在临床实践中学习和认识肺曲霉病的临床多样性课件.pptx

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1、某女，某女，3939岁，住院号：岁，住院号：615293615293入院日期入院日期:2007:2007年年1 1月月1313日日 n n主诉主诉:以咳嗽、气短以咳嗽、气短1616天，发热天，发热8 8天为来诊。天为来诊。n n从事钢管销售工作；既往健康。从事钢管销售工作；既往健康。n n无工业、有机毒物及粉尘接触史；无工业、有机毒物及粉尘接触史；n n无宠物、家禽、家畜接触史；无宠物、家禽、家畜接触史；n n无明确过敏史；无明确过敏史；n n无长期糖皮质激素用药史；无长期糖皮质激素用药史；n n无冶游史及输血史。无冶游史及输血史。呼吸困难、发热、咳嗽、黄痰、肺浸润、空腔变临 床 经 过n n

2、入院前入院前1616天无诱因出现呼吸困难（气短），活动轻度受限（上楼气短明显），天无诱因出现呼吸困难（气短），活动轻度受限（上楼气短明显），干咳干咳,无发热；在当地诊所应用阿奇霉素、双黄连等药物治疗无发热；在当地诊所应用阿奇霉素、双黄连等药物治疗8 8天无效天无效n n发病发病8 8天后出现发热，体温达天后出现发热，体温达38.638.6，无寒战；气短、咳嗽加重，咳黄白色粘，无寒战；气短、咳嗽加重，咳黄白色粘痰（痰（8080100100毫升日）。遂行肺毫升日）。遂行肺CTCT检查（如下）检查（如下）入入院院前前8 8天天1 1月月5 5日日讨论1根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是

3、1、双肺炎症2、间质性肺疾病3、病毒性肺炎4、外源性过敏性肺泡炎(EAA)5、嗜酸细胞性肺炎(EP)6、隐源性机化性肺炎(COP)7、肺血管炎8、肺曲霉病临 床 经 过n n按社区获得性肺炎按社区获得性肺炎(CAP)(CAP)治疗治疗 红霉素红霉素(?)(?)0.9 0.9 日一次日一次 静滴静滴2 2天天 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦(?)2.0(?)2.0 日二次日二次 静滴静滴4 4天天n n肺肺CTCT复查复查:沿支气管走行广泛分布云雾状阴影，可见片状阴影，呈实变倾向。沿支气管走行广泛分布云雾状阴影，可见片状阴影，呈实变倾向。1月5日（发病8天）1月12日（发病15天）n n加用莫西沙

4、星加用莫西沙星(拜复乐拜复乐)(?)(?)0.4 0.4 日一次日一次 静滴静滴 2 2天天n n体温波动在体温波动在373738.938.9之之间间n n气短、咳嗽伴声嘶气短、咳嗽伴声嘶n n黄白色痰，痰量约黄白色痰，痰量约50506060毫升毫升n n转至我院就诊转至我院就诊入 院 检 查T 39 P 110T 39 P 110次次/分分 R 24R 24次次/分分 Bp 140/70mmHgBp 140/70mmHg呼吸稍促，口唇无发绀，声音嘶哑，咽充血，平卧位呼吸稍促，口唇无发绀，声音嘶哑，咽充血，平卧位双肺中下部可闻及中等量湿啰音，心率双肺中下部可闻及中等量湿啰音，心率:110:11

5、0次分，律整次分，律整 血气分析血气分析：(未吸氧未吸氧)pH 7.49 PaO)pH 7.49 PaO2 2 58mmHg PaCO58mmHg PaCO2 232.2mmHg 32.2mmHg HCO HCO3 3-25.7mmol/L SaO 25.7mmol/L SaO2 2 92.5%92.5%；氧和指数氧和指数:276:276血常规血常规：WBC 16.3 G/L;S 0.83;L 0.15;M 0.02 WBC 16.3 G/L;S 0.83;L 0.15;M 0.02 RBC 4.22*10 RBC 4.22*101212/L;HGB 132g/L;PLT 332*10/L;H

6、GB 132g/L;PLT 332*109 9/L/L尿常规尿常规:比重：比重：1.015;PRO+;GLU;BLD+;LEU+;KET1.015;PRO+;GLU;BLD+;LEU+;KET肝功肝功:ALT 87U/L;ALP 180U/L;GGT 154U/L;TBIL 12.3:ALT 87U/L;ALP 180U/L;GGT 154U/L;TBIL 12.3 mol/Lmol/L肾功：肾功：BUN 2.7mmol/L;Cr 75BUN 2.7mmol/L;Cr 75 mol/Lmol/L心肌酶谱心肌酶谱：LDH 888U/LLDH 888U/L；AST 49U/LAST 49U/L；C

7、K 163U/LCK 163U/L血离子血离子:K K2.7mmol/L;Na2.7mmol/L;Na+137mmol/L;Cl137mmol/L;Cl-97 mmol/L97 mmol/Ln n临床表现及影像学变化特点 1.1.既往健康既往健康 2.2.咳嗽、气短，继而（咳嗽、气短，继而（8 8天后）发热、大量黄白痰天后）发热、大量黄白痰 3.3.双肺广泛分布云雾状阴影，且呈实变倾向双肺广泛分布云雾状阴影，且呈实变倾向 4.I 4.I 型呼吸衰竭（血气分析提示）型呼吸衰竭（血气分析提示）5.5.当地医院抗感染治疗无效当地医院抗感染治疗无效 临床思维诊断与鉴别诊断重症社区获得性肺炎？临床思维诊

8、断与鉴别诊断感染性肺疾病感染性肺疾病 非典型病原体肺炎非典型病原体肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 结核病结核病非感染性肺疾病非感染性肺疾病 外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎 嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎 原发性血管炎原发性血管炎 免疫性肺泡出血免疫性肺泡出血 隐源性机化性肺炎（隐源性机化性肺炎（COPCOP）n n痰查嗜酸细胞计数：痰查嗜酸细胞计数：3 3 嗜酸细胞计数：嗜酸细胞计数：501050106 6L L -不支持嗜酸细胞性肺炎诊断不支持嗜酸细胞性肺炎诊断n nANCA:ANCA:阴性阴性 -结合临床表现、结合临床表现、不支持不支持ANCAANCA

9、相关血管炎诊断相关血管炎诊断n痰培养及血培养(二次)均未见致病菌生长n痰涂片查菌：G、G球菌口咽部正常菌群n痰查抗酸杆菌：阴性、需要重复n支原体抗体:1:80(+)-不能确定、治疗中复查n军团菌抗体:阴性治疗中复查n结明试验（）：-不能除外假阳性可能n n肺炎链球菌肺炎链球菌-最常见、可选最常见、可选-内酰胺、呼吸氟喹诺酮内酰胺、呼吸氟喹诺酮n n流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌-COPD-COPD、可选酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮、可选酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮n n需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌-患者无患者无ESBLsESBLs细菌感染的危险因素细菌感染的危险因素n n金匍菌金匍菌-多多发生流

10、感发生流感后、无后、无MRSAMRSA危险因素危险因素/不必糖肽不必糖肽类类/恶唑烷酮恶唑烷酮n n肺炎支原体肺炎支原体/衣原体衣原体-大环内酯类、氟喹诺酮大环内酯类、氟喹诺酮n n嗜肺军团菌嗜肺军团菌-大环内酯类、氟喹诺酮大环内酯类、氟喹诺酮经验性抗感染治疗-评估病原体/评估耐药性-拟诊为拟诊为CAPCAP的经验性抗感染治疗方案的经验性抗感染治疗方案治疗方案 莫西沙星（拜复乐）400mg Qd 静滴哌拉西林/他唑巴坦(特治星)4.5 Q8h 静滴覆盖不能绝对除外耐药的G-细菌双鼻导管吸氧(2Lmin)同时给予安噻吗、安溴索等对症治疗 n n入院入院7272小时内，病人多次出现喘息、气短加重，

11、双肺满布小时内，病人多次出现喘息、气短加重，双肺满布哮鸣音；哮鸣音；n n临床呈现支气管痉挛表现；常规氨茶碱临床呈现支气管痉挛表现；常规氨茶碱2424小时小时 1.0 1.0 静滴，静滴，症状可逐渐缓解。症状可逐渐缓解。临床思维诊断与鉴别诊断治疗治疗7272小时病情无缓解小时病情无缓解 体温波动在体温波动在373738.638.6之间之间 咳嗽、气短症状无缓解咳嗽、气短症状无缓解 痰量约痰量约8080100100毫升日，棕黄色痰为主毫升日，棕黄色痰为主 双肺可闻及散在干鸣音及少许湿罗音双肺可闻及散在干鸣音及少许湿罗音 n n首先分析病情未能控制的原因：首先分析病情未能控制的原因：非感染性疾病？

12、无依据非感染性疾病？无依据 耐药菌株感染？耐药菌株感染？MRSA/ESBL?MRSA/ESBL?无依据无依据 未能有效覆盖可能的致病微生物！真菌？未能有效覆盖可能的致病微生物！真菌？n n 其次判断病情进展的程度，努力寻找病因学证据其次判断病情进展的程度，努力寻找病因学证据 n n肺肺HRCTHRCT（1 1月月1717日，入院日，入院7272小时）小时）n n痰培养药敏痰培养药敏 痰涂片查菌痰涂片查菌n n血气分析血气分析（2L2Lminmin）pH 7.39pH 7.39，PaOPaO2 2 66 mmHg 66 mmHg，PaCOPaCO2 2 44 mmHg44 mmHg，SaOSaO

13、2 2 93%93%，氧合指数：，氧合指数：，氧合指数：，氧合指数：228228临床思维诊断与鉴别诊断讨论2根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是1、支扩并感染2、金葡菌肺炎3、肺结核病4、军团菌病5、肺曲霉病 金黄色葡萄球菌肺炎肺结核金黄色葡萄球菌肺炎肺结核 军团菌肺炎肺曲霉菌病军团菌肺炎肺曲霉菌病病史病史 有基础疾患及诱因有基础疾患及诱因 有结核病接触史有结核病接触史 有受污染水源有受污染水源 宿主免疫状态低下宿主免疫状态低下 或肺外结核病史接触史及职业接触史或肺外结核病史接触史及职业接触史症状症状 多急骤起病、高热、多急骤起病、高热、隐匿起病，发热、隐匿起病，发热、发热、肌痛、

14、相对发热、肌痛、相对 干咳、呼吸困难、干咳、呼吸困难、寒战、胸痛、痰脓性寒战、胸痛、痰脓性 咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰和咯血 缓脉及肺外表现胸痛、发热缓脉及肺外表现胸痛、发热 及全身中毒症状及全身中毒症状X X线线 多发性小叶性炎症浸多发性小叶性炎症浸 肺炎部陈旧点状、条肺炎部陈旧点状、条 早期为单侧受累，早期为单侧受累，胸膜为基底的楔形影，胸膜为基底的楔形影，润影，早期可有空洞润影，早期可有空洞 索状阴影，节断性或索状阴影，节断性或 后进展为双侧、多后进展为双侧、多 内有空洞；晕轮征或内有空洞；晕轮征或 形成，后可出现蜂窝形成，后可出现蜂窝 大叶性、干酪性肺炎大叶性、干酪性肺炎 叶性病灶，空

15、洞少叶性病灶，空洞少 新月体征新月体征 状或肺气囊肿改变状或肺气囊肿改变 及多发性空洞及多发性空洞 见见实验室实验室 血细胞增高。中性血细胞增高。中性 痰菌多阳性痰菌多阳性 血清直接荧光抗体血清直接荧光抗体 半乳甘露聚糖测定半乳甘露聚糖测定检查检查 细胞比例增加，细胞比例增加，阳性；间接免疫荧阳性；间接免疫荧 增高，组织培养及增高，组织培养及 从无菌体液或从无菌体液或 光抗体滴度光抗体滴度 4 4倍倍 组织病理组织病理 分离出分离出 器官中分离出金葡器官中分离出金葡 增高，呼吸道标本增高，呼吸道标本 该菌该菌 菌菌 中分离出该菌中分离出该菌 不支持不支持 不支持不支持 不支持不支持 不支持不支

16、持临床思维诊断与鉴别诊断支扩并感染金葡菌肺炎肺结核病军团菌病肺炎(空腔罕见)肺曲霉病讨论3结合临床，您最可能(单选)给出的影像学诊断是1、支扩并感染2、金葡菌肺炎3、肺结核病4、军团菌病5、肺曲霉病n既往健康n起病以气短、干咳为首发症状，一周后出现发热，大量粘液痰，后期出现棕色痰n双肺多发病灶，呈进行性加重伴空洞形成n经验性系统抗感染治疗无效气短、干咳、支气管痉挛变应原？发热、坏死性肺炎侵袭性病原体即可作为 变应原又可作为 侵袭性病原体？临床思维诊断与鉴别诊断真菌/曲霉？n n痰真菌培养药敏痰真菌培养药敏 痰查孢子菌丝痰查孢子菌丝n n血血1,3-1,3-D-D 葡聚糖葡聚糖n n停用哌拉西林

17、他唑巴坦、莫西沙星停用哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星n n抗曲霉菌药物治疗抗曲霉菌药物治疗 伏立康唑、两性霉素伏立康唑、两性霉素 B B、卡泊芬净、伊曲康唑、卡泊芬净、伊曲康唑临床思维考虑肺曲霉病可能性大n n治疗期间，患者支气管痉挛症状明显，且血治疗期间，患者支气管痉挛症状明显，且血清清IgEIgE（755 mg/ml)755 mg/ml)增高，考虑存在曲霉菌增高，考虑存在曲霉菌所致的变态反应所致的变态反应n n应用甲基强的松龙应用甲基强的松龙6060毫克毫克/日，分三次静滴日，分三次静滴对症治疗。对症治疗。n n血血1,3-1,3-D-D 葡聚糖：葡聚糖：19.46 pg/ml (19.46

18、pg/ml (正常值：正常值：10 pg/ml10 pg/ml）n n痰真菌培养痰真菌培养:烟曲霉菌生长烟曲霉菌生长 （三次）（三次）n n痰查孢子菌丝：阴性痰查孢子菌丝：阴性 抗真菌治疗前后对比1 1月月月月1717日日日日 1 1月月月月2525日日日日 抗真菌治疗三周 2月7日抗真菌治疗四周 2 2月月1414日日血气分析（未吸氧）血气分析（未吸氧）pH 7.39pH 7.39，PaO PaO2 2 69 mmHg 69 mmHg，PaCOPaCO2 2 46 mmHg 46 mmHg SaO SaO2 2 93%93%，氧合指数：，氧合指数：328328停药两周 2月28日停药四周 3

19、月15日1 1、变应性支气管肺曲菌病、变应性支气管肺曲菌病(ABPA)(ABPA)？2 2、原发性侵袭性肺曲霉菌感染、原发性侵袭性肺曲霉菌感染(PIPA)(PIPA)？3 3、原发性半侵袭性肺曲霉菌病、原发性半侵袭性肺曲霉菌病(semi-invasive)(semi-invasive)？4 4、肺曲霉病、肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)?(pulmonary aspergillosis)?讨论4关于患者最后诊断，您的意见是曲菌属（Aspergillus）曲菌属于霉菌，有约曲菌属于霉菌，有约2-4 m2-4 m直径的有隔菌丝直径的有隔菌丝环境中无处不在环境中无处不在:死

20、树叶（死树叶（Dead leavesDead leaves）仓储的谷物（仓储的谷物（Stored grainStored grain）发酵堆肥（Compost pilesCompost piles）枯草（枯草（HayHay）其它腐败植被（其它腐败植被（Other decaying vegetationOther decaying vegetation）建筑场所（建筑场所（Construction sightsConstruction sights）Fireproofing materialsFireproofing materials Ventilation and Air condition

21、ing systemsVentilation and Air conditioning systems marijuana marijuana通过吸入进入鼻窦和肺脏致病通过吸入进入鼻窦和肺脏致病霉菌n n多细胞多细胞n n菌丝和菌丝和孢子孢子n n变应原变应原/侵袭性病原侵袭性病原体的二元特性体的二元特性痰涂片标本Aspergillus fumigatusAspergillus nigerKOH-calcofluor mount showing septate Aspergillus hyphaeImmune dysfunctionFrequency of aspergillosisImmun

22、e hyperactivityFrequency of aspergillosisAcute IASubacute IAAspergillomaChronic pulmonaryABPASevere asthma with fungal sensitisationAllergic sinusitisInteraction of Aspergillus with Interaction of Aspergillus with peoplepeople-A-A unique microbial-host interactionunique microbial-host interaction曲霉二

23、元特性及其与宿主的相互作用曲霉二元特性及其与宿主的相互作用决定了肺曲霉病的临床多样性决定了肺曲霉病的临床多样性Examples of at-risk patients and Examples of at-risk patients and Examples of at-risk patients and Examples of at-risk patients and pace of progressionpace of progressionpace of progressionpace of progressionDegree of immunocompromiseRisk of acq

24、uisition(and pace of progression)Normal immunity,high inoculumHIV infectionChronic leukaemiaShort course glucocorticoidsAcute respiratory infection,ie influenzaTemporary neutropeniaLong term glucocorticoids etcSolid organ transplant+rejection+CMVAIDSLeukemia and profound neutropeniaAllogeneic stem c

25、ell transplant+GVHDRelapsed/uncontrolled leukemia5%10%15%20%25%Medical ICU,COPD+sepsisClinical Picture of Pulmonary Aspergillosis起病-急性、亚急性、慢性发热-无发热、低热、中等度热、高热咳嗽和咳痰-刺激性干咳、白粘痰、黄粘痰、黄褐色粘痰咯血-无、小量、大量支气管痉挛 -严重-免疫功能正常或增高宿主 -轻中度-免疫功能一般低下 -无支气管痉挛-免疫功能严重低下呼吸衰竭 -无-免疫缺陷、严重-免疫正常和增高Pulmonary Aspergillosisn n免疫功能正常

26、免疫功能正常 Normal immunityNormal immunityn n真菌球真菌球 或或 空腔内空腔内 曲菌球曲菌球 fungal ball fungal ball or or aspergilloma aspergilloma in a pre-existing in a pre-existing cavity cavityExposure of the lung by Aspergillus 免疫缺陷 -严重 severe immuno-compromised侵袭性曲霉病 /可以是社区获得 Invasive aspergillosis /community acquired in

27、fection 免疫缺陷 -轻中度严重mild to moderate immunocompromised慢性空腔性 肺曲霉病 +/-曲菌球Chronic cavitary pulmonary aspergillosis+/-fungal ball 免疫能亢进免疫能亢进 hypersensitivity hypersensitivity ABPAEAABronchial asthma with aspergillus sensitizationSimple(single)aspergillomaPatient RKHaempotysis,nil else Positive Aspergillu

28、s antibodies in bloodLobectomySimple(single)aspergillomaPatient NMPositive Aspergillus antibodies in bloodLobectomyAugust 2006 May 2009Community acquired New cough pneumonia requiring ICU care Aspergilloma4 years laterBilateral pulmonary cavities in the upper lungs surrounded by circumferential pleu

29、ral thickening and containing aspergillomasPulmonary Aspergillosisn n免疫功能正常免疫功能正常 Normal immunityNormal immunityn n真菌球真菌球 或或 空腔内空腔内 曲菌球曲菌球 fungal ball fungal ball or or aspergilloma aspergilloma in a pre-existing in a pre-existing cavity cavityExposure of the lung by Aspergillus 免疫缺陷 -严重 severe immu

30、no-compromised侵袭性曲霉病 /可以是社区获得 Invasive aspergillosis /community acquired infection 免疫缺陷 -轻中度严重mild to moderate immunocompromised慢性空腔性 肺曲霉病 +/-曲菌球Chronic cavitary pulmonary aspergillosis+/-fungal ball 免疫能亢进免疫能亢进 hypersensitivity hypersensitivity ABPAEAABronchial asthma with aspergillus sensitizationA

31、llergic Aspergillosis(Hypersensitivity Pneumonitis)Common HRCT Patterns:Centrilobular Nodules 小叶中心性结节Ground-Glass 磨玻璃影Consolidation 实变Air Trapping 气体陷闭Fibrosis 纤维化Patel RA et al.Journal of Computer Assisted Tomography;24(6):965-970Tubular Opacities(Mucoid Impaction)AtelectasisLucency(air trapping)Ce

32、ntral BronchiectasisCentral BronchiectasisMucoid ImpactionMucoid ImpactionGotway MB et al.Journal of Computer Assisted Tomography;26(2):159-173Criteria for diagnosis of ABPAn n主要标准主要标准 -发作性支气管发作性支气管“哮喘哮喘”-外周血嗜酸细胞增加外周血嗜酸细胞增加 (1000mm(1000mm3 3)-皮肤曲菌抗原反应皮肤曲菌抗原反应 -血清血清IgE IgE 增高增高(1000ng/ml)(1000ng/ml)-

33、肺浸润史肺浸润史 -中心性支扩中心性支扩n n次要标准次要标准-痰中检出烟曲菌痰中检出烟曲菌 -曾经咳出棕色痰栓曾经咳出棕色痰栓 -曲菌抗原曲菌抗原 迟发皮肤反应迟发皮肤反应（Arthus Arthus 反应）反应）Pulmonary Aspergillosisn n免疫功能正常免疫功能正常 Normal immunityNormal immunityn n真菌球真菌球 或或 空腔内空腔内 曲菌球曲菌球 fungal ball fungal ball or or aspergilloma aspergilloma in a pre-existing in a pre-existing cavi

34、ty cavityExposure of the lung by Aspergillus 免疫缺陷 -严重 severe immuno-compromised侵袭性曲霉病 /可以是社区获得 Invasive aspergillosis /community acquired infection 免疫缺陷 -轻中度严重mild to moderate immunocompromised慢性空腔性 肺曲霉病 +/-曲菌球Chronic cavitary pulmonary aspergillosis+/-fungal ball 免疫能亢进免疫能亢进 hypersensitivity hyperse

35、nsitivity ABPAEAABronchial asthma with aspergillus sensitization气道侵袭性病变 (airway invasive disease)气腔侵袭性病变 (airspace invasive disease血管侵袭性病变 (angioinvasive disease)急性侵袭性肺曲霉菌病Acute Invasive Pulmonary Aspergillosis肺曲霉病-气道侵袭性Aspergillosis-Airway-invasive Aspergillosis-Airway-invasive n nPresence of Prese

36、nce of AspergillusAspergillus organisms deep to airway organisms deep to airway basement membrane.basement membrane.n nMost commonly in neutropenic patients and AIDS patients Most commonly in neutropenic patients and AIDS patients n nClinical manifestations include Clinical manifestations include -A

37、 Acute tracheobronchitis(cute tracheobronchitis(可以发生在正常人群可以发生在正常人群可以发生在正常人群可以发生在正常人群)normal radiologic findings/tracheal or bronchial wall thickeningnormal radiologic findings/tracheal or bronchial wall thickening -BronchiolitisBronchiolitis centrilobular nodulescentrilobular nodules and branching l

38、inear or nodular areas of and branching linear or nodular areas of increased attenuation having a increased attenuation having a tree-in-bud“tree-in-bud“appearance.appearance.-bronchopneumoniabronchopneumonia peribronchial areas of consolidationperibronchial areas of consolidation，rarely,lobar conso

39、lidation rarely,lobar consolidation Tait,Thorax 1993;48:1285Pseudomembranous Pseudomembranous AspergillusAspergillus tracheobronchitistracheobronchitisWheezing 4 days before death,immunocompromisedPseudomembranous Aspergillus tracheobronchitis with IPA in COPDBulpa Eur Resp J 2007;30:782Invasive bro

40、nchiolar aspergillosis in a patient undergone bone marrow transplantation.-Thin-section CT shows peripheral branching structures associated with focal areas of consolidation -can also be seen in TB,TB,MAC,MAC,viral,mycoplasma pneumonia.viral,mycoplasma pneumonia.-aspergillus bronchopneumonia -asperg

41、illus bronchopneumonia radiology radiology indistinguishableindistinguishable from those of other from those of other bronchopneumoniasbronchopneumoniasBronchopneumonia aspergillosis,(a)Conventional CT scan through the upper lungs shows a segmental area of consolidation in the right upper lobe with

42、visible air bronchogram.(b)Photograph of the corresponding autopsy specimen shows segmental consolidation(c)High-power photomicrograph of a small area of consolidation shows tissue necrosis.Scattered Aspergillus organisms can be identified in the necrotic tissue(arrows).白血病并发侵袭性曲菌病AIDS病人急性侵袭性曲菌异体BMT

43、病人急性侵袭性曲菌病肺曲霉病-气腔侵袭性(肺炎)Aspergillosis-Airspace-invasive(pneumonia)Aspergillosis-Airspace-invasive(pneumonia)细菌性肺炎 单一形态(时相均一)叶段分布 腺泡结节 空气支气管征 坏死(液-气平)收缩不明显曲霉菌肺炎 多发病灶/多种征象 肿块伴晕影 大片坏死 空气新月征 组织中小气泡影肺曲霉病-血管侵袭性Aspergillosis-angioinvasiven n感染特点感染特点:菌丝侵及血管菌丝侵及血管血栓形成血栓形成坏死坏死出血性梗塞出血性梗塞Pulmonary InfarctInvasi

44、ve pulmonary aspergillosisIPAIPA occurs in 7%of acute leukaemia patients,10-15%allogeneic BMT patientsUnequivocal Halo sign surrounding a noduleUnequivocal Halo sign surrounding a noduleHerbrecht,Denning et al,NEJM 2002;347:408-15.Halo signAcute Invasive Pulmonary AspergillosisAir Crescent SignAir C

45、rescent SignInvasive AspergillosisPresentationDuring TreatmentKo JP et al.Journal of Thoracic Imaging;17(1):70-73Pulmonary nodules a useful feature if invasive pulmonary aspergillosisCT features in 235 CTs in patients with IPACT features in 235 CTs in patients with IPAMacronodule(1cm)Macronodule(1cm

46、)221(94%)221(94%)HaloHalo143(60%)143(60%)ConsolidationConsolidation 71(30%)71(30%)Macro-nodule,infarct shaped 63(27%)Macro-nodule,infarct shaped 63(27%)Cavitary lesion Cavitary lesion 48(20%)48(20%)Air bronchogramsAir bronchograms 37(16%)37(16%)Clusters of small nodules(1cm)Clusters of small nodules

47、(1cm)25(11%)25(11%)Pleural effusion Pleural effusion 25(11%)25(11%)Air crescent sign Air crescent sign 24(10%)24(10%)Non-specific ground glassNon-specific ground glass 21(9%)21(9%)Brain Brain AbscessAbscess(单发、多发单发、多发)内眼炎皮肤损害急性侵袭性曲霉病的肺外表现Pulmonary Aspergillosisn n免疫功能正常免疫功能正常 Normal immunityNormal i

48、mmunityn n真菌球真菌球 或或 空腔内空腔内 曲菌球曲菌球 fungal ball fungal ball or or aspergilloma aspergilloma in a pre-existing in a pre-existing cavity cavityExposure of the lung by Aspergillus 免疫缺陷 -严重 severe immuno-compromised侵袭性曲霉病 /可以是社区获得 Invasive aspergillosis /community acquired infection 免疫缺陷 -轻中度严重mild to mod

49、erate immunocompromised慢性空腔性 肺曲霉病 +/-曲菌球Chronic cavitary pulmonary aspergillosis+/-fungal ball 免疫能亢进免疫能亢进 hypersensitivity hypersensitivity ABPAEAABronchial asthma with aspergillus sensitization Chronic Necrotizing(Semi-invasive)Aspergillosisn nFungus is intermediate.Fungus is intermediate.n nNo vas

50、cular invasion.No vascular invasion.n nTissue Tissue necrosisnecrosis and and destruction.destruction.n nGranulomatousGranulomatous inflammation inflammation similar to that seen in similar to that seen in reactivation TB.reactivation TB.n nUsually Usually no previous cavityno previous cavity,vs,vs