 2）病情变化，辅助检查结果集分析意见）病情变化，辅助检查结果集分析意见）病情变化，辅助检查结果集分析意见）病情变化，辅助检查结果集分析意见 （3 3 3 3）各种诊疗操作记录）各种诊疗操作记录）各种诊疗操作记录）各种诊疗操作记录 （4 4 4 4）对临床诊断的修正及依据）对临床诊断的修正及依据）对临床诊断的修正及依据）对临床诊断的修正及依据 （5 5 5 5）治

18、）治）治）治疗调整疗调整疗调整疗调整 （6 6 6 6）家属意见及医生交代病情）家属意见及医生交代病情）家属意见及医生交代病情）家属意见及医生交代病情 （7 7 7 7）记录时间及）记录时间及）记录时间及）记录时间及签名签名签名签名二二 住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件2.2.2.2.特殊病程记录特殊病程记录特殊病程记录特殊病程记录 （1 1 1 1）首次病程记录）首次病程记录）首次病程记录）首次病程记录 入院入院入院入院8h8h8h8h内完成：主诉内完成：主诉内完成：主诉内完成：主诉 现病史现病史现病史现病史 既往史既往史既往史既往史 体格检查体格检查体格检查体格检查 辅助检查辅助检

19、查辅助检查辅助检查 初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 诊治计划诊治计划诊治计划诊治计划 （2 2 2 2）上级医师查房记录）上级医师查房记录）上级医师查房记录）上级医师查房记录 （3 3 3 3）疑难病例讨论记录）疑难病例讨论记录）疑难病例讨论记录）疑难病例讨论记录 （4 4 4 4）会诊申请及会诊记录）会诊申请及会诊记录）会诊申请及会诊记录）会诊申请及会诊记录 （5 5 5 5）转出（入）记录）转出（入）记录）转出（入）记录）转出（入）记录 （6 6 6 6）交接班记录）交接班记录）交接班记录）交接班记录 （7 7 7 7）

20、阶段小结阶段小结阶段小结阶段小结二二 住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件2.2.2.2.特殊病程记录特殊病程记录特殊病程记录特殊病程记录 （8 8 8 8）抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录 （9 9 9 9）术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录 （10101010）术前小结）术前小结）术前小结）术前小结 （11111111）麻醉记录）麻醉记录）麻醉记录）麻醉记录 （12121212）手术记录）手术记录）手术记录）手术记录 （13131313）术后病程记录）术后病程记录）术后病程记录）术后病程记录 （14141414）出（转）院记录）出（转）院记录）出（转）院记录）出（转）院记

21、录 （15151515）死亡记录）死亡记录）死亡记录）死亡记录 （16161616）死亡讨论记录）死亡讨论记录）死亡讨论记录）死亡讨论记录二二 住院期间常用医疗文件住院期间常用医疗文件（五）同意书（五）同意书 1.1.1.1.病情告知书病情告知书病情告知书病情告知书 2.2.2.2.手术同意书手术同意书手术同意书手术同意书 3.3.3.3.新技术、实验性临床医疗新技术、实验性临床医疗新技术、实验性临床医疗新技术、实验性临床医疗 4.4.4.4.委托授权书委托授权书委托授权书委托授权书 Quistions 以以“上呼吸道感染上呼吸道感染”同学为病人，进同学为病人，进行问诊、查体，按照住院病历格式，行问诊、查体，按照住院病历格式，写一份规范病志。写一份规范病志。