医疗文书书写规范最新版本课件.ppt

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1、医医疗疗文文书书书书写写规规范范人民解放人民解放军军第九二医院第九二医院骨二科骨二科 诸华诸华超超实用文档第一章 总 则基本概念基本概念 病病 历历：是指医：是指医务务人人员员在医在医疗疗活活动过动过程程 中形成的文字、符号、中形成的文字、符号、图图表、表、影像、切片等影像、切片等资资料的料的总总和，包和，包 括括门门（急）（急）诊诊病病历历和住院病和住院病历历。实用文档病病历书历书写的基本要求写的基本要求 1 客客观观、真、真实实、准确、及、准确、及时时、完整。、完整。2 使用使用蓝蓝黑墨水、碳素墨水。黑墨水、碳素墨水。3 使用中文和医学使用中文和医学术语术语 4 在在书书写写过过程中若出程

2、中若出现错现错字，字，应应当用双当用双线线划在划在错错字上，原字字上，原字迹迹应应可辨可辨认认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。实用文档病病历书历书写的基本要求写的基本要求w 5 上上级级医医务务人人员员修改下修改下级级医医务务人人员书员书写的病写的病历时历时一律用一律用红红色墨水笔，色墨水笔，应应当注明修改日期，修改人当注明修改日期，修改人员签员签名，并保持原名，并保持原记记录录清楚、可辨，每清楚、可辨，每页页修改修改3处处以上或整份病以上或整份病历历中修改超中修改超过过5处处，下下级级医医师应师应及及时时重写或重写或誊誊抄。抄。w

3、6 因因抢抢救急危患者而未能即救急危患者而未能即时书时书写病写病历历的，有关医的，有关医务务人人员员应应当在当在抢抢救救结结束后束后6小小时时内据内据实补记实补记。实用文档第二章第二章 住院病住院病历书历书写要求及内容写要求及内容 第一第一节节 住院志住院志住院住院记录记录24小小时时内入出院内入出院记录记录24小小时时内入院死亡内入院死亡记录记录等等实用文档（一）主（一）主 诉诉一般不超一般不超过过20个字个字原原则则上不能用上不能用诊诊断、断、检查结检查结果代替症状，如果代替症状，如“股骨股骨骨折骨折12小小时时”或或“腰椎腰椎间盘间盘突出突出2周周”亦不能用方言或似是而非的述亦不能用方言

4、或似是而非的述说说代替代替临临床症状，床症状，如如“龙龙骨痛骨痛1年余年余”或或“排骨不舒服半个月排骨不舒服半个月”等均不可等均不可取取如有两个主如有两个主诉诉，则现则现病史必病史必须须分分别记别记述述这这两大两大类类疾病的病史疾病的病史一、住院一、住院记录记录实用文档 （二）（二）现现病史病史 书写现病史的要求是系统、完整、准确、详实：病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到月或周，1个月以内的精确到天，1天以内的精确到时或分。避免使用“1年多”、“3月余”等不确切的时间描述，记录时间从远到近。入院前在其他医院的检查，诊断和治疗要详细记录，尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及

5、效果。就诊医院要写具体医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便于判定和评估检查及治疗水平及可信性。实用文档 （三）既往史（三）既往史既往的健康状况和既往的健康状况和过过去曾去曾经经患患过过的疾病等方面的的疾病等方面的问题问题 （四）（四）过过敏史敏史 如未如未发现发现有有过过敏物存在，敏物存在，应应书书写写为为“否否认认有有药药物、食物及其它物、食物及其它过过敏史敏史”。有。有过过敏史者敏史者应详细记录应详细记录，如如药药物皮物皮试试阳性、阳性、药药物皮疹或物皮疹或过过敏性休克。敏性休克。实用文档（五）个人史（五）个人史（六）婚姻、生育及月（六）婚姻、生育及月经经史史（七）（七）家族史家族史

6、实用文档（八）（八）体格体格检查检查 体格检查应当按照系统顺序进行书写，要求“全面、系统、认真、有序”。10大项即：生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)；整体状况；皮肤黏膜及淋巴结；头面部(头、眼、耳、鼻、口腔)；颈部；胸部(胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管)；腹部(全腹四诊、肝、胆、脾、肾、膀胱)；二阴及排泄物；脊柱四肢；神经系统。实用文档（九）（九）专专科情况科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况。（十）（十）辅辅助助检查检查 指入院前和本次入院24小时内所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期：如系在其他医疗机构所做的检查，还应当注明该机构名称。实用文档（十一）（十一）初步初

7、步诊诊断断 诊断中的从属诊断亦另起一行，列在主要诊断的下面。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。实用文档医疗疾病诊断填写要求：1本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2主要疾病放在前，次要疾病放在后 3原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后 4急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后 6传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 8医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病放在前，相反则放在后实用文档（十二）修正（十二）修正诊诊断断 修正修正诊诊断、断、补

8、补充充诊诊断及确定断及确定诊诊断写在初步断写在初步诊诊断的左下方，断的左下方，应应当有当有医医师签师签名并注明名并注明记录记录的日期。的日期。（十三）（十三）签签名及日期名及日期 书书写住院写住院记录记录的医的医师师和上和上级级医医师须师须及及时签时签名。名。实用文档二、二、24小小时时入出院入出院记录记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。三三24小小时时内入院死亡内入院死亡记录记录 患者入院不足24小时即死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。实用文档第二第二节节 病程病程记录记录内容及内容及书书写要求写要求 一、首次病程首次病程记录记录 应当在患者入院后8小时内完

9、成，对急、危重患者要求即可完成。首次病程记录必须由本院具有执业资格的医师书写。实用文档二、日常病程二、日常病程记录记录 由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须有带教老师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。实用文档三、上上级级医医师查师查房房记录记录 对新入院患者：住院医师应在8小时内查看患者；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见；主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断

10、、治疗、处理提出指导意见；上级医师日常查房记录每周至少一次；对于下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改；上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要作实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别字，并在下级医师签字前面签上修改者的姓名；实用文档四、侵入性操作四、侵入性操作记录记录 临床所进行的各类侵入性的有创操作，应于操作后12小时内完成。五、交五、交(接接)班班记录记录 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。实用文档六、六、转转科科记录记录 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录

11、由转入科室医师于患者转入后24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。实用文档七、七、阶阶段小段小结结 患者住院每达1个月均要有阶段小结，在疾病诊断与治疗有重大变化时亦须及时总结。交(接)班记录、转科记录、术前小结可代替阶段小结。实用文档四、四、术术前前讨论记录讨论记录 术术前前讨讨论论是是病病情情较较重重患患者者和和大大、中中型型手手术术术术前前准准备备的的重重点点，参参加加人人员员必必须须包包括括第第一一术术者者和和麻麻醉醉师师。大大中中型型手手术术还还要要求求主主任任医医师师、副副主主任任医医师师参参加加，小小手

12、手术术也也要要有有主主治治医医师师参参加加。术术前前讨讨论论的的手手术术方方案案由由科科主主任任或或最最高高职职称称者者确确定定。手手术术方方案案一一经经确确定定，下下级级医医师师无无权权更改。更改。实用文档八、八、术术前小前小结结 术术前小前小结结是指在患者手是指在患者手术术前，由前，由经经治医治医师对师对患者病情患者病情所作的所作的总结总结。九、九、术术后后记录记录 术术后后记录记录是指参加手是指参加手术术的医的医师师在在患者患者术术后即后即时时完成的病程完成的病程记录记录。手手术术后首次病程后首次病程记录记录要由参加手要由参加手术术的住院医的住院医师师或上或上级级医医师书师书写。写。术术

13、后前后前3日日(不包括手不包括手术术当天当天)，每日，每日至少至少记录记录1次病程次病程记录记录。实用文档六、手六、手术记录术记录 手术记录是指手术者书写的，应当在术后即可完成。特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。实用文档十、十、抢抢救救记录记录 抢救记录是指对危重患者采取的抢救措施所作的记录。参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。必须在抢救结束后立即书写记录，及时完成。实用文档十一死亡情况死亡情况记录记录 死亡情况记录是指对患者抢救过程和死亡情况的记录。标题为“抢救、死亡记录”。死亡情况记录要重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记

14、录应在患者死亡后6小时完成。患者病情突然变化经抢救死亡者可将抢救记录和死亡情况记录一并记录。实用文档十二、出院十二、出院记录记录 出院记录需另页书写。患者入院不足24小时出院时书写24内入出院记录，不写入院记录和出院记录。实用文档十三、死亡十三、死亡记录记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，患者不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。实用文档第三第三节节 特殊特殊记录书记录书写内容及要求写内容及要求 一、医患沟通、告知一、医患沟通、告知记录记录 病人入院后，病人入院后，经经治医治医师师必必须须与患者与患者

15、进进行一次病情、行一次病情、诊疗诊疗措施、可能的医措施、可能的医疗风险疗风险、并并发发症及症及预预后、患者本人或家属后、患者本人或家属应应注意的注意的事事项项等的告知同意等的告知同意谈话谈话，并以，并以书书面的形式面的形式在病程在病程记录记录中中记录记录。最后必。最后必须须有患者有患者(家属家属)签签名，医名，医师签师签名。名。实用文档 二、会二、会诊记录诊记录 会诊必须在24小时内完成，并书写会诊记录。急诊会诊，应邀医师必须随请随到，及时答复。最迟不超过15分钟。实用文档三、三、药师查药师查房房记录记录 患患者者住住院院期期间间使使用用特特殊殊药药物物、多多种种药药物物或或脏脏器器功功能能不

16、不全全者者用用药药等等特特殊殊原原因因，可可邀邀请请临临床床药药师师查查房房，协协助助确确定定药药物物治治疗疗方方案案和和药药物物不不良良反反应应监监测测。抗抗菌菌药药物物使使用用3种种以以上上(包包括括3种种，抗抗结结核核药药物物除除外外)、一一种种抗抗菌菌药药物物连连续续或或间间断断用用药药时时间间14天天以以上上、以以及及新新的的抗抗菌菌药药物物首首次次在在医医院院或或科科室室应应用用时时，需需有有药药师师查查房房记记录录。实用文档五、麻醉五、麻醉记录记录 基本项目与病历保持一致；血型与输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录保持一致；麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略书写“见手术

17、记录”。实用文档七、疑七、疑难难病例病例讨论记录讨论记录 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。实用文档八、死亡病例八、死亡病例讨论记录讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论记录接着死亡记录书写，不另立页。实用文档第四第四节节 知情同意知情同意书书的的签签署署 一、知情同意一、知情同意书签书签字要求字要求 知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。患者因病无法签字时

18、，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。实用文档【注意事项】签字应清晰可辨认。签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由患者按指印。非患者本人签署的知情同意书，应在签名的前面注明与患者的关系。不同意所要进行的医疗活动时，应由签署人注明“不同意”。实用文档 二、手二、手术术知情同意知情同意书书 在在对对患者患者进进行手行手术术治治疗疗前，必前，必须签须签署手署手术术知情同意知情同意书书。由患者家属。由患者家属签签署，特殊情况署，特殊情况下也可由患者本人下也可由患者本人签签署。署。三、麻醉三、麻

19、醉协议书协议书 麻醉麻醉协议书协议书是指手是指手术术前，麻醉医前，麻醉医师师向患向患者告知者告知拟拟施麻醉的相关情况，并由患者或其施麻醉的相关情况，并由患者或其家属家属签签署署。实用文档 四、病危通知四、病危通知书书 患患者者所所患患疾疾病病可可能能危危及及生生命命时时，由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师向向患患者者亲亲属属或或关关系系人人或或患患者者单单位位告告知知所所患患疾疾病病及及其其严严重重程程度度和和危危及及生生命命的的风风险险，由由患患者者亲亲属属或或关关系系人人签签署署。书书写写的的病病危危通通知知书书一一式式两两份份，一一份份交交患患者者亲亲属属或或关关系系人人保保存存，

20、一一份份存存放放于于病病历历中中备备查查。病病危危通通知知告告知知应应在在当当日日病程病程记录记录中有相关中有相关记载记载。实用文档 五、特殊五、特殊检查检查治治疗疗同意同意书书 进进行有行有创创或高或高费费用的用的检查时检查时，由，由经经治医治医师师或或值值班医班医师师向患者向患者亲亲属或患者本人告知属或患者本人告知检查检查的必要性的必要性及其及其风险风险，由患者，由患者亲亲属或患者本人属或患者本人签签署。署。实用文档第五第五节节 医嘱医嘱单书单书写写 多多项项同一日期和同一同一日期和同一时间时间的医嘱，在起始行和的医嘱，在起始行和终终末行注明日期末行注明日期时间时间和医和医师签师签名，中名

21、，中间栏间栏目可用目可用两点、两点、连线连线。医嘱内容医嘱内容应应准确清楚，每准确清楚，每项项医嘱只包含一个内医嘱只包含一个内容，并注明下达容，并注明下达时间时间，具体到分，具体到分钟钟，不得涂改。，不得涂改。一般情况下医一般情况下医师师不得下达口不得下达口头头医嘱，因医嘱，因抢抢救急救急危患者需要下达口危患者需要下达口头头医嘱医嘱时时，护护士士应应当复当复诵诵一遍，一遍，经经医医师认师认可后可后执执行，行，抢抢救救结结束后医束后医师应师应即刻根据即刻根据实际实际治治疗记录疗记录医嘱。医嘱。实用文档一、一、长长期医嘱期医嘱单单 医医嘱嘱顺顺序序：首首行行为为某某某某科科护护理理常常规规，其其后

22、后为为基基本本项项目目（如如护护理理级级别别和和饮饮食食）、特特殊殊项项目目（如如病病重重、病病危危、陪陪护护、体体位位和和监监测测要要求求）、一一般般治治疗疗（如如鼻鼻导导管管吸吸氧氧、保保留留尿尿管管）、药药物物治治疗疗（先先开开具具口口服服用用药药，后后开开具具肌肌内内注注射射或静脉或静脉给给予的予的药药物）。物）。实用文档 1取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。2重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内用红笔书写“

23、重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。3重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页用红笔书写开具术后或转入医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。实用文档 4一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，斜线右侧书写用法。5成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。6可用5(10)InjG

24、S、InjGNS、InjNS代表5(10%)葡萄糖注射液、5葡萄糖氯化钠注射液和09氯化钠注射液。7长期医嘱为效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。实用文档二、二、临时临时医嘱医嘱单单 取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。书写注意事项：临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。实用文档【注意事项】每个检验或检查项目单独一行。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量引注明出院带药。实用

25、文档第六第六节节 住院病住院病历历排列排列顺顺序序一、住院期间的病历排列w 1体温单(按日期顺序倒排)w 2长期医嘱单(按日期顺序倒排)w 3临时医嘱单(按日期顺序倒排)w 4住院记录w 5病程记录(按日期顺序排列)w 6手术、麻醉知情同意书w 7麻醉记录单w 8手术护理记录单w 9手术记录单。w 10护理入院录实用文档w 11一般护理记录单。w 12危重护理记录单。w 13会诊记录单w 14特殊检查(治疗)同意书、输血同意书等各类知情同意书。w 15化验单(三大常规、生化检查等，分类按日期顺序粘贴)。w 16各种检查报告单(X线摄片、心电图、B超、病理、CT、MRI等)。w 17入院证。w

26、18病案首页。w 19门诊病历。w 20其他有关的医疗文件资料。实用文档二、出院后的病历排列（由主管医师 排列后交病案室）w1目录页 w2住院病历检查质量评定表w3病案首页w4出院记录或死亡记录w5入院证 w6住院记录w7病程记录(按日期顺序排列)w8手术、麻醉知情同意书。w9.麻醉记录单。w10.手术护理记录单。w11.手术记录单。w12.护理入院录。实用文档w13.一般护理记录单。w14.危重护理记录单。w15.会诊记录单。w16.特殊检查(治疗)同意书。w17.化验单(三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴 在化验记录专用纸上)。w18.各种检查报告单(X线摄片、心电图、B超、病理、CT、MRI等)。w19.长期医嘱单(按日期顺序排列)。w20.临时医嘱单(按日期顺序排列)。w21.体温单(按日期顺序排列)。w22.其他有关的医疗文件资料。实用文档 谢谢！实用文档