原发性胆汁性肝硬化指南解读课件.ppt

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1、LOGO原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 Primary Biliary Cirrhosis Primary Biliary Cirrhosis（PBCPBC）指南与进展2014.11.262014.11.261精品课件概述概述v一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病v一种原因不明的主要由一种原因不明的主要由T T细胞介导的慢性肝内微胆细胞介导的慢性肝内微胆管破坏性炎症管破坏性炎症v一种小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变一种小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变v自身免疫有关自身免疫有关v小叶间破坏呈不可逆进行性进展小叶间破坏呈不可逆进行性进展v80%

2、-90%80%-90%为女性为女性v84%84%伴有肝外自身免疫性综合征伴有肝外自身免疫性综合征2精品课件发现史发现史v18261826年年，RayerRayer发发表表了了第第一一篇篇有有关关黄黄瘤瘤发发生生在在中中年年妇妇女女身身上上的的文章。文章。v18511851年年，AddisonAddison和和GallGall观观察察到到了了皮皮肤肤的的结结节节性性黄黄瘤瘤和和肝肝脏脏病病理理的相关性。的相关性。vVirchonVirchon是是第第一一位位描描述述这这些些皮皮肤肤损损害害和和胆胆汁汁郁郁积积和和肝肝硬硬化化的的相相关性。关性。v在在18761876年年，HanotHanot描描

3、述述了了高高营营养养肝肝硬硬化化和和慢慢性性瘙瘙痒痒之之间间的的关关系系，这阐明了由于肝实质损害所致的这阐明了由于肝实质损害所致的胆汁郁积是瘙痒的原因胆汁郁积是瘙痒的原因。3精品课件病因学病因学PBC PBC 发病原因不清楚，有以下因素：发病原因不清楚，有以下因素：1 1、遗传因素、遗传因素2 2、环境因素、环境因素3 3、免疫学的因素、免疫学的因素4 4、细菌学的因素、细菌学的因素5 5、淋巴细胞改变、淋巴细胞改变6 6、白三烯作为致病因素、白三烯作为致病因素7 7、肝细胞膜抗体、肝细胞膜抗体4精品课件遗传因素遗传因素v自身免疫性疾病、可能存在某些易感基因自身免疫性疾病、可能存在某些易感基因

4、v单卵双生双胞胎、一级亲属、家庭成员单卵双生双胞胎、一级亲属、家庭成员v遗传易感性，通过免疫调节基因致病遗传易感性，通过免疫调节基因致病vPBCPBC及其它自身免疫性疾病女性患者及其它自身免疫性疾病女性患者X X染色单体增加染色单体增加v导致特定的导致特定的X X连锁基因单倍体不足连锁基因单倍体不足vPBCPBC患者胆管细胞表达患者胆管细胞表达雌激素受体雌激素受体v雌激素受体基因多态性与雌激素受体基因多态性与PBCPBC病存在联系病存在联系v雌激素信号可维持胆管细胞正常形态雌激素信号可维持胆管细胞正常形态5精品课件环境因素环境因素v环境中各种毒素、感染性物质、化学物质进入体内引起自环境中各种毒

5、素、感染性物质、化学物质进入体内引起自身连续性免疫反应身连续性免疫反应vPBCPBC最常发生于工业和煤炭开采地区（英国）最常发生于工业和煤炭开采地区（英国）v大量有毒物质包绕的联邦废弃物处置地（纽约）大量有毒物质包绕的联邦废弃物处置地（纽约）v硫辛酸硫辛酸及同类化合物（及同类化合物（6-6-溴己酸）溴己酸）可以和抗线粒体抗体发生交叉反应可以和抗线粒体抗体发生交叉反应 可以在实验动物中诱导产生可以在实验动物中诱导产生AMAAMAv微生物微生物 细菌含有细菌含有丙酮酸脱氢酶复合物（丙酮酸脱氢酶复合物（PDCPDC）可与哺乳动物发生完全交叉免疫反应可与哺乳动物发生完全交叉免疫反应vPBCPBC患者肝

6、组织引流区淋巴结中发现患者肝组织引流区淋巴结中发现人类反转录病毒人类反转录病毒6精品课件免疫因素免疫因素vAMAAMA靶抗原是靶抗原是2-2-酮酸脱氢酶复合物成员酮酸脱氢酶复合物成员PDCPDCvPBCPBC患者患者T T细胞自身免疫应答可能会导致胆管损伤细胞自身免疫应答可能会导致胆管损伤vCD4CD4、CD8CD8自身反应性自身反应性T T细胞靶抗原为细胞靶抗原为PDC-E2PDC-E2v胆管损伤程度与与胆管损伤程度与与T T细胞对自身细胞对自身PDCPDC攻击程度一致攻击程度一致vCD4 TCD4 T细胞亚群分泌细胞亚群分泌IL-17IL-177精品课件v抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMA

7、AMA）v线粒体内膜的酮酸脱氢酶复合体（线粒体内膜的酮酸脱氢酶复合体（PDCPDC）表达）表达v高度特异高度特异v见于见于90%-95%90%-95%患者（患者（vs 1%vs 1%）8精品课件原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBCPBC）总胆管Duodenum小胆管的破坏小胆管的破坏9精品课件流行病学流行病学v女性女性65/100 00065/100 000，男性，男性12/100 00012/100 000v有家庭聚集性有家庭聚集性 病人亲属的线粒体抗体检出率升高病人亲属的线粒体抗体检出率升高v环境因素环境因素 v90%90%的的PBCPBC患者为女性患者为女性v年龄多为年龄多为4

8、0604060岁，也有小至岁，也有小至2020岁或大至岁或大至8080岁岁10精品课件自然史自然史v一般人群一般人群AMAAMA阳性率阳性率0.5%0.5%v从从AMAAMA阳性到持续肝功能异常阳性到持续肝功能异常6 6年年（1-191-19年）年）vAMAAMA阳性发展为阳性发展为PBC PBC 不到不到10%10%v无症状患者无症状患者1010年生存率年生存率 50%-70%50%-70%v无症状患者平均生存期无症状患者平均生存期 1616年年v有症状患者平均生存期有症状患者平均生存期 5-85-8年年v组织学分期进展组织学分期进展1 1期期 1.51.5年年v54%54%的无症状的无症状

9、PBCPBC患者死于其它疾病患者死于其它疾病11精品课件v英国英国770770例例PBCPBC患者，患者，5 5年肝衰竭年肝衰竭 15%15%v欧洲欧洲236236例例PBCPBC患者，患者，5 5年肝衰竭年肝衰竭25%25%v256256例例PBCPBC患者（患者（28%28%肝硬化），随访肝硬化），随访5.65.6年，年，食管静脉曲张食管静脉曲张 31%31%，食管静脉曲张患者食管静脉曲张患者3 3年生存率年生存率59%59%，第第1 1次出血后次出血后3 3年生存率年生存率46%46%。12精品课件诊断诊断符合下列标准中的两项符合下列标准中的两项v胆汁淤积的生化学证据：胆汁淤积的生化学证

10、据：ALPALP升高；升高；（ALPALP2ULN2ULN，或，或GT GT 5ULN5ULN）；）；vAMAAMA阳性；阳性；v肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据。坏的组织学证据。13精品课件生化检测生化检测vALPALP肝内胆管缺失、炎症严重度；肝内胆管缺失、炎症严重度；vALT/ASTALT/AST汇管区、小叶坏死和炎症程度；汇管区、小叶坏死和炎症程度；vIgGIgG升高升高汇管区、小叶坏死和炎症程度；汇管区、小叶坏死和炎症程度；v胆红素胆红素肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度v自发性消退的黄疸

11、自发性消退的黄疸可除外可除外PBCPBCvALTALT、ASTAST升高升高4 4倍倍可能存在其它疾病可能存在其它疾病14精品课件Immunological abnormalityImmunological abnormality Autoantibody Positive ratevAMA/AMA-M2 96%vRF 70%vSMA 66%vThyroid specific antibody 41%vANA 23%vanti-DNA Ab 22%vIgM 80%15精品课件HistologyHistology组织学上分四期：组织学上分四期：v期期 ，鲜红色胆管病变（汇管区炎症胆管损伤），鲜红

12、色胆管病变（汇管区炎症胆管损伤）v期，期，小胆管增生小胆管增生v期，期，疤痕（间隔纤维化和桥接形成）疤痕（间隔纤维化和桥接形成）v期，期，肝硬化肝硬化 唯一有诊断意义的病变是唯一有诊断意义的病变是间隔或小叶间胆管受损间隔或小叶间胆管受损 这种分期具有局限性，因为肝脏的这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展，各期可重叠。不同速度进展，各期可重叠。16精品课件v每期大约历经每期大约历经2 2年年v肝活检并非诊断肝活检并非诊断PBCPBC所必需所必需vPBCPBC活检取样误差很常见活检取样误差很常见v年龄超过年龄超过7070岁或有其它严

13、重并发症，岁或有其它严重并发症，PBCPBC不改变预不改变预期寿命，不需要肝活检期寿命，不需要肝活检17精品课件组化：组化：PBCPBC病人的病人的MalloryMallory（马洛里）小体（马洛里）小体 （820820）18精品课件病理组化：病理组化：PBCPBC病人的胆汁淤积病人的胆汁淤积 （1600 1600）19精品课件临床表现临床表现v疲乏疲乏v瘙痒瘙痒v干燥综合征干燥综合征(Sjogren syndromeSjogren syndrome，SSSS)v门脉高压门脉高压v骨质疏松骨质疏松v高脂血症高脂血症v维生素缺乏维生素缺乏20精品课件胆汁淤积的临床和生化表现胆汁淤积的临床和生化表

14、现v胆汁成分淤积表现胆汁成分淤积表现u碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高u谷氨酰转肽酶升高谷氨酰转肽酶升高u高胆红素血症高胆红素血症u高结合胆红素血症高结合胆红素血症u高胆固醇血症及黄色瘤形成高胆固醇血症及黄色瘤形成u血清胆汁酸盐升高血清胆汁酸盐升高uCA-199CA-199升高升高v肝外表现肝外表现u瘙痒瘙痒u疲倦疲倦u脂肪吸收不良所致脂肪泻脂肪吸收不良所致脂肪泻u脂溶性维生素吸收不良脂溶性维生素吸收不良u胆固醇吸收不良胆固醇吸收不良u骨质疏松骨质疏松21精品课件PBC:Clinical manifestationPBC:Clinical manifestationvFatigueFatigue（

15、乏力）（乏力）7070vPruritus Pruritus（瘙痒）（瘙痒）6969vJaundiceJaundice（黄疸）（黄疸）3030vPigmentation Pigmentation（色素沉着）（色素沉着）5555vHepatomegalyHepatomegaly（肝肿大）（肝肿大）5050vSplenomegalySplenomegaly（脾肿大）（脾肿大）3030vXanthomaXanthoma（黄瘤）（黄瘤）2020vAsymptomaticAsymptomatic（无症状（无症状 ）303022精品课件PBC5PBC5期期SchaffnerSchaffner和和Popper

16、Popper划分划分PBCPBC为为5 5个期个期1 1、前驱期、前驱期2 2、少症状期、少症状期3 3、有症状无黄疸期、有症状无黄疸期4 4、黄疸期、黄疸期5 5、后期、后期23精品课件1 1、前驱期、前驱期v无特征性症状（如乏力、虚脱、短暂的轻度瘙痒无特征性症状（如乏力、虚脱、短暂的轻度瘙痒 ）v轻度肝肿大轻度肝肿大（30%30%），不伴脾肿大），不伴脾肿大v若酶学提示胆汁淤积和抗线粒体抗体升高，就可以若酶学提示胆汁淤积和抗线粒体抗体升高，就可以做出早期诊断做出早期诊断 24精品课件 2 2、少症状期、少症状期v频繁加重的频繁加重的瘙痒瘙痒 v轻度心理改变去看精神科轻度心理改变去看精神科v

17、乏力，可能发生关节痛乏力，可能发生关节痛v肝肿大（肝肿大（50%50%），多无脾大，食管静脉曲张出血少），多无脾大，食管静脉曲张出血少见见25精品课件 3 3、有症状无黄疸期、有症状无黄疸期v瘙痒瘙痒-瘙痕遍布背部、四肢瘙痕遍布背部、四肢v乏力减轻乏力减轻v睑黄瘤和黄瘤不常观察到睑黄瘤和黄瘤不常观察到v可导致肢体感觉异常可导致肢体感觉异常 v可见肝掌，蜘蛛痣可见肝掌，蜘蛛痣，偶见手指杵状变。，偶见手指杵状变。26精品课件分别出现什么分别出现什么现象现象 4 4、黄疸期、黄疸期v瘙痒、黄疸瘙痒、黄疸v血清胆红素通常超过血清胆红素通常超过5mg/dL5mg/dLv脂溶性维生素吸收障碍脂溶性维生素吸

18、收障碍（VitAVitA、D D、E E、K K）v少数病人出现血铜少数病人出现血铜 尿铜排出尿铜排出 27精品课件 5 5、后期、后期v肝硬化完整征象肝硬化完整征象 v黄疸可伴随黄疸可伴随皮肤黑色素沉着，睑黄瘤、黄瘤皮肤黑色素沉着，睑黄瘤、黄瘤以及肝以及肝掌增多掌增多 v腹水，食管胃底静脉曲张出血腹水，食管胃底静脉曲张出血 v脓毒症或肝昏迷最终引致死亡脓毒症或肝昏迷最终引致死亡 v肝细胞癌发生肝细胞癌发生 （33%33%的男性和的男性和5%5%的女性病人）的女性病人）28精品课件 29精品课件PBC:Differential diagnosisPBC:Differential diagnos

19、is PBCvfemale+vpruritus+vALT/ASLvAKP/rGTvAMA-M2vERCPvSjogren AIHyoung/middle age femlepruritus+ALT/ASTAKP/rGTANA/SMA/LKM1/SLAERCP SLE/RA PSCmale+pruritus+ALT/ASLAKP/rGTANCAERCPUC30精品课件特殊情况特殊情况AMAAMA阴性阴性PBCPBCv与与AMAAMA阳性阳性PBCPBC临床表现、肝脏组织学及自然史基本临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。一致。v抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）/抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SM

20、ASMA）阳性。）阳性。v诊断需肝脏活检证实。诊断需肝脏活检证实。vMRCP/ERCPMRCP/ERCP排除原发性硬化性胆管炎排除原发性硬化性胆管炎/胆道梗阻。胆道梗阻。v瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如RARA、硬皮病）、硬皮病）多见；多见；IgMIgM水平低水平低v对对UDCAUDCA生化反应无区别生化反应无区别31精品课件PBC-AIHPBC-AIH重叠综合征重叠综合征vAMAAMA阳性阳性PBCPBC+AIH+AIHv先有先有PBCPBC，后出现，后出现AIHAIH，多见，多见v先有先有AIHAIH后有后有PBCPBC，少见，少见v确诊为确诊为PBCPB

21、C者，应考虑是否存在者，应考虑是否存在PBC-AIHPBC-AIH重叠重叠32精品课件诊断：诊断：v1.1.国际自身免疫性肝炎组（国际自身免疫性肝炎组（IAIH-GIAIH-G）评分或）评分或v2.ALT2.ALT5ULN5ULN；IgG2ULN IgG2ULN和或和或ASMAASMA阳性；阳性；肝活检：中重度汇管区周围炎。（肝活检：中重度汇管区周围炎。（2/32/3 ）33精品课件vPBC/AIHPBC/AIH重叠较重叠较PBCPBC预后差预后差v289289例例PBCPBC长期随访，长期随访，4.3%4.3%出现出现AIHAIHv14001400例例PBCPBC随访，随访，5 5例出现例出

22、现AIHAIHv对对UDCAUDCA治疗反应与单独治疗反应与单独PBCPBC无区别。无区别。34精品课件AMAAMA阳性的阳性的AIHAIHv 166 166例例AIHAIH，5 5例例AMAAMA阳性，组织学无胆管变化，阳性，组织学无胆管变化，长期随访，未发展为长期随访，未发展为PBCPBC。35精品课件治疗治疗v症状治疗（乏力、瘙痒、干燥综合征）症状治疗（乏力、瘙痒、干燥综合征）v预防性治疗（骨质疏松、食管静脉曲张、肝癌、预防性治疗（骨质疏松、食管静脉曲张、肝癌、高胆固醇血症）高胆固醇血症）v疾病改善治疗疾病改善治疗36精品课件治疗目标治疗目标v症状改善症状改善(relieving sym

23、ptoms)(relieving symptoms)v生化指标改善生化指标改善(improving biochemical tests)(improving biochemical tests)v组织学改善组织学改善(halting histological(halting histological progression)progression)v生存改善生存改善(improving survival)(improving survival)v肝移植的需求减少肝移植的需求减少(decreasing the need of(decreasing the need of OLT)OLT)37精品

24、课件vUDCA UDCA（Ursodeoxycholic Acid）13-15mg/kg/d13-15mg/kg/d，FDA FDA批准用于批准用于PBCPBC 治疗的唯一药物。治疗的唯一药物。38精品课件v19811981年，年，LeuschnerLeuschner首首次发现次发现UDCAUDCA能改善肝能改善肝脏指标，但其确切机脏指标，但其确切机制尚不清楚。制尚不清楚。39精品课件v亲水性胆汁酸亲水性胆汁酸v降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损害降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损害v减少胆汁酸在回场末端吸收减少胆汁酸在回场末端吸收v上调小管转运蛋白上调小管转运蛋白Mrp2Mr

25、p240精品课件vPromote bile secretion Ca+influx,PKC,MAPK：Erk-1,2vAnti-apoptosisoppose cytotoxicity of hydrophobic bile acidsvImmune regulation?inhibit HLA-I,II expression in hepatocytes,bile duct epitheliuminhibit production of IL-2,IL-4,IFNg by PBMCcorticosteriod-like action?UDCA:mechanism of actionUDCA:

26、mechanism of actionBeuers U,et al.Hepatology 1998;28(6):1449-53.Beuers U,et al.Hepatology 1998;28(6):1449-53.Makino I,et al.J Gastroenterol and Hepatol 1998;Makino I,et al.J Gastroenterol and Hepatol 1998;13:659-64.13:659-64.41精品课件Beuers U,et al.Hepatology 1998;28;28(6):1449-Beuers U,et al.Hepatolog

27、y 1998;28;28(6):1449-53.53.42精品课件v组织学分期早反应好组织学分期早反应好v13-15mg/kg13-15mg/kg优于优于5-7mg/kg5-7mg/kg、23-25mg/kg23-25mg/kgvUDCAUDCA不确定时间的持续应用不确定时间的持续应用v肝肾病时不需调整剂量肝肾病时不需调整剂量v消胆胺、胆汁酸多价螯合剂干扰消胆胺、胆汁酸多价螯合剂干扰UDCAUDCA吸收吸收43精品课件v6-96-9个月个月 90%90%肝功能改善肝功能改善 2 2年后年后 20%20%恢复恢复 5 5年后年后 35%35%恢复恢复v改善改善 LDH-CLDH-C、静脉曲张风险

28、、组织学、静脉曲张风险、组织学v不改善不改善 疲乏疲乏/乏力乏力、瘙痒、骨病、自身免疫特征、瘙痒、骨病、自身免疫特征v其它药物其它药物 合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于单独单独UDCAUDCA治疗。治疗。44精品课件 16 16个个RCTRCT荟萃分析荟萃分析vUDCAUDCA治疗治疗2 2年年生存率无改变生存率无改变v治疗治疗4 4年年或更长时间可延缓进展到肝移植的时间或更长时间可延缓进展到肝移植的时间v未能减轻肝组织纤维化，但能减缓其发展过程未能减轻肝组织纤维化，但能减缓其发展过程45精品课件UDCA improves survial of PBC pa

29、tientsUDCA improves survial of PBC patientsPoupan RE,et al.N Engl J Med 1994;330:1332-7Poupan RE,et al.N Engl J Med 1994;330:1332-7.46精品课件PBC-10 years UDCAPBC-10 years UDCAPoupan RE,et al.Hepatology 1999;29;1668-71.47精品课件UDCAUDCA应答欠佳患者的治疗应答欠佳患者的治疗vUDCAUDCA治疗无应答：治疗无应答：在在UDCAUDCA治疗的情况下治疗的情况下PBCPBC仍进展为

30、肝硬化和门静脉高压。仍进展为肝硬化和门静脉高压。原因：原因：vUDCAUDCA剂量不足剂量不足v不服从治疗不服从治疗v合并合并AIHAIH的重叠综合征的重叠综合征v同时存在动脉同时存在动脉-门静脉篓等其他肝病门静脉篓等其他肝病v甲状腺疾病甲状腺疾病v口炎性腹泻。口炎性腹泻。48精品课件应答欠佳者应答欠佳者应答较好者应答较好者提示意义提示意义 主要主诉主要主诉皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染体检肝功能异体检肝功能异常常疾病进展期疾病进展期 TBIL、AKP、GGT 组织学组织学-期期多多少少 转氨酶转氨酶明显升高明显升高重叠重叠AIH 高球蛋白血症高球蛋白血症 IgG升高升高UDCAUDCA应答欠佳

31、患者的特点应答欠佳患者的特点49精品课件v对对UDCAUDCA生化学应答欠佳的无肝硬化（生化学应答欠佳的无肝硬化（1313期）患者，期）患者，可考虑可考虑UDCAUDCA联合布地奈德联合布地奈德6-9mg/d6-9mg/d治疗。治疗。v联合苯扎贝特联合苯扎贝特v联合非诺贝特联合非诺贝特v联合舒林酸联合舒林酸v联合秋水仙碱联合秋水仙碱v联合甲氨蝶呤联合甲氨蝶呤50精品课件PBC-AIHPBC-AIH重叠综合征重叠综合征vUDCA+UDCA+糖皮质激素糖皮质激素v单独单独UDCAUDCA治疗治疗3 3个月，若未出现理想的生化学应答，个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质激素。加用糖皮质激素。v

32、强的松，初始剂量强的松，初始剂量0.5mg/0.5mg/（kgdkgd），ALTALT水平出水平出现下降开始逐渐减量，总疗程现下降开始逐渐减量，总疗程6 6个月以上。个月以上。51精品课件对症治疗对症治疗v有有瘙痒瘙痒的的PBCPBC患者初始应采用胆酸多价螯合剂；患者初始应采用胆酸多价螯合剂；v胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：a.a.利福平利福平150-300mg150-300mg，bidbid；b.b.阿片拮抗剂，纳曲酮阿片拮抗剂，纳曲酮50mg50mg，qdqd；c.c.舍曲林，舍曲林，75-100mg75-100mg，qdqd。v抗组胺药物不能用于

33、治疗抗组胺药物不能用于治疗PBCPBC诱发的瘙痒，无效，诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力。且可加重乏力。52精品课件胆汁淤积瘙痒常用药物胆汁淤积瘙痒常用药物Bergasa N.Clin Liver Dis 12(2008)219234Bergasa N.Clin Liver Dis 12(2008)219234药物治疗原理剂量不良反应消胆胺消胆胺（考来烯胺）（考来烯胺）增加粪便排泄瘙痒增加粪便排泄瘙痒原原餐后服用餐后服用4g，口服，每天不超过，口服，每天不超过16g腹胀、便秘、吸收不良腹胀、便秘、吸收不良UDCA保护肝细胞和胆管，保护肝细胞和胆管，增加胆汁排泄增加胆汁排泄13-15mg/kg/日

34、，口服日，口服大便次数多大便次数多S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸增加肝细胞胆汁转增加肝细胞胆汁转运运1.0-2.0g/日，静脉注射日，静脉注射安全性好安全性好利福平利福平未明未明如血清胆红素如血清胆红素3mg/dl，口服，口服150mg，bid；如；如血清胆红素血清胆红素3mg/dl，口服，口服150mg，tid。肝毒性、溶血肝毒性、溶血阿片拮抗剂阿片拮抗剂降低阿片类物质降低阿片类物质纳洛酮纳洛酮 0.4mg静脉内滴注，静脉内滴注，0.2g/kg/min；纳曲酮纳曲酮50mg/日，口服，日，口服，12.5mg起起阿片戒断样反应；阿片戒断样反应；罕见肝毒性反应罕见肝毒性反应舍曲林（舍曲林（5-羟色胺再

35、羟色胺再摄取抑制剂）摄取抑制剂）未明未明75-100mg/日，口服日，口服失眠失眠53精品课件眼睛干燥眼睛干燥v人工泪液人工泪液（羟丙基甲基纤维素、羧甲基纤维素羟丙基甲基纤维素、羧甲基纤维素）；v人工泪液无效可用毛果芸香碱或西维美林（人工泪液无效可用毛果芸香碱或西维美林（M M受体受体激动剂）；激动剂）；v环孢霉素环孢霉素A A眼膏。眼膏。54精品课件口干燥和咽下困难口干燥和咽下困难v漱口、含氟牙膏、咀嚼口香糖、油质唇膏；漱口、含氟牙膏、咀嚼口香糖、油质唇膏；v唾液替代物（唾液替代物（羧甲基纤维素钠、黏蛋白、亚麻油、透明羧甲基纤维素钠、黏蛋白、亚麻油、透明质酸质酸）；）；v毛果芸香碱或西维美林

36、。毛果芸香碱或西维美林。55精品课件骨质减少和骨质疏松症骨质减少和骨质疏松症v基线及每基线及每2-32-3年骨密度检测；年骨密度检测；v进展期每年检测维生素进展期每年检测维生素D D；v每日供应钙每日供应钙1000-1500mg1000-1500mg，维生素，维生素D 1000IUD 1000IU；（无肾结石病史者）（无肾结石病史者）v无酸反流或静脉曲张，每周服用阿伦磷酸钠无酸反流或静脉曲张，每周服用阿伦磷酸钠70mg70mg。56精品课件高脂血症高脂血症v所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症；所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症；v通常不需要降胆固醇药物；通常不需要降胆固醇药物；v有心血

37、管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物；有心血管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物；v他汀类对于需要治疗的患者是安全的，即使有肝他汀类对于需要治疗的患者是安全的，即使有肝脏转氨酶异常。脏转氨酶异常。57精品课件肝移植肝移植肝移植指征肝移植指征v生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者v由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于命短于1 1年患者。年患者。v血清胆红素超过血清胆红素超过6mg/ml6mg/ml（103umol/L103umo

38、l/L）的疾病晚期）的疾病晚期患者。患者。58精品课件vPBCPBC在美国肝移植适应症中排列在美国肝移植适应症中排列第六第六v肝移植后肝移植后1010年年20-25%20-25%的的PBCPBC复发复发v复发复发PBCPBC通常通常不影响不影响患者及移植物存活患者及移植物存活v肝脏移植可改善疲乏及瘙痒，肝脏移植可改善疲乏及瘙痒，不改善干燥综合征，不改善干燥综合征，AMAAMA可能持续存在。可能持续存在。59精品课件OLT improves survivalsOLT improves survivalsv1 yr 83%v5 yr 78%v10 yr 67%Hepatology 2001;33:

39、22-7.(400 cases)v2yr 79%vs 55%v7yr 68%vs 22%Transplantation 2002;224-7(73 cases)60精品课件随访随访v肝功能肝功能3-63-6个月个月v甲状腺功能甲状腺功能每年每年v骨密度骨密度2-42-4年年v维生素维生素ADEKADEK每年每年v胃镜胃镜1-31-3年（有肝硬化者）年（有肝硬化者）v腹部超声、甲胎蛋白腹部超声、甲胎蛋白6-126-12月（有肝硬化者）月（有肝硬化者）v雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒v患者一级女性亲属筛查患者一级女性亲属筛查61精品课件vBayless Diehl，Advanced Therapy in gastroenterology and liver disease.马晓莹等主译，胃肠和肝脏疾病治疗学.北京：人民卫生出版社,2010.9.62精品课件LOGO63精品课件