《参保人员报销须知》PPT课件.ppt

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1、基本医疗保险报销须知综合业务受理和手工报销科2015年1月13日目 的 在于有效地交流与沟通，从而达到掌握办理流程，降低办事成本，减少一些不必要的矛盾，提高服务水平。类类 别别门诊保障待遇门诊保障待遇住院保障待遇住院保障待遇起付起付标准标准医医院院社社区区最最高高限限额额起付标起付标准（元）准（元）医院级医院级别别支付比例支付比例%（退休人员含统一补充保险）（退休人员含统一补充保险）年度累计年度累计支付上限支付上限（不含退（不含退休人员补休人员补充保险）充保险）1300-31300-3万万3 3万万-4-4万万4 4万万-10-10万万大于大于1010万万基本基本医疗医疗在职在职1800元元7

2、0%90%2万万第一次第一次1300元元第二次第二次及以后及以后650元元一级一级90%90%95%95%97%97%85%85%3030万万二级二级87%87%92%92%97%97%85%85%三级三级85%85%90%90%95%95%85%85%基本基本退休退休70以以下下1300元元85%90%2万万第一次第一次1300元元第二次第二次及以后及以后650元元一级一级94%94%97%97%98.20%98.20%90%90%3030万万二级二级92.20%95.20%98.20%90%基本基本退休退休70以以上上1300元元90%90%2万万三级三级91%94%97%90%类类 别别

3、门诊保障待遇门诊保障待遇住院保障待遇住院保障待遇起付标准起付标准报销比例报销比例最高限额最高限额（元）（元）起付标准起付标准报销报销比例比例最高限额最高限额（元）（元）一老一老650元元50%20000001300元元70%17万万一小一小650元元50%2000000650元元70%17万万无业无业650元元50%20000001300元元70%17万万需要了解的几个名词一、住院起付线二、住院结算期住院起付线 参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再次住院的起付标准均为650元。半个起付线：本年度第二次住院、精神病住院、低保、中医医院针灸科住院、家庭病床。1、参

4、保人员在定点中医医院针灸科住院，以中医针灸治疗为主的，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%”关于参加基本医疗保险人员在定点中医医院就医有关问题的通知（京劳社医发2001126号）住院起付线 2、城市低保对象凭北京市城市居民最低生活保障金领取证住院就诊，其住院医疗费用基本医疗保险统筹基金支付的起付标准降低50%。（低保证原件和复印件，医疗机构核对无误后，将原件退给参保人员，复印件留存在定点医疗机构，做为向区、县医疗保险经办机构申报费用的附件）住院结算期1、参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；2、超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二

5、次住院；3、超过180天的视为第三次住院；4、超过270天的视为第四次住院。p申报时间 p申报类型及所需材料p申报注意事项申报注意事项申报注意事项 1、每月1-20日受理单据；办理时限：15个工作日，需进一步核查的可延长30个工作日。当年费用自3月开始受理。2、在职人员当月发生的费用须在次月申报，否则系统会提示“欠费”；3、截止日期：当年费用，须在次年次年1 1月月2020日之前日之前报送，过期不再受理。申报时间申报时间4、特殊情况。如：（1）跨年度住院、急诊留观的费用，次年3月开始申报受理。（2）票据丢失，次年的次年的4 4月月1-301-30日日方可申报，其他时间不再受理。（3）其它特殊情

6、况。p依据政策p办理条件p所需材料门（急）（急）诊费用申用申报依据的政策、法规1.北京市人民政府关于修改的决定（北京市人民政府第158号令）；2.关于贯彻实施北京市基本医疗保险规定有关问题的处理办法（京劳社医发200119号）；3.关于印发北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法的通知（京劳社医发200123号）；4.关于印发北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见的通知（京劳社医保发200139号）；依据的政策、法规5.关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知（京人社办发200913号）；6.关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知（京人社办发

7、200934号）；7.关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知（京人社办发200937号）；8.关于做好参保人员门、急诊医疗费用手工报销工作的通知（京医保发200940号）9.关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知（京人社医保发2011342号）。可办理手工报销的条件1.新参保未发社保卡期间就医发生的费用；2.在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用；3.社保卡挂失，补(换)社保卡期间就医发生的费用；4.手工报销期间就医发生的费用；5.欠费期间就医发生的费用；6.无生育险人员计划生育手术费用；7.符合本市医疗保险规定在外埠就医发生的费用；8.符合医疗

8、保险规定本市外购药品的费用。门（急）诊费用申报所需材料门（急）诊费用申报所需材料1.社保卡；2.北京市基本医疗保险手工报销费用明细表或北京市基本医疗保险门诊上传费用明细表；3.北京市医疗保险手工报销费用审核表或北京市医疗保险门诊上传费用审核表；4.收费票据；5.处方底方；6.检查、治疗费用明细；门（急）诊费用申报所需材料门（急）诊费用申报所需材料7.报盘文件；8.急诊诊断证明（以下任何一项即可：盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方，盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方、急诊诊断证明书）；9.北京市医疗保险转诊（院）单。门（急）诊费用申报所需材料门（急）诊费用申报所需材料同同时提供符合提供符合办理条件

9、的材料，如：理条件的材料，如：1.北京市社会保障卡发行回执单复印件或北京市社会保障卡业务回执单复印件或新发与补（换）社会保障卡证明复印件；2.单位出具欠费情况说明并加盖公章；3.计划生育手术诊断证明书、结婚证复印件（退休人员取环不须提供)；4.本市医保定点药店收据及费用明细、加盖定点医疗机构专用章的处方；5.外伤情况说明加盖用人单位/社保所公章。p依据政策p办理条件p所需材料住院住院类费用申用申报依据的政策、法规1.北京市人民政府关于修改的决定（北京市人民政府第158号令）；2.北京市人力资源和社会保障局关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知（京人社办发200913号）；3.关于北京

10、市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知（京人社办发200937号）；4.关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知（京医保发201067号）；5.关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知（京人社医保发2011342号）。住院类费用申报办理条件1.新参保未发社保卡期间就医发生的费用；2.在定点医疗机构急诊未持卡就医发生的费用；3.社保卡挂失，补(换)社保卡期间就医发生的费用；4.手工报销期间就医发生的费用；5.欠费期间就医发生的费用；6.符合本市医疗保险规定在外埠就医发生的费用；7.本市家庭病床的费用。住院类费用申报所需材料住院类费用

11、申报所需材料1.社保卡；2.北京市基本医疗保险手工报销费用明细表；3.北京市医疗保险手工报销费用审核表；4.收费票据；5.出院诊断证明；6.住院费用结算单（或汇总明细清单）；7.全额结算证明（异地费用除外）；8.报盘文件。住院类费用申报所需材料住院类费用申报所需材料其他其他类申申报材料，如：材料，如：1.急诊留观、门诊特殊病、家庭病床费用提供处方、费用明细，其它材料同普通住院费用；2.转诊治疗的，请提供北京市医疗保险转诊（院）单；3.涉及起付线减半政策时提供北京市城市居民最低生活保障金领取证复印件。住院类费用申报所需材料住院类费用申报所需材料同同时提供符合提供符合办理条件的材料，如：理条件的材

12、料，如：1.北京市社会保障卡发行回执单复印件或北京市社会保障卡业务回执单复印件或新发与补（换）社会保障卡证明复印件；2.单位出具欠费情况说明并加盖公章；3.计划生育手术诊断证明书、结婚证复印件（退休人员取环不须提供)；4.外伤情况说明加盖用人单位/社保所公章。申申报注意事注意事项申报注意事项1、上传门诊上传门诊:票据上“上传号”与“手册号”齐全的；医保已实时结算（欠费）；门（急）诊诊疗费；按上传申报。申报注意事项申报注意事项1、参保人员可以直接到本人选定的4家定点医疗机构、全市定点中医、定点专科和A类定点医疗机构就医。已发社已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡，并保卡参保人员到

13、定点医疗机构就医时，必须持社保卡，并主动出示。因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定主动出示。因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金（以下简称医保基金）不予支的医疗费用，医疗保险基金（以下简称医保基金）不予支付。付。关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知京人社办发200937号2 2、参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用，医疗保险基金不予支付。基金不予支付。关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知京人社办发200913号申报注意事项申报注意事项录入单据时要核对是否为本人票据。录机时必须准确录入参保人

14、员每张上传票据的条形码号和总金额（核对大写金额）手工报销门诊费用要将医院与社区卫生服务机构分开申报（特指在职与70岁以下人员）。请及时更新社会保险系统企业管理子系统。申报注意事项申报注意事项收据（住院为住院类收据、外埠收据必须为财政局监制的正规收据）底方（外购处方加盖外购专用章）明细（外购药为药店机打明细、住院费用为住院费用清单）情况说明（外伤、非异地安置人员发生的外埠费用、特殊情况等）申报注意事项申报注意事项计划生育费用申报，必须有规定手术费发生（取环、上环、人工流产、药物流产）费用。参保职工实施住院计划生育手术前，门诊发生的相关检查费，按300元限额支付。实际发生费用高于限额标准的，按限额

15、标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。（关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知（京人社医发2011334号）计生费用的录入：请在普通门诊手工报销里录入，医院级别与医院名称要正确，医院级别不同，付费金额不同，在打印出的审批表报销类别中手工更改为计生（计生前300）方可申报。计生计生签名签名日期日期申报注意事项申报注意事项生成的报盘文件不要随意改动系统默认的路径和文件名名称审核表就诊类别要明确（尤其是门诊特殊病）审批表、明细表加盖公章。交单后15个工作日内及时领取社保卡。接到退单通知，请尽快领取，如再次申报退单，请一定要把退单告知书一并提交。绿色通道绿色通道参保患者因特殊情况，发生的医

16、疗费用，我们开设了绿色通道申报。绿色通道指的是特殊情况，急诊需要连续就医的、特殊病急需用卡的、低保人群家庭困难的。绿色通道请在办理窗口等候，申报后当天可取卡或手册，但结算支付流程正常进行。绿色通道请注意申报的时间，临近下班时请不要申报。五、丢失票据的申报五、丢失票据的申报申报时间：当年费用，次年的4月1日4月30日申报材料：（1）北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据核对证明（2）北京市基本医疗保险参保人员丢失医疗费用票据补支申请（3）丢失票据的处方及机打明细（4）丢失票据注明有上传号的按上传申报，无上传号的按手工申报，报销流程及提供材料与其他申报相同六、特殊病办理以下可申请特殊病：肾透析、恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、肝肾联合移植术后抗排异、心脏移植术后抗排异、肺移植术后抗排异。六、特殊病办理流程：1.到做治疗的定点医疗机构开具北京市医疗保险特殊病种申报审批单，医院意见填写完整并加盖医院公章。2.由单位经办人填写单位意见并加盖单位公章。3.个人意见填写完整。4.携带北京市医疗保险特殊病种申报审批单和社保卡到相应窗口办理审批。谢 谢