STEMIPCI血流动力学支持课件.ppt
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1、STEMI-PCI STEMI-PCI 血流动力学支持血流动力学支持国家心脏病中心中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医学院 阜外心血管病医院 吴永健AMI诊断lAMI:持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死l病理基础:斑块破裂、血栓形成l诊断:典型临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常l持续胸痛30,伴出汗、恶心等,含硝酸甘油胸痛不缓解,ECG前壁(V1-6)、下壁(II、III、AVF、V7-9)导联ST或CLBBB即可确诊l不必等待酶学结果,只有临床症状不典型,或ECG改变难以判断时,需酶学的支持来确诊ST段抬高心肌梗死不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死CK-MB
2、或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UAP心原性休克l68AMI并发心原性休克,占心原性休克90l多见于不同部位的第二次大面积心梗,或首次大面积心梗发生心衰后发展而来,或者大面积缺血反复发作者lSV、CO,血液动力学属Forrest 型,即CI18mmHgl预后差。早年死亡率高达90,近年再灌注治疗以及辅助循环器械应用,降至50以下l治疗原则是升压、CO和组织灌注、降低PCWPSHOCK登记:心梗后心原性休克病因分类Acute Severe MR8.3%VentricularSeptal Rupture4.6%PredominantLV Failure74.5%Tamp
3、onade/Rupture1.7%“Isolated”RV Shock3.4%Other7.5%Shock RegistryHochman,JACC 36:1063,2000SHOCK登记:死亡率与休克原因Hochman,JACC 36:1063,2000p=0.001 6 Group;VSR vs each p80%Shock RegistryHochman,JACC 36:1063,2000心原性休克临床特征l显著性、持续性低血压(至少30min以上收缩压小于90 mmHg,或平均动脉压下降大于30 mmHg)和外周组织低灌注状态l后者可表现为少尿(少于0.5 ml/kg.h)、末梢皮肤发
4、绀,甚至神志改变,可伴或不伴有器官充血(如颈静脉怒张)的证据,常见呼吸深快,心率100次/分l心脏指数(CI)15 mmHgl鉴别心外因素,特别注意与低血容量休克相鉴别心原性休克早期识别lAMI易进展到心原性休克的危险因素:高龄、女性、前壁心肌梗死、高血压、慢性糖尿病、冠脉多支血管病变、陈旧性心肌梗死或者心衰病史、ST段抬高性心肌梗死、合并左束支阻滞l早期对心原性休克患者进行伤检分类,早期识别心原性休克危重患者,早期策略性应用短期循环支持以过渡到长期的应用心室辅助装置,将可以提高患者的整体远期生存率非血液动力学非血液动力学指标指标血液动力学指标血液动力学指标肌酐2.0心脏指数50收缩压90 m
5、mHg肝酶AST/ALT/AKP大于正常上限4倍平均动脉压70 mmHg,持续30min以上需要持续正性肌力药或者血管活性药PCWP19 mmHg需要IABP支持右房压18 mmHg需要心室辅助循环支持射血分数急剧下降20持续性或影响血液动力学稳定的室速、室颤心功能Killip 级组织低灌注(常温下肺动脉氧饱和度50)危重心原性休克的诊断标准 CurrentOpinioninCardiology,2010,25心原性休克治疗推荐l正性肌力药物l急诊介入治疗或者外科搭桥l机械循环辅助:挤压法、反搏法、转流法和替换法l挤压法:胸壁挤压心脏、开胸挤压心脏和心脏挤压装置l反搏法:体外和体内反搏(如IA
6、BP、主动脉壁反搏等)l转流法:心肺转流(CPB)、左心转流左室辅助(LVAD)、右心转流右室辅助(RVAD)、静脉动脉转流(部分CPB、ECMO)l替换法也即采用全人工心脏完全代替心脏做功主动脉内球囊反搏理论l舒张期:球囊充气,致主动脉舒张压增高-大大增加冠脉灌注l在收缩期之前、舒张期末端球囊放气,使动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低-降低心脏后负荷减轻心脏工作降低心肌耗氧量增加心脏输出IABP时动脉压力波形改变舒张期球囊增压舒张期球囊增压 冠脉灌注冠脉灌注有辅助的舒张末压有辅助的舒张末压 MVO2 需求需求有辅助的收缩压有辅助的收缩压无辅助的收缩压无辅助的收缩压球囊开始球囊开始球囊开始球囊
7、开始充气充气充气充气无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压14014012012010010080806060mm mm HgHgIABP后的益处l冠脉灌注量增加l搏出量增加(EF)l心脏做功减少、氧耗降低l心肌张力下降l全身重要器官灌注增加(尿量)循证:IABP与死亡率降低lAMI并发VSD患者急诊手术死亡率为50。但是急诊置入IABP后急诊手术的死亡率为20-27l根据近30年的数据统计,心原性休克患者的死亡率为5080。经IABP辅助治疗,可以使死亡率降为38.7%。对于AMI后发生心原性休克的患者,使用IABP辅助治疗后死亡率与未使用IABP辅助治疗死亡率为50对72(p=0.0001)IA
8、BP常见适应证lPTCA后血流动力学支持(20.6%)l心源性休克(18.8%)l体外循环脱机(16.1%)l高风险病人术前辅助(13.0%)l顽固不稳定性心绞痛(12.3%)l顽固性心功能衰竭(6.5%)lAMI后的心脏结构性并发症(5.5%)IABP在急性冠脉综合征中的应用指征pAMI合并心原性休克:1)平均动脉压60 mmHg;2)尿量30 ml/h;3)有周围循环不良临床表现;4)多巴胺用量15 g/(kgmin)p不稳定型心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续24h 以上p因缺血而诱发的顽固性心律失常p重度左心功能不全(NYHA分级级)p冠脉左主干病变或严重的多支病变I
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- STEMIPCI 血流 动力学 支持 课件
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