【医学课件】冠心病的介入治疗.ppt

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1、【医学ppt课件】冠心病的介入治疗概论概论（coronary artery heart disease,CHD）简简称称冠冠心心病病，是是指指因因冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄、供供血血不不足足而而引引起起的的心心肌肌机机能能障障碍碍和和(或或)器器质质性性病病变变故故又又称称缺缺血血性性心心脏脏病病(IHD)。症症状状表表现现胸胸腔腔中中央央发发生生一一种种压压榨榨性性的的疼疼痛痛，并并可可迁迁延延至至颈颈、颔颔、手手臂臂、后后背背及及胃胃部部。发发作作的的其其他他可可能能症症状状有有眩眩晕晕、气气促促、出出汗汗、寒寒颤颤、恶恶心心及及昏昏厥厥。严严重重患患者可能因为心力衰竭而死亡。者可能因为心力

2、衰竭而死亡。世界卫生组织对冠心病的分类世界卫生组织对冠心病的分类（1）无症状性心肌缺血）无症状性心肌缺血（2）心绞痛）心绞痛（3）心肌梗死）心肌梗死（4）缺血性心肌病）缺血性心肌病（5）猝死）猝死无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型又又叫叫无无痛痛性性心心肌肌缺缺血血或或隐隐匿匿性性心心肌肌缺缺血血，指指确确有有心心肌肌缺缺血血的的客客观观证证据据（心心电电活活动动、左左室室功功能能、心心肌肌血血流流灌灌注注及及心心肌肌代代谢谢等等异异常常），但但缺缺乏乏胸胸痛痛或或与与心心肌肌缺缺血血相相关关的的主观症状。主观症状。心绞痛型心绞痛型是是指指由由冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌急急剧

3、剧、暂暂时时缺缺血血与与缺缺氧氧所所引引起起的的以以发发作作性性胸胸痛痛或或胸胸部部不不适适为为主主要要表表现现的的一一组组临临床床综综合合症症。又又可可分分为为稳稳定定性性和不稳定性两大类。和不稳定性两大类。心肌梗塞（死）型心肌梗塞（死）型是是指指冠冠状状动动脉脉出出现现粥粥样样硬硬化化斑斑块块或或在在此此基基础础上上血血栓栓形形成成，导导致致冠冠状状动动脉脉的的血血流流急急剧剧减减少少或或中中断断，使使相相应应的的心心肌肌出出现现严严重重而而持持久久地地急急性性缺缺血血，最最终终导导致致心心肌肌的的缺缺血血性性坏坏死死，属属冠冠心心病病的的严严重重类类型型。又又可可分分为为ST段段抬抬高高

4、型型和和ST段段不不抬抬高型。高型。缺血性心肌病型缺血性心肌病型是指由于长期心肌缺血导致心肌局是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症表现的临床综合症。猝死型猝死型目前认为，该病患者心脏骤停的目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成环栓塞

5、导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）重心律失常（特别是心室颤动）所致。所致。Page 9/40概念概念冠状动脉造影术是是通通过过影影像像学学方方法法确确定定冠冠状状动动脉脉有有无无病病变变以以及及为为冠冠心心病病的的诊诊治治和和研研究究提提供供可可靠靠依依据据的的介介入入性诊断技术。性诊断技术。适应症适应症1 1、病病人人胸胸痛痛不不适适或或憋憋闷闷，与与劳劳累累等等因因素素无无关关，不能随休息不能随休息或者或者硝酸硝酸酯类酯类制剂等措施缓解制剂等措施缓解；2 2、上上腹腹部部症症状状，无无食食道道、胃胃与与胆胆道道疾疾患患

6、,或或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别；3 3、有有缺缺血血性性心心绞绞痛痛症症状状，但但运运动动试试验验或或同同位位素心肌断层显像无缺血客观指征者素心肌断层显像无缺血客观指征者；4 4、HolterHolter动动态态心心电电图图或或运运动动试试验验有有心心肌肌缺缺血血客观指征，但无临床症状者客观指征，但无临床症状者；Page 10/40一一.诊断性冠状动脉造影诊断性冠状动脉造影适应症适应症5 5、高高通通气气综综合合症症(过过度度换换气气综综合合征征)病病人人有有心肌缺血指征者心肌缺血指征者；6 6、波波异异常常或或非非特特异异STSTT T改改变变需需排排除除

7、冠冠心病者心病者；7 7、为为安安全全或或职职业业特特殊殊需需要要，需需除除外外冠冠心心病病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适；Page 11/40诊断性冠状动脉造影诊断性冠状动脉造影适应症适应症 对对有有典典型型心心绞绞痛痛症症状状，各各种种无无创创性性检检查查证证实实有有心心肌肌缺缺的的冠冠心心病病病病人人，冠冠脉脉造造影影可可提提供供确确切切的的冠冠脉脉病病变变和和范范围围以以及及左左室室功功能能情情况况，为为进进一一步步制制定定治治疗疗方方案案提供客观依据提供客观依据Page 12/40二二.指导治疗的指导治疗的冠状动脉造影冠状动脉造影适应症适应症

8、 冠冠脉脉造造影影还还可可应应用用于于原原因因不不明明的的心心脏脏扩扩大大，心心功功能能不不全全和和心心律律失失常常患患者者以以明明确确病病因因诊诊断断，除除外外冠冠心心病病的的可可能能性性。此此类类病病人人需需同同时时进进行行左左室室造造影影和和左左室室舒舒张未压测定。张未压测定。Page 13/40三三.明确病因诊断的明确病因诊断的冠状动脉造影冠状动脉造影适应症适应症1 1、中中年年以以上上非非风风湿湿性性心心脏脏瓣瓣膜膜病病患患者者行行瓣瓣膜膜置置换换术术前前，年年轻轻患患者者若若有有胸胸痛痛症症状状也也应应于于术前作冠脉造影术前作冠脉造影;2 2、钙钙化化性性心心脏脏瓣瓣膜膜病病患患者

9、者瓣瓣膜膜置置换换术术前前，若若同同时时有有冠冠脉脉严严重重病病变变者者应应同同时时作作冠冠脉脉搭搭桥桥术术;3 3、先先天天性性心心脏脏病病矫矫正正术术前前，尤尤其其是是法法洛洛氏氏四四联联症症，大大血血管管转转位位等等可可能能合合并并先先天天性性冠冠脉脉畸形者畸形者；Page 14/40四四.非冠脉、重大手术前的冠脉造影非冠脉、重大手术前的冠脉造影适应症适应症4 4、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前5 5、其其它它非非心心血血管管疾疾病病，肿肿瘤瘤或或胸胸腹腹部部大大手术前，需排除冠心病手术前，需排除冠心病Page 15/40四四.非冠脉、重大手术前的冠脉造影非

10、冠脉、重大手术前的冠脉造影禁忌症禁忌症1 1、不明原因发热，尚未控制的感染不明原因发热，尚未控制的感染；2 2、严重贫血、血红旦白严重贫血、血红旦白8g/dl8g/dl；3 3、严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱；4 4、严重的活动性出血严重的活动性出血；5 5、尚未控制的高血压尚未控制的高血压；6 6、洋地黄中毒洋地黄中毒；7 7、对造影剂过敏及脑血管意外急性期对造影剂过敏及脑血管意外急性期；Page 16/40冠脉造影冠脉造影术术前病人的准备前病人的准备（一）（一）术前术前2424小时应完善各项检查包括：小时应完善各项检查包括：(1)(1)心心电电图图；(2)(2)血血常常规规，出出凝凝血血

11、时时间间，生生化化全全项项（电电解解质质和和肾肾功功能能）及及肝肝炎炎全全项项、HIVHIV；(3)(3)所所有有药药物物包包括括阿阿斯斯匹匹林林术术前前不不可可停停服服，冠冠脉脉造造影影术术前前2 2 天停止服华法令天停止服华法令；（二）（二）术前谈话并签署手术同意书术前谈话并签署手术同意书（三）（三）备皮备皮（四）（四）碘过敏试验碘过敏试验（五）（五）术前术前6 61212小时服用波立维小时服用波立维300mg300mgPage 17/40冠状动脉造影冠状动脉造影术术器械器械动脉穿刺针动脉穿刺针短指引导丝短指引导丝0.035”0.035”动脉扩张套管动脉扩张套管长指引导丝长指引导丝0.03

12、5”0.035”或或0.038”0.038”外经外经三联三通注射系统三联三通注射系统造影导管造影导管Page 18/40冠状动脉插入技术冠状动脉插入技术(一一)、股股动动脉脉径径路路(常常规规)：常常规规消消毒毒，1%1%利利多多卡卡因因局局麻麻，穿穿刺刺右右股股动动脉脉，置置入入动动脉脉鞘鞘管管，分分别别行行左左、右右冠冠及及左左室室造造影影，并并测测量量左左室室、主主动动脉脉压压力力，术术后后拔拔出出动动脉脉鞘鞘管管，压压迫迫止止血血，加加压压包包扎扎，沙沙袋袋压压迫迫6 6小小时时，右右下下肢肢制制动动，卧卧床床2424小小时时（注注意意监监测测伤伤口口有有无无渗渗血血及及足足背动脉搏动

13、）背动脉搏动）；(二二)、桡动脉径路桡动脉径路 (选择选择)(三三)、肱动脉径路肱动脉径路Page 19/40冠状动脉造影冠状动脉造影术术期间药物应用期间药物应用镇静药：安定术前给药镇静药：安定术前给药肝素肝素阿托品阿托品硝酸甘油硝酸甘油-受体受体阻滞剂阻滞剂A ACEICEI或或ARBARB对对有有造造影影剂剂过过敏敏史史的的病病人人，冠冠脉脉造造影影前应给予地塞米松前应给予地塞米松Page 20/40冠状动脉造影冠状动脉造影术术期间辅助设备的应用期间辅助设备的应用除颤器除颤器；呼呼吸吸复复苏苏设设备备：气气管管插插管管,负负压压吸吸引引器器，呼吸机及麻醉机呼吸机及麻醉机；供供氧氧系系统统：

14、包包括括鼻鼻管管吸吸氧氧面面罩罩给给氧氧和和高压氧高压氧；主动脉内球囊反搏装置主动脉内球囊反搏装置；心电和压力监护心电和压力监护；Page 21/40心血管造影影像系统心血管造影影像系统X X线球管线球管影像增强器影像增强器电影摄像机电影摄像机录像系统或影蝶录像系统或影蝶高分辨的透视荧光屏高分辨的透视荧光屏导管床和支持系统导管床和支持系统高压注射器高压注射器Page 22/40冠状动脉造影冠状动脉造影术术并发症并发症1 1、急性心肌梗塞急性心肌梗塞2 2、持续心绞痛持续心绞痛3 3、冠状动脉气体栓塞冠状动脉气体栓塞4 4、心心律律失失常常(室室速速、室室颤颤、心心脏脏停停搏搏、窦窦性性停停搏搏

15、、房房室室传传导导阻阻滞滞、室室上上性心动过速、心房扑动、心房纤颤等性心动过速、心房扑动、心房纤颤等)5 5、死亡死亡Page 23/40一一.急性冠状动脉并发症急性冠状动脉并发症冠状动脉造影冠状动脉造影术术并发症并发症1 1、穿刺局部动脉血栓形成、栓塞穿刺局部动脉血栓形成、栓塞2 2、重要脏器栓塞重要脏器栓塞3 3、动脉夹层动脉夹层4 4、局部血肿及出血局部血肿及出血6 6、动静脉瘘动静脉瘘7 7、血管穿孔血管穿孔Page 24/40二二.非非冠状动脉并发症冠状动脉并发症冠状动脉造影冠状动脉造影术术并发症并发症（三）（三）血管迷走反应血管迷走反应（四）（四）心腔内和血管内心导管打结伙折断心腔

16、内和血管内心导管打结伙折断Page 25/40正常冠状动脉正常冠状动脉Page 26/40左冠左冠右右冠冠冠心病介入治疗冠心病介入治疗冠冠心心病病介介入入治治疗疗（PCIPCI）自自19771977年年第第1 1例例经经皮皮经经腔腔冠冠状状动动脉脉成成形形术术(PTCA)(PTCA)成成功功，打打破破了了药药物物和和外外科科手手术术的的治治疗疗格格局局，至至今今仍仍处处在在上上升升势势头头。冠冠脉脉内内支支架架的的诞诞生生和和应应用用，将将拓拓宽宽适适应应证证、提提高高成成功功率率、处处理理并并发发症症和和降降低低术术后后再再狭狭窄窄率率等等技技术术集集优优势势于于一身，为介入治疗的继续发展奠

17、定了基础。一身，为介入治疗的继续发展奠定了基础。Page 27/40适应证适应证的的发展发展Page 28/40不稳定性心绞痛及各种类型的ACS稳定性心绞痛多支血管的PTCA单支血管病变急诊PTCA择期PTCA复杂病变（B、C型）和不稳定斑块简单病变（A型）慢性完全闭塞病变非完全闭塞病变未被保护左主干病变被保护左主干病变总之，总之，从过去的禁忌证变成今日的适应证，从绝对禁忌证从过去的禁忌证变成今日的适应证，从绝对禁忌证发展为相对禁忌证，使更多病人可从中受益。发展为相对禁忌证，使更多病人可从中受益。2020多年来适应证发展主要表现多年来适应证发展主要表现冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术 冠冠脉脉

18、内内支支架架植植入入术术是是冠冠心心病病介介入入治治疗疗新新的的里里程程碑碑，近近年年来来冠冠脉脉内内支支架架术术发发展展迅迅猛猛、多多姿姿多多彩彩，由由初初期期作作为为PTCAPTCA并并发发症症的的紧紧急急救救援援措措施施（bail-out bail-out stentingstenting）发发展展成成为为当当今今对对一一些些重重要要病病变变的的首首选选介介入入措措施施,引人瞩目。引人瞩目。Page 29/40冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术Page 30/40PTCAPTCA及及冠冠状状动动脉脉内内支支架架置置入入术术的的操操作作要要点点在在于于指指引引导导管管、导导引引导导丝丝、球球

19、囊囊、支支架架的的选选择择以以及及扩扩充充压压力力和和时时间间的掌握。此外还应做好治疗效果的判断。的掌握。此外还应做好治疗效果的判断。PCIPCI并发症并发症除除前前述述冠冠状状动动脉脉造造影影的的并并发发症症外外，还还可可出出现现急急性性心心包包填填塞塞，冠冠状状动动脉脉穿穿孔孔，无无再再流流现现象象，分分支支闭闭塞塞等等情情况况，特特别别是是再再狭狭窄窄问问题题，随随着着药药物物涂涂层层支支架架等等新新技技术术的的使使用用，再再狭狭窄窄率已明显降低。率已明显降低。Page 31/40冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术PCIPCI术术前前、术术中中及及术术后后用用药药除除前前述述冠冠脉脉造造影

20、用药外，影用药外，还应注意还应注意：1 1、术前氯吡格雷术前氯吡格雷300mg300mg（术前（术前6 6小时）；小时）；2 2、术中应用肝素术中应用肝素10000U10000U；3 3、如如植植入入支支架架术术后后应应使使用用氯氯吡吡格格雷雷75mg75mg每日一次，连续每日一次，连续3 36 6月月；Page 32/40冠脉内支架植入术冠脉内支架植入术PCIPCI术术后后除除应应观观察察患患者者穿穿刺刺部部位位有有无无血血肿肿，血血管管杂杂音音，足足背背动动脉脉搏搏动动等等情情况况外外，还还应应注注意意监监测测心心电电图图、心心肌肌酶酶谱谱、肾肾功功能能以以及及心心脏脏彩彩超超等等。此此外

21、外，术术后后患患者者还还应应坚坚持持服服药药，控控制制冠冠心心病病危危险险因因素素，并并应应建议患者术后建议患者术后6 6月复查冠脉造影。月复查冠脉造影。Page 33/40新型冠脉支架的展望新型冠脉支架的展望尽尽管管DES可可减减少少再再狭狭窄窄率率及及再再次次血血运运重重建建率率，但但其其晚晚期期及及极极晚晚期期支支架架内内血血栓栓问问题题已已引引起起人人们们的的关关注注。（极极）晚晚期期血血栓栓问问题题与与内内皮皮化化延延迟迟有有关关。支支架架血血栓栓发发生生危危险险升升高高的的特特征征：最最小小管管腔腔直直径径、支支架架贴贴壁壁不不良良、支支架架长长度度过过长长、残残留留夹夹层层、左左

22、室室功功能能下下降降、糖糖尿尿病病、高高龄龄、就就诊诊时时为为ACS、肾肾衰衰、分叉病变、支架内再狭窄。分叉病变、支架内再狭窄。新型冠脉支架的展望新型冠脉支架的展望尸尸检检病病理理显显示示，支支架架血血栓栓与与支支架架梁梁缺缺乏乏新新生生内内膜膜覆覆盖盖有有关关。近近来来，Finn等等对对81例例DES尸尸检检发发现现，支支架架血血栓栓发发生生最最强强组组织织学学预预测测因因子子是是内内皮皮覆覆盖盖。近近来来血血管管镜镜检检查查也也支支持持这这种种相相关关性性，DES置置入入后后2年年仍仍可可发发现现不不完完全全新新生生内内膜膜覆覆盖盖。因因此此，现现今今研研究究的的一一个个目目标标是是恢恢复

23、复正正常常的的、非过度增生的内皮层。非过度增生的内皮层。载药技术的改进载药技术的改进为为了了达达到到药药物物控控制制性性释释放放的的目目的的，第第一一代代DES采采用用了了不不可可降降解解聚聚合合物物它它们们在在药药物物释释放放后后长长期期存存在在。不不可可降降解解聚聚合合物物可可能能造造成成了了支支架架血血栓栓形形成成；在在某某些些病病例例观观察察到到支支架架内内血血栓栓与与延延迟迟愈合及过敏反应有关。愈合及过敏反应有关。载药技术的改进载药技术的改进因为这些过敏反应可发生在因为这些过敏反应可发生在DES置置入入4月后，远超过了药物释放的时间，月后，远超过了药物释放的时间，因此可能是聚合物所引

24、起的。目前研因此可能是聚合物所引起的。目前研究的目标是评价可降解聚合物是否可究的目标是评价可降解聚合物是否可减少上述不良反应，同时保证药物控减少上述不良反应，同时保证药物控制性释放。另一个研究方向则是避免制性释放。另一个研究方向则是避免使用聚合物。使用聚合物。载药技术的改进载药技术的改进第第一一代代DES均均采采用用了了聚聚合合物物涂涂层层，其其目目的的是是控控制制药药物物释释放放。新新一一代代DES为为了了达达到到这这一一目目的的，选选用用了了更更为为复复杂杂的的生生物物相相容容性性材材料料。例例如如，Endeavor支支架架采采用用了了PC聚聚合合物物。PC虽虽然然无无法法被被降降解解，但

25、但其其是是细细胞胞膜膜的的组组成成成成分分，因因此此其其生生物物相相容容性性被被认为较好。认为较好。载药技术的改进载药技术的改进大大量量选选用用完完全全生生物物可可降降解解聚聚合合物物的的新新型型支支架架目目前前已已处处于于研研究究阶阶段段。最最常常 用用 的的 可可 降降 解解 聚聚 合合 物物 是是 PLA和和PLGA。这这两两种种聚聚合合物物均均可可以以代代谢谢为为水水和和二二氧氧化化碳碳，从从而而在在药药物物完完全全释释放放后后在在局局部部仅仅遗遗留留裸裸金金属属支支架架平平台。台。载药技术的改进载药技术的改进目目前前可可获获得得的的三三种种PLA-不不锈锈钢钢雷雷帕帕霉霉素素洗洗脱脱

26、支支架架初初期期临临床床数数据据结结果果令令人人满满意意，虽虽然然这这些些结结果果尚尚需需大大规规模模临临床床试试验验进进一一步步证证实实。另另外外，携携带带紫紫杉杉醇醇的的PLGA或或PLA支支架架也也获获得得令人鼓舞的结果。令人鼓舞的结果。载药技术的改进载药技术的改进另另一一种种理理念念是是避避免免使使用用聚聚合合物物涂涂层层。北北京京乐乐普普医医疗疗器器械械有有限限公公司司新新近近研研制制的的血血管管内内无无载载体体药药物物洗洗脱脱支支架架秉秉承承了了这这一一理理念念，316L医医用用不不锈锈钢钢支支架架表表面面通通过过特特殊殊表表面面改改性性方方法法原原位位形形成成孔孔径径在在100n

27、m1um左左右右的的储药微孔。储药微孔。载药技术的改进载药技术的改进微微孔孔不不锈锈钢钢支支架架的的优优势势在在于于可可调调整整载载药药量量，并并可可联联合合给给药药。这这种种无无载载体体药药物物支支架架既既可可避避免免不不可可降降解解聚聚合合物物永永久久性性刺刺激激血血管管壁壁，影影响响内内皮皮化化，又又避避免免了了可可降降解解聚聚合合物物在在降降解解之之前前的的不不良良作作用用以以及及降降解解过过程程中中潜潜在在的的副作用。副作用。载药技术的改进载药技术的改进由由北北京京大大学学第第一一医医院院心心血血管管研研究究所所牵牵头头的的多多中中心心临临床床试试验验证证实实了了这这种种支支架架能能

28、有有效效减减少少晚晚期期管管腔腔丢丢失失。远远期期有有效效性性和和安安全全性性尚尚需需进进一一步步的的研研究。究。载药技术的改进载药技术的改进目目前前可可携携带带抗抗增增殖殖药药物物的的纳纳米米微微孔孔羟羟基基磷磷灰灰石石涂涂层层正正处处于于研研发发阶阶段段。携携带带他他克克莫莫司司的的纳纳米米微微孔孔氧氧化化铝铝涂涂层层不不锈锈钢钢支支架架实实验验结结果果却却不不佳佳，有有证证据据表表明明和和涂涂层层脱脱离离下下来来的的碎碎片片有有关，其造成了内膜的过度增殖。关，其造成了内膜的过度增殖。所载药物的改进所载药物的改进新新型型药药物物及及药药物物联联用用正正在在被被开开发发和和试试验验。Biol

29、imusA9是是目目前前处处于于研研究究的的另另一一种种雷雷帕帕霉霉素素类类似似物物。该该药药物物已已在在两两种种可可降降解解聚聚合合物物涂涂层层不不锈锈钢钢支支架架上上进进行行了了评评价价。药药物物在在支支架植入后架植入后30天可释放约天可释放约70%，所载药物的改进所载药物的改进随随后后随随着着聚聚合合物物降降解解而而缓缓慢慢释释放放数数月月之之久久。与与BMS或或PES比比较较，证证实实这这种种药药物物洗洗脱脱支支架架有有效效。他他克克莫莫司司（Tacrolimus）是是另另一一种种批批准准用用于于器器官官移移植植后后抗抗排排斥斥反反应应的的大大环环内内酯类免疫抑制剂。酯类免疫抑制剂。所

30、载药物的改进所载药物的改进然然而而，他他克克莫莫司司的的细细胞胞作作用用机机制制与与西西罗罗莫莫司司并并不不相相同同：他他克克莫莫司司与与FKBP12结结合合后后可可抑抑制制依依赖赖钙钙调调蛋蛋白白的的磷磷酸酸酯酯酶酶（calcineurin），从从而而下下调调炎炎症症因因子子（如如IL-2）的的表表达达；并并且且还还可可抑抑制制T细细胞胞增增殖殖。他他克克莫司可使细胞停滞于莫司可使细胞停滞于G0期期，所载药物的改进所载药物的改进因因此此细细胞胞无无法法进进行行复复制制增增殖殖，但但不不影影响响细细胞胞功功能能。另另外外，他他克克莫莫司司效效应应具具有有细细胞胞选选择择性性，对对SMCs作作用

31、用明明显显，而而对对内内皮皮细细胞胞作作用用则则不不明明显显；而而且且他他克克莫莫司司与与mTOR抑抑制制剂剂和和紫紫杉杉醇醇不不同，其并不增加同，其并不增加TF的表达。的表达。所载药物的改进所载药物的改进携携带带他他克克莫莫司司的的PLGA涂涂层层钴钴铬铬合合金金支支架架目目前前正正接接受受研研究究评评价价。吡吡美美莫莫司司（Pimecrolimus，他他克克莫莫司司类类似似物物）单单独独的的药药理理作作用用和和与与紫紫杉杉醇醇联联用用的的作作用用已已接接受受研研究究评评价价。吡吡美美莫莫司司可可发发挥挥多多重重抗抗炎炎作作用用，包包括括通通过过抑抑制制依依赖赖 钙钙 调调 蛋蛋 白白 的的

32、 磷磷 酸酸 酯酯 酶酶（calcineurin）而减少）而减少IL-2合成。合成。所载药物的改进所载药物的改进Synchronnium支支架架由由不不锈锈钢钢支支架架、可可降降解解聚聚合合物物涂涂层层及及肝肝素素西西罗罗莫莫司司组组成成。联联用用普普通通肝肝素素是是为为了了减减少少支支架架促促栓栓能能力力。该该支支架架在在50d左左右右可可同同时时释释放放上上述述两两种种药药物物。其其初初期期临临床床结结果果令令人人满满意意。Genous内内皮皮祖祖细细胞胞捕捕捉捉支支架架是是另另外外一一种种策策略略，该该支支架架关关注注于于血管修复，而不是抑制血管修复，而不是抑制SMCs增殖。增殖。所载药

33、物的改进所载药物的改进EPC捕捕捉捉支支架架对对稳稳定定患患者者或或AMI患患者者可可能能均均有有效效果果。另另一一种种新新靶靶点点是是局局部部释释放放抗抗-VEGF药药物物，通通过过减减少少滋滋养养血血管管形形成成而而促促进进粥粥样样斑斑块块稳稳定定。抗抗VEGF药药物物洗洗脱脱支支架架目目前前正正处处于于研研发发阶段。阶段。完全可降解支架完全可降解支架完完全全可可降降解解支支架架的的设设计计理理念念目目前前正正引引起起人人们们广广泛泛的的兴兴趣趣。这这种种支支架架需需要要具具有有控控制制性性、持持续续性性药药物物释释放放的的能能力力，并并且且具具有有足足够够的的机机械械支支撑撑力力以以避避

34、免免血血管管的的负负性性重重构构，另另外外还还可可为为无无创创冠冠脉脉造影（造影（MRI和和CT）所识别。）所识别。完全可降解支架完全可降解支架从从理理论论上上来来讲讲，这这种种支支架架一一旦旦完完全全吸吸收收，即即无无残残留留的的支支架架残残体体，局局部部血血管管可可得得到到修修复复；因因此此这这种种支支架架对对冠冠脉脉血血管管不不具具有有潜潜在在的的不不良良影影响响。这这样样的的话话，晚晚期期/极极晚晚期期支支架架血血栓栓的的发发生生应应该该降降低，故无需长期的抗血小板药物治疗。低，故无需长期的抗血小板药物治疗。完全可降解支架完全可降解支架另另外外，由由于于支支架架可可被被吸吸收收，因因此

35、此局局部部血血管管的的舒舒缩缩运运动动得得以以恢恢复复，而而且且不不增增加加再再次次PCI或或外外科科血血运运重重建建的的手手术术难度难度。完全可降解支架完全可降解支架目目 前前，无无 涂涂 层层 完完 全全 可可 降降 解解PLLA（poly-L-lactic acid）支支架架的的安安全全性性已已经经得得到到证证实实。但但在在技技术术操操作作方方面面，这这种种支支架架释释放放过过程程的的复复杂杂性性远远高高于于传传统统的的球球囊囊扩扩张张金金属属支支架架。在在支支架架释释放放时时，支支架架球球囊囊需需已已加加热热的的造影剂充盈扩张。造影剂充盈扩张。完全可降解支架完全可降解支架尽尽管管PLL

36、A可可降降解解支支架架的的急急期期支支架架回回缩缩可可达达22%，但但其其临临床床试试验验结结果果却却是是让让人人鼓鼓舞舞，6个个月月靶靶病病变变血血管管重重建建率率 仅仅 为为 10.5%。携携 带带 依依 维维 莫莫 司司（Everolimus）的的PLLA药药物物洗洗脱脱支支架架近近来来已已完完成成临临床床评评价价，其其结结果令人满意。果令人满意。完全可降解支架完全可降解支架这这种种支支架架在在机机械械性性能能方方面面具具有有良良好好的的表表现现：急急性性支支架架回回缩缩与与钴钴铬铬合合金金依依维维莫莫司司洗洗脱脱支支架架相相近近（6.9%vs.4.9%）。这这种种支支架架并并不不具具有

37、有X线线可可视视性性，但但支支架架两两端端各各有有一一个个铂铂金金属属标标记记，因因此此保保证证了了其其在在CAG或或无无创创冠冠脉脉影影像像检检查查过过程程中中的的可可识识别别性。性。完全可降解支架完全可降解支架除除了了聚聚合合物物为为基基础础的的完完全全可可降降解解支支架架，镁镁则则可可作作为为另另一一种种选选择择。可可吸吸收收金金属属支支架架（AMS）是是由由可可吸吸收收的的镁镁合合金金组组成成。这这种种支支架架完完全全不不具具有有X线线可可视视性性，但但支支架架球球囊囊两两端端不不透透X线线的的标标记记物物在在支支架架释释放放时时可可保保证证支支架架的的精精确确定定位。位。完全可降解支

38、架完全可降解支架这这种种支支架架本本身身在在CAG或或无无创创冠冠脉脉影影像像检检查查时时不不具具有有可可视视性性，但但可可为为IVUS所所识识别别。裸裸AMS的的临临床床结结果果不不 佳佳，其其 再再 次次 血血 运运 重重 建建 率率 较较 高高（45%）；但但载载药药的的AMS结结果果目目前值得期待。前值得期待。小结小结从从支支架架发发展展史史来来看看，理理想想的的冠冠脉脉支支架架应应该该具具有有多多个个特特征征。首首先先，支支架架作作为为机机械械平平台台，可可提提供供物物理理支支撑撑力力从从而而避避免免急急性性回回缩缩，并并可可压压闭闭较较大大的的内内膜膜撕撕裂裂片片。而而且且，支支架

39、架应应该该具具有有可可输输送送性性及可视性。及可视性。小结小结其其二二，支支架架应应该该允允许许完完全全内内皮皮化化形形成成以以防防止止支支架架内内血血栓栓的的形形成成，同同时时使使血血管管愈愈合合反反应应（导导致致新新生生内内膜膜的的增增生生）的的程程度度得得以以降降低低。在在新新一一代代DES中中使使用用生生物物相相容容性性及及生生物物可可降降解解聚聚合合物物涂层已经成为共识，涂层已经成为共识，小结小结1.无无载载体体药药物物支支架架是是另另一一条条有有前前途途的的方方法法。完完全全可可降降解解支支架架虽虽然然理理想想但但仍仍有有很很长长的的路路要要走走。选选用用新新型型药药物物或或药药物

40、物联联用用则则具具有有降降低毒性和增加疗效的潜在优势低毒性和增加疗效的潜在优势。冠心病支架术前后的药物治疗冠心病支架术前后的药物治疗他汀类药物他汀类药物受体阻滞剂受体阻滞剂波立维波立维ACEIORARB硝酸酯类硝酸酯类阿斯匹林阿斯匹林他汀类药物他汀类药物目前上市的他汀类药物有目前上市的他汀类药物有:洛伐他汀洛伐他汀(lov-astatin)辛伐他汀辛伐他汀(simvastatin)普伐他汀普伐他汀(provastatin)氟伐他汀氟伐他汀(fluvastatin)阿托伐他汀阿托伐他汀(atorvastatin)西立伐他汀西立伐他汀(cer-tivastatin)柏伐他汀柏伐他汀(bervast

41、atin)尼伐他汀尼伐他汀(nisvastatin)他汀类药物他汀类药物调调脂脂机机制制为为他他汀汀类类药药物物具具有有竞竞争争性性抑抑制制细细胞胞内内胆胆固固醇醇合合成成早早期期过过程程中中限限速速酶酶的的活活性性，继继而而上上调调细细胞胞表表面面LDL受受体体，加加速速血血浆浆LDL的的分分解解代代谢谢，此此外外还还可可抑抑制制LDL的的合合成成。由由于于他他汀汀类类药药物物能能有有效效地地降降低低LDL-C和和TC水水平平，具有良好的耐受性和安全性。具有良好的耐受性和安全性。他汀类药物他汀类药物他他汀汀类类药药物物还还能能影影响响和和改改善善内内皮皮功功能能、影影响响和和改改变变动动脉脉

42、粥粥样样斑斑块块内内的的细细胞胞构构成成、减减少少血血栓栓形形成成和和减减轻轻动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块处处的的炎炎性性反反应应、增增加加NO的的合合成成与与分分泌泌、降降低低内内皮皮素素的的产产生生、降降低低血血粘粘度度与与红红细细胞胞脆脆性性、降降低低血血小小板板聚聚集集、降降低低巨巨噬噬细细胞胞表表面组织因子的表达等作用。面组织因子的表达等作用。心率增快是心血管病危心率增快是心血管病危险性的性的标志志 大大量量证据据表表明明:心心率率过快快是是交交感感神神经系系统活活性性过高高有有意意义的的指指标，也也是是心心血血管管疾疾病病发生生、发展展和和死死亡亡强有有力力的的预测因因素素；尤

43、尤其其在在男男性性中中，是是动脉脉粥粥样硬硬化化和和心心血血管管事事件件的的危危险因因素素，而而且也可起到且也可起到预警作用。警作用。心率心率过快可引起：快可引起：胰胰岛素抵抗素抵抗 左心室肥厚左心室肥厚 室性心律失常的室性心律失常的阈值 易出易出现冠脉栓塞冠脉栓塞降低心率的靶目降低心率的靶目标1.静息心率静息心率:50-60bpm2.运运动后后心心率率：中中等等量量运运动后后，心心率率增增加加20bpm3.降低心率的幅度：降低心率的幅度：8bpm为宜宜14bpm死死亡亡率率显著著降降低低。2002,ACC/AHA UA/NSTEMI GUIDELINE STEMI-阻滞阻滞剂治治疗（ACC/

44、AHAGuidelines2004）无无禁禁忌忌证证的的患患者者应应立立即即给给予予-阻阻滞滞剂剂口口服服治治疗疗，不不论论是是否否同同时时接接受受溶溶栓栓治治疗疗或或直直接接PCI治疗。（治疗。（I类推荐、类推荐、A级证据）级证据）除除非非有有禁禁忌忌证证或或低低危危（心心室室功功能能正正常常或或接接近近正正常常、再再灌灌注注成成功功、没没有有明明显显室室性性心心律律失失常常），所所有有STEMI后后的的患患者者都都应应该该接接受受-阻阻滞滞剂剂治治疗疗。这这种种治治疗疗是是无无限限期期的的。（I类推荐、类推荐、A级证据）级证据）STEMISTEMI：-阻滞阻滞剂的相的相对禁忌禁忌证现有有证

45、据据提提示示：-阻阻滞滞剂降降低低再再梗梗死死和和死死亡亡率率的的效效益益实际上上超超过其其危危险，包包括括非非活活动期期轻度度哮哮喘喘、胰胰岛素素依依赖糖糖尿尿病病、COPDCOPD、严重重外外周周血血管管疾疾病病、PR0.24sPR0.24s、中度心力衰竭的患者。中度心力衰竭的患者。上上述述患患者者使使用用-阻阻滞滞剂时需需加加强监测，避避免免发生生不不良良反反应。大多数哮喘患者能大多数哮喘患者能够耐受心耐受心脏选择性的性的 1-阻滞阻滞剂。受体阻滞受体阻滞剂专家共家共识(2009)(2009)ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死阻阻滞滞剂对改改善善缺缺血血区区的的氧氧供供需需平平衡衡，缩

46、小小心心肌肌梗梗死死面面积，降降低低急急性性期期死死亡亡率率有有肯肯定定的的疗效效，应及及早早常常规应用用（类推推荐荐，B级证据）据）急急性性期期静静脉脉应用用阻阻滞滞剂可可减减少少缺缺血血性性胸胸痛痛，有有助助于于控控制制血血压和和窦性性心心动过速速，还可可发挥猝猝死死一一级预防防的的作作用用（类推推荐荐，B级证据）据）ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死口口服服阻阻滞滞剂可可发挥心心肌肌梗梗死死后后的的二二级预防防和和猝猝死死一一级预防防的的有有益益作作用用；可可改改善善生生存存和和预防防再再梗梗死死（类推推荐荐，C级证据据）；还有有助助于于预防防和和治治疗晚晚期期室室性性心心律律失失常常

47、（a类推荐，推荐，B级证据）据）血血压升升高高且且无无禁禁忌忌证的的患患者者可可考考虑静静脉脉应用用阻滞阻滞剂（a类推荐，推荐，B类证据）据）非非ST段抬高的急性冠脉段抬高的急性冠脉综合征合征非非ST段段抬抬高高的的急急性性冠冠脉脉综合合征征患患者者如如有有进行行性性胸胸痛痛，可可口口服服阻阻滞滞剂，必必要要时亦亦可可静静脉脉注注射射（类推推荐荐，B级证据据），出出院院后后仍仍应使使用用以以防防止止心心肌肌缺缺血血（类推推荐，荐，A级证据）据）血血压升升高高的的患患者者应用用静静脉脉剂型型的的阻阻滞滞剂是是合合理理的的（a推推荐荐，B级证据据）；高高血血压或或心心率率快快的的患患者者均均可可应

48、用用阻阻滞滞剂（类推荐，推荐，B级证据）据）慢性慢性稳定性冠心病及冠心病定性冠心病及冠心病预防防常常用用1受受体体阻阻滞滞剂包包括括美美托托洛洛尔、阿阿替替洛洛尔和和比比索索洛洛尔。比比索索洛洛尔半半衰衰期期长，美美托托洛洛尔缓释制制剂每每日日一一次次给药24小小时有有效效。阿阿替替洛洛尔半半衰衰期期则较短短（69小小时），需需每每日日两两次次给药，但但随随剂量量增增加加作作用用时间有所延有所延长。慢性慢性稳定性冠心病及冠心病定性冠心病及冠心病预防防1.抗心抗心绞痛治痛治疗的靶的靶剂量量为：比索洛比索洛尔10mg每日每日1次次美美托托洛洛尔50100mg每每日日2次次，或或美美托洛托洛尔缓释制制剂200mg每日每日1次次阿替洛阿替洛尔2550mg每日每日2次次1.2.临床床给药应从从合合适适的的小小剂量量开开始，逐始，逐渐增加到靶增加到靶剂量。量。Page 76/40谢谢！谢谢！