急性肺动脉栓塞的诊断和治疗-急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南课件.ppt

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1、急急 性性 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 的的诊诊 断断 和和 治治 疗疗山山 东东 省省 立立 医医 院院王王 勇勇流流 行行 病病 学学 n nPEPE是一个国际化的健康问题，估计在法国是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过其年发生率超过1010万例，每年在英格兰和万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有威尔士的住院病人中有6.56.5万例，而在意大万例，而在意大利每年新发生的病例至少为利每年新发生的病例至少为6 6万例。万例。n n实际上，在尸检中实际上，在尸检中PEPE的发生率（住院病人的发生率（住院病人中约）年来并无变化。中约）年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏

2、病人由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PEPE可能可能成为一个更常见的临床问题。成为一个更常见的临床问题。流流 行行 病病 学学 n nPEPE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的未经治疗的PEPE死亡率大约为死亡率大约为3030，但经过，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至。n n从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。流流 行行 病病 学学 为临床目的

3、，将为临床目的，将为临床目的，将为临床目的，将PEPEPEPE分为两大类：分为两大类：分为两大类：分为两大类：n n大片状大片状大片状大片状PE:PE:PE:PE:有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降或血压下降或血压下降40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg持续持续持续持续15151515分钟以上，而分钟以上，而分钟以上，而分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等

4、所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。致）。致）。致）。n n若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状PEPEPEPE。易易 患患 因因 素素n n原发性原发性原发性原发性抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量

5、纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C缺乏缺乏缺乏缺乏 前凝血酶前凝血酶前凝血酶前凝血酶20210A 20210A 20210A 20210A 突变突变突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 V V V V LeidenLeidenLeidenLeiden因子（因子（因子（因子（APC-RAPC-RAPC-RAPC-R）蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S缺乏缺乏缺乏缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏 易易 患患 因因 素素n n继发性继发性创伤创伤/

6、骨折骨折 卒中卒中高龄高龄 中心静脉导管中心静脉导管 吸烟吸烟 妊娠妊娠/产后期产后期 慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全 克隆氏病克隆氏病肾病综合症肾病综合症 粘滞性过高粘滞性过高 血小板异常血小板异常 外科手术外科手术 恶性肿瘤恶性肿瘤化疗化疗 肥胖肥胖心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行口服避孕药口服避孕药 假体表面假体表面 易易 患患 因因 素素n n血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。n n对小于对小于对小于对小于40404040岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出

7、现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作以及反复发作以及反复发作以及反复发作DVTDVTDVTDVT或或或或PEPEPEPE及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。真考虑其发病可能性。真考虑其发病可能性。真考虑其发病可能性。n n已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白不敏感（在不敏感（在不敏感（在不敏感（在90909090的病例中是由于因子点突变所的病例中是由

8、于因子点突变所的病例中是由于因子点突变所的病例中是由于因子点突变所致的）、因子致的）、因子致的）、因子致的）、因子II20210AII20210AII20210AII20210A突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIIIIIIIII（ATIIIATIIIATIIIATIII）、蛋白）、蛋白）、蛋白）、蛋白C C C C和蛋白和蛋白和蛋白和蛋白S S S S的缺乏的缺乏的缺乏的缺乏易易 患患 因因 素素n nDVTDVTDVTDVT和和和和PEPEPEPE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增

9、加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是往往是往往是往往是VTEVTEVTEVTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）n n血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的

10、患者中（下肢瘫痪）是是是是30%30%30%30%60%60%60%60%，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是5%5%5%5%35%35%35%35%，在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过12%12%12%12%。易易 患患 因因 素素n n关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTEVTEVTEVTE。n n在实施疝修补术的患者中在实施疝

11、修补术的患者中在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中DVTDVTDVTDVT的发生率大约为的发生率大约为的发生率大约为的发生率大约为5%5%5%5%，腹部大手术为腹部大手术为腹部大手术为腹部大手术为15%-30%15%-30%15%-30%15%-30%，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为50%-50%-50%-50%-75%75%75%75%，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为50%-100%50%-100%50%-100%50%-100%。n n单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣

12、膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见PEPEPEPE；但；但；但；但DVTDVTDVTDVT在冠状动脉旁在冠状动脉旁在冠状动脉旁在冠状动脉旁路移植术后并不少见路移植术后并不少见路移植术后并不少见路移植术后并不少见(发生率发生率发生率发生率3%-9%3%-9%3%-9%3%-9%）。）。）。）。n n大约大约大约大约1/41/41/41/4的术后的术后的术后的术后PEPEPEPE发生于出院之后；这一比例在那发生于出院之后；这一比例在那发生于出院之后；这一比例在那发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术的

13、患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。易易 患患 因因 素素n n在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTEVTE的的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中中75%75%的的DVTDVT发生于分娩前，发生于分娩前，66%66%的的PEPE发生于发生于分娩后。分娩后。n n虽然口服避孕药可以使虽然口服避孕药可以使DVTDVT的危险性增加的危险性增加3 3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每约每年年0.3/10,000)0.3/10,000)。易易 患患 因因 素素n n近期大规

14、模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使疗也使疗也使疗也使DVTDVTDVTDVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是的危险性增加三倍。但基线危险性仍是的危险性增加三倍。但基线危险性仍是的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的低的低的低的(每年约为每年约为每年约为每年约为15/10,000)15/10,000)15/10,000)15/10,000)。大部分专家赞同除非。大部分专家赞同除非。大部分专家赞同除非。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病近

15、期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病(一年之内一年之内一年之内一年之内)，否则，否则，否则，否则DVTDVTDVTDVT史史史史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。冠状动脉疾病的高危妇女。冠状动脉疾病的高危妇女。冠状动脉疾病的高危妇女。n n最近护士研究最近护士研究最近护士研究最近护士研究(Nurses study)(Nurses study)(Nurses study)(Nurses study)提示吸烟是提示吸烟是提示吸烟是提示吸

16、烟是PEPEPEPE的独的独的独的独立危险因素。立危险因素。立危险因素。立危险因素。易易 患患 因因 素素n nVTEVTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，的研究表明，10%10%所谓特发性所谓特发性PEPE患者随后发患者随后发生恶性肿瘤。生恶性肿瘤。n n查找查找PEPE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部和体格检查、以及胸部X X线片、血常规、基线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。诊断无助。易易 患患 因因 素素n n因为腓静脉内的血栓不

17、易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在检研究只在检研究只在检研究只在50%-70%50%-70%50%-70%50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。的病例中找到血栓栓子的起源。的病例中找到血栓栓子的起源。的病例中找到血栓栓子的起源。另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓另外，还有血栓的脱落和游走，不再能

18、确定血栓另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的起源点。的起源点。的起源点。的起源点。n n可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%70%-90%70%-90%70%-90%的人在下的人在下的人在下的人在下腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的盆静脉即前

19、列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。血栓栓子数量增加。血栓栓子数量增加。血栓栓子数量增加。易易 患患 因因 素素n n约约10%-20%10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如如静脉留置管，静脉内化疗静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓使上肢静脉血栓也变得更为常见。也变得更为常见。n n在该病的总发病率中心源性在该病的总发病率中心源性PEPE仅占小部分。仅占小部分。易易 患患 因因 素素 一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与一项前瞻性的

20、临床研究揭示了血栓部位与PEPE发生率和严重程度之间的关系。发生率和严重程度之间的关系。n n如果如果DVTDVT局限于腓静脉，局限于腓静脉，PEPE的发生率为的发生率为46%46%。n n如果股部受累，则上升为如果股部受累，则上升为67%67%。n n如果累及盆腔静脉，则上升为如果累及盆腔静脉，则上升为77%77%。n n严重的严重的PEPE的大部分栓子来自于近端静脉的血的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉病理生理学病理生理学n n由于肺血管阻塞造成的

21、右心室后负荷增加由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加同时将导致右心功能衰竭，右室扩张后心同时将导致右心功能衰竭，右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位，导致心脏指数包压迫或室间隔向左移位，导致心脏指数全面下降。全面下降。n n因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最初增加的后负荷。所以很可能急性初增加的后负荷。所以很可能急性PEPE时，时，这些事件的后果是非常严重的。这些事件的后果是非常严重的。病理生理学病理生理学 急性急性急性急性PEPEPEPE，特别是大块，特别是大块，特别是大块，特别是大块PEPEPEPE，低氧血症的可能原因：，低氧血症的可能原因：，低氧血症的

22、可能原因：，低氧血症的可能原因：n n通气通气通气通气/灌注不匹配，灌注不匹配，灌注不匹配，灌注不匹配，V/QV/QV/QV/Q比值在低灌注区增高，在比值在低灌注区增高，在比值在低灌注区增高，在比值在低灌注区增高，在某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。n n由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。未闭而造成肺或心脏内分流。未闭而

23、造成肺或心脏内分流。未闭而造成肺或心脏内分流。n n心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。n n弥散成分的改变。弥散成分的改变。弥散成分的改变。弥散成分的改变。n n在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，其重要性取决于可能的基础心肺病理学。其重要性取决于可能的基础心肺病理学。其重要性取决于可能的基础心肺病理学。其重要性取决于可能的基础心肺病理学。

24、自然病程与预后自然病程与预后n n未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命或不致命致命)有很高的复发危险有很高的复发危险n n抗凝治疗可以减少抗凝治疗可以减少PEPE患者患者75%75%的死亡率的死亡率n n经过治疗的，非大块性经过治疗的，非大块性VTEVTE的预后主要依赖的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病血管疾病症症 状状n nPEPEPEPE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动

25、力学不稳定到无临床症状和体征）。（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑怀疑怀疑怀疑PEPEPEPE的病例中，的病例中，的病例中，的病例中，90%90%90%90%是根据临床症状，例如呼吸是根据临床症状，例如呼吸是根据临床症状，例如呼吸是根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的现。在一个经典研究中，无心肺疾患的现。在一个经典

26、研究中，无心肺疾患的现。在一个经典研究中，无心肺疾患的PEPEPEPE患者中患者中患者中患者中97%97%97%97%的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个近期一个近期一个近期一个25%25%25%25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研的患者既往有心或肺疾病史的系列研的患者既往有心或肺疾病史的系列研的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，究中，究中，究中，97%97%97%97%的的的的PEPEPEPE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或患者新近有呼吸困难发作、胸痛或患者新

27、近有呼吸困难发作、胸痛或患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。晕厥。晕厥。晕厥。10%10%10%10%的的的的PEPEPEPE是因为肺部是因为肺部是因为肺部是因为肺部X-X-X-X-线或螺旋线或螺旋线或螺旋线或螺旋CTCTCTCT扫描偶然扫描偶然扫描偶然扫描偶然发现高度提示发现高度提示发现高度提示发现高度提示PEPEPEPE的放射学所见，才被怀疑的。的放射学所见，才被怀疑的。的放射学所见，才被怀疑的。的放射学所见，才被怀疑的。症症 状状n n胸膜性胸痛，是胸膜性胸痛，是PEPE时最常见的临床表现。时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，

28、胸部引起，胸部X X线片上可有实变。这种综合征线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为常常被不恰当地命名为 肺梗死肺梗死，虽然实，虽然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。变在组织学上仅与肺泡出血相关。症症 状状n n迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的部位的部位的部位的PEPEPEPE所致。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛所致。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛所致。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛所致。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学

29、改变有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到到到到PEPEPEPE的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾

30、病的的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示患者，呼吸困难加重可能是提示患者，呼吸困难加重可能是提示患者，呼吸困难加重可能是提示PEPEPEPE的唯一症状。的唯一症状。的唯一症状。的唯一症状。症症 状状n n晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型的中心型PEPE病人的特点，常伴有血流动力病人的特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征，如体循学受累及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰竭的临床体征。性右心衰竭的临床体征。常规辅助检查常规辅助检查n n在评

31、价在评价在评价在评价PEPEPEPE诊断的可能性时，是否存在诊断的可能性时，是否存在诊断的可能性时，是否存在诊断的可能性时，是否存在VTEVTEVTEVTE的危险因的危险因的危险因的危险因素是重要的。但是，素是重要的。但是，素是重要的。但是，素是重要的。但是，PEPEPEPE确实常常发生于无任何危确实常常发生于无任何危确实常常发生于无任何危确实常常发生于无任何危险因子的个体。险因子的个体。险因子的个体。险因子的个体。n n单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特异性所

32、以帮助不大。异性所以帮助不大。异性所以帮助不大。异性所以帮助不大。n n胸部胸部胸部胸部X X X X线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异的。不是非常特异的。不是非常特异的。不是非常特异的。n nPEPEPEPE通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉通常伴有低氧血症，但超过

33、的患者动脉通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血氧分压（血氧分压（血氧分压（血氧分压（PaO2PaO2PaO2PaO2）正常。）正常。）正常。）正常。n n右心室负荷过重的心电图表现（右心室负荷过重的心电图表现（右心室负荷过重的心电图表现（右心室负荷过重的心电图表现（波形，波形，波形，波形，1 1 1 1一一一一V3V3V3V3导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的但这种改变通常与严重的但这种改变通常与严重的但这种改变通常与严重的PEPEPEPE相关联，且各种原因相关联

34、，且各种原因相关联，且各种原因相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。导致的右心室劳损时均可以出现。导致的右心室劳损时均可以出现。导致的右心室劳损时均可以出现。D-D-二聚体二聚体n n血浆血浆血浆血浆D-D-D-D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PEPEPEPE或或或或DVTDVTDVTDVT时用定量时用定量时用定量时用定量ELISAELISAELISAELISA或或或或ELISA-derivedELISA-derivedELISA-derivedELISA-derived的方法

35、检测，的方法检测，的方法检测，的方法检测，敏感性较高（敏感性较高（敏感性较高（敏感性较高（99%99%99%99%），多大于），多大于），多大于），多大于500g/l500g/l500g/l500g/l，因此，因此，因此，因此D D D D二二二二聚体聚体聚体聚体500g/l500g/l500g/l500g/l500g/l500g/l500g/l对对对对PEPEPEPE的阳性预测价值较低，因的阳性预测价值较低，因的阳性预测价值较低，因的阳性预测价值较低，因此不能诊断此不能诊断此不能诊断此不能诊断PEPEPEPE或或或或DVTDVTDVTDVT。n n对于那些高龄者，对于那些高龄者，对于那些高龄

36、者，对于那些高龄者，D D D D二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，二聚体的特异性也较低。因此，D D D D二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。二聚体检测不能用于这些人群。放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描n n肺扫描在可疑的肺扫描在可疑的PEPE诊断中起着关键的作用。诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。极为安全，极少发生过敏反应。n n放射

37、性核素肺扫描由两部分组成：灌注显放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像像和通气显像放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义n n若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对若结果呈高度可能，对PEPEPEPE诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为诊断的特异性为96%96%96%96%，除，除，除，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值非临床可能

38、性极低，基本具有确定诊断价值n n结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本除外结果正常或接近正常时可基本除外PEPEPEPEn n如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影包括选做肺动脉造影包括选做肺动脉造影包括选做肺动脉造影计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）n n螺旋螺旋CTCT血管造影可以直接看到肺动脉内的血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺

39、损，血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。者完全性充盈缺损，远端血管不显影。n n螺旋螺旋CTCT可以较清晰的探测位于主、叶及段可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，肺动脉内的血栓，SCTSCT的敏感性是有限的。的敏感性是有限的。计算机螺旋断层摄片术（螺旋计算机螺旋断层摄片术（螺旋CTCT）n nSCTSCTSCTSCT是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本是一种经济实用的方法，最近

40、一项成本是一种经济实用的方法，最近一项成本-效益效益效益效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括的检查手段都包括的检查手段都包括的检查手段都包括SCTSCTSCTSCT。n n螺旋螺旋螺旋螺旋CTCTCTCT诊断诊断诊断诊断PEPEPEPE的准确性一直存在争议，最初的研的准确性一直存在争议，最初的研的准确性一直存在争议，最初的研的准确性一直存在争议，最初的研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋究报道与肺动脉造

41、影这一金指标比较，螺旋究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CTCTCTCT诊诊诊诊断断断断PEPEPEPE的敏感性及特异性均接近的敏感性及特异性均接近的敏感性及特异性均接近的敏感性及特异性均接近100%100%100%100%。n n对于对于对于对于SCTSCTSCTSCT正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进一步的研究。要进一步的研究。要进一步的研究。要进一步的研究。超声心动图超声心动图n n超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考

42、虑痛、循环衰竭及需考虑PEPE诊断的其他临床诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。n n如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时运动减弱，同时DopplerDoppler显示存在肺动脉高显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑压的征象，将提示或高度怀疑PEPE。肺血管造影肺血管造影n n通常认为在所有非侵入性检查无明确结果通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可以选择肺血管或无法得到结果的患者，可以选择肺血管造影

43、。造影。n n肺血管造影的敏感性在肺血管造影的敏感性在98%98%以内，特异性介以内，特异性介于于95%-98%95%-98%。由于有其它种类似。由于有其它种类似PEPE的疾病，的疾病，例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。低于敏感性。肺血管造影肺血管造影n n肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相

44、对些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括禁忌证包括禁忌证包括禁忌证包括:对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压小板减少症。严重的肺动脉高压小板减少症。严重的肺动脉高压小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压平均肺动脉压40mmHg)40mmHg)40mmHg)40mmHg)

45、增加出现并发证的危险，但通过减少造增加出现并发证的危险，但通过减少造增加出现并发证的危险，但通过减少造增加出现并发证的危险，但通过减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。影剂用量，并发症可控制在合理范围内。影剂用量，并发症可控制在合理范围内。影剂用量，并发症可控制在合理范围内。肺血管造影肺血管造影n n直接的直接的PEPE血管造影征象，包括：血管完全血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。阻塞或充盈缺损。n nPEPE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。n n缺乏血管造影直接征象时不应该诊断缺乏血

46、管造影直接征象时不应该诊断PEPE。深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测n n下肢下肢下肢下肢 B B B B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。腘静脉及探头对静脉的压迫情况。腘静脉及探头对静脉的压迫情况。腘静脉及探头对静脉的压迫情况。DopplerDopplerDopplerDoppler对确诊对确诊对确诊对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。静脉血栓有帮助，但并非必需。静脉血栓有帮助，但并非必需。静脉血栓有帮助，但并非必需。B B B B型型型型USUSUSUS

47、显示的栓子显示的栓子显示的栓子显示的栓子为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVTDVTDVTDVT的的的的特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症状的病人，加压状的病人，加压状的病人，加压状的病人，加压USUSUSUS诊断近端诊断近端诊断近端诊断近端DVTDVTDVTDVT敏感性及特异性均敏感性及特异性均敏感性及特异性均敏感性及特异性均较高，分别为较高

48、，分别为较高，分别为较高，分别为95%95%95%95%和和和和98%98%98%98%。但对于腓静脉及无症状。但对于腓静脉及无症状。但对于腓静脉及无症状。但对于腓静脉及无症状的的的的DVTDVTDVTDVT的诊断结果并不可喜。的诊断结果并不可喜。的诊断结果并不可喜。的诊断结果并不可喜。深静脉血栓的检测深静脉血栓的检测n n下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。n n由于对于怀疑由于对于怀疑PEPE的病人的病人USUS敏感性较低（敏感性较低（303050%50%），因此正常），因此正常

49、USUS结果不能除外结果不能除外PEPE。诊诊 断断n n怀疑大块怀疑大块PEPE的病人，例如休克、低血压，的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。法为超声心动图。n n在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。手术）。n n如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷明确诊断。

50、由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋过重，所以肺灌注显像、螺旋CTCT、床旁、床旁TEETEE常可明确诊断。常可明确诊断。一般治疗一般治疗n n急性大块急性大块PEPE的病人急性循环衰竭是导致死的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性减少及已存在的心肺疾病所致。急性PEPE的的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。一般治疗一般治疗 许多大块许多大块PEPE的病人在出现症状后数小时即的病人在