机械通气基础-课件.ppt

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1、重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院重症医学科重症医学科刘畅刘畅机械通气基础机械通气基础主要内容基本特征3常用参数及模式4特殊情况下的原则5呼吸生理2概述16呼吸机的撤离主要内容基本特征3常用参数及模式4特殊情况下的原则5呼吸生理2概述16呼吸机的撤离机械通气概述机械通气概述定义定义 何为机械通气？何为机械通气？u 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（通气支持（Mechanically ventilatory suppor

2、tMechanically ventilatory support）u 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气概述机械通气概述由来由来铁肺（二十世纪早期）铁肺（二十世纪早期）u负压通气负压通气u优点优点：病人不需插管，可行：病人不需插管，可行动动u缺点缺点：笨重，不好照：笨重，不好照顾顾 机械通气概述机械通气概述由来由来u正压通气正压通气u 无创无创-有创有创u 模式模式机械通气概述机械通气概述由来由来机械通气概述机械通气概述由来由来

3、机械通气概述机械通气概述由来由来机械通气概述机械通气概述应用范围应用范围 心肺复苏心肺复苏 呼吸衰竭呼吸衰竭u动力不足动力不足u通气阻力增加通气阻力增加 特殊目的特殊目的u预防性预防性u康复治疗康复治疗机械通气概述机械通气概述指征指征积极治疗后病情持续恶化积极治疗后病情持续恶化呼吸形式或节律异常、微弱甚至消失呼吸形式或节律异常、微弱甚至消失血气分析提示严重通气或（和氧合障碍）血气分析提示严重通气或（和氧合障碍）动脉血提示动脉血提示PaCO2PaCO2进行性升高或进行性升高或pHpH进行性下降进行性下降意识障碍意识障碍机械通气概述机械通气概述呼吸生理指标呼吸生理指标RR 35RR 35次次/分或

4、分或RR 6-8RR 6-8次次/分分Vt 5ml/KgVt 5ml/KgPaO2 50mmHgPaO2 50mmHgPaCO2 50mmHg，伴，伴pH7.30pH7.30氧合指数氧合指数 300 300机械通气概述机械通气概述相对禁忌疾病相对禁忌疾病张力性气胸或气胸张力性气胸或气胸梗阻引起的窒息性呼吸衰竭梗阻引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大疱的呼吸衰竭伴肺大疱的呼吸衰竭严重心衰继发的呼吸衰竭严重心衰继发的呼吸衰竭主要内容基本特征3常用参数及模式4特殊情况下的原则5呼吸生理2概述16呼吸机的撤离呼吸生理呼吸生理 呼吸道可分为：呼吸道可分为：u 上呼吸道上呼吸道u 下呼吸道下呼吸道 鼻、咽、喉鼻、咽

5、、喉门户门户 鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及全身温度的作用。身温度的作用。气体通道气体通道 完成气体交换完成气体交换呼吸过程呼吸过程呼气呼气吸气吸气吸气前提吸气前提Pressure In Pressure OutInOutGas Flowu自主呼吸：自主呼吸：Pressure In Pressure In u机械通气：机械通气：Pressure Out Pressure Out 正压通气正压通气u在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大气压。气压。u正压通气改变了机体的正常生理状况，

6、因此应用时必正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。须对生命体征进行监测以保证安全。正压通气正压通气u 在整个呼吸过程中胸内压始终为正压在整个呼吸过程中胸内压始终为正压u 气流会选择阻力较小的气道气流会选择阻力较小的气道u 气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不好的区域气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不好的区域u 通气通气/血流比失调血流比失调 特点特点气道阻力气道阻力 气体在气道内流动时所受到的阻力气体在气道内流动时所受到的阻力 机械通气过程气道阻力的影响因素机械通气过程气道阻力的影响因素u 气道的长度和直径气道的长度和直径u 气道的弹性气道的弹性u 气

7、管插管及呼吸管路。气管插管及呼吸管路。气道阻力气道阻力 临床上气道阻力增加的常见因素临床上气道阻力增加的常见因素u COPD COPD（慢性支气管炎（慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性阻塞性肺，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿）气肿）u 炎症炎症u 机械性原因机械性原因异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水.会厌炎、支气管炎会厌炎、支气管炎.肺顺应性肺顺应性 “气囊的特性气囊的特性”单位压力下容量的变化单位压力下容量的变化 肺弹性阻力肺弹性阻力 影响肺顺应性的因素影响肺顺应性的因素肥胖、肥胖、ARDSARDS、肺不张、气道痉挛、气道阻塞、肺不张、

8、气道痉挛、气道阻塞.主要内容基本特征3常用参数及模式4特殊情况下的原则5呼吸生理2概述16呼吸机的撤离四大要素四大要素 压力压力 PressurePressure 容量容量 VolumeVolume 时间时间 TimeTime 流量流量 FlowFlowTIMEFLOWPRESSUREVOLUME四大要素四大要素 Flow Flow越越大大 吸吸气时间越气时间越短短 Peak airway pressurePeak airway pressure、Gas distributionGas distribution变变差差 Flow Flow越越小小 吸吸气时间越长气时间越长 呼气时间呼气时间縮短

9、縮短 Peak Peak airway pressureairway pressure、Gas distributionGas distribution变变好，但有可能好，但有可能因因呼气呼气不完不完全全而而产产生生并发并发症症(auto-PEEP)(auto-PEEP)呼呼/吸切换吸切换 吸气：触发切换（吸气：触发切换（TriggerTrigger）呼气：控制切换呼气：控制切换触发切换触发切换 触发切换是指如何启动呼吸机送气触发切换是指如何启动呼吸机送气 u 无自主呼吸：时间循环切换无自主呼吸：时间循环切换u 有自主呼吸有自主呼吸 压力触发压力触发 流量触发流量触发压力触发压力触发u 病人作

10、功使呼吸机回路系统内产生负压病人作功使呼吸机回路系统内产生负压(封闭回路封闭回路)u 当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸呼吸u 有短暂的延迟时间有短暂的延迟时间流量触发流量触发u 呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏呼吸机提供一低水平的连续气流（流量触发灵敏度度1.51.5）进入病人呼吸回路）进入病人呼吸回路(开放系统开放系统)Delivered flowReturned flowNo patient effort流量触发流量触发u 当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处一些连续气流转移至病人处Delivere

11、d flowLess flow returned流量触发流量触发u 当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处一些连续气流转移至病人处Delivered flowLess flow returned流量触发流量触发u 低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功u 可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟u 可改善呼吸机的反应时间可改善呼吸机的反应时间触发灵敏度触发灵敏度u 切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为又要避免自动切换，压

12、力敏感度多设为0.50.52cmH2cmH2 2O O（0.0490.0490.196kPa0.196kPa），流量触发设为），流量触发设为2 23L/min 3L/min u 当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效切换同样有效呼吸方式呼吸方式 机械通气病人只有两种呼吸方式机械通气病人只有两种呼吸方式u 强制（控制、指令）呼吸（通气）强制（控制、指令）呼吸（通气）u 自主呼吸自主呼吸强制通气强制通气呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制得到的气病

13、人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制得到的气体量。体量。固定容量和流速定容（容控）固定容量和流速定容（容控）固定压力和时间定压（压控）固定压力和时间定压（压控）容量控制容量控制u 潮气量恒定潮气量恒定 u 呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高通气时可导致气道峰压升高 u 容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量气流波型和潮气量 u 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气压力控制压力控制u 恒定气道内压力恒定气道

14、内压力 u 影响潮气量的因素：呼吸系统顺应性、气道阻力和影响潮气量的因素：呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。压力设定。u 吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作增强时，可吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量增加呼吸机输送的流量及潮气量 主要内容基本特征3常用参数及模式4特殊情况下的原则5呼吸生理2概述16呼吸机的撤离有创通气有创通气常用参数常用参数u 潮气量潮气量u 呼吸频率呼吸频率u FiO2FiO2u PEEPPEEPu PSPS潮气量潮气量V VT Tu 8-12ml/kg 8-12ml/kg（理想体重）（理想体重）u ARDS:3-5 ml/kg AR

15、DS:3-5 ml/kg u AECOPD:8-10 ml/kg AECOPD:8-10 ml/kg u 神经肌肉疾病或术后神经肌肉疾病或术后:12-15 ml/kg:12-15 ml/kg u 若平台压高于若平台压高于35cmH35cmH2 2O O，应监测平台压和减少潮气量，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）（容许性高碳酸血症）理想体重公式：理想体重公式：5050（45.545.5）+0.91+0.91（实际身高（实际身高cm-152.4cm-152.4）PEEPPEEPu 维持肺泡不萎陷维持肺泡不萎陷 u 增加功能残气量增加功能残气量 u 减少肺内分流减少肺内分流 u 提高肺顺

16、应性提高肺顺应性 基本作用基本作用 u 减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能PEEPPEEPu 减少心排血量减少心排血量u 吸气过程中肺泡膨胀过度吸气过程中肺泡膨胀过度u 单侧肺疾病时，单侧肺疾病时，PEEPPEEP能导致肺血流向非通气肺区能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍再分布，故可加重氧合障碍 不良反应不良反应无创通气无创通气 持续气道正压（持续气道正压（Continuous Positive Continuous Positive Airway Pressure,CPAP Airway Pressure,CPAP）自主自主/时间模式时间模

17、式（Spontaneous/Time,S/TSpontaneous/Time,S/T）无创通气无创通气适应症适应症u 轻症呼吸衰竭轻症呼吸衰竭u 呼吸衰竭呼吸衰竭“前期前期”u 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭:COPDCOPD引起者引起者u 早期早期ARDSARDSu 心源性肺水肿心源性肺水肿u 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停无创通气无创通气禁忌症禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症u 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停u 意识障碍意识障碍u 自主呼吸微弱，随时有呼吸停止者自主呼吸微弱，随时有呼吸停止者u 误吸可能性高误吸可能性高u 面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形u 精神异常不能配合精神异常不能配合无创通气无创通气禁

18、忌症禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症u 气道分泌物多，排痰困难气道分泌物多，排痰困难u 严重感染严重感染u 严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭u 上腹部术后上腹部术后u 上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞u 精神紧张不能配合精神紧张不能配合S/TS/T 自主呼吸稳定，但可能有呼吸减弱自主呼吸稳定，但可能有呼吸减弱 S S模式模式u 呼吸完全由患者触发呼吸完全由患者触发;u 每次自主呼吸都触发每次自主呼吸都触发IPAPIPAP及及EPAPEPAP的压力支持的压力支持 T T模式模式u 呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定(RR);RR);u 呼吸周期完全由呼吸机决定呼吸周期完全由呼吸机决定CPAPCPAPu

19、 固定固定、持续、持续的的气道内气道内正正压压u 以此正以此正压为压为基基准准作自作自发发性呼吸性呼吸u 呼吸机不会触发呼吸机不会触发u 自主呼吸稳定的自主呼吸稳定的“轻轻”症患者症患者有创通气有创通气u 控制控制/辅助模式（辅助模式（Assist/ControlAssist/Control，A/CA/C）u 同步间歇指令通气模式（同步间歇指令通气模式（Synchronized Synchronized Intermittent Mandatory VentilationIntermittent Mandatory Ventilation，SIMVSIMV）u 压力支持通气模式（压力支持通气模

20、式（Pressure Support VentilationPressure Support Ventilation，PSVPSV）u 双水平气道正压通气模式（双水平气道正压通气模式（Bilevel positive Bilevel positive airway pressureairway pressure，BiPAPBiPAP）A/CA/C模式模式 控制控制u 呼吸机以固定参数（频率、容量、流速或压力、时呼吸机以固定参数（频率、容量、流速或压力、时间）送气。间）送气。u 无需患者触发无需患者触发 辅助辅助u 患者触发，需要设置触发灵敏度。患者触发，需要设置触发灵敏度。u 按设置参数（容量

21、、流速或压力、时间）辅助。按设置参数（容量、流速或压力、时间）辅助。A/CA/C模式模式u 病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制（控制辅助）。辅助）。u 不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。进行。u 快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀。膨胀。u 无论无论C C、A A还是还是A/CA/C，都是强制（控制、指令）呼吸，都是强制（控制、指令）呼

22、吸（通气）（通气）SIMVSIMV模式模式u 病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）u 指令呼吸与病人呼吸动作同步指令呼吸与病人呼吸动作同步u 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸u 自主呼吸可以压力支持辅助自主呼吸可以压力支持辅助 u 触发窗触发窗SIMVSIMV模式模式u “傻瓜傻瓜”模式模式u 病人吸气用力相同病人吸气用力相同u “全能选手全能选手”PSVPSV模式模式u 完全自主完全自主u 适适用於清醒且呼吸功能接近完整的病人用於清醒

23、且呼吸功能接近完整的病人u 常用在要脫常用在要脫离有创离有创呼吸呼吸机机的病人的病人u 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警主要内容基本特征3常用参数及模式4特殊情况下的原则5呼吸生理2概述16呼吸机的撤离急性心肌梗塞急性心肌梗塞u 心肌氧供心肌氧供-需失衡需失衡 患者：患者：u 插管不耐受插管不耐受 要求：要求：u 恰当模式恰当模式u 适当镇静适当镇静严重心力衰竭严重心力衰竭 应尽早开始机械通气应尽早开始机械通气u 改善和纠正低氧血症改善和纠正低氧血

24、症u 减少心脏前负荷减少心脏前负荷 血流动力学监测血流动力学监测 适当的通气模式及镇静适当的通气模式及镇静COPDCOPD 通气模式的选择通气模式的选择 延长呼气时间延长呼气时间 监测和抵销内源性呼气末正压监测和抵销内源性呼气末正压 提高吸气峰值流速提高吸气峰值流速 降低分钟通气量，防止肺过度充气降低分钟通气量，防止肺过度充气 镇静与肌松镇静与肌松神经肌肉疾病导致呼吸衰竭神经肌肉疾病导致呼吸衰竭 可采用较大的潮气量可采用较大的潮气量 ：121215ml/kg15ml/kg 呼气末正压：为防止肺不张，呼气末正压：为防止肺不张，5 510cmH10cmH2 2O PEEPO PEEP 通气模式通气

25、模式:自主呼吸力量来决定自主呼吸力量来决定u 高位截瘫病人高位截瘫病人u 恢复期病人或自主呼吸者恢复期病人或自主呼吸者主要内容基本特征3常用参数及模式4特殊情况下的原则5呼吸生理2概述16呼吸机的撤离撤离前准备撤离前准备 有效治疗呼吸衰竭原发病有效治疗呼吸衰竭原发病 纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡 各种重要脏器功能的维护和改善各种重要脏器功能的维护和改善 高呼吸负荷的纠正高呼吸负荷的纠正 保持良好的营养状态保持良好的营养状态 患者的心理准备患者的心理准备撤离指征撤离指征 导致呼衰原发病因是否解除或正在解除导致呼衰原发病因是否解除或正在解除 通气和氧合能力通气和氧合能力 咳嗽和主动排痰的能力咳嗽和主动排痰的能力u肺部感染肺部感染u心功能不全心功能不全u呼吸中枢受抑呼吸中枢受抑u呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹u咳嗽反射咳嗽反射u呼吸肌的力量呼吸肌的力量u气道通畅气道通畅撤离方法撤离方法 评估评估 直接撤离直接撤离 间断撤离间断撤离 序贯脱机序贯脱机总结总结 重要手段重要手段 “双刃剑双刃剑”模式选择：仁者见仁智者见智模式选择：仁者见仁智者见智 护理很重要护理很重要THANK THANK YOU YOU