《开胸术后镇痛》PPT课件.ppt

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1、1开胸术后镇痛开胸术后镇痛2胸部手术切口Median sternotomyPartial upper sternotomysmall right thoracotomy incision 3胸部手术切口4胸部手术切口切口：后外侧切口、前外侧切口或正中切口损伤：肌肉、肋骨断裂、肋间神经、肋椎关节、肋横突关节韧带、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周围组织肩痛。炎性液体、胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜。疼痛疼痛皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤5开胸手术后疼痛伤口大，创伤重，疼痛剧烈，持续时间长。受呼吸、咳嗽影响。对全身的影响大。6关胸方式对疼痛的影响分组 实验组(肋骨打孔肠线绕肋

2、缝合)n=129 对照组(常规关胸)29例。n=129年龄性别组间相似手术:前外侧切口为主,组间可比麻醉:连续硬膜外+静脉复合全麻镇痛:硬膜外自控镇痛*48h,+曲马多48h7关胸方式对疼痛的影响结 论肋骨打孔肠线绕肋缝合的方法较常规关胸方式术后疼痛轻。8疼痛对全身的影响l减少呼吸动作呼吸功能抑制 呼吸浅快呼吸肌作功 限制咳嗽排痰肺炎肺不张、胸腔积液、低氧血症等。l儿茶酚胺释放心肌作功 心肌缺血l减少活动卧床，血栓形成机会l胃肠道功能紊乱，免疫力下降等。呼吸循环衰竭死亡率9全身用药镇痛口服、肌注或静注镇痛剂/PRN，血药浓度波动大,镇痛持续时间短,全身副作用明显。只能作为其它镇痛方法效果不足时

3、的补充。10开胸手术后镇痛病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)病人疼痛按压给药装置仍然疼痛疼痛减轻消失停止按压给药时间时间11病人自控镇痛（PCA)每次按压给药装置，给药一定剂量，以防过量 Bolus dose(0.5ml)反复按压，剂量过多锁定时间,此间按压无效 lock-out time(10-15 min)血药浓度波动大 基础背景剂量 back ground infusion(2ml/h)通常：持续背景输注+单次病人自控 back ground infusion+bolus dose12镇 痛 泵麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药。13持续输注持续输注

4、持续输注+PCA硅胶弹力镇痛泵合成弹性硅胶制成的储、注液囊自身张力产生的机械弹力为动力 固定输注速度，固定PCA（剂量锁定时间）不可调节，单次使用14电子镇痛泵电池动力，机械驱动，电子调节背景剂量、背景剂量、PCAPCA剂量及锁定时间可以调节，剂量及锁定时间可以调节，带有报警（阻塞、电力不足），需要回收带有报警（阻塞、电力不足），需要回收15常用镇痛药物麻醉性镇痛药：芬太尼(fentanyl)、苏芬太尼（sulfentanil)、吗啡(morphine)。非甾体镇痛药：酮络酸（ketorolac)、氯诺昔康(lornoxicam)、帕瑞昔布(parecoxib)、氟比洛芬酯（flurbipro

5、fen）。其它：曲马多（tramadol)、布托啡诺（Butorphanol）、氯胺酮（ketamine)、美沙酮(methadone)阿片类副作用 呼吸抑制、出汗、恶心呕吐、眩晕嗜睡，尿潴留、胃肠 道蠕动恢复慢等。阿片类呼吸抑制0.2%0.7%，静脉给 药达1.2%。过度镇痛影响咳嗽咳痰，成术后肺炎、肺不 张，镇痛不足患者不满意，需要追加吗啡、哌替啶。阿片类药物镇痛效能强，效果确切 非甾体类消炎镇痛药副作用 镇痛效能中等，损害肾功能、影响血小板凝聚、诱发心肌缺血、消化道溃疡出血等等。非甾体消炎镇痛药非甾体消炎镇痛药呼吸抑制不明显呼吸抑制不明显 16开胸术后局部镇痛开胸术后局部镇痛17硬膜外腔

6、镇痛硬膜外腔镇痛（thoracic epidural analgesia）硬膜外腔）硬膜外腔间断或持续输注镇痛剂（局麻药间断或持续输注镇痛剂（局麻药&镇痛药）镇痛药）方法：全麻开始前后方法：全麻开始前后T56硬膜外腔穿刺置硬膜外腔穿刺置管，用于术中管，用于术中/术后镇痛。术后镇痛。优优 点点 效果好，术中可以用，围手术期手术应激效果好，术中可以用，围手术期手术应激 反应轻有益于术后的呼吸功能改善，同时反应轻有益于术后的呼吸功能改善，同时 阻滞了交感神经有利于降低术后心肌缺血阻滞了交感神经有利于降低术后心肌缺血 和心脏病的发生率，是一种镇痛效果比较和心脏病的发生率，是一种镇痛效果比较 好的镇痛方

7、法，在开胸术后镇痛方面被誉好的镇痛方法，在开胸术后镇痛方面被誉 为为“金标准金标准”。缺 点 程序较复杂，需要时间，可能引起硬膜 外腔感染、神经损伤。镇痛药以非离子 形式缓慢通过硬脊膜进入脊髓、脑脊液，向高位扩散，也会引起呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐，低血压、尿潴留、皮肤骚痒，个别病例发生截瘫18胸膜腔内药物镇痛胸膜腔内药物镇痛l关胸前穿刺胸腔内置入硬膜外导管，通过关胸前穿刺胸腔内置入硬膜外导管，通过导管将药物注入胸膜腔。导管将药物注入胸膜腔。l位置：切口上下几个肋间。位置：切口上下几个肋间。l药物：一定剂量（浓度）布比卡因药物：一定剂量（浓度）布比卡因l作用于胸膜、肋间神经作用于胸膜、肋间神经

8、多连续给予镇痛药物，重力引流排出。多连续给予镇痛药物，重力引流排出。局部麻醉药布比卡因麻痹膈神经、膈肌局部麻醉药布比卡因麻痹膈神经、膈肌能否改善肺功能？能减少肺部并发症？能否改善肺功能？能减少肺部并发症？布比卡因的心脏毒性等。布比卡因的心脏毒性等。19胸膜外肋间神经阻滞胸膜外肋间神经阻滞脊椎旁阻滞（脊椎旁阻滞（paravertebral blockparavertebral block）将硬膜外导管置入胸部椎旁胸膜外间隙（切口将硬膜外导管置入胸部椎旁胸膜外间隙（切口上下两个肋间），靠近背部骶脊肌外缘，接镇上下两个肋间），靠近背部骶脊肌外缘，接镇痛泵痛泵注入布比卡因，浸润穿透筋膜、肌肉，以阻滞注

9、入布比卡因，浸润穿透筋膜、肌肉，以阻滞肋间神经。肋间神经。胸膜外肋间阻滞方便给药镇痛和硬膜外腔阻滞相似肺部并发症少，副反应小 有一定失败率(10%30%)20布比卡因肋间神经阻滞酰胺类局麻药，起效稍慢、时效长低浓度阻滞感觉神经，对呼吸运动影响小肋间神经+引流管局部阻滞消除胸痛镇痛时间可达69 h过量毒性，100 mg（0.25%*30ml)罗哌卡因21美兰肋间神经阻滞美兰肋间神经阻滞氧化还原剂，可逆性损害神经，阻碍神经纤维传导,不破坏神经细胞结构,不破坏神经的髓鞘。26例肋间神经痛，疼痛近中枢端部位肋间神经阻滞，先注射0.75%布比卡因1.52ml，5min左右再注入1%亚甲蓝0.51ml。2

10、2美兰肋间神经阻滞美兰肋间神经阻滞注药后局部灼痛*530min（清醒病人）注药后局部软组织水肿*715d针眼处残留蓝色痕迹*3个月尿液蓝色*13d神经周围的肌肉组织较轻损害 23美兰肋间神经阻滞美兰肋间神经阻滞开胸手术病人30例（A、B、C三组/n=10)A组：传统方法肌注镇痛药哌替啶或平痛新；B组：开胸前5min用1%美蓝2mL+0.375%布比卡因10mL肋间神经阻滞；C组：全麻开始前T5-7硬膜外腔，注入1%利多卡因+0.375布比卡因，术中镇痛,手术结束前20min注入0.375%布比卡因5mL+吗啡2mg共7mL.24美兰肋间神经阻滞美兰肋间神经阻滞术后镇痛情况(VAS)mean S

11、D分组镇痛时间(h)8h24h48h肌注5 57.2 2.46.3 3.23.7 1.7美兰38 161.4 0.71.5 0.71.3 1.5硬膜外20 131.4 1.53.7 2.64.3 2.0结结 论论 用美蓝行肋间神经阻滞具有止痛确切，维持时间长、经济、简便、副作用小等优点，可有效地用于开胸手术超前镇痛 25复方利多卡因（薄荷脑）利多卡因+薄荷脑+微量甘油+乙醇薄荷脑：中药薄荷中提取的饱和环状醇，作用于神经细胞膜脂质产生阻滞效应。薄荷脑镇痛时间长利多卡因起效快复方利多卡因：快速止痛和长效镇痛26复方利多卡因多用于肛周疾病的止痛作用时间：48h？动物实验作用时间达240小时肋间神经阻

12、滞？27肋间神经冷冻镇痛(cryo-intercostal analgesia)特制冷冻探头术中神经冷冻有效率达93%-50低温冷冻肋间神经90s，轴索、髓鞘水肿变性断裂溶解，1个月后修复，36个月恢复正常。28肋间神经冷冻镇痛组:病人自控静脉镇痛组:肋间神经冷冻镇痛静吸复合全麻29肋间神经冷冻镇痛l镇痛方式组,吗啡25mg/100ml，负荷量2-5 mg+持续剂量2ml/h；PCIA 每次l ml，锁定时间15 min*48 h组:JT-1型冷冻手术治疗机,关胸前切口上下各1个肋间及放置胸腔引流管的肋间神经根,脊柱旁12cm,游离肋间神经,冷冻探头-70*90s。l手术结束前10 min均静

13、脉给予托烷司琼5 mg30肋间神经冷冻镇痛结 论开胸手术病人肋间神经冷冻镇痛效果明显优于静脉病人自控镇痛副反应更少。优 点肋间神经冷冻镇痛效果确切，镇痛时间充足低创伤、副作用小，物理参数可控等优点。缺 点镇痛不全、胸壁切口周围麻木，疼痛过敏等游离肋间神经，耗时稍长，冷冻机/消毒探头31Epidural analgesia vs intercostal nerve cryoanalgesiaN=107thoracic epidural bupivacaine+morphineintercostal nerve cryoanalgesia.三天内组间疼痛相似，病人满意度相似，硬膜外镇痛组术后搔痒多

14、。慢性疼痛组间相似。术后6-12个月肋间神经冷冻组痛觉异常明显高。且多数病人认为中重度痛觉过敏，影响日常生活。32老年体弱病人合并心血管疾病（高血压/冠心病）机会多；对阿片类药物敏感，易于发生呼吸抑制；肝肾功能下降，个体差异大复合镇痛方式有助于减少并发症。微创开胸手术减少创伤，新的方向。33Improved pain management outcomes with continuous infusion of a local anesthetic after thoracotomyl镇痛：1.伤口局部输注局麻药（elastomeric pump，ON-Q Pain Relief System

15、）0.25%布比卡因4 mL/h n=382.伤口局部输注局麻药单次硬膜外 n=323.连续硬膜外镇痛 n=40l结果：1.组1 ASA分级高(P=.02)2.术后组1、组2的阿片类消耗量及疼痛评分明显减少。伤口感染、愈合相似。J Thorac Cardiovasc Surg.2005 Aug;130(2):464-8.34Epidural ropivacaine vs sufentanil-ropivacaineprospective double-blinded randomised T5/6硬膜外置管sufentanil-ropivacaine vs ropivacaine（各31例)R

16、 0.2%或 R 0.2%+S 0.75 g/ml 麻醉诱导1h 负荷量+4.5-8 ml/h。活动时VAS4，+负荷一次，+负荷一次结果：VAS评分组I低，组II需要更多次负荷量。组I恶心呕吐机会稍多，呼吸抑制稍多，搔痒明显多。Eur J Cardiothorac Surg.2005 Sep;28(3):375-935levobupivacaine+sufentanil.randomized,prospective,double-blinded studyN 各50例 硬膜外导管T4-T7组1/2/3：0.5%、0.25%、0.15%左旋布比卡因*10 mg/h+2.6 舒芬太尼g/h动脉压

17、、恶心、呕吐、搔痒三组相似，运动感觉阻滞及镇痛效果相似。Br J Anaesth.2009 Mar;102(3):418-23.Epub 2009 Feb 3 36Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery prospective,randomized,controlled trialN=25*2 CABGPCIA（morphine）vs 胸段硬膜外(0.2%ropivacaine*48 h）术后前2天，胸段硬膜外组疼痛更轻，一秒率更高，PCA组肺不

18、张机会多。术后第3天两间差别消失。术后疼痛抑制了呼吸Can J Anaesth.2008 Jun;55(6):344-50 37Ropivacaine vs levobupivacaine combined with sufentanil for epidural analgesia after lung surgery prospective,randomized double-blind studyropivacaine(0.2%)vs levobupivacaine(0.125%)+sufentanil（1 g/ml）54 例肺手术病人连续硬膜外 5 mL/hRescue PCA（mor

19、phine）结果：镇痛、运动阻滞、副作用。38Preemptive analgesia by lornoxicam-an NSAID-significantly Inhibits perioperative platelet aggregation 术前投用 lornoxicam是否影响围手术期血小板功能胸科肺孤立性转移瘤手术病人lornoxicam 16 mg n=10 或 placebo n=10二周内不用任何抗血小板药使用lornoxicam后15 min、4 h、8 h血小板聚集功能明显受到影响。用药15分钟后ADP诱发的血小板聚集功能下降85%，这一作用持续15 min。39Post

20、-thoracotomy pain and pulmonary function-comparison of intermittent intercostal bupivacaine vs intravenous pethidine prospective,observer-blind study，后侧开胸(每组25人）p组1：间断肋间注入布比卡因，需要时加哌替啶p组2：静脉哌替啶疼痛、用力肺活量，用力1秒率术后第一天疼痛相近，第2、3天组2疼痛明显用力肺活量，用力1秒率组2下降明显。40PCEA(fentanyl+bupivacaine)vs PCIA(morphine)Prospectiv

21、e,randomized open studyPCEA(fentanyl+bupivacaine)vs PCIA(morphine)N=各15，效果不佳，静脉加用芬太尼PCEA 组：安静、咳嗽时的VAS评分低，需要追加芬太尼的机会少，恶心、呕吐少，镇静程度轻PCIA组 机能残气量和呼气峰流速明显较术前下降。41伤口局麻药输注及PCIAprospective randomized double-blind study心脏小切口手术（n=19各组）组1：0.15%布比卡因输注2ml/h+PCIA组2：0.9%氯化钠输注2ml/h+PCIA结果：组1病人术后第一天安静或活动时，病人疼痛明显轻。术后3

22、天甚至3个月疼痛也稍轻些。其它如拔管时间、ICU时间、住院时间相似。42Interpleural analgesia vs thoracic epidural analgesia Prospective,randomized studyN=60 主动脉缩窄和PDA各半组1：0.2%罗哌卡因胸膜腔输注组2：0.2%罗哌卡因硬膜外腔输注结果：组1发生肺不张和胸膜渗出的机会高，呼吸功能（包括血气）及术后镇痛效果组2更好。43Intercostally placed paravertebral catheterization:an alternative approach to continuous

23、paravertebral blockade椎旁阻滞优点突出，有时会失败经皮肋间神经阻滞110例胸、腹、后腹膜手术病人，在离开背部正中线 8cm用 5 cm长、18 G的针，向头 45度角、向中线方向60度角，抵至肋骨下1/3。针滑过肋骨下缘，进针5-6 mm，方向不变，进至肋下沟。注入0.5%罗哌卡因5ml，向中线方向置入导管,估计进入椎旁间隙。术后输入0.2%罗哌卡因10 mL/h（必要时可追加5 mL/h)结果：术后VAS评分平均为2分/10分，PCA吗啡仅1.69 mg/24 h，未发生任何并发症。44Intercostal catheter analgesia vs.intercos

24、tal nerve blockade 后外侧开胸，n=40*2A.20 mL 0.5%布比卡因2次/天，肋间置管阻滞 B.5 mL 0.5%布比卡因 上下三肋间阻滞结果：1.动脉血气没有区别；2.FVC 和 FEV1术后第一天均明显下降，但FEV1第三天B组高一点。3.A组疼痛评分轻，需要补充吗啡量少；4.并发症组间没有差异。45Local Infiltration after cardiac surgery N=50 CABG胸骨钢线固定前分为两组，胸骨劈开及纵膈引流管60 mL 0.25%左旋布比卡因或生理盐水浸润+吗啡PCIA(2 mg/15 min,20 mg/4h)两组间疼痛相似，但

25、吗啡消耗量不同（29.55.1 vs.42.84.7 mg）生理盐水组镇静评分4h内稍高。在CABG病人，术后使用 60 mL 0.25%左旋布比卡因在胸骨劈 开及纵膈引流管周围浸润，有一定的镇痛效果。46Epidural infusion of levobupivacaine and sufentanil following thoracotomyA prospective,randomised,double-blind studyN=72 patients(lobectomy/pneumonectomy)麻醉诱导前T4-T6硬膜外置管，手术结束前5ml/h*48 h左旋布比卡因0.125%

26、或0.0625%+舒芬太尼1 g/ml 0.0625%浓度组VAS评分高，吗啡消耗量多。要使用左旋布比卡因+1g/ml 的舒芬太尼硬膜外腔镇痛，浓度应该在0.125%左右。47Efficacy of addition of fentanyl to epidural bupivacaine on postoperative analgesia after thoracotomy for lung resection in infants N=32 infants（6个月）硬膜外输注 0.1%布比卡因(B组）或0.1%布比卡因+2 g/ml芬太尼（BF组）BF组纳布啡（阿片类激动拮抗剂）消耗量少及

27、疼痛评分轻/24h，副作用组间没有区别。Anesthesiology.2008 Nov;109(5):890-4 48Intrapleural analgesia in COPD patients with CABGN=125 伴有COPD做CABG手术组 A(n=62)双侧胸腔0.5%布比卡因20ml,q6h*4 天组B(n=62)双侧胸腔0.9%NaCl 20ml,q6h*4 天组A拔管早(81h vs 104h),PaO2高，PaCO2低。肺功能指标好。镇痛效果好，需要追加镇痛药少，术后ICU停留时间短。COPD病人，在做CABG手术时，双侧胸膜腔局麻醉药镇痛，有助于改善术后肺功能，减少

28、术后静脉镇痛药需要量。49chronic pain after major thoracotomy 1.术前疼痛和住院期间疼痛及术后头几个月有关，但和48周后的疼痛无关；2.术后前几天的疼痛和术后头几个月的疼痛有关，但和术后48周后的疼痛无关。3.术后48周仍诉说疼痛的病人，住院期间拔去硬膜外导管疼痛加重，且随时间的推移不见变轻。4.术后48周仍诉说疼痛的病人住院期间疼痛重，常诉说镇痛效果不佳。50Analgesia in thoracic surgery 胸科手术疼痛剧烈，常持续2个月之久，30%的病人变成慢性疼痛。全身或局部镇痛+NSAID是最常用的模式。后者减少了阿片类药物的用量和副作用。51Analgesia in thoracic surgery胸段硬膜外腔局麻药+阿片类仍是金标准。拔除气管导管早，呼吸好、血气满意、肺不张、肺炎和慢性疼痛少。其它替代的方法有椎旁阻滞，肋间神经封闭、胸膜腔镇痛等。肋间神经冷冻法其作用时间偏短，慢性疼痛机会多，多已弃用。52谢谢大家！谢谢大家！