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1、重症肺炎护理查房重症肺炎护理查房 陈磊陈磊1一、病史资料 张新雨,女,10月,因“间断咳嗽2月余,加重伴发热1d”入院。患儿入院前无明显诱因出现咳嗽,夜间明显,昨起咳嗽加重,有痰鸣伴持续高热不退。查体:体重12kg,体温39.5,呼吸急促,神志清,精神弱,咽部充血明显,扁桃体(),双侧颈旁可触及数枚绿豆大小淋巴结,质软,无压痛,余浅表淋巴结()。呼吸 45次min,双肺呼吸音粗,可闻及散在干啰音和细湿啰音,心率140次min,律齐,腹软,肝肋下1cm,质软。2实验室检查:血常规示WBC15.510L,N56.6%,L34.9%,Hb102gL,32;。胸片示肺炎初步诊断:肺炎。3入院后予青霉素
2、、头孢他啶抗感染,盐酸氨溴索化痰,及其他对症治疗。护理诊断/问题及护理措施一、气体交换受损 与肺部炎症有关护理措施:(1)保持室内空气清新,室温控制在1820、湿度60%。(2)嘱患儿卧床休息,减少活动。(3)注意被褥要轻暖,穿衣不要过多,以免引起不安和出汗;(4)内衣应宽松,以免影响呼吸;(5)勤换尿布,保持皮肤清洁,使患儿感觉舒适,以利于休息。4二、体温过高 与肺部感染有关护理措施(1)衣被不要过厚,以免影响机体散热;(2)温水擦浴,及时更换汗湿的衣物;(3)物理降温效果不好时,应用退热剂,退热剂一小时后复测体温,嘱患儿多饮水,(每日入水量按80-120ml/kg计算,因此,该患儿每日应饮
3、水880-1320ml)以免大量出汗引起虚脱。三、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多、黏稠,患儿体弱、无力排痰有关护理措施:(1)雾化吸入使痰液变薄利于排 出;(2)拍背:注意事项5 1)、适当的体位:根据病情选择患者坐位或卧位。小儿拍背时,应一手托患儿胸部(或侧身躺在床上)头朝下爬在床上或抱起后置于操作者的双膝之间。2)、叩背、排痰技巧:拍背时,护士一手扶住患者的肩膀,右手五指并拢,稍向内合掌呈空心状,拍打时腕部放松,以120150次/min的叩击频率,从肺底开始,自下而上、由两边向中间有节奏地反复叩击痰液潴留肺段的胸壁,促使呼吸道内分泌物借助重力和震动作用排出。每次叩击时间以515min为宜
4、,叩击时发出空而深的“啪、啪”声响,则表明手法正确。可单 手拍背,也可双手交替叩击。6 3)、正确评估病情,掌握肺炎患者拍背排痰的禁忌症。严格掌握肺炎患者拍背排痰的适应症与禁忌症,准确病情评估。对伴有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿或低血压等症状的患者,禁止背部叩击。对中、深度昏迷病人不主张过早拍背,无明显意识障碍和浅昏迷者可积极进行,但需做好防护,防止并发症的发生。4)、掌握叩击力度,注意观察病情:叩击力量适中,以病人不感到疼痛为宜 叩击处皮肤宜用单层薄布进行保护,避免胸部因直接 叩击而导致皮肤发红,但覆盖物不宜 过厚,以免降低叩击效果。7 叩击时避开乳房、心脏、骨突部位(如脊椎,
5、肩胛骨,胸骨)及衣服拉链,纽扣等。密切观察患者对叩击的反应,一旦患者出现异常或感到不能承受时,应立即终止,患者能够自行咳痰时也应停止。操作后协助患者卧床休息,并复查生命体征、肺部呼吸音及啰音变化,评估拍背效果。5)、选择合适的时间:拍背排痰时间一般安排在餐后2h到餐前30min之间,以免引起操作中呕吐。为小儿拍背时,应选择在清晨起床后。夜间由于体位关系,呼吸道内沉积了大量的痰液,拍背能使痰液及时排出,减轻咳嗽。平时则应在吃奶、进食之前,以防震荡过度 而造成呕吐、吐奶。8四、营养失调 低于机体的需要量 与摄入不足、消耗增加有关正常儿童的血红蛋白为120140gL,根据儿童贫血分度(轻度:血红蛋白
6、为12090gL,中度:为9060gL,重度:为6030gL,急重度:为30gL),该患儿存在轻度贫血,给予琥珀酸亚铁口服,告知家长喂药时用吸管或注射器,尽量不要碰到牙齿,吃药后漱口或多喝水。并指导家属给患儿合理添加辅食,再多吃一些动物肝脏、煮熟的大枣等。入院第二天维持原治疗不变,患儿仍咳嗽,较前无明显变化,仍有间断发热,最高达39。9 第三天上午巡视病房中发现患儿烦躁气急,口周轻度发绀,呼吸困难,肺部细湿啰音增加,体温39.5,心率达次,呼吸65次/分,5小时小便30ml,肝肋下 患儿出现心衰,立即通知医生,给予氧气吸入,氧流量1L/分(氧流量不能超过40%),遵医嘱给予西地兰120Vg(饱
7、和量0.02-0.03mg/kg,首次给饱和量的1/2)稀释后缓慢静注,并给予10%水合氯醛6ml肛注后患儿入睡,赖氨匹林0.2静注,呋塞米10mg(0.5-1mg/kg).静注。一小时后测心率120次/分,体温38。10病情平稳后,停头孢他啶和青霉素组,改为亚胺培南-西司他汀,考虑到患儿家庭条件不是太好,加强病房巡视,多与家属沟通,以做到早发现问题,早解决问题。11预期目标预期目标121、患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失,呼吸平稳。2、患儿能顺利有效地咳出痰液,呼吸道通畅。3、患儿体温恢复正常。4、患儿住院期间能得到充分的营养。5、患儿不发生并发症或发生时得到及时发现和处理。13护理措施护
8、理措施141、保持呼吸道通畅(1)协助排痰:每2小时翻身一次,经常轻拍背部。(2)吸痰:咳嗽无力患儿及时给予吸痰。吸痰前应充分吸氧。吸痰时应取仰卧位,注意无菌操作,顺序地吸出气管、口、鼻、咽的痰液。吸痰时动作轻柔,负压不宜过大,吸引时间不易过长,以防损伤气道黏膜和继发感染。不能过频,否则可刺激黏液产生过多。15吸痰的注意事项 由于吸痰是一种侵入性操作,吸引负压太大容易损伤口鼻腔粘膜,吸引负压太小,痰液吸不干净,达不到治疗效果。方法:首先确定吸引装置性能是否完好、吸痰管通畅,必要时先清除干燥鼻痂。调节好吸痰负压,让家属固定患儿双上肢及头部,试吸并湿润吸痰管前端,阻断吸痰负压后从鼻腔轻轻插入适宜深
9、度。缓慢打开吸引负压,将吸痰管左右不停旋转并缓慢向上提吸将痰液吸净。必要时吸净口腔内分泌物。每 侧鼻腔连续吸痰两次,每次吸痰时间58S,不超过 1015S,每次间隔23min。16(3)湿化和雾化2、给氧 主张低流量持续给氧患儿烦躁不配合,采用面罩或头罩吸氧,氧流量24L/min,氧浓度不超过50%60%,患儿安静后可采用鼻前庭导管给氧,氧流量0.51Lmin,氧浓度不超过40%(吸纯氧不超过46小时),以免氧中毒。注意在吸氧过程中,吸入氧应加温和湿化,以利于呼吸道分泌物的稀释和排出。173、降低体温密切观察体温变化,加强口腔护理,超高热12小时测一次体温,降温处理后一小时测体温,并随时注意有
10、无新的症状或体征出现,以防惊厥发生或体温骤降。如有虚脱表现,应予保暖,饮热水。4、保证充足的营养和水分给予富含营养,高蛋白质,易消化的流质、半流质的温凉软食,避免粗纤维、干硬、辛辣食物。应少量多餐,防止过饱。哺乳时取头高位或抱起喂,也可用滴管或小勺慢慢喂,以免进食用力或呛咳加重病情。18待患儿体温恢复正常、咽部症状减轻后,食欲多会有改善,则可予以高热量、高维生素、高蛋白质、少油腻饮食,以利于患儿机体的恢复。195、密切观察病情变化检测生命体征的变化,脉搏必须数1分钟,详细记录出入量。若患儿出现心率过慢、嗜睡、等毒性反应,应立即通知医生。6、控制液体出入量1)严格控制液体入量,一般婴儿每分钟68
11、滴,幼儿1015滴,保证液体均匀滴入,无过快、过慢。尽量减少静脉输液,以每小时不超过5ml/kg为宜。207、保持大便通畅,必要时用开塞露通便或 睡前服用少量的食物油,避免用力排便。8、应用利尿剂后应鼓励患儿进食含钾丰富的食物,如:柑橘、牛奶、菠菜、豆类等,以免出现低钾血症而增加洋地黄的毒性反应。观察患儿有无四肢软弱无力、腹胀、心音低钝、心律失常等低血钾的表现,一经发现,应及时处理。9、各项治疗与护理应集中进行,避免哭闹时 间过长,扎针时都是高年资、技术熟练 的护士或护士长进行,以减少耗氧量。21经上述处理后,患儿逐渐经上述处理后,患儿逐渐好转,出院好转,出院22出院指导出院指导231)指导患儿加强营养:进食高蛋白、高维生素饮食;2)体格锻炼:尤其加强呼吸运动锻炼,改善呼吸功能。从小养成锻炼身体的好习惯,经常户外活动,增强体质。3)养成良好卫生习惯:教育患儿咳嗽时用手帕或纸捂嘴,尽量使痰飞沫勿向周围喷射。不随地吐痰,防止病菌污染空气而传染他人。4)避免感冒:在寒冷季节或气候骤变,应注意保暖,避免受凉。245)婴幼儿应少去人多的公共场所,尽可能避免接触呼吸道感染患者。6)家长了解常用药物的名称、剂量、用法及常见不良反应,使疾病在早期得到及时处理。7)定期健康检查,按时预防接种25 谢谢 谢!谢!2626
限制150内