急诊科危重病人管理课件.ppt

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1、急诊科危重病人管理急诊科危重病人特点n n病情紧急，随时有生命危险，刻不容缓。n n涉及多器官，多系统病变，疾病发病原因错综复杂，和病房常见的，以单系统疾病不同阶段表现为主的特点明显不同。n n很多时候，存在治疗矛盾现象，如心衰合并消化道出血，前者需要利尿和脱水，后者需要补液，类似于钢丝上的舞蹈，稍微偏一点，都会导致掉下钢丝，治疗失败。1、规范的流程、规范的流程n n不管病人来的时候是什么状况，不管病人来的时不管病人来的时候是什么状况，不管病人来的时候诊断是否明确，确保病人生命安全，消除隐患候诊断是否明确，确保病人生命安全，消除隐患是第一要务。是第一要务。n n对不同征候群的病人采取相应规范的

2、诊疗程序。对不同征候群的病人采取相应规范的诊疗程序。其核心就是先救命，后诊病。其核心就是先救命，后诊病。n n病人到急诊科，医生首先要明确病人的生命体征病人到急诊科，医生首先要明确病人的生命体征是否平稳，并动态监测之。有任何一项有问题都是否平稳，并动态监测之。有任何一项有问题都不可小视。急诊的生命体征的内涵应该比一般病不可小视。急诊的生命体征的内涵应该比一般病房或普通门诊的病人要广泛一些，除四项生命体房或普通门诊的病人要广泛一些，除四项生命体征以外，神志和意识状态、血糖、心电图、外周征以外，神志和意识状态、血糖、心电图、外周脉搏血氧饱和度都是非常重要的指标。脉搏血氧饱和度都是非常重要的指标。急

3、诊科常用危重病评分举例格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分n n轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分干预和治疗n n在对急诊病人的病情有一个初步认识以后，就要针对危及在对急诊病人的病情有一个初步认识以后，就要针对危及生命体征或潜在危及生命体征的问题进行干预。生命体征或潜在危及生命体征的问题进行干预。n n干预措施要尽量一步到位，不要拖泥带水，否则不但增加干预措施要尽量一步到位，不要拖泥带水，否则不但增加护士的工作量，混乱处理

4、思维，还耽搁病人的救治，延长护士的工作量，混乱处理思维，还耽搁病人的救治，延长病人在急诊不必要的留置时间，增加医疗风险和医疗纠纷病人在急诊不必要的留置时间，增加医疗风险和医疗纠纷的潜在危险性。的潜在危险性。n n比如，胸痛的病人，一定要首先明确急性冠脉综合征、主比如，胸痛的病人，一定要首先明确急性冠脉综合征、主动脉夹层、气胸、食道破裂、隔疝、肺栓塞等疾病的可能动脉夹层、气胸、食道破裂、隔疝、肺栓塞等疾病的可能性，并做相应排除，而且要动态观察和评价。性，并做相应排除，而且要动态观察和评价。n n一旦高度怀疑某个疾病，就要完整、正规地按这个病情的一旦高度怀疑某个疾病，就要完整、正规地按这个病情的诊

5、治流程进行处理。如急性急性冠脉综合征，就要完善所诊治流程进行处理。如急性急性冠脉综合征，就要完善所有相关的检查或手术前的各项准备、治疗用药，同时请相有相关的检查或手术前的各项准备、治疗用药，同时请相关专科参与抢救治疗。有条件的医院一定要遵从两级或三关专科参与抢救治疗。有条件的医院一定要遵从两级或三级医生负责制或专科会诊制度。级医生负责制或专科会诊制度。2、规范的病历、规范的病历n n不少医疗纠纷，最终惹祸的就是病历不完善。可能急诊医不少医疗纠纷，最终惹祸的就是病历不完善。可能急诊医生在抢救过程中做了不少工作，但是急诊抢救病例上书写生在抢救过程中做了不少工作，但是急诊抢救病例上书写潦草、思维混乱

6、、内容简单或甚至严重缺失。一旦病人出潦草、思维混乱、内容简单或甚至严重缺失。一旦病人出现意外，家属第一时间将病例封存或拍照，其中的漏洞就现意外，家属第一时间将病例封存或拍照，其中的漏洞就成为医疗纠纷医生承担责任的重要证据。成为医疗纠纷医生承担责任的重要证据。n n甚至有些医生事后补充、修改病例，又导致篡改病例的重甚至有些医生事后补充、修改病例，又导致篡改病例的重大责任事故，以至纠纷一开始，自己就已经处于被动带打大责任事故，以至纠纷一开始，自己就已经处于被动带打和败诉的地位。和败诉的地位。n n因此，急诊工作中医生一定要注意，一次认真书写病例，因此，急诊工作中医生一定要注意，一次认真书写病例，尽

7、量不要涂改或增减内容。尽量不要涂改或增减内容。n n对于有潜在风险的病人，一定要有完整的生命体征，有特对于有潜在风险的病人，一定要有完整的生命体征，有特定症状的病人一定要有相关的重要体检资料，如胸痛的病定症状的病人一定要有相关的重要体检资料，如胸痛的病人一定要有心、肺的体格检查、四肢血压、心电图等资料；人一定要有心、肺的体格检查、四肢血压、心电图等资料；昏迷病人一定要有详细的神经系统检查、中毒相关病史、昏迷病人一定要有详细的神经系统检查、中毒相关病史、血糖检查等。血糖检查等。3、病情的交代、病情的交代n n对于病人的病情交代，急诊医生要把可见的危重对于病人的病情交代，急诊医生要把可见的危重情况

8、和潜在的危险情况都要及时和病人家属沟通，情况和潜在的危险情况都要及时和病人家属沟通，对于复杂病例或受社会环境因素影响较大。对于复杂病例或受社会环境因素影响较大。n n牵涉面广的病人，一定要及时请示上级获得相关牵涉面广的病人，一定要及时请示上级获得相关问题的处理指示。问题的处理指示。n n与家属沟通时要讲证据，用科学、客观的病历资与家属沟通时要讲证据，用科学、客观的病历资料说话，切忌天马行空、泛泛而谈，也不要惜字料说话，切忌天马行空、泛泛而谈，也不要惜字如金，搞的病人家属疑神疑鬼。要讲来病人家属如金，搞的病人家属疑神疑鬼。要讲来病人家属听得懂。听得懂。4、专科会诊、专科会诊急诊医生不是铁金刚，都

9、有自己的专业或专长。如果你没有绝对把握，涉及到专科情况的，一定要请专科医生会诊，写下专科意见。n n对于专科意见不认同时，请示自己上级或要求对方各自请示上级作出最终裁决。会诊目的n n解决你存在困惑的问题，你自己不能处理的问题，n n诊断能否确定？资料是否充分？n n是否需要有创或者微创治疗介入？比如，患者腹痛，胆囊炎，是否需要急诊手术？患者acs，是否需要急诊pci？消化道大出血，已经用药治疗，是否需要置入三腔两囊管？等等5、重视对病人的留观和动态观察，、重视对病人的留观和动态观察，并及时做好记录。并及时做好记录。n n对于自己处理措施有疑问或病人病情不确定、症状不缓解的病人切不可放其回家，

10、需要留观或者住院、病情明确好转。n n任何一个病人，有不确定因素时，切记告戒病人不适随时复诊，并记录在病例上，告诉其注意事项。6、重要的生命体征或处理措施、重要的生命体征或处理措施n n自己一定要亲自监督监测和实施。自己一定要亲自监督监测和实施。n n在病历上下好医嘱，反复向护士交代，还要自己亲自追踪，切不可坐等护士来汇报或等家属来找你。这往往是事故隐患的重要之处。7、某些药物切忌反复多次重复使用、某些药物切忌反复多次重复使用n n对于腹痛的病人不要反复多次使用解痉剂；更不对于腹痛的病人不要反复多次使用解痉剂；更不要随意使用解热镇痛、麻醉、镇静类药物。要随意使用解热镇痛、麻醉、镇静类药物。n

11、n确有使用这类药物的时候，在保留静脉通路、密确有使用这类药物的时候，在保留静脉通路、密切观察的情况下使用。切观察的情况下使用。n n内科医生处理急腹症病人，使用解痉剂两次病人内科医生处理急腹症病人，使用解痉剂两次病人仍无症状缓解时，必须请外科医生会诊；外科医仍无症状缓解时，必须请外科医生会诊；外科医生处理急腹症病人不缓解又无确切定位病变时，生处理急腹症病人不缓解又无确切定位病变时，必须请内科医生会诊，同时需要警惕胸部疾病。必须请内科医生会诊，同时需要警惕胸部疾病。n n使用任何药物都要注意病人既往的基础疾病和其使用任何药物都要注意病人既往的基础疾病和其禁忌症，这是急诊医生很容易出错的一个环节，

12、禁忌症，这是急诊医生很容易出错的一个环节，也是导致医疗纠纷的常见原因之一。也是导致医疗纠纷的常见原因之一。8、严格交接班制度哪怕是在急诊输液后就要回去的患者，值班医生哪怕是在急诊输液后就要回去的患者，值班医生也应该交班给接班医生，也应该交班给接班医生，n n一则如病人在观察或诊治过程中出现意外（如过一则如病人在观察或诊治过程中出现意外（如过敏等），接班医生在知晓病情的情况下可以第一敏等），接班医生在知晓病情的情况下可以第一时间进行处理，而不会还得去了解之前的病情；时间进行处理，而不会还得去了解之前的病情；n n二则如患者或家属来询问病情，也不会因为不了二则如患者或家属来询问病情，也不会因为不了

13、解而说不出或和原先当班医生的口径不一致，导解而说不出或和原先当班医生的口径不一致，导致医疗安全的隐患或患者的不满。致医疗安全的隐患或患者的不满。不严格交班举例n n1.患者胸闷，呼吸困难，前班医生只说，心电图没事，没有两人共同看图，结果，接班医生对心电图掉以轻心，后来进展才发现心电图已经有早期改变。n n2.患者腹痛，常规检查没有特殊发现，腹痛也有所缓解，前班未交待右下腹已经有轻微压痛，接班也未严格查体，导致阑尾炎诊断延误。9、及时进行沟通n n有些医生危重病人来后，只顾埋头在抢救室苦干，而未及有些医生危重病人来后，只顾埋头在抢救室苦干，而未及时与家属沟通，一旦病情进一步恶化或回天乏术，家属对

14、时与家属沟通，一旦病情进一步恶化或回天乏术，家属对之前的病情认识不到位，很难接受，也容易酿成纠纷。之前的病情认识不到位，很难接受，也容易酿成纠纷。n n所以在进行一些初步抢救后（吸氧、静脉通路、抽血化验、所以在进行一些初步抢救后（吸氧、静脉通路、抽血化验、监护以及基本的抢救药物），必须与患者家属简短的交代监护以及基本的抢救药物），必须与患者家属简短的交代病情（如有更多医生在场，可作充分的告知），再继续抢病情（如有更多医生在场，可作充分的告知），再继续抢救（如只有一位医生而第一次沟通时间过长，容易造成只救（如只有一位医生而第一次沟通时间过长，容易造成只顾谈话而未抢救的印象）。顾谈话而未抢救的印象

15、）。n n等诊断相对明确或病情有变化（好转或恶化），再进行详等诊断相对明确或病情有变化（好转或恶化），再进行详细的沟通。细的沟通。n n很多家属只要病人来院时有呼吸或神志清楚很多家属只要病人来院时有呼吸或神志清楚，就认为病，就认为病人是好好的，所以一定要反复沟通。人是好好的，所以一定要反复沟通。具体操作n n快速识别危重病人n n1.120送诊，直接进入抢救室n n2.生命体征不平稳，进入抢救室n n3.除上述两点以外，有急性胸痛，呼吸困难，急性胸痛，昏迷，高热不退，血氧饱和度明显降低等，末梢血糖过高过低，心电图特异性改变，急性中毒等均按照危重病处理。进入抢救室处理n n除非百草枯中毒等特殊情

16、况，均吸氧n n监护心电图，血氧饱和度，血压，体温n n做体表心电图，按照病情需要，随时复查心电图。n n开通静脉通路，根据病情决定开路液体，实在不确定，用生理盐水n n抽血化验，常规，生化，凝血，肌钙蛋白，心钠素，血气分析（数分钟出结果）心电图n n急诊科最常见，最基本处置。吸氧n n鼻导管，面罩，根据病情n n1型呼吸衰竭，高流量吸氧，5升/分以上，酌情使用鼻导管或者面罩n n2型呼吸衰竭，低流量鼻导管，2-3升/分n n如果来诊不能确定，先给低流量，马上血气分析，根据结果选择急诊科患者的体位n n根据病情，选择不同体位，为治疗打下良好基础根据病情，选择不同体位，为治疗打下良好基础n n1

17、 1、急性心力衰竭、急性心力衰竭-立即取坐位，两腿下垂，减立即取坐位，两腿下垂，减少回心血量。少回心血量。2 2、心源性哮喘、心源性哮喘-坐起后呼吸症状好转。坐起后呼吸症状好转。3 3、休克、休克-采取头和躯干抬高采取头和躯干抬高20-3020-30体位，以增体位，以增加回心血量。加回心血量。4 4、急性化脓性腹膜炎、急性化脓性腹膜炎-半卧位，以促进腹腔内半卧位，以促进腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流。利于局限和引流。进一步处理n n根据上述结果，结合查体，病史，大致决定治疗方向n n有1型呼吸衰竭，通畅气道，高流量吸氧n

18、 n2型呼吸衰竭，暂低流量吸氧，通畅气道，解痉挛，化痰，抗炎等n n其他疾病按照相应疾病急诊处置。n n根据病情及治疗效果，决定是否搬动病人进行进一步检查（影像学检查等）营养支持治疗以及危重病人的肠内营养营养支持治疗以及危重病人的肠内营养营养支持治疗以及危重病人的肠内营养营养支持治疗以及危重病人的肠内营养营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗n nn将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养将营养物质经肠道输入称完全胃肠内营养(Totalenteralnutrition,TEN)(Totalenteralnutriti

19、on,TEN)。将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食吸收的成分，称要素饮食吸收的成分，称要素饮食吸收的成分，称要素饮食吸收的成分，称要素饮食吸收的成分，称要素饮食(Elementaldiet)(Elementaldiet)(Elementaldiet)n nn完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持(Totalpar

20、enteralnutritionsupport,TPN).(Totalparenteralnutritionsupport,TPN).禁食时机体代谢的改变（一）禁食时机体代谢的改变（一）禁食时机体代谢的改变（一）禁食时机体代谢的改变（一）正常成人一般每日约需能量正常成人一般每日约需能量正常成人一般每日约需能量正常成人一般每日约需能量1800kcal1800kcal。禁食时，机体只能动用自身的营养储备。禁食时，机体只能动用自身的营养储备。禁食时，机体只能动用自身的营养储备。禁食时，机体只能动用自身的营养储备。体内碳水化物的储存很有限体内碳水化物的储存很有限体内碳水化物的储存很有限体内碳水化物的储

21、存很有限(肝糖原约肝糖原约肝糖原约肝糖原约200g200g，肌肌肌肌糖原约糖原约糖原约糖原约300g).300g).蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。单纯作为能源储备的机体蛋白。单纯作为能源储备的机体蛋白。单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食时机体代谢的改变（二）禁食时机体代谢的改变（二）禁食时机体代谢的改变（二）禁食时机体代谢的改变（二）n nn脑、神经组织，红细胞和肾髓质的所需能量均需脑、神经组织，红细胞和肾髓质的所需能量均需脑、神经

22、组织，红细胞和肾髓质的所需能量均需脑、神经组织，红细胞和肾髓质的所需能量均需葡萄糖供应。禁食葡萄糖供应。禁食葡萄糖供应。禁食葡萄糖供应。禁食2424小时后，肝糖原即被耗尽，小时后，肝糖原即被耗尽，小时后，肝糖原即被耗尽，小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。n nn体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质给，每日约需耗损蛋白质给，每日约需耗损

23、蛋白质给，每日约需耗损蛋白质75g75g。n nn在禁食的最初几日内，每日尿排出氮在禁食的最初几日内，每日尿排出氮在禁食的最初几日内，每日尿排出氮在禁食的最初几日内，每日尿排出氮7147141071mmol(101071mmol(1015g).15g).禁食时机体代谢的改变（三）禁食时机体代谢的改变（三）禁食时机体代谢的改变（三）禁食时机体代谢的改变（三）n nn脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。过程才能利用脂肪供能。过程才能利用脂肪供能。

24、过程才能利用脂肪供能。n nn禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。以代替葡萄糖作为能量的来源。以代替葡萄糖作为能量的来源。以代替葡萄糖作为能量的来源。n nn蛋白质的糖异生减少，每日尿内氮的排出可减至蛋白质的糖异生减少，每日尿内氮的排出可减至蛋白质的糖异生减少，每日尿内氮的排出可减至蛋白质的糖异生减少，每日尿内氮的排出可减至214214286mmol(3286mmol(34g)4g)。n nn体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影体

25、内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。禁食时机体代谢的改变（四）禁食时机体代谢的改变（四）禁食时机体代谢的改变（四）禁食时机体代谢的改变（四）n nn在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g100g，虽然供给的热量仅虽然供给的热量仅虽

26、然供给的热量仅虽然供给的热量仅375kcal375kcal，但能够明，但能够明，但能够明，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮的排出减显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮的排出减显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮的排出减显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮的排出减至至至至143143357mmol(2357mmol(25g)5g)，而不是而不是而不是而不是101015g15g。n nn补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症创伤或感染时机体代谢的改变创伤或感染时机体代谢的改变创伤或

27、感染时机体代谢的改变创伤或感染时机体代谢的改变n nn机机机机体体体体对对对对创创创创伤伤伤伤、手手手手术术术术或或或或感感感感染染染染的的的的代代代代谢谢谢谢反反反反应应应应表表表表现现现现为为为为高高高高代代代代谢谢谢谢和和和和分分分分解解解解代代代代谢谢谢谢。其其其其程程程程度度度度与与与与创创创创伤伤伤伤和和和和感感感感染染染染的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度成正比。成正比。成正比。成正比。n nn此此此此时时时时，机机机机体体体体能能能能量量量量消消消消耗耗耗耗增增增增加加加加，胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素反反反反应应应应不不不不足足足足，处处处处理理理理葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖

28、的的的的能能能能力力力力降降降降低低低低，补补补补充充充充外外外外源源源源性性性性葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖对对对对体体体体蛋蛋蛋蛋白的节省作用不如禁食时明显。白的节省作用不如禁食时明显。白的节省作用不如禁食时明显。白的节省作用不如禁食时明显。n nn体体体体内内内内蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质分分分分解解解解加加加加速速速速，尿尿尿尿氮氮氮氮增增增增加加加加；脂脂脂脂肪肪肪肪动动动动用用用用加加加加快快快快；体重减轻。体重减轻。体重减轻。体重减轻。n nn创创创创伤伤伤伤后后后后或或或或严严严严重重重重感感感感染染染染时时时时，能能能能量量量量需需需需求求求求可可可可增增增增加加加加100%100

29、%200%200%。n nn体重体重体重体重体重体重(BW)(BW)(BW)(BW)(BW)(BW)是营养评定中最简单，直接是营养评定中最简单，直接是营养评定中最简单，直接是营养评定中最简单，直接是营养评定中最简单，直接是营养评定中最简单，直接,可靠的指标可靠的指标可靠的指标可靠的指标可靠的指标可靠的指标体重指数体重指数体重指数(BODYMASSINDEX):BMI=(BODYMASSINDEX):BMI=(BODYMASSINDEX):BMI=体重体重体重kg/kg/kg/身高身高身高2 22(m(m(m2 22)n nn氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡计算可按

30、下列公式计算：氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡氮摄入氮排出氮平衡氮摄入氮排出氮平衡氮摄入氮排出氮平衡氮摄入氮排出氮平衡氮摄入氮排出氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量膳食或静脉营养溶液中蛋白质量膳食或静脉营养溶液中蛋白质量膳食或静脉营养溶液中蛋白质量膳食或静脉营养溶液中蛋白质量膳食或静脉营养溶液中蛋白质量(g)(g)(g)(g)(g)(g)(尿中尿素氮尿中尿素氮尿中尿素氮尿中尿素氮尿中尿素氮尿中尿素氮+)6.25g 6.25g 6.25g 6.25g 6.25g 6.25g 病人营养状况评定病人营养状况评定病人营养状况评定病

31、人营养状况评定(1)(1)(1)(1)病人营养状况评定病人营养状况评定病人营养状况评定病人营养状况评定(2)(2)正常值正常值正常值正常值轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)352835283421342127272121转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白(g/l)(g/l)2.52.52.01.82.01.82.01.62.01.61.81.81.61.6淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞总数淋巴细胞总数20001200-2000900-120020001200-2000900-1200900900免疫皮肤试验免疫皮肤试验免疫皮肤试验免疫

32、皮肤试验十十十十十十十十十十十十氮平衡测试氮平衡测试氮平衡测试氮平衡测试-5-5-10-10-10-10-15-15-15g15g病人营养状况评定病人营养状况评定病人营养状况评定病人营养状况评定(3)(3)(3)(3)n n血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值n n参考值参考值参考值参考值半衰期半衰期半衰期半衰期营养不良营养不良营养不良营养不良n n白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白2020天天天天35g/L35g/Ln n转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白8 8天天天天2.0g/L2.0g/Ln n前白蛋

33、白前白蛋白前白蛋白前白蛋白2 2天天天天0.2g/L0.2g/Ln n视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白1212小时小时小时小时0.1g/L0.1g/L热卡n n为了维持一般体重或理想体重（为了维持一般体重或理想体重（usualoridealusualoridealbodyweight,IBWbodyweight,IBW），），每日需要的热卡量约为每日需要的热卡量约为303035kcal/35kcal/（kgIBWkgIBW）n n使体重轻度增加的热卡需要量为使体重轻度增加的热卡需要量为4040Kcal/Kcal/（kgIBWkgIBW）n n如果存在额外丢失（如瘘管引流

34、）或额外消耗如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症谢并发症 Harris-Benedict公式（HBE）n n根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure,BEEbasal energy expenditure,BEE）。）。n n在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据HBEHBE计算

35、的计算的BEE=66.5+13.8BEE=66.5+13.8 体重（体重（kgkg）+5.0+5.0 身高身高(cm)-(cm)-6.86.8 年龄（周岁）年龄（周岁）n n女性女性BEE=65.5+9.5BEE=65.5+9.5 体重（体重（kgkg）+1.8+1.8 身高身高(cm)-(cm)-4.74.7 年龄（周岁）。年龄（周岁）。n n根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy rest energy expenditure,REEexpenditure,R

36、EE）值约高值约高10.8%10.8%（无应激状态患者）（无应激状态患者）或低或低19.9%19.9%（应激状态患者）。（应激状态患者）。液体n n 一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。蛋白质n n一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量(9-11)。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。机体

37、对热卡及蛋白质的需要量（每日）热卡需要量热卡需要量 蛋白质需要量蛋白质需要量 （kcal/kg)kcal/kg)（g/kgg/kg）休息状态（内科患者）休息状态（内科患者）20-30,0.8-1.120-30,0.8-1.1儿童生长期儿童生长期 303040 1.640 1.62.02.0轻度分解代谢状态轻度分解代谢状态 303040 1.140 1.11.61.6极度分解代谢状态极度分解代谢状态 454580 1.680 1.63.03.0 完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持(TPN)(TPN)n nn指通过静脉途径给予适量的蛋白质指通过静脉途径给予适量

38、的蛋白质指通过静脉途径给予适量的蛋白质指通过静脉途径给予适量的蛋白质指通过静脉途径给予适量的蛋白质指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸)、脂肪、碳、脂肪、碳、脂肪、碳、脂肪、碳、脂肪、碳、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。的一种方法。的一种方法。的一种方法。的一种方法。的一种方法。n nn可提

39、供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得

40、到正常的生长发育，正胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增加。氮平衡，伤口愈合和体重增加。氮平衡，伤口愈合和体重增加。氮平衡，伤口愈合和体重增加。氮平衡，伤口愈合和体重增加。氮平衡，伤口愈合和体重增加。n nn全胃肠外营养液的渗透压相差较大，因而也影响了静脉全胃肠外营养液的渗透压相差较大，因而也影响了静脉全胃肠外营养液的渗透压相差较大，因而也影响了静脉全胃肠外营养液的渗透

41、压相差较大，因而也影响了静脉全胃肠外营养液的渗透压相差较大，因而也影响了静脉全胃肠外营养液的渗透压相差较大，因而也影响了静脉输入的选择输入的选择输入的选择输入的选择输入的选择输入的选择,50%50%50%烧伤；多发烧伤；多发烧伤；多发烧伤；多发烧伤；多发烧伤；多发性性性性性性 创伤；大手术；脓毒症创伤；大手术；脓毒症创伤；大手术；脓毒症创伤；大手术；脓毒症创伤；大手术；脓毒症创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。严重肠道炎性疾病。严重肠道炎性疾病。严重肠道炎性疾病。严重肠道炎性疾病。严重肠道炎性疾病。应用应用应用应用TPNTPN价值不大的价值不大的价值不大的价值不大的1 1轻度应激创伤而营养

42、不良，且胃肠功能在轻度应激创伤而营养不良，且胃肠功能在轻度应激创伤而营养不良，且胃肠功能在轻度应激创伤而营养不良，且胃肠功能在1010天以内能恢复的病人；天以内能恢复的病人；天以内能恢复的病人；天以内能恢复的病人；2O%2O%的烧伤；轻度的烧伤；轻度的烧伤；轻度的烧伤；轻度急急急急 性胰腺炎；轻度软组织损伤。性胰腺炎；轻度软组织损伤。性胰腺炎；轻度软组织损伤。性胰腺炎；轻度软组织损伤。2 2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。3 3已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛已证实疾

43、病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛 转移又无治疗方法。转移又无治疗方法。转移又无治疗方法。转移又无治疗方法。TPNTPN不宜应用不宜应用不宜应用不宜应用1.1.胃肠道功能正常，能获得足量的营养。胃肠道功能正常，能获得足量的营养。胃肠道功能正常，能获得足量的营养。胃肠道功能正常，能获得足量的营养。2.2.估计估计估计估计TPNTPN应用不超过应用不超过应用不超过应用不超过5 5天。天。天。天。3.3.需及早手术的病人，不因应用需及早手术的病人，不因应用需及早手术的病人，不因应用需及早手术的病人，不因应用TPNTPN而耽

44、误时间。而耽误时间。而耽误时间。而耽误时间。4.4.病人的预后提示不宜应用病人的预后提示不宜应用病人的预后提示不宜应用病人的预后提示不宜应用TPNTPN。如病人已进入如病人已进入如病人已进入如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等。临终期；不可逆的昏迷等。临终期；不可逆的昏迷等。临终期；不可逆的昏迷等。肠外营养输注途径肠外营养输注途径肠外营养输注途径肠外营养输注途径(1)(1)(1)(1)(1)(1)经外周静脉的胃肠外营养经外周静脉的胃肠外营养经外周静脉的胃肠外营养经外周静脉的胃肠外营养经外周静脉的胃肠外营养经外周静脉的胃肠外营养(PPN)(PPN)(PPN)(PPN)(PPN)(PPN)n nn多

45、为一种配合性或过渡性疗法，可与多为一种配合性或过渡性疗法，可与多为一种配合性或过渡性疗法，可与多为一种配合性或过渡性疗法，可与多为一种配合性或过渡性疗法，可与多为一种配合性或过渡性疗法，可与ENENEN等疗法同时进行，是一种不太浓缩的等疗法同时进行，是一种不太浓缩的等疗法同时进行，是一种不太浓缩的等疗法同时进行，是一种不太浓缩的等疗法同时进行，是一种不太浓缩的等疗法同时进行，是一种不太浓缩的溶液溶液溶液溶液溶液溶液.PPNPPNPPNPPNPPNPPN使用的氨基酸使用的氨基酸使用的氨基酸使用的氨基酸使用的氨基酸使用的氨基酸-葡萄糖溶液比单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。葡萄糖溶液比单独使用葡萄

46、糖溶液更能改善氮平衡。葡萄糖溶液比单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。葡萄糖溶液比单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。葡萄糖溶液比单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。葡萄糖溶液比单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注

47、时几乎相同。几乎相同。几乎相同。几乎相同。几乎相同。几乎相同。n nn可提供热可提供热可提供热可提供热可提供热可提供热卡卡卡卡卡卡1400140014002000kcal/d2000kcal/d2000kcal/d，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营养缺乏患者进行短期养缺乏患者进行短期养缺乏患者进行短期养缺乏患者进行短期养缺乏患者进行短期养缺乏患者进行短期(1(1(12 22周周周周周周)治疗。本法要求患

48、者必须有良好的周围静脉，治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体能耐受输注一定容量和渗透压的液体能耐受输注一定容量和渗透压的液体能耐受输注一定容量和渗透压的液体能耐受输注一定容量和渗透压的液体能耐受输注一定容量和渗透压的液体(600(600(600700700700mOsmmOsmmOsm/L)/L)/L)。(2)(2)(2)(2)(2)(2)经中心静脉的胃肠外营养经中心静脉的胃肠外营养经中心静脉的胃肠外

49、营养经中心静脉的胃肠外营养经中心静脉的胃肠外营养经中心静脉的胃肠外营养(CPN)(CPN)(CPN)(CPN)(CPN)(CPN)经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗，提供热卡高达他营养素的治疗，提供热卡高达他营养

50、素的治疗，提供热卡高达他营养素的治疗，提供热卡高达他营养素的治疗，提供热卡高达他营养素的治疗，提供热卡高达3 0003 0003 0003 0003 0003 0004 000 kcal/d4 000 kcal/d4 000 kcal/d4 000 kcal/d4 000 kcal/d4 000 kcal/d。输注的碳水化合物为。输注的碳水化合物为。输注的碳水化合物为。输注的碳水化合物为。输注的碳水化合物为。输注的碳水化合物为10%10%10%10%10%10%25%25%25%25%25%25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡的葡萄糖