《排尿功能障碍护》PPT课件.ppt

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1、排排 泄泄排尿功能障碍排尿功能障碍概述概述 尿的生成是个连续过程，而膀胱排尿尿的生成是个连续过程，而膀胱排尿（micturation）则是间歇过程，尿液生）则是间歇过程，尿液生成后以终尿形式贮存于膀胱内，贮尿量达成后以终尿形式贮存于膀胱内，贮尿量达一定度时，通过反射性排尿排出体外。一定度时，通过反射性排尿排出体外。尿的生成尿的生成包括三个基本环节：包括三个基本环节：肾小球的滤过作用肾小球的滤过作用肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的分泌与排泄肾小管和集合管的分泌与排泄主要功能：形成并排出尿液主要功能：形成并排出尿液泌尿器官泌尿器官:1.1.肾肾输尿管道输尿管道:2.2.

2、输尿管输尿管 3.3.膀胱膀胱 4.4.尿道尿道组成组成泌尿系统解剖生理泌尿系统解剖生理 膀胱urinary bladder空虚时呈三棱椎空虚时呈三棱椎形，分膀胱形，分膀胱尖尖、膀胱、膀胱体体、膀胱、膀胱底底和膀胱和膀胱颈颈4 4部分。部分。见见p144p144图图肌性囊状器官，肌性囊状器官，成人的平均容积约成人的平均容积约300500ml300500ml。一、膀胱的形态一、膀胱的形态二、膀胱的内部结构二、膀胱的内部结构膀胱三角膀胱三角trigone of bladdertrigone of bladder膀胱底内面，两侧膀胱底内面，两侧输尿管口与尿道内输尿管口与尿道内口之间的平滑三角口之间的

3、平滑三角区。是膀胱结核和区。是膀胱结核和肿瘤的好发部位。肿瘤的好发部位。输尿管间襞输尿管间襞:膀胱三角底两膀胱三角底两侧输尿管口之间的横行皱襞侧输尿管口之间的横行皱襞三、膀胱的位置和毗邻三、膀胱的位置和毗邻 在成人，空虚的在成人，空虚的膀胱居小骨盆内。膀胱居小骨盆内。膀胱充盈时，膀胱充盈时，膀胱尖及腹膜返折膀胱尖及腹膜返折线可上升至耻骨联线可上升至耻骨联合以上。合以上。前方前方耻骨联合耻骨联合后方后方（男女有别）（男女有别）男性男性输精管壶腹、直肠和精囊腺输精管壶腹、直肠和精囊腺 。三、膀胱的位置和毗邻三、膀胱的位置和毗邻前方前方耻骨联合耻骨联合，女性女性子宫和阴道子宫和阴道后方后方（男女有别

4、）（男女有别）三、膀胱的位置和毗邻（女）三、膀胱的位置和毗邻（女）（三）尿道（三）尿道l1、概述：起尿道内口止于尿道外口，有性别差异。l2、尿道：短而直，长35cm，易引起逆行感染。使膀胱与外界相通使膀胱与外界相通 尿尿 道道耻骨下弯耻骨下弯 耻骨前弯耻骨前弯男性尿道男性尿道三部分三部分前列腺部前列腺部膜部膜部海绵体部海绵体部三个膨大三个膨大前列腺部前列腺部尿道球部尿道球部 舟状窝舟状窝三个狭窄三个狭窄尿道内口尿道内口 膜部膜部 尿道外口尿道外口两个弯曲两个弯曲控制排尿功能的肌肉 l下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由由膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌、尿道括约肌尿道括约

5、肌、后尿道平后尿道平滑肌滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌盆腔与尿道周围横纹肌组成。组成。l逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。纤维相互交错排列而成。尿道括约肌l功能性内括约肌和解剖学外括约肌。功能性内括约肌和解剖学外括约肌。l内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈l随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为

6、圆形结构，阻力牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。下降。l外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。下尿道神经支配l膀胱储尿和排尿控制的神经支配：膀胱储尿和排尿控制的神经支配：l交感神经交感神经l副交感神经副交感神经l躯体神经躯体神经l中枢控制下相互协调中枢控制下相互协调 副交感神经l副交感节前纤维自副交感节前纤维自脊髓脊髓S24节段发出随节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。后纤维支配逼尿肌。l逼尿肌具有逼尿肌具有胆碱能受体胆碱能受体

7、，副交感神经分，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。缩，尿道内括约肌舒张而排尿。交感神经l来自脊髓来自脊髓T11L1,2l发出纤维经腹下神经到达腹下神经节发出纤维经腹下神经到达腹下神经节l交换神经元后发出节后纤维分布到平滑交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。肌。l末梢分泌末梢分泌去甲肾上腺素去甲肾上腺素，使以，使以肾上腺素肾上腺素能受体能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以约肌收缩，使以受体受体为主的逼尿肌松弛为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。而抑制排尿。躯体神经阴部神经l主要由主要由S2

8、4骶神经骶神经组成阴部神经组成阴部神经l支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。紧张性。下下尿尿路路的的神神经经解解剖剖通通路路L1-4S3-4S2-4中枢性排尿反射l脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。脑皮质高级中枢的调节。l膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。中枢。中枢排尿反射l脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进脑干内排尿中枢对脊

9、髓排尿反射起促进或抑制作用。或抑制作用。l排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。使膀胱完全排空。正常排尿机制正常排尿机制1.持续性和协调性的括约肌放松和膀胱收缩。2.由中枢神经系统来调节，包括大脑皮质的随意控制。3.膀胱容积约400ml膀胱内压上升盆神经S2-S4(排尿反射中枢)副交感神经正常排尿机制正常排尿机制膀胱逼尿肌收缩及尿道內括约肌放松尿道

10、外括约肌放松排尿的动作4.S2-S4大脑皮质阴部神经控制外括约肌及会阴肌肉保持收缩狀态交感神经膀胱逼尿肌及尿道內括约肌逼尿肌松弛、尿道內括约肌收缩尿液无法排出。排尿异常排尿异常 尿频：排尿次数过多，主要由膀胱炎症或结石尿频：排尿次数过多，主要由膀胱炎症或结石等机械刺激引起。等机械刺激引起。尿潴留：膀胱中尿液充盈过多而不能排出者，尿潴留：膀胱中尿液充盈过多而不能排出者，可见于膀胱麻痹或尿路阻塞所至。可见于膀胱麻痹或尿路阻塞所至。尿失禁：排尿失去意识。尿失禁：排尿失去意识。(脊髓受损，以至初脊髓受损，以至初级中枢失去了大脑高级中枢的控制所致。级中枢失去了大脑高级中枢的控制所致。)膀胱功能障碍膀胱功

11、能障碍l膀胱和尿道本身解剖结构受损：前列腺增生、膀胱和尿道本身解剖结构受损：前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等膀胱肿瘤、尿道狭窄等l支配膀胱的结构受损支配膀胱的结构受损神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱病因神经源性膀胱病因1.1.脊髓损害脊髓损害如脊膜膨出、脊髓损伤、脊髓灰质炎、腰椎如脊膜膨出、脊髓损伤、脊髓灰质炎、腰椎间盘突出等脊髓和腰椎病变。间盘突出等脊髓和腰椎病变。2.2.脊髓以上的损害脊髓以上的损害如颅脑损伤、脑血管疾病等。如颅脑损伤、脑血管疾病等。3.3.外周神经损害外周神经损害如糖尿病、盆腔广泛手术等。如糖尿病、盆腔广泛手术等。4.4.药物作用药物作用对交感、副交感神经功能有影响的

12、药物对交感、副交感神经功能有影响的药物,如普如普鲁本辛、阿托品以及用于降血压、脱敏、抗组胺等药物鲁本辛、阿托品以及用于降血压、脱敏、抗组胺等药物,均可影响排尿中枢神经。均可影响排尿中枢神经。病史病史排尿功能障碍排尿功能障碍伴排便功能紊乱伴排便功能紊乱（如便秘、大便失禁等）者，（如便秘、大便失禁等）者，注意注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应等病史或药物应用史。用史。注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或增丧失，即可确诊为神经原性膀胱。觉有明显减退或增丧失，即可确诊为

13、神经原性膀胱。体征体征当有会阴部感觉减退，当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强肛门括约肌张力减退或增强时就可时就可确诊为神经原性膀胱，确诊为神经原性膀胱，注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。电刺激脊髓反射试验，电刺激脊髓反射试验，神经源性膀胱类型神经源性膀胱类型l无抑制性神经源性膀胱l反射性神经源性膀胱l自主性神经源性膀胱l无张力性神经源性膀胱l运动麻痹性膀胱无抑制性神经源性膀胱无抑制性神经源性膀胱l病变部位：不完全上单位病变l发病机制：皮层和椎体束病变使抑制减弱l临床表

14、现：尿频、尿急和尿失禁反射性神经源性膀胱反射性神经源性膀胱l病变部位：完全性上单位病变l发病机制：骶髓以上的横贯性损害，尿便靠骶髓中枢反射活动控制l临床表现：可间歇性不自主排尿，不能自行控制，表现为自动膀胱自主性神经源性膀胱自主性神经源性膀胱l病变部位：骶髓排尿中枢下单位病变。l发病机制：膀胱完全脱离感觉、运动神经支配，而成为自主器官。l临床表现：尿不能完全排空，咳嗽或屏气时可出现压力性尿失禁。无张力性神经源性膀胱无张力性神经源性膀胱l病变部位：传入感觉神经麻痹l发病机制：见于骶髓后根和脊髓后索病变，也见于昏迷、脊髓休克期l表现：无尿意、严重尿潴留，可有充盈性尿失禁。运动麻痹性膀胱运动麻痹性膀

15、胱l病变部位：传出运动神经麻痹l发病机制：见于骶神经前根病变，脊髓灰质炎和多发性神经炎。l表现：有尿意，逼尿肌无力造成尿潴留，也可有充盈性尿失禁。膀胱功能障碍护理方式膀胱功能障碍护理方式留置导尿留置导尿膀胱控制训练膀胱控制训练间歇导尿（清洁间歇导尿（清洁/无菌）无菌）自我导尿自我导尿注意：注意：留置导尿期间：增加饮水量，减少膀胱感染的机会间歇导尿期间：适度控制饮水量，以利定时导尿留置导尿留置导尿急性期时膀胱呈无张力状态，易致尿潴留。留置尿管成为此期膀胱管理的主要方式，定期更换尿管及尿袋，在大量输液期过后，配合早期膀胱功能训练，可早日改为间歇导尿。留置导尿缺点留置导尿缺点1、机械性刺激：可引起尿

16、道周围炎、膀胱结石，严重者可形成尿道周围脓肿、阴茎脓肿、尿瘘，出现慢性膀胱挛缩2、长期持续引流：可导致膀胱容量缩小膀胱控制训练l适应证适应证l上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。行。但是患者必须能够主动配合。l禁忌证禁忌证l神志不清，或无法配合治疗。神志不清，或无法配合治疗。l膀胱或尿路严重感染。膀胱或尿路严重感染。l严重前列腺肥大或肿瘤。严重前列腺肥大或肿瘤。膀

17、胱括约肌控制力训练l常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复，重复10次，每日次，每日35次。次。肛门牵拉技术l肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解l促使尿道括约肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解l改善流出道阻力改善流出道阻力排尿反射训练l发现或诱发发现或诱发“触发点触发点”，促进反射性排尿。，促进反射性排尿。l常见常见“触发点触发点”：叩击：叩击/触摸耻骨上区、牵拉触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。l听流水声、热饮、洗

18、温水浴等均为辅助性措施。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次次/min，扣击次数，扣击次数100500次。次。l高位高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。患者一般都可以恢复反射性排尿。代偿性排尿训练lValsalva法：患者取坐位，放松腹部身法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。部膨出，增加腹部压力。

19、代偿性排尿训练lCrede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。到肾脏。饮水计划饮水计划l每日的液体摄入量应严格控制在每日的液体摄入量应严格控制在2000ml以内，以内，约为约为15001800ml，具体方案如下：早、中、，具

20、体方案如下：早、中、晚入液量各晚入液量各400ml。可在。可在10Am、4Pm和和8Pm各饮水各饮水200ml，8Pm到次日到次日6Am不再饮水。要不再饮水。要求逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮求逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。在每次导尿前，可水，以防止膀胱过度充盈。在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿。射性排尿。注意事项l开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。免发生尿潴留。l避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导避免由于膀胱过度充盈

21、或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。致尿液返流到肾脏。l膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。时注意循序渐进。l合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。系。间歇导尿技术间歇导尿技术 间歇导尿，是指可以由医务人员或非医务间歇导尿，是指可以由医务人员或非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的人员（患者、亲属或陪护者）进行的不不留置导留置导尿尿管的导尿方法，提高患者的生活独立性。在管的导尿方法，提高患者的生活独立性。在国际上已经较普遍应用于国际上已经较普遍应用于脊髓损伤脊髓损伤和其他神经和其他神经瘫

22、痪的患者。瘫痪的患者。时机时机对于各种原因，只要条件允许，留置导尿过渡到间歇导尿越早越好。例如：外伤性截瘫患者间歇导尿时机，术后7d大量输液停止，患者可以规律进食，按照要求饮水，此时可拔除留置尿管，实行间歇导尿术。主要目的主要目的1、加强膀胱功能训练，防止挛缩2、逼尿肌反射可早期恢复3、不影响康复功能训练4、降低感染，对尿道无长期刺激5、减轻植物神经反射障碍，心理上对患者有益适应症适应症不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。禁忌症禁忌症1、尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。2、患者神志不清或不配合。3、接受大量输液。4、全身

23、感染或免疫力极度低下。5、有显著出血倾向。6、前列腺显著肥大或肿瘤。操作程序l0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。l局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。作者（可以为患者或陪护者）双手。l手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管向以避免尿道峡部的损伤。插入前

24、可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。力。操作技术（续）l导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿完成后立即将导尿管拔除。l导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。残余尿量与间歇导尿关系残余尿量与间歇导尿关系有关残余尿：经膀胱训练而残余尿量减少时，可逐渐减少导尿次数，如：l残余尿量250ml以上导尿次数5次l残余尿量200ml以上导尿次数45次l残余尿量150ml以上导尿次数34次l残

25、余尿量100ml以上导尿次数23次l残余尿量50ml以上导尿次数1次l残余尿量50ml以下中止导尿注意事项注意事项1、患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。2、患者每日进水量一般不超过2000ml，保持尿量8001000ml/d左右。3、尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。（一次性塑料导尿管）4、插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。小结小结实行间歇导尿可以使患者的膀胱周期性扩张与排空，维持近生理状态以促进膀胱功能的恢复。在这过程中如何配合治疗，首先要向患者进行间歇导尿意意义的宣教，让病人自愿接受间歇导尿并能够合作，其次要让患者理解饮水量与导尿时间的关系，自觉控制饮水量，可以接受适当的限制入量的计划。最后要避免尿路感染，感染时要早期治疗，定期做尿培养。