脑卒中的外科治疗策略课件.ppt

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1、脑卒中的外科治疗策略脑科中心背景资料 脑卒中是指供应脑部血液的血管发生疾患所导致的一种神经系统疾病，临床表现为猝然发生的局灶性神经功能缺失乃至意识障碍，为当今严重威胁人类健康的疾病之一。背景资料发病率不断升高，居我国三大死因疾病次位。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中两大类，前者主要由高血压性脑出血、脑动脉瘤和各种类型的颅内血管畸形所致，在我国约占全部卒中的3540；后者又称为脑梗塞，约占60左右。背景资料我国脑卒中年发病率为150/10万人，死亡率为100/10万人口，全国每年至少有150万例新发卒中病例，约100万人死于本病。目前累计存活病例超过600万，其中重度致残者约占1/3，每年造成

2、经济损失在100亿元人民币以上。从“卒中”（stroke）这一概念被提出后，本病曾一度被认为是不可预防和治疗的，随着现代医学和生物学技术的不断发展使应用神经外科手段治疗脑卒中成为可能缺血性脑卒中的外科治疗缺血性脑卒中死亡率在5%10之间仅有30的病人可以部分或完全恢复工作。因此，在早期对缺血性卒中的高危人群进行筛选和预防性治疗是防止完全性卒中发生，改善病人预后的关键。缺血性脑卒中的外科治疗1.颈动脉内膜切除术：手术技术相对简单，效果确切，已成为治疗颈动脉狭窄的常用方法，国外每年接受这一手术的病人数以万计，本手术对无症状性和有症状性狭窄的有效率分别高达60和70，明显优于内科治疗。2.其他手术方

3、法：颅外一颅内动脉吻合术缺血性脑卒中的外科治疗 颈动脉内膜切除术最初由Eastcott在1954提出 1994年NASCET发表的研究报告表明：在患有颈动脉严重狭窄（狭窄程度7090）的病人中，2年内手术组仅有9的病人出现手术同侧的脑卒中，而非手术组则高达26，术后3个月就可以看到显著的手术效果。缺血性脑卒中的外科治疗绝对适应证为：1 存在颈内动脉供血区域的脑缺血症状，同时DSA发现同侧颈内动脉狭窄超过70。2、颈内动脉供血区域的脑缺血症状持续性加重，同时DSA发现同侧颈内动脉狭窄超过50。3、没有症状的颈内动脉狭窄程度达到5060，同时经过术前评测病人的围手术期脑卒中和死亡率低于3。相对适应

4、症：1、出现了半球缺血症状的颈动脉狭窄。2、对侧颈内动脉已经闭塞的颈内动脉狭窄。3、溃疡型斑块使颈动脉狭窄超过30者。出血性脑卒中的外科治疗 高血压脑出血 我国高血压性脑出血的急性期死亡率约为40%75 其余的病人遗留严重的并发症。颅内出血不但直接造成原发性神经损害，也导致其周围区域内的缺血性神经元损伤，早期清除血肿局部减压能改善继发的缺血性损伤。出血性脑卒中的外科治疗 高血压脑出血手术时机：手术时机分为超早期（7h内）、早期（48h内）、延期手术（48h以上），早期手术可有助于减少继发性损害。出血性脑卒中的外科治疗 高血压脑出血手术指征：、出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小

5、脑出血。急性脑干出血手术很少成功。、出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml，即有手术指征。、病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入深昏迷，多不考虑手术。、意识障碍：神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，26.6/16kPa（200/120mmHg）、眼底出血、病前有心、肺、肾等严重疾患者，多不适于手术。出血性脑卒中的外科治疗 高血压脑出血 术前准备：需要了解基础疾病、凝血功能、根据患者情况制定个体化麻醉方案，力争平稳控制血压。手术方案：标准去大骨瓣减压术、小

6、骨窗血肿清除术、血肿穿刺出血性脑卒中的外科治疗 高血压脑出血术后注意事项1、控制血压2、呼吸道通畅；3、预防脑梗塞；4、基础疾病及并发症的防治。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是由于脑动脉局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。所以它并非真正的肿瘤。动脉瘤是位于脑血管意外的病人中的第三位，仅次于脑血栓形成及高血压脑出血。普通人群每年因为动脉瘤破裂而导致蛛网膜下腔出血（SAH）的发生率约为520/10万，是自发性SAH的主要原因。文献报道尸检颅内动脉瘤占0.2-4.5%。男女性别差异不大。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤主要见于中年人（3060岁）青年人少见。自发性蛛网膜下腔出血（

7、SAH）发生后早期的死亡率可达43，在2周内容易再次出血，死亡率高达60，而存活者因脑血管痉挛等原因多有严重的后遗症，如颅神经麻痹、偏瘫、失语、植物生存状态等。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤根据形态分类1、囊状动脉瘤（球形、葫芦形、漏斗形）占动脉瘤中的952、梭形动脉瘤 占动脉瘤中的43、壁间动脉瘤 少见出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤病理分型出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤尺寸分型1、小动脉瘤 直径0.5cm2、一般动脉瘤 0.5cm直径1.5cm3、大动脉瘤 1.5cm直径2.5cm4、巨大动脉瘤 直径2.5cm出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤病因分型1、发育不良性动脉瘤2、动脉

8、硬化性动脉瘤3、血流相关性动脉瘤4、感染性动脉瘤5、创伤性动脉瘤6、肿瘤性动脉瘤7、其它原因致动脉瘤出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤多发部位出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤 临床表现：未破裂的动脉瘤无症状，因而很难被发现。破裂的动脉瘤主要有3类症状、体征：出血症状、局灶体征、缺血症状。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤出血方式包括 1、SAH，占85 2、颅内血肿，占15单纯的SAH最常见，临床表现为突发的头痛、剧烈呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等。位于willis动脉环后半部分的动脉瘤出血还可以出现眩晕、复视、共济运动失调、脑干症状。颅内血肿形成后具有定位症状、颅内压增高症状。出

9、血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤 局 灶 症状、体征：直径大于7mm的动脉瘤有压迫性局部体征；SAH患者约1/3有局灶性缺血症状，其中80是由于脑血管痉挛所致。动脉瘤破裂出血或者形成血肿会出现局灶性症状，如动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤 缺 血 症 状：主要由于脑血管痉挛引起，多位于Willis动脉环及其周围。脑不同的部位缺血，症状不同，如偏瘫、失语、感觉减退、精神症状、昏迷等，还可出血脑梗塞。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤临床常常按照手术的危险性用HuntHess分级制分为5级：0 级、未破裂动脉瘤 级、无症状或轻微头痛或颈项强直 a级、有固定的神经功能缺

10、损而无急性脑膜/脑反应 级、脑神经麻痹，中到重度头痛，颈项强直 级、轻度局灶性神经功能缺损，昏睡或精神紊乱 级、无知觉，中到重度偏瘫，早期去大脑强直 级、深昏迷，去大脑强直，濒死状态。若有严重的全身疾病如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及脑血管造影有严重的血管痉挛要降一级 出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤 未破裂的动脉瘤多无症状，诊断困难，只有出现破裂出血或者有某些局灶症状时，作进一步检查可诊断。依据如下：1、病史及临床表现 2、头部CT或MRI 3、数字减影血管造影（DSA）出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤破裂瞬间出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤CT表现出血性脑卒中的外科治疗 颅

11、内动脉瘤MRA出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤DSA出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤治疗方法：A、开颅手术 B、经血管内栓塞动脉瘤出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤开颅手术1、动脉瘤颈夹闭或结扎术2、载瘤动脉夹闭术及动脉瘤孤立术3、动脉瘤包裹术出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤手术时机：SAH后72小时内手术，为超早期手术。据目前临床经验，超早期手术的优点：减少再出血的机率和减少迟发神经功能缺损的发生；夹闭后可以应用高血容量和高血压治疗脑血管痉挛。超早期手术的缺点：由于脑肿胀，在牵拉脑组织时，容易产生脑缺血性反应；动脉瘤术中破裂的机率高；手术致残率和死亡率高。超早期手术的禁忌：年龄大于65

12、岁；巨大动脉瘤；动脉瘤部位手术困难；并发严重疾病；早期出现血管痉挛的病人。对于超早期手术，目前尚缺乏严格的随机对照研究。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属、级的病例不需等待而尽早手术；级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；、级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样；出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤颅内压增高的程度：颅内

13、压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤手术方式：分直接手术与间接手术两类：直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是

14、最理想的治疗方法：出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤手术示意图出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤术后造影：出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈

15、动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤 经血管内栓塞动脉瘤 是在血管造影显示动脉瘤后，经微导管利用可脱性材料（球囊），填塞在动脉瘤腔内，从而达到治疗动脉瘤的目的。出血性脑卒中的外科治疗 颅内动脉瘤适应症：手术探查夹闭失败。患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。患者不愿接受手术。出血性脑

16、卒中的外科治疗 颅内动脉瘤方法：弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受

17、闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形脑血管畸形：颅内血管畸形是一种先天性脑血管发生学上的异常.主要分为5种1脑动静脉血管畸形（arteriovenous malformations，AVM）2毛细血管扩张症（telangiectasis）3海绵状血管畸形（cavernous malformations）4静脉性血管畸形（venous malformation）5血管曲张症（varices）出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形 脑AVM是一种先天性局部脑血管在发生学上的变异,在病变部位脑动脉与脑静脉之间没有毛细血管,致使动脉与静脉直接相通

18、,形成动静脉之间的短路,导致一系列脑血流动力学上的紊乱。临床上表现为反复的颅内出血、部分性或全身性癫痫发作、短暂性脑缺血发作、及进行性神经功能障碍等。本病是引起颅内自发性蛛网膜下腔出血另一常见的原因，仅次于颅内动脉瘤出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形分布：90%以上的AVM位于幕上，位于幕下者不到10%。幕上的AVM大多数涉及大脑皮质，深部结构受累者(脑室及基底核)约占10%15%。胼胝体及其他中线结构受累者约4%5%。病变多局限于一侧，左、右侧发病基本相等。大脑皮质上的分布以顶叶最多，约占30%，其次是颞叶22%，额叶21%，枕叶10%。出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形 临床表现1出血 一

19、般多发生于年龄较小的病例，可表现为SAH、脑内出血或硬脑膜下出血。2癫痫发作 约40%50%的病例有癫痫发作，其中约半数为首发症状。3头痛 60%以上的病人有长期头痛史，可能与脑血管扩张有关。常局限于一侧，类似偏头痛。4进行性神经功能障碍 主要表现为运动或感觉性瘫痪，约见于40%的病例，其中有10%左右为AVM的首发症状。出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形 5.智力减退 见于巨大型AVM中，由于“脑盗血”的程度严重，导致脑的弥漫性缺血及脑发育障碍。6.颅内杂音 。7.眼球突出 幕下AVM的临床表现较幕上者为隐蔽，除了有自发性SAH以外，较少有其他症状。有的可完全无症状，而突然出血引起呼吸骤停。

20、也有以双眼视力进行性减退为唯一症状。少数可表现出颅后窝的症状，如桥小脑角综合征，后组颅神经麻痹或小脑性共济失调等。出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形手术治疗：目的在于杜绝病变破裂出血的危险，减少或消除“脑盗血”现象，以改善脑部血供。常用的手术方法有：AVM全切除术，AVM的供血动脉结扎术，人工栓塞术或用带有可脱离球囊导管作堵塞术等。间接手术包括结扎颈部的脑供血动脉如颈总动脉、颈外动脉及颈内静脉，旨在减少AVM的血供。（术后并发症较多，已被弃用）出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形1、手术切除AVM全切除术是在AVM的治疗中应作为首选方法来考虑。史氏分级1至3级的

21、AVM均适应作此手术。4级的AVM由于切除的危险性太大，就不宜采用。介于3级与4级之间的病例，则应根据具体情况作个别考虑。出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形(1)术前须有一份清晰的脑血管造影，必须是双侧的造影，(2)手术切口需大，以能暴露病变的所有主要供应动脉为度。(3)进入颅腔后首先应确定主要供应动脉的位置。在最接近的部位作小的脑皮质切口，将动脉分出后用临时动脉小夹控制。(4)如AVM周围有脑软化灶，应从此处切入。(5)脑部的操作应遵循先切断动脉，再小静脉，最后大、主要引流静脉的程序。(6)每切断一支血管后，必须用双极电凝牢固焊封，不能只满足于表面的不出血。更不容许用棉片暂时压迫，留待AVM

22、切除后再行处理。因在AVM尚未切除以前，病变区的灌注压较低，止血容易。当AVM切除以后，局部灌注压增高，再行电凝止血困难增加很多。有些手术中发生的脑过度灌注现象（又称为正常脑灌注压突破NPPB）实际就是这种错误操作所引起的。出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形2供血动脉结扎术 适用于34级及4级AVM及其他不能手术切除的但又经常出血的AVM病例。目的在于减少AVM的血供，使AVM内血流减慢，增加自行血栓形成的机会。这种手术不能认为是彻底的手术方法。只有在不能作全切除的病人中作为一种姑息性手术，或作为巨大AVM切除术中的前驱性手术。出血性脑卒中的外科治疗 脑血管畸形3、人工栓塞术及血管内手术出血性

23、脑卒中的外科治疗 脑血管畸形4、放射及放射外科治疗（1）手术切除较困难的病例，或根据预测手术的风险较大者。（2）病人年龄较大或伴有其他系统性疾病，估计难以忍受手术创伤者。（3）病人已经作了手术，但未成功，或有较大残留，可用放射外科作补充治疗。（4）根据病人志愿，不愿冒手术的危险。尽管切除手术仍属首选治疗。2.1.2 CT引导下定向血肿抽取和血凝块溶解治疗出血性脑卒中 本手术具有损伤小，利于神经功能恢复，省时快捷，疗效明显，费用较低和病人家属乐于接受等优点，已在国内得到一定的应用，但由于技术规范不统一，各家手术适应证、手术方法、术后治疗差异很大，技术水平参差不齐，疗效悬殊甚大。而且神经内镜、超声血肿碎吸等技术尚未得到普及和应用。2.1.3 利用Meta分析研究出血性脑卒中手术治疗效果