四肢与躯干软组织肉瘤临床实践指南课件.pptx

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1、四肢与躯干软组织肉瘤临床实践指南四肢与躯干软组织肉瘤临床实践指南NCCNClinicalPracticeGuidelineinSoftTissueSarcoma_Extremity/SuperficialTrunk,Head/Neck（2015）软组织肉瘤软组织肉瘤o四肢躯干软组织四肢躯干软组织(Extremity/SuperficialTrunk,Head/Neck)o腹膜后/腹腔内肉瘤o胃肠道间质瘤o硬性纤维瘤汇报纲要o诊断流程o病理学评估原则o有效的辅助诊断方法o手术原则o放疗原则o系统性治疗药物和方法o分期o讨论检查要点所有患者应由多学科肉瘤专家组治疗H&P（复查）可能恶性的病变充分的

2、影像学检查（MRICT）明确肿瘤大小，与临近脏器及神经血管的关系，如果患者不能做MRI检查，可进行CT血管造影；原发部位的平片（可选择）精心计划的病理检查（充分的影像学检查后方可进行粗针穿刺或切开活检，活检通道应便于将来手术切除，活检时应尽量减少损伤和出血。可进行FNA（细针穿刺活检）活检应能确定肿瘤的分级及组织学亚型适当选择辅助诊断的方法胸部影像以下情况可适用PET扫描可能对预后判断、分级及化疗效果评价有一定帮助对3cm、固定、深部、非表浅的病变可能有意义对黏液性/圆细胞脂肪肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤及平滑肌肉瘤，可行腹部/盆腔CT检查对黏液性/圆细胞脂肪肉瘤，可进行全脊髓MRI检查对腺泡状

3、软组织肉瘤及血管肉瘤，可进行CNS检查不同亚型的软组织肉瘤转移至不同组织器官的潜力不同，因此辅助检查方法也应根据具体的亚型来选择流程图A期（T1a-1b,N0,M0）低级别B期（T2a-b,N0,M0）低级别合适的肿瘤边缘或者筋膜层完整手术以至足够肿瘤边缘：肿瘤边缘不确定时，推荐咨询肿瘤放疗；如果能再次手术，边缘1.0cm；手术设计时应该减少不典型脂肪瘤的复发，高分化脂肪肉瘤。ENBLOC边缘阴性切除可长期有效控制局部复发不能获得合适的肿瘤边缘（和筋膜层不完整）康复的评价（职业疗法（OT），物理疗法（PT）直到获得最大功能恢复2-3年内每3-6月复查H&P，之后每年一次；每6-12月行胸部影像

4、学检查根据局部复发m,n的风险，对原发部位术后定期进行影像学检查（MRI，CT，考虑超声超声小的表浅病灶，应有精通骨骼肌小的表浅病灶，应有精通骨骼肌肉的超声大夫进行肉的超声大夫进行）能够临床体格检查进行随访的部位，可以不进行影像学检查；10年后，局部复发的可能性很小，随访个体化。在手术或像IA观察随访或者放疗（IA期用2B类类，IB期用1类类）随机临床试验证明：辅助放疗（1类）能够改善手术患者的无病生存时间（但总生存时间无改善）对于ALT/WDS患者，重点监测阳性边缘部位，术后复发在切除是不应过度切除；对于于复发或者有局部复发风险的高度浸润原发性肿瘤，放疗可用根君患者发病部位和年龄进行使用如

5、复发，见 复 发 性 肿 瘤（EXTSARC-6）流程图II、III期可切除、预后可原始治疗原始治疗康复的评价（职业疗法（OT），物理疗法（PT）直到获得最大功能恢复2-3年内每3-6月复查H&P平片或者肺ct，之后2年每6月一次；之后每年一次；根据局部复发m,n的风险，对原发部位术后定期进行影像学检查（MRI，CT，考虑超声超声小的表小的表浅病灶，应有精通骨骼肌肉的超声浅病灶，应有精通骨骼肌肉的超声大夫进行大夫进行）能够临床体格检查进行随访的部位，可以不进行影像学检查；10年后，局部复发的可能性很小，随访个体化。IIA期手术（肿瘤较小可单纯广泛切除）以至合适的肿瘤边缘；手术以至合适的肿瘤边缘

6、，然后进行（1类放疗）；术前放疗再手术合适的肿瘤边缘；术前重新进术前重新进行影像评估原发病灶，行影像评估原发病灶，排除转移灶；排除转移灶；随访随访如复发，见 复 发 性 肿 瘤（EXTSARC-6）IIB、III期手术（肿瘤边缘不确定时，推荐咨询肿瘤放疗；如果能再次手术，边缘1.0cm；）以至合适肿瘤边缘（1类放疗）或放疗类放疗）或放疗+辅助化疗（目前资辅助化疗（目前资料有限、争议）料有限、争议）；术前放疗或者术前化疗（2B类）手术手术（术前重新评估）以至（术前重新评估）以至合适肿瘤边缘；合适肿瘤边缘；放疗辅助（切缘肉眼或者显微镜下阳性切缘肉眼或者显微镜下阳性）辅助化疗（2B类）目前资料有限、

7、争议）目前资料有限、争议）；术前化疗（2B类）手术手术（术前重新评估）以至合适肿瘤边缘；（术前重新评估）以至合适肿瘤边缘；放疗或者放疗+辅助化疗（2B类）目前资料有限、争议）目前资料有限、争议）；II、III期可切除、预后可流程图II、III期可切除、预后差或不可切除的原发性肿瘤原始治疗原始治疗术后功能可术后功能可手术手术术后功能差或者不术后功能差或者不可切除的原发性肿可切除的原发性肿瘤瘤放疗放疗或或放化疗放化疗或或化疗化疗或或截肢截肢术前无照射术后行放疗术前无照射术后行放疗或或放疗放疗+辅助化疗辅助化疗辅助放疗辅助放疗（切缘肉眼或者显微镜下切缘肉眼或者显微镜下阳性阳性）辅助化疗辅助化疗选择：

8、选择：根治性放疗（根治性放疗（根治性放疗需要在正常组织耐受根治性放疗需要在正常组织耐受的前提下最大量，一般的前提下最大量，一般7000-8000cGy，应，应有详细的放疗计划）；有详细的放疗计划）；化疗；姑息性手术；化疗；姑息性手术；如果无症状，观察；最佳支持治疗；截肢；如果无症状，观察；最佳支持治疗；截肢；康复的评价（职业疗法（OT），物理疗法（PT）直到获得最大功能恢复2-3年内每3-6月复查H&P平片或者肺ct，之后2年每6月一次；之后每年一次；根据局部复发m,n的风险，对原发部位术后定期进行影像学检查（MRI，CT，考虑超声超声小的表浅病灶，应有精小的表浅病灶，应有精通骨骼肌肉的超声大

9、夫进行通骨骼肌肉的超声大夫进行）能够临床体格检查进行随访的部位，可以不进行影像学检查；10年后，局部复发的可能性很小，随访个体化。如复发，见 复 发 性 肿 瘤（EXTSARC-6）随访随访流程图IV期隆突性皮肤纤维肉瘤患者、倾向纤维肉瘤患者、恶性病变均适用原始治疗原始治疗单器官转单器官转移且肿瘤移且肿瘤体积有限，体积有限，能完全手能完全手术切除术切除多发转移多发转移除按原发性肿瘤处理外，同时考虑：除按原发性肿瘤处理外，同时考虑：转移灶切除转移灶切除化疗化疗放疗放疗消融治疗（射频消融消融治疗（射频消融RFA、冷冻治疗等）；、冷冻治疗等）；栓塞治疗；栓塞治疗；立体定向放射手术立体定向放射手术/放

10、疗放疗观察观察选择：选择：姑息性放疗姑息性放疗；（需要足够的计量阻断肿瘤的生长或者使；（需要足够的计量阻断肿瘤的生长或者使肿瘤变小，还应考虑肿瘤的生长速度，合并系统性疾病肿瘤变小，还应考虑肿瘤的生长速度，合并系统性疾病和是否使用化疗和是否使用化疗用于用于IV期或者多发转移的复发）期或者多发转移的复发）化疗；姑息性手术；如果无症状，观察；化疗；姑息性手术；如果无症状，观察；最佳支持治疗；最佳支持治疗；消融治疗（射频消融消融治疗（射频消融RFA、冷冻治疗等）；、冷冻治疗等）；栓塞治疗；立体定向放射手术栓塞治疗；立体定向放射手术/放疗放疗康复的评价（职业疗法（OT），物理疗法（PT）直到获得最大功能

11、恢复2-3年内每3-6月复查H&P平片或者肺ct，之后2年每6月一次；之后每年一次；根据局部复发m,n的风险，对原发部位术后定期进行影像学检查（MRI，CT，考虑超声超声小的表浅病灶，应有精小的表浅病灶，应有精通骨骼肌肉的超声大夫进行通骨骼肌肉的超声大夫进行）能够临床体格检查进行随访的部位，可以不进行影像学检查；10年后，局部复发的可能性很小，随访个体化。如复发，见 复 发 性 肿 瘤（EXTSARC-6）随访随访流程图局部复发原始治疗原始治疗单器官转移单器官转移且肿瘤体积且肿瘤体积有限，能完有限，能完全手术切除全手术切除多发转移多发转移孤立的局部孤立的局部病灶或淋巴病灶或淋巴结结可选择：转移

12、灶切除可选择：转移灶切除术前术后化疗术前术后化疗放疗放疗消融治疗（射频消融消融治疗（射频消融RFA、冷冻治疗等）；、冷冻治疗等）；栓塞治疗；栓塞治疗；立体定向放射手术立体定向放射手术/放疗放疗选择：选择：姑息性放疗姑息性放疗；（需要足够的计量阻断肿瘤的生长或者使；（需要足够的计量阻断肿瘤的生长或者使肿瘤变小，还应考虑肿瘤的生长速度，合并系统性疾病肿瘤变小，还应考虑肿瘤的生长速度，合并系统性疾病和是否使用化疗和是否使用化疗用于用于IV期或者多发转移的复发）期或者多发转移的复发）化疗；姑息性手术；如果无症状，观察；化疗；姑息性手术；如果无症状，观察；最佳支持治疗；最佳支持治疗；消融治疗（射频消融消

13、融治疗（射频消融RFA、冷冻治疗等）；、冷冻治疗等）；栓塞治疗；立体定向放射手术栓塞治疗；立体定向放射手术/放疗放疗转移完善检查后，按原发性肿瘤处理（能够完善检查后，按原发性肿瘤处理（能够切除的患者，多次的放疗效果有争议）切除的患者，多次的放疗效果有争议）选择：局部淋巴结清扫选择：局部淋巴结清扫放疗放疗化疗化疗转移灶切除转移灶切除术前术后化疗术前术后化疗放疗放疗立体定向放射手术立体定向放射手术/放疗放疗汇报纲要o诊断流程o病理学评估原则o有效的辅助诊断方法o手术原则o放疗原则o系统性治疗药物和方法o分期o讨论肉瘤切片病理学评价的原则o活检应该明确良恶性，某部位具体诊断，分级，因取材较少分级可能

14、会被低估。o活检组织或者手术标本无法明确诊断时，应重复影像引导下细针穿刺活检，以明确诊断。o对活检或手术标本进行评价的病理医师必须具备丰富的肉瘤诊断经验o肉瘤诊断的金标准是显微镜下组织切片的形态学诊断。一些辅助方法可以用于肉瘤的诊断（包括免疫组化、经典的细胞遗传学和分子基因分析），诊断医师必须掌握这些辅助诊断方法。肉瘤切片病理学评价的原则一份完整的病理诊断报告应该包括以下内容o器官、部位和手术方式o初始诊断（使用标准化术语，如WHO软组织肉瘤分类）肿瘤深度表浅（肿瘤未侵犯浅筋膜）深在o肿瘤大小o病理分级（至少要区分高级别或低级别）；理想的分级方法可参考法国国家联邦癌症中心(FNCLC)或美国国

15、家癌症中心(NCI)分级标准肉瘤切片病理学评价的原则o坏死有或无显微镜下或肉眼大概的坏死程度（比率）o切缘情况：未侵犯；少于2cm（标明具体切缘的位置和大小）；受侵犯（标明具体切缘的位置）o淋巴结情况：部位；检查的淋巴结数；阳性淋巴结数o辅助手段的结果：检测方法（电子显微镜，免疫组化，分子基因分析）1；检测的机构o其他肿瘤特征:有丝分裂比率是否有脉管癌栓肿瘤的边缘（包膜完整或侵润性）炎性侵润（类型和程度）oTNM分期（见分期表）汇报纲要o诊断流程o病理学评估原则o有效的辅助诊断方法o手术原则o放疗原则o系统性治疗药物和方法o分期o讨论肉瘤的有效辅助诊断o显微镜下组织切片的形态学诊断是肉瘤诊断的

16、金标准，但是一些辅助手段可以用于支持形态学诊断，包括免疫组化、经典的细胞遗传学和分子基因分析。分子基因分析是一种新兴的很有效的辅助诊断方法，因为很多肉瘤亚型具有特征性的遗传变异，包括单个碱基对替换、缺失或扩增、移位等。大部分的分子测定都是利用荧光原位杂交技术（FISH）和聚合酶链反应（PCR）技术。o1分子基因分析的检测程序非常复杂。任何方法的敏感性和特异性都不是绝对的，所以，检测结果必须与临床特征及病理特征相结合才能得出较准确的结论。操作医师必须非常熟悉肉瘤的诊断和分子诊断技术。o2此表对肉瘤的特征性遗传改变和基因变化介绍得并不详细，进行检测前应咨询具备肉瘤诊断经验、熟悉分子诊断技术的病理医

17、师肉瘤基因变异肉瘤基因变异肉瘤基因变异汇报纲要o诊断流程o病理学评估原则o有效的辅助诊断方法o手术原则o放疗原则o系统性治疗药物和方法o分期o讨论手术原则o肉瘤的活检在治疗前应进行肉瘤的活检以明确诊断及分级。活检操作应该由经验丰富的外科医生（或放射科医生）完成，可以切取活检或穿刺活检。内镜或穿刺活检适用于深部、胸腔、腹腔或盆腔肉瘤。o肉瘤手术手术切除必须有适当的阴性切缘，为了保留未受侵犯的重要血管神经、骨、关节等，可以采用小切缘。o活检的部位应该与大体标本一起整块切除。必须在肉眼未受肿瘤侵润的层次内进行分离，如果肿瘤临近或压迫主要的血管神经，只要血管神经未受肿瘤侵犯，可以在切除血管外膜或神经束

18、膜后保留这些结构。o无需常规进行根治性切除或整个解剖间室的切除。o应该在手术区域和其他相关结构周围放置银夹，知道术后的放疗。如果放置负压引流，引流管的皮肤出口应临近手术切口（可能需要再次手术切除或放疗）o切缘在评价切除标本时，外科医生及病理医生都应该记录切缘情况。如果最终的病理结果提示切缘阳性（骨、神经、主干血管除外），只要不会带来明显的功能障碍，都强烈建议再次手术切除，以获得阴性切缘。o对软组织切缘小或临近骨、重要血管神经的切缘阳性（镜下）者，应该进行辅助放疗。o不典型脂肪肉瘤ALT/WDLS大多数情况下不进行进行RToR0-切除显微镜下无肿瘤残留R1-切除显微镜下肿瘤残留R2-切除肉眼肿瘤

19、残留o边缘状态不确定时，推荐咨询肿瘤放疗医师。o对于浸润性组织如血管肉瘤、粘液纤维肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤隆突性皮肤纤维肉瘤o保肢手术对于四肢肉瘤，手术目标是在肿瘤切除的基础上，尽可能保留肢体的功能。o截肢术在截肢前，应该由经验丰富的外科医师对患者进行整体评估。o只有在患者要求截肢或者肿瘤整块切除后会导致患肢无功能的情况下才考虑截肢。对于四肢肉瘤的患者，应该进行术后康复评价（PT，OT），持续至最大程度的功能恢复汇报纲要o诊断流程o病理学评估原则o有效的辅助诊断方法o手术原则o放疗原则o系统性治疗药物和方法o分期o讨论放疗指南1术前放疗切缘阳性考虑 外照射：肉眼切缘阳性（20-26Gy）4 显

20、微镜下切缘阳性（16-18Gy）近距离照射（小剂量）同上近距离照射（大剂量）肉眼切缘阳性（18-24 Gy）显微镜下切缘阳性（14-16 Gy）（3-4gy BID）术中放疗（根据切缘情况选择 12-16Gy）手术 2(放置银夹)50Gy 外照射放疗1外照射放疗时，为改善治疗效果，可采用三维适形调强放疗（IMRT）、断层放疗和/或质子放疗等较复杂的方法。如预期为R1或R2切除，术中应该在高复发风险区放银夹。2见手术原则（SARC-B）3放疗不能代替手术治疗，有需再次手术可能4总剂量应根据组织耐受程度，有些边缘阳性的患者,如低级别高分化脂肪肉瘤、计划内解剖临近结构边缘阳性，在不放疗时预后良好。放

21、疗指南1术后银夹标记放疗切缘阴性：外照射10-16gy(腹内或腹膜后的肿瘤，计量可降低至45gy)R1 16-18GYR2 20-26GY无术中照射者，补加剂量50Gy 外照射放疗术中照射（10-16gy）近照射边缘阳性：近照射低剂量16-20gy 或者高剂量14-16gy（高剂量资料有限，计量推荐限制在3-4gy）临床靶向容积（CTV）：外照射总剂量的50gy边缘阴性：近照射低剂量45gy或者高剂量36gy（3.6gy bid 5d）1外照射放疗时，为改善治疗效果，可采用三维适形调强放疗（IMRT）、断层放疗和/或质子放疗等较复杂的方法。如预期为R1或R2切除，术中应该在高复发风险区放银夹。

22、2见手术原则（SARC-B）3放疗不能代替手术治疗，有需再次手术可能4总剂量应根据组织耐受程度，有些边缘阳性的患者,如低级别高分化脂肪肉瘤、计划内解剖临近结构边缘阳性，在不放疗时预后良好。汇报纲要o诊断流程o病理学评估原则o有效的辅助诊断方法o手术原则o放疗原则o系统性治疗药物和方法o分期o讨论系统性治疗的药物与剂量四肢、腹膜后、腹腔内血管肉瘤硬性纤维瘤（纤维瘤病）GIST联合用药 AD（多柔比星，达卡巴嗪）1，2 AIM（多柔比星，异环磷酰胺，美斯纳）3，4 MAID（美斯纳，多柔比星，异环磷酰胺，达卡巴嗪）5 异环磷酰胺，表阿霉素，美斯纳 6 吉西他滨和多西紫杉醇 7，8 吉西他滨和长春瑞

23、滨 9单药 多柔比星 10 异环磷酰胺 6，11 表阿霉素 吉西他滨 达卡巴嗪 脂质体多柔比星 12 替莫唑胺 1 紫杉醇 14，15 多西他赛 长春瑞滨 索拉菲尼 16，17 舒尼替尼 18 贝伐单抗 19 其他四肢软组织肉瘤系统性用药 亚磺酰茚乙酸 20 或者其他非甾体抗炎药（NSAIDS），包括塞来昔布 C 他莫昔芬 21 托瑞米芬 22 甲氨蝶呤和长春花碱 23 小剂量干扰素 24 多柔比星为基础的药物 25，26 甲磺酸伊马替尼 27 伊马替尼 28，29 舒尼替尼 30 索拉菲尼 31 尼洛替尼 32，33 达沙替尼 34系统性治疗的药物与剂量孤立性纤维瘤/血管外皮细胞瘤 贝伐单抗

24、和替莫咗胺 35 舒尼替尼 36，37色素沉着绒毛结节性滑膜炎/腱鞘滑膜巨细胞瘤（PVNS/TGCT）伊马替尼 38腺泡状软组织肉瘤(ASPS)舒尼替尼 39，40（2B 类）血管周围上皮细胞肿瘤，复发血管平滑肌脂肪瘤，淋巴管平滑肌瘤病 西罗莫司 41-45脊索瘤（所有建议均为 2B 类）联合用药 尼洛替尼和西妥昔单抗 伊马替尼和顺铂 46 伊马替尼和西罗莫司 47单药 尼洛替尼 48 伊马替尼 49，50 舒尼替尼 37a腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤对化疗不敏感。b引用文献见SARC-E2/3c塞来昔布会增加发生心血管事件的风险，内科医师在选择治疗时，除了要观察药物的疗效，还应该关注药物的

25、不良反应。(FDATalkPaperT04-61,Dec23,2004)。汇报纲要o诊断流程o病理学评估原则o有效的辅助诊断方法o手术原则o放疗原则o系统性治疗药物和方法o分期o讨论分期美国癌症分期联合委员会（AJCC）软组织肉瘤分期（2010 第 7 版）原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤最大径5cm T1a 表浅肿瘤 T1b 深部肿瘤T2 肿瘤最大径5cm T2a 表浅肿瘤 T2b 深部肿瘤*表浅肿瘤指肿瘤位于深筋膜浅层且未侵犯深筋膜层；深部肿瘤指肿瘤位于深筋膜深层、肿瘤位于深筋膜浅层但已侵犯深筋膜或肿瘤同时位于深筋膜浅层及深层。腹膜后、纵隔及盆腔肉瘤都归属

26、于深部肿瘤。解剖分期/预后分组IA 期 T1a N0 M0 G1,GX T1b N0 M0 G1,GXIB期 T2a N0 M0 G1,GX T2b N0 M0 G1,GX IIA期 T1a N0 M0 G2,G3 T1b N0 M0 G2,G3B期 T2a N0 M0 G2 T2b N0 M0 G2期 T2a,T2b N0 M0 G3 任何 T N1 M0 任何 G 期 任何 T 任何 N M1 任何 G区域淋巴结（N）NX 局部淋巴结无法评价N0 无局部淋巴结转移N1 局部淋巴结转移存在淋巴结转移（N1）无远处转移（M0）者，诊断为期远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移病理分级G

27、X 病理分级无法评价G1 1 级 G2 2 级 G3 3 级病理分型脂肪细胞肿瘤脂肪细胞肿瘤去分化脂肪肉瘤去分化脂肪肉瘤*粘液粘液/圆细胞脂肪肉瘤圆细胞脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤纤维母细胞纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤肌纤维母细胞肿瘤纤维肉瘤纤维肉瘤*肌纤维肉瘤，低级别肌纤维肉瘤，低级别低级别纤维粘液肉瘤低级别纤维粘液肉瘤硬化性上皮样纤维肉瘤硬化性上皮样纤维肉瘤所谓的纤维组织细胞肿瘤所谓的纤维组织细胞肿瘤未分化多形性肉瘤未分化多形性肉瘤/恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤（MFH）（包括多形性，巨细胞，粘液）（包括多形性，巨细胞，粘液性性/高级别粘液纤维肉瘤和炎症性肉瘤）高级别粘液纤

28、维肉瘤和炎症性肉瘤）平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤骨骼肌肿瘤骨骼肌肿瘤横纹肌肉瘤（胚胎性，腺泡状和多形性）横纹肌肉瘤（胚胎性，腺泡状和多形性）血管肿瘤血管肿瘤上皮样血管内皮细胞瘤、血管肉瘤，深在上皮样血管内皮细胞瘤、血管肉瘤，深在*周围神经肿瘤周围神经肿瘤恶性周围神经鞘瘤恶性周围神经鞘瘤软骨软骨/骨肿瘤骨肿瘤骨外软骨肉瘤（间质细胞和其他变种）骨外软骨肉瘤（间质细胞和其他变种）骨外骨肉瘤骨外骨肉瘤分化不明确的肿瘤分化不明确的肿瘤滑膜肉瘤滑膜肉瘤上皮样肉瘤上皮样肉瘤腺泡状软组织肉瘤腺泡状软组织肉瘤软组织透明细胞肉瘤软组织透明细胞肉瘤骨外粘液样软骨肉瘤骨外粘液样软骨肉瘤原始神经外胚层肿瘤（

29、原始神经外胚层肿瘤（PNET）/骨外骨外Ewing肉瘤肉瘤促纤维增生性小圆细胞性肿瘤促纤维增生性小圆细胞性肿瘤肾外横纹肌样瘤肾外横纹肌样瘤未分化肉瘤；未分类肉瘤未分化肉瘤；未分类肉瘤病理分型o注：注：*目前认为去分化脂肪肉瘤是由不典型目前认为去分化脂肪肉瘤是由不典型/高分化脂肪肉瘤变化高分化脂肪肉瘤变化而来，后者因为而来，后者因为不具备转移能力而被看做是中间恶性肿瘤。不具备转移能力而被看做是中间恶性肿瘤。*纤维肉瘤包括皮肤隆突性纤维肉瘤。纤维肉瘤包括皮肤隆突性纤维肉瘤。*皮肤血管肉瘤很难根据皮肤血管肉瘤很难根据AJCC系统来分期。系统来分期。不包括以下组织学类型：炎症性肌纤维母细胞瘤，硬纤维瘤

30、（纤不包括以下组织学类型：炎症性肌纤维母细胞瘤，硬纤维瘤（纤维瘤病），间皮维瘤病），间皮瘤，软组织外（如间质器官）的肉瘤。瘤，软组织外（如间质器官）的肉瘤。汇报纲要o诊断流程o病理学评估原则o有效的辅助诊断方法o手术原则o放疗原则o系统性治疗药物和方法o分期o讨论讨论oNCCN对共识的分类o1类：基于高水平的证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。o2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。o2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。o3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。o除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。o概要o肉

31、瘤包括多种不同间质细胞来源的少见实体肿瘤，其临床和病理学特征有显著的差别，通常可以分为2大类：o软组织肉瘤软组织肉瘤（包括脂肪，肌肉，神经和神经鞘膜，血管，其他结缔组织）；o骨的肉瘤软组织肉瘤（骨的肉瘤软组织肉瘤（STS）是最常见的肉瘤，2009年美国软组织肉瘤的新发病例约10660例，死亡人数约3820例/年，包括成年人和儿童。肉瘤实际的发生率还要更高，因为在2001年前有很大一部分胃肠道间质瘤没有被录入肿瘤登记库。美o肉瘤占成人恶性肿瘤的1%，占儿童恶性肿瘤的15%。o2015年美国软组织肉瘤的新发病例约11930（2009-10660）例，死亡人数约4870（2009-3820）例/年.

32、o肉瘤实际的发生率还要更高，因为在2001年前有很大一部分胃肠道间质瘤没有被录入肿瘤登记库。o国每年大约有5000例胃肠道间质瘤新发病例。总的来说，肉瘤占成人恶性肿瘤的1，儿童恶性肿瘤的15。放疗是STS的危险因素4，因为放疗后的部位在若干年后可能发生肉瘤。目前已经明确的STS亚型有50多种。最常见的STS依次为多形性肉瘤（也称恶性纤维组织细胞瘤，MFH）、GIST、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和恶性神经鞘瘤5。儿童最常见的肉瘤是横纹肌肉瘤,成年人中不常见。在所有肉瘤中，最常见的原发部位是四肢43%（2010-60），躯干10%（19%），内脏19%(0),腹膜后15(15)，头颈部9(9)

33、。原发病灶的解剖部位是影响治疗效果和预后的一个重要因素。软组织肉瘤最常见转移至肺，腹腔内肉瘤则更常见转移至肝及腹膜。NCCN软组织肉瘤治疗指南包括以下四方面内容：o四肢/躯干软组织肉瘤o腹膜后/腹腔软组织肉瘤oGIST（胃肠道间质瘤）o硬纤维瘤（纤维瘤病）oRMSo本指南不包括横纹肌肉瘤、Ewings肉瘤和结缔组织增生性小圆细胞肿瘤(DSCRT)。Li-Fraumenisyndrome，LFS，李-佛美尼综合症o李法美尼症候群（Li-Fraumenisyndrome，LFS，李-佛美尼综合症），癌症的一个分类病症，主要是一个抑癌基因p53的缺失，引起家族性各种不同癌症的发生，这些不同的癌症包括

34、乳癌、脑瘤、恶性肉瘤、骨癌等，很多都是在年轻时发生的，是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，是以首先发现此疾病的两位医师命名。o李法美尼症候群是由来自于父母遗传或是发生在胚胎细胞上的p53蛋白质基因突变所引起，有这种症状的人通常会有极高机率罹患各种肿瘤与癌症。这也是因为p53蛋白质在抑制肿瘤的重要性所导致。主要的特征有早发性的癌症（小于45岁）、同时发生多种部位癌症或肉瘤。确定的诊治需要经基因检测确定。李法美尼症候群的病征是早发的骨和软组织肉瘤、乳腺和肾上腺皮质癌、脑肿瘤和急性白血病；然而，种系p53突变的携带者也可以增加其他癌症的致危性.o李法美尼症候群是由专注于癌症领域研究的约瑟夫F弗劳梅尼（

35、JosephF.Fraumeni1933年出生于美国马萨诸塞州）以及华裔医学家弗雷德里克李佩发现的。并以这两位医生的名字共同组合命名了该病症。o携带TP53家族基因突变的个体sts发病率在12%-21%o发病年龄根据不同的组织亚型而改变。o分析携带TP53家族基因突变475例患者91个家庭研究结果显示，RMS（55%），纤维肉瘤（13%），未分化多形性肉瘤（10%）oRMS平均发病年龄小于6岁，未分化多形性肉瘤大于50岁o多发性神经纤维瘤的发生和神经纤维瘤蛋白1、2的基因突变相关，o5%多发性神经纤维瘤病发展为stso指南推荐有个人史或家族史患者应进行基因检测软组织肉瘤的病理-活检o在进行治疗

36、前，最好先进行活检以明确诊断和分期。活检必须由经验丰富的外科医师或放射科医师来操作，可以选择粗针活检或切开活检。虽然细针抽吸细胞学（FNA）比较方便，但是单纯依靠FNA通常很难获得准确的诊断，并不鼓励。只有在具备临床和病理学肉瘤专业的机构，才可考虑进行FNA。o内镜下或穿刺活检适用于深部胸腔、腹腔或盆腔的肉瘤。o穿刺应该明确良恶性，特殊诊断（组织来源），分级。o由于样本量少第一次穿刺没有明确诊断的，应在影像学引导下再次穿刺病理评价原则o肉瘤专业的病理医师应该仔细分析活检和切除的标本，尤其是在初次诊断时。标本的每个切缘都必须进行评价。显微镜下的形态学评估是肉瘤诊断的金标准。o软组织肿块的鉴别诊断

37、包括其他恶性病变（如原发或转移癌、黑色素瘤、淋巴瘤等）、硬纤维瘤和良性病变（如脂肪瘤，淋巴血管瘤、平滑肌瘤、神经瘤等）。因为肉瘤的组织学类型通常很难直接根据形态学确定，所以经常需要用到一些辅助诊断的方法，例如免疫组化、细胞遗传学和基因分析等。病理医师必须掌握这些辅助诊断的方法，而且病理报告中必须包含相关辅助方法的结果。o完整的病理报告应该包括诊断的具体依据（根据WHO软组织肉瘤分型标准）、肿瘤所在的器官和部位、深度、大小、组织学分级，有无坏死、切缘情况、淋巴结状态、TNM分期和一些其他的肿瘤特征，如有丝分裂率、有无脉管癌栓和炎性侵润的类型和程度（SARC-A）。o肿瘤大小通常与肿瘤的部位有关：

38、肢体近端和腹膜后的肿瘤通常很大，但是肢体远端的肿瘤一般较小。软组织肉瘤的分子诊断o分子遗传学检测是一种新兴的、有效的辅助诊断方法，因为很多肉瘤亚型都具有特征性的遗传变异，包括单个碱基对替换、缺失或扩增、移位（SARC-B）等。根据基因变异的不同，软组织肉瘤可以分为两大类型：i)具有特异的基因变异，如染色体异位、点突变等，核型单一；ii)无特异基因变异，核型复杂、不平衡。o对于具有染色体异位的STS，根据融合基因的类型又可以分为不同的亚型，例如，透明细胞肉瘤EWS-ATF1，粘液或圆细胞脂肪肉瘤TLS-CHOP，滑膜肉瘤SYT-SSX(SYT-SSX1orSYT-SSX2)，腺泡状横纹肌肉瘤PA

39、X-FKHR(PAX3-FKHRorPAX7-FKHR)等。染色体异位形成的融合基因对于肉瘤的诊断和预后判断都有一定的价值。o分子诊断最常用的技术包括荧光原位杂交(FISH)和聚合酶链反应(PCR)。在一项前瞻性研究中，Hill及其同事得出这样的结论：对于腺泡状横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤和粘液性脂肪肉瘤等具有特异融合基因的STS，以PCR为基础的分子诊断较传统的细胞基因分析具有更好的敏感性。o融合基因的异质性分析已被用来判断部分软组织肉瘤的预后。在已有转移的腺泡状软组织肉瘤患者中，融合基因为PAX7-FKHR者的预后要好于PAX3-FKHR11者。对于滑膜肉瘤，不同的融合基因分型（SYT-SSX1和

40、SYT-SSX2）在预后上的差别还不是很明确，原因是最近有两项较大的临床试验得出了相反的结论。对于粘液性脂肪肉瘤，融合基因的类型对于预后并没有明显的影响。o虽然分子遗传学检测看起来前景很好，但是其通常需要复杂的操作，而且敏感性和特异性也并不绝对。另外，分子检测在技术上的限制也决定了其只能作为一种辅助诊断的方法。因此，分子检测的结果只能解释某个肉瘤在形态特征方面的特点。分期oAJCC软组织肉瘤分期以前采用的是四级系统，但是真正有效的是作为一个二级系统【G1/G2(低级别)和G3/G4(高级别)】来影响分期的分组。o最常用的两个分期系统【法国国家联邦癌症中心（FNCLCC）和美国国家癌症中心（NC

41、I）】用的都是三级系统。NCI分级的依据是肿瘤的组织学类型、部位和坏死程度。FNCLCC分级的依据是肿瘤的分化程度、有丝分裂数和肿瘤坏死程度。o一项包含410例成人STS的试验显示，FNCLCC系统在预测远处转移和肿瘤致死率方面的作用要稍微优于NCI系统。o2002版AJCC分级系统同时参照三级和四级系统来确定肿瘤的组织学分级，2010修订版AJCC分级系统采用的是三级的分级系统(ST-1)。淋巴结病变归类到III期而非IV期，但是很多临床医师更喜欢用二级的系统，所以，目前这个系统仍然存在一定的争议（EXTSARC-2）。手术原则o因为手术是大多数肉瘤的标准初始治疗，o术前的放疗，化疗可降低高

42、级别病变以获得有效的手术切除，这样可以降低肿瘤床的残留风险非常高。o术后对周围软组织边缘（小于1cm）进行放疗，或者骨骼、大血管、神经显微镜下阳性边缘o不确定边缘状态情况下，咨询肿瘤放疗医师肉瘤手术o活检的部位应该与大体标本一起整块切除。必须在肉眼未受肿瘤侵润的层次内进行分离，如如果肿瘤临近或压迫主要的血管神经，只要血管果肿瘤临近或压迫主要的血管神经，只要血管神经未受肿瘤侵犯，可以在切除血管外膜或神神经未受肿瘤侵犯，可以在切除血管外膜或神经束膜后保留这些结构。经束膜后保留这些结构。无需常规进行根治性切除或整个解剖间室的切除。o如果预计肉眼或镜下切缘阳性，应该在高复发风险的部位放置银夹以指导术后

43、放疗银夹以指导术后放疗，尤其是腹膜后或腹腔内肉瘤。o如果要放置负压引流，引流管的皮肤出口应临近手术切口（可能需要再次手术切除或放疗）切缘o虽然接受放疗的患者可以切缘较小，但是指南还是建议手术时应该有适当的阴性切缘。为了保留未受侵犯的重要血管神经，可以采用小切缘。o对于肢体软组织肉瘤，镜下切缘阳性与高局部复发率和低无病生存率相。在评价切除标本时，外科医生及病理医生都应该记录切缘情况。如果最终的病理结果提示切缘阳性，只要不会带来明显的功能障碍，都强烈建议再次手术切除，以获得阴性切缘。对切缘小于1cm或临近骨、重要血管神经的切缘阳性（镜下）者，应该进行辅助放疗。四肢肉瘤的截肢o在截肢前，应该由经验丰

44、富的外科医师对患者进行整体评估。只有在患者要求截肢或者肿瘤整块切除后会导致患肢无功能的情况下才考虑截肢。放疗指南o外照射放疗（XRT）可以作为软组织肉瘤的初始、术前或术后治疗。随着放疗技术的改进，例如近距离照射、适形调强放疗(IMRT)和术中放疗(IORT)，软组织肉瘤的治疗效果有了一定的提高。o近距离照射是指通过术中放置的导管往瘤床周围直接植入放射性粒子。低剂量和大剂量局部复发控制率相似，但是高剂量能降低严重的毒性反应的发生率（并为临床证实）。o适形调强放疗的主要优点是能够使高剂量区的形状更符合靶区的外形，从而加强对肿瘤的照射，同时减少对周围正常组织的损伤。术中放疗是指在手术中实施放疗，可以

45、采用不同的方法，如电子束照射或近距离照射。o术前放疗有很多优点。首先，术前放疗的容积更小，因为没有必要覆盖手术野；第二，术前放疗能降低手术过程中的肿瘤种植。不管肿瘤对放疗是否敏感，术前放疗都能够使肿瘤的假包膜增厚，简化手术操作，降低复发风险。但是，术前放疗最大的缺点是会影响伤口的愈合30，直接缝合后的急性伤口并发症会明显增加。因此，术前放疗后，应由整形科医师来辅助手术以降低术后伤口的并发症。放疗后应间隔3-6周再进行手术，因为这段时间内的急性放疗反应比较严重。另外，不建议间隔太长时间后再进行术后放疗，因为后期会出现纤维化。术后放疗o对于切缘阳性的四肢高级别软组织肉瘤，术后放疗能够提高局部控制率

46、。切缘阳性剂量大于64gy。对于切缘阳性患者术后切口愈合后应增加16gy（回顾性研究表明局部复发率无意义）。o不推荐手术与术后放疗间隔超过8周，因为晚期的纤维化和恶性细胞的增殖。化疗以及放化疗o术前化疗o目前关于术前化疗的结论不一致：134例患者分为单独手术接术前化疗+手术，并没有发现接受化疗的有良好生存率的优势。随访7.3年，单独手术接术前化疗+手术的5年无瘤生存率为52%、56%。5你那总生存率为64%、65%。o另外研究674例四肢III期sts患者术前术后化疗（阿霉素）受益，但不超过1年。o回顾性研究，术前化疗对于大于10cm的四肢高级别肿瘤有益，对5-10cm无意义。o一项单中心48

47、名高级别四肢sts（大于8cm），术前MAID(美司钠，达卡巴嗪，异环磷酰胺，阿霉素)，手术，术后化疗（相同），5年局部控制率，无转移率，无瘤生存率，总生存率，分别为（MAID/传统）92%/86%；75%/44%；70%/42%；87%/58%（有意义）；术后化疗o多线meta分析以及临床研究认为术后化疗可提高四肢sts患者的无复发生存率（RFS），但对于总生存率来讲意见不一。oMeta分析14个随机研究1568例患者，结果显示，阿霉素为基础的化疗延长了局部和远处复发以及整体的无复发生存率，而OS优势不明显，但化疗较不化疗的有优势。o一项多中心中位随访时间9年的研究认为，对于FNCLCC3期

48、sts术后化疗的5年无转移生存率为58%/49%（p=0.01），总生存率58%/45%（p0.0002)o对于FNCLCC2期的sts术后化疗的5年无转移生存率为76%/73%（p=0.27），总生存率75%/65%（p0.15)o意大利随机对照研究，对于高级别或者复发肉瘤接受术后化疗、仅观察，随访中位数59月，无瘤生存中位数（48/16月）、中生存中位数（75/46月）。意向性治疗分析上无统计学意义。o另一项III期随机研究，351例II-III期病变切除术后无转移患者，随机分为观察组和化疗组（异环磷酰胺，阿霉素，来格司亭），结果未见明显生存率优势，5年无瘤生存率均为52%，总生存率分别为

49、69%/64%。o术后化疗（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，达卡巴嗪）高无瘤生存率（56%/43%）和第局部复发率（17%/31%）均有统计学意义。但在远处转移和总生存率之间无统计学意义。o长期随访的另一项研究认为，3/3级sts患者术后化疗（异环磷酰胺，阿霉素，达卡巴嗪）对无瘤生存率和总生存率无明显改善高级，不可切除，远处转移o高级，不可切除，远处转移肿瘤广泛应用药剂有（达卡巴嗪，阿霉素，表柔比星或异环磷酰胺）或者蒽环类为基础的联合方案。o还有一些治疗药物如：吉西他滨，多西他赛，长春瑞滨，脂质体阿霉素，替莫唑胺也用于临床治疗。o吉西他滨联合多西他赛，长春瑞滨，达卡巴嗪被证明对不可切除和远处转移的

50、多种组织类型的sts有效。o吉西他滨联合长春瑞滨在治疗转移sts相对于单独使用吉西他滨在患者无瘤生存率（602/3.0m）和总生存率（17.9/11.5m）上更具优势。o吉西他滨联合长春瑞滨在治疗高级别sts相对于单独使用吉西他滨在临床疗效上有优势（完全缓解，部分反应，病情稳定在4yue上25%）。o吉西他滨联合达卡巴嗪在治疗高级别sts相对于单独使用达卡巴嗪在无进展生存率、os、反应率上有优势。o曲贝替定是一个新的曲贝替定是一个新的DNA结合的药物，在结合的药物，在治疗高级治疗高级sts中疗效满意（中疗效满意（II期研究），临期研究），临床研究正在进行。床研究正在进行。o艾日布林是一种微管抑