《ins指南解读》PPT课件.ppt

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1、2016年美国输液护理指南解读静疗小组 随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步，临床实践因不断进随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步，临床实践因不断进行的研究而不断发展，而行的研究而不断发展，而输液治疗实践标准输液治疗实践标准为我们提供一个指导临床为我们提供一个指导临床实践的框架，且具有重要循证意义实践的框架，且具有重要循证意义 （INS INS：美国静脉输液护理学会）：美国静脉输液护理学会）1980,1990,1998,2000,2006,2011,20162016 INS2016 INS输液治疗实践标准输液治疗实践标准概述概述Infusion Therapy Standards

2、of PracticeInfusion Therapy Standards of Practice20162016年最新修订版本（第七版）年最新修订版本（第七版）更具实际操作指导意义更具实际操作指导意义 以循证为基础，更新输液理念以循证为基础，更新输液理念以最新临床研究为依据的操作指南以最新临床研究为依据的操作指南2016 INS2016 INS输液治疗实践标准输液治疗实践标准Infusion Therapy Standards of Practice2016 2016 版版INSINS输液治疗实践标准主要更新输液治疗实践标准主要更新Infusion Therapy Standards of

3、Practice1 1、新增、新增静疗输液团队静疗输液团队标准及实施细则，提高患者及医疗机构标准及实施细则，提高患者及医疗机构对安全、高效、高质量输液治疗的需求对安全、高效、高质量输液治疗的需求2 2、限定头皮钢针使用为、限定头皮钢针使用为单剂量单剂量给药，不可留置给药，不可留置3 3、未对留置针拔出时间做出限制和要求、未对留置针拔出时间做出限制和要求4 4、强调患者安全，原料、强调患者安全，原料PVC(PVC(聚氯乙烯树脂聚氯乙烯树脂)，添加脂类增塑剂：添加脂类增塑剂：DEHPDEHP（邻苯二甲酸二（邻苯二甲酸二（2-2-乙基）己酯乙基）己酯），为生物内分泌干扰素，），为生物内分泌干扰素，该

4、输液装置在新生儿、儿童输液限制使用（该输液装置在新生儿、儿童输液限制使用（1 1元左右）元左右）非非PVCPVC输液器（超低密度聚乙烯输液器）质量优良，价格昂贵输液器（超低密度聚乙烯输液器）质量优良，价格昂贵血管通路装置的置入和维护血管通路装置的置入和维护交由专人交由专人/专业团队专业团队(I)(I)2016 2016 版版INSINS输液治疗实践标准主要更新输液治疗实践标准主要更新Infusion Therapy Standards of Practice5 5、自动激活的、自动激活的安全设计装置安全设计装置预防针刺伤害，且应持续使用预防针刺伤害，且应持续使用6 6、控制导管相关性血流感染是

5、质量改进中重要的一项实施细则，、控制导管相关性血流感染是质量改进中重要的一项实施细则，指南推荐使用指南推荐使用无针输液接头无针输液接头，以保证护患安全，以保证护患安全7 7、明确、明确预充产品预充产品降感染，节约时间降感染，节约时间8 8、明确不能使用输液袋、输液瓶配置冲管溶液、明确不能使用输液袋、输液瓶配置冲管溶液输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准输液护理实践标准更名为输液治疗实践标准静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任 即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任【2016版】标准3.实践范围在组织政策中明确规定参与输液

6、治疗给药的各类临床工作者的角色、责在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责任医疗保健团队之间合作任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科辅助护理人员，放射科/呼吸呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准5.实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员2016 INS2016 INS输液治疗实践标准概述输液治疗实践标准概述Infusion Therapy Standards of Prac

7、tice穿刺人员的变化穿刺人员的变化 任何人任何人 专业人员专业人员8u适用于满足患者和医疗机构需求的服务适用于满足患者和医疗机构需求的服务u血管通路装置的置入和维护交由专人血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队专业团队u建立静疗小组，在遇到穿刺、置管困难患者时发挥作用建立静疗小组，在遇到穿刺、置管困难患者时发挥作用1.1.静疗输液团队静疗输液团队 钢针钢针零零容忍容忍！20002000年年1111月月6 6日日，国会通过了世界上首例国会通过了世界上首例医疗针刺安全医疗针刺安全法案法案，该法案强制要求美国镜内各医院使用安全型医疗该法案强制要求美国镜内各医院使用安全型医疗用品，否则予以重罚。

8、用品，否则予以重罚。2.2.头皮钢针头皮钢针缺点：缺点：相对来说有高渗透率相对来说有高渗透率头皮针尖端锐利，容易扎破血管，造成液体外渗头皮针尖端锐利，容易扎破血管，造成液体外渗多次输液需要反复穿刺，给病人带来痛苦和浅表静脉的多次输液需要反复穿刺，给病人带来痛苦和浅表静脉的损伤。损伤。不适合长期留置不适合长期留置 留置时间：留置时间：每日每日4 4小时，输液小时，输液3 3天内天内2.2.头皮钢针头皮钢针u考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IVIV）u治疗时间（治疗时间（IVIV）外周静脉短导管：外周静脉短导管：少

9、于少于6 6天，每天，每4 4小时评估一次小时评估一次中长度导管：中长度导管：1-41-4周周对静脉穿刺困难的患者使用血管对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化可视化技术来提高成功率技术来提高成功率避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度900900 mOsm/L mOsm/L 的液体的液体避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管 3.3.血管通路装置计划：血管通路装置计划：外周静脉导管外周静脉导管 （外周静脉短导管外周静脉短导管/中等长度导管中等长度导管）u头皮钢针只可用于头皮钢针只可用于

10、单剂量单剂量给药，不可留置（给药，不可留置（IVIV）12中心静脉导管：中心静脉导管：PICCPICC与与CVCCVC比较比较 PICCPICCCVCCVC穿刺部位穿刺部位外周外周颈内、锁骨下穿刺颈内、锁骨下穿刺穿刺风险穿刺风险小小大大穿刺成功率穿刺成功率高高低低置管部位置管部位外周外周躯干躯干感染率感染率低低高高留置时间留置时间长（数月至一年）长（数月至一年）短期留置：短期留置：INS7-10INS7-10天，外天，外周血管穿刺困难者首选周血管穿刺困难者首选操作者操作者护士护士医生医生 新生儿和儿童患者应考虑：新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如

11、不含邻识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（苯二甲酸二（2-2-乙基）己酯乙基）己酯DEHPDEHP）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积对）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-122,8-12（V V）标准标准42.42.给药装置的更换给药装置的更换 实施细则实施细则 IV.IV.胃肠外营养胃肠外营养 C.C.脂肪性乳剂溶液，脂肪性乳剂溶液，如静脉

12、脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻苯二甲酸二（邻苯二甲酸二（2-2-乙基）己酯（乙基）己酯（DEHPDEHP）的给药装置。）的给药装置。DEHPDEHP有亲脂性有亲脂性，可萃取到，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHPDEHP有一定毒性，有研究表明脂有一定毒性，有研究表明脂溶液中溶液中DEHPDEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护理的患者。理的患者。11,1311,13（IIIIII）4.4.专科患者群

13、体专科患者群体5.5.危险废弃物和锐器物的安全危险废弃物和锐器物的安全1/10/2023标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案血源性病原体预防标准制定暴露控制方案u使用使用安全设计装置安全设计装置预防针刺伤（法规）预防针刺伤（法规）u使用使用自动激活自动激活安全设计装置预防安全设计装置预防u临床工作者参与手卫生产品的评价临床工作者参与手卫生产品的评价u不可把皂液加到未满的皂液瓶中不可把皂液加到未满的皂液瓶中u应该教会患者手卫生方法应该教会患者手卫生方法u告诉患者告诉患者/看护着看护着/代理人进行手卫生

14、的时间和方法代理人进行手卫生的时间和方法 6.6.穿刺部位的选择穿刺部位的选择u外周静脉短导管外周静脉短导管选择最可能完成全程治疗的穿刺部位选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)(IV)在在前臂部位前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞,不选择手背静脉不选择手背静脉不要不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡炎和溃疡(IV)(IV)对血管穿刺困难和对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用或静脉穿刺尝

15、试失败后的成人和患儿使用超声超声技术技术(I)(I)7.7.穿刺前皮肤准备穿刺前皮肤准备u 穿刺前皮肤消毒穿刺前皮肤消毒-使用含量大于使用含量大于0.5%0.5%的氯已定、碘伏的氯已定、碘伏 -对于早产儿、体重低及出生不足对于早产儿、体重低及出生不足1414天的新生儿，谨慎天的新生儿，谨慎使用，因其对皮肤有使用，因其对皮肤有化学性灼伤化学性灼伤 -应该避免使用碘酊，因其对新生儿的应该避免使用碘酊，因其对新生儿的甲状腺甲状腺有潜在的有潜在的毒害作用毒害作用 17 消毒范围消毒范围（直径）（直径）消毒方法消毒方法消毒注意事项消毒注意事项头皮针穿刺头皮针穿刺 5CM5CM 穿刺前清穿刺前清洁皮肤洁皮

16、肤 环行消毒环行消毒 消毒面积消毒面积应不小于无应不小于无菌敷料面积菌敷料面积（C C）碘剂碘剂消毒需消毒需2 2分钟分钟起效起效(B)(B)导管穿刺前消毒剂导管穿刺前消毒剂自然风自然风干（干（A A）穿刺部位不使用抗穿刺部位不使用抗生素药膏生素药膏 消毒后不要用手去消毒后不要用手去碰碰（A A）套管针穿刺套管针穿刺 8CM8CMPICCPICC 20CM20CM深静脉置管深静脉置管穿刺点上穿刺点上下下10CM10CMu每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数时，尝试次数不超过不超过2 2次次，限制尝试总次数，限制尝试总次数不超过不超过4 4次次

17、 (IV)(IV)穿刺困难患者需对其血管通路装置需求进行评估，穿刺困难患者需对其血管通路装置需求进行评估，并通过与健康护理团队的合作商讨并通过与健康护理团队的合作商讨最佳的方案最佳的方案u用用中等长度导管中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施无菌隔离预防措施 (IV)(IV)8.8.穿刺部位的准备和导管置入穿刺部位的准备和导管置入穿刺点观察推荐穿刺点观察推荐u可视化评估，触诊和重视患者主诉可视化评估，触诊和重视患者主诉u没有发疱剂和刺激性药物输注没有发疱剂和刺激性药物输注至少每至少每4小时小时u每每2小时小时 -重症患者重症患者 -感觉感觉/认知能力缺失患

18、者认知能力缺失患者 -解剖位置高风险患者解剖位置高风险患者u新生儿和儿童新生儿和儿童每小时每小时评估评估u如果输注发疱剂至少如果输注发疱剂至少每小时每小时或或更高更高评估评估u评估敷贴下方的皮肤，注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤评估敷贴下方的皮肤，注意预防医用粘合剂相关性皮肤损伤(MARSI)u含消毒剂的含消毒剂的被动式消毒帽被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感染血流感染 在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用u一次性使用物品一次性使用物品(II)(II)一旦移除就应该立即一旦移

19、除就应该立即丢弃丢弃u消毒物品在病床旁可方便使用消毒物品在病床旁可方便使用(V)(V)u委员会共识：取下消毒帽后，可能会多次进入血管通路装置（如连接委员会共识：取下消毒帽后，可能会多次进入血管通路装置（如连接导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行额外消毒额外消毒 由于缺少研究，对随后连接中无针输液接头的擦拭时间、技术和消毒试由于缺少研究，对随后连接中无针输液接头的擦拭时间、技术和消毒试剂尚不清楚剂尚不清楚 可在每次进入血管通路装置前，可在每次进入血管通路装置前，用力擦拭用力擦拭5-155-15秒秒9.9.无针输液接头无针输液接头肝素帽：肝素帽：

20、PICCPICC等长期导管不建议用肝素帽等长期导管不建议用肝素帽,肝素帽内有血液残留或完肝素帽内有血液残留或完整性受损，或取下后均应更换新的肝素帽整性受损，或取下后均应更换新的肝素帽正压接头：保护医护人员，以防在操作过程中钢针不慎刺伤医护人员正压接头：保护医护人员，以防在操作过程中钢针不慎刺伤医护人员而造成扎伤及意外感染；使穿刺导管始终处于无菌密闭状态，防止了而造成扎伤及意外感染；使穿刺导管始终处于无菌密闭状态，防止了污染，保护病人血液不能外溢污染，保护病人血液不能外溢建议穿刺工具和输液设备最好为螺口连接建议穿刺工具和输液设备最好为螺口连接9.9.无针输液接头无针输液接头u固定方法固定方法不影

21、响对穿刺部位的评估不影响对穿刺部位的评估不影响血液循环或既定药物治疗不影响血液循环或既定药物治疗u考虑通过固定装置考虑通过固定装置 (IV)(IV)u避免使用胶布或缝线避免使用胶布或缝线(II)(II)胶布：有可能会被污染胶布：有可能会被污染缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤u不要依赖血管通路装置敷料的固定作用（例如：标准无边缘透明不要依赖血管通路装置敷料的固定作用（例如：标准无边缘透明半透膜敷料或者纱布和胶布敷料）；没有足够证据说明其作为固半透膜敷料或者纱布和胶布敷料）；没有足够证据说明其作为固定装置时的利益定装置时的利益1010.血管通路装置的固定

22、血管通路装置的固定u不要使用不要使用卷绷带卷绷带固定不稳定固定不稳定掩盖并发症的指征和症状掩盖并发症的指征和症状 破坏血液循环或输液速度破坏血液循环或输液速度u了解以胶粘剂为基质的固定装置导致了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSIMARSI）的风险的风险(I)(I)更换装置时对皮肤进行检查更换装置时对皮肤进行检查预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致

23、固定装置拔除时的皮肤损伤装置拔除时的皮肤损伤1010.血管通路装置的固定血管通路装置的固定皮肤损伤（皮肤损伤（MARSIMARSI）11.11.冲管和封管冲管和封管40.1 40.1 在在每次输液之前每次输液之前，应冲洗血管通路装置（，应冲洗血管通路装置（VADVAD）并并抽回血抽回血以评估导管功能以评估导管功能预防并发症预防并发症 A A40.2 40.2 在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物导管内腔中输入的药物减少减少不相容药物不相容药物相互接触的风险相互接触的风险 C C40.3 40.3 输液结束冲管后应对血管通路装置

24、进行封管输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSICR-BSI）风险）风险 L LA-C-LA-C-L导管维护实践标准减少导管维护实践标准减少输液相关并发症的最佳方案输液相关并发症的最佳方案 所有的导管在输液前都要抽回血所有的导管在输液前都要抽回血 无回血意味着导管功能下降无回血意味着导管功能下降 -与导管留置的过程和部位等因素相关与导管留置的过程和部位等因素相关 通过抽回血判断导管通畅是必须的！通过抽回血判断导管通畅是必须的！u在传统注射器在传统注射器(即非预充冲洗器）内保留少量（即非预充冲洗器）内保留少量（

25、0.5-10.5-1毫升）冲管毫升）冲管液，防止注射器引起的血液回流，可避免芯杆活塞的变形，或可用专液，防止注射器引起的血液回流，可避免芯杆活塞的变形，或可用专用预防此类注射器回流设计的预充式冲洗器用预防此类注射器回流设计的预充式冲洗器(IV)(IV)新增新增冲管、夹闭和断开连接的正确的操作顺序冲管、夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液可预防断开连接时血液回流回流1111.冲管和封管冲管和封管 1111.冲管和封管冲管和封管u所有血管通路装置的冲管和封管应该使用所有血管通路装置的冲管和封管应该使用单剂量系统单剂量系统（如单剂量（如单剂量小瓶或有标签的预充式冲洗器）小瓶或有标签的预

26、充式冲洗器）u预充式冲洗器可降低预充式冲洗器可降低CRBSICRBSI（导管相关性血流感染）的风险，并（导管相关性血流感染）的风险，并节约手工配置时间节约手工配置时间 新增新增u如果必须使用多次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者如果必须使用多次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者(V)(V)u不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源(IV)(IV)u脉冲式冲管方法可以加强冲管效果脉冲式冲管方法可以加强冲管效果 模拟实验表明：模拟实验表明：-用用10ml10ml注射器进行脉冲式冲管，可在注射器进行脉冲式冲管，可在8 8秒钟秒钟内清除导管壁上内清除导管壁上90

27、%90%的蛋白质的蛋白质 -用用10ml10ml注射器进行层流式冲管，注射器进行层流式冲管，5 5秒钟秒钟推完，可清除推完，可清除67%67%的蛋白质；的蛋白质；1010秒钟秒钟推完，可清除推完，可清除49%49%的蛋白质（即推注速度越快，冲管效果越好）的蛋白质（即推注速度越快，冲管效果越好）11.11.冲管和封管冲管和封管脉冲式冲管脉冲式冲管层流式冲管层流式冲管u使用使用1010单位单位/毫升毫升稀释肝素液稀释肝素液或不含防腐剂的或不含防腐剂的0.9%0.9%氯化钠氯化钠溶液溶液（USPUSP）对中心血管通路装置进行封管）对中心血管通路装置进行封管 1111.冲管和封管冲管和封管u血管通路装

28、置与皮肤连接部位血管通路装置与皮肤连接部位(V)(V)肉眼观察肉眼观察发红发红压痛压痛肿胀肿胀渗出渗出触诊及患者主诉触诊及患者主诉疼痛疼痛感觉异常感觉异常麻木麻木麻刺感麻刺感1212.血管通路装置（血管通路装置（VADVAD）的评估、护理和更换敷料的评估、护理和更换敷料u评估频率评估频率中心血管通路装置和中等长度导管：至少中心血管通路装置和中等长度导管：至少每天检查一次每天检查一次(V)(V)外周静脉短导管外周静脉短导管(V)(V)至少每至少每4 4小时检查一次小时检查一次对于危重症对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每1-21-2小时检查小时

29、检查一次一次新生儿新生儿/儿童患者应每小时检查一次儿童患者应每小时检查一次进行发疱剂药物输液时检查频率应更高进行发疱剂药物输液时检查频率应更高12.12.血管通路装置（血管通路装置（VADVAD）的评估、护理和更换敷料的评估、护理和更换敷料u评估敷料下的皮肤评估敷料下的皮肤预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险注意注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSIMARSI）风险与以胶风险与以胶粘剂为基质的固定装置（粘剂为基质的固定装置（ESDsESDs）的使用有关）的使用有关u委员会共识委员会共识如果敷料受潮、松动和如

30、果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换外周或有明显受污染，应更换外周短导管的敷料，至少每短导管的敷料，至少每5-75-7天更换一次天更换一次12.12.血管通路装置（血管通路装置（VADVAD）的评估、护理和更换敷料的评估、护理和更换敷料u若不再属于护理计划的一部分或已有若不再属于护理计划的一部分或已有2424小时或更长时间未小时或更长时间未用过，应拔除外周静脉短导管用过，应拔除外周静脉短导管(IV)(IV)u根据部位评估结果和并发症的症状和体征，判断临床上有根据部位评估结果和并发症的症状和体征，判断临床上有指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管指征时，拔除外周静脉短导管和中等长度导管(I)(I)u及时拔除中心血管通路装置及时拔除中心血管通路装置(IV)(IV)由由多学科团队多学科团队每日查房每日查房使用使用标准化工具标准化工具由指定的由指定的输液输液/血管通路护士血管通路护士进行评估进行评估1313.血管通路装置（血管通路装置（VADVAD）的拔除）的拔除小小 结结 以循证护理为中心以循证护理为中心 以实践需求为导向以实践需求为导向保障患者安全保障患者安全 优化管理流程优化管理流程提升服务品质提升服务品质 体现护士价值体现护士价值小小 结结博爱博爱 厚德厚德 精诚精诚 创新创新