外科学腹部损伤PPT教案课件.pptx

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1、会计学1上海交大外科学腹部损伤上海交大外科学腹部损伤第1页/共59页内内 容容n n腹部损伤概论n n常见内脏损伤的特征和处理第2页/共59页第3页/共59页概论概论 n n公众场合意外事故公众场合意外事故n n工伤、自杀、运动、争斗工伤、自杀、运动、争斗n n多发性损伤多发性损伤 单发损伤单发损伤 第4页/共59页分类分类n n闭合性 n n开放性n n医源性n n机械作用形式挫伤挤压突然减速第5页/共59页闭合性损伤闭合性损伤 开放性损伤第6页/共59页损伤严重程度判断损伤严重程度判断n n详问受伤时的情况详问受伤时的情况多发伤，丧失意识更易掩盖病情多发伤，丧失意识更易掩盖病情 n n评判

2、各项生命体征评判各项生命体征神经系统神经系统呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统n n腹部检查腹部检查判断有无腹腔内出血判断有无腹腔内出血判断损伤部位判断损伤部位 第7页/共59页判断损伤脏器判断损伤脏器n n 腹腔内出血：实质性脏器出血性休克n n 弥漫性腹炎：空腔脏器第8页/共59页第9页/共59页腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现n n症状和体征 腹腔内出血腹腔内出血n n腹痛，是否有放射到肩胛区腹痛，是否有放射到肩胛区n n呃逆呃逆n n腹肌紧张腹肌紧张n n肠蠕动消失肠蠕动消失n n腹部膨隆腹部膨隆n n腹部扣诊浊音腹部扣诊浊音n nDouglas Douglas 窝的触痛窝的触痛

3、第10页/共59页腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现n n腹膜炎表现腹膜炎表现疼痛疼痛呕吐呕吐肠蠕动消失肠蠕动消失肌卫肌卫 肌强直肌强直Douglas Douglas 窝的触痛窝的触痛n n气腹表现气腹表现肝浊音界消失肝浊音界消失n n血性胆汁血性胆汁第11页/共59页影像学表现影像学表现n n胸片胸片 低位肋骨骨折低位肋骨骨折膈肌顶抬高膈肌顶抬高肺挫伤肺挫伤胸膜腔积液胸膜腔积液心影增大心影增大心包内积血心包内积血纵隔增宽纵隔增宽主动脉破裂，纵隔积气主动脉破裂，纵隔积气主支气主支气 管的破裂管的破裂第12页/共59页影像学表现影像学表现n n腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影弥漫灰影 肠袢

4、轮廓清晰肠袢轮廓清晰 气腹征气腹征 低位肋骨骨折低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升，膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失腰大肌影消失腹膜后血肿腹膜后血肿第13页/共59页影像学表现影像学表现n n腹部超声及CT 血腹征血腹征 气腹征气腹征 肝、脾的损伤灶肝、脾的损伤灶 包膜下血肿包膜下血肿 实质内血肿实质内血肿 胰腺断裂胰腺断裂 腹膜后血肿、腹膜后血肿、肾脏损伤肾脏损伤第14页/共59页影像学表现影像学表现第15页/共59页诊断性腹腔穿刺术和灌洗术诊断性腹腔穿刺术和灌洗术n n指征：缺少超声和缺少超声和CTCT诊断条件下诊断条件下n n反指征：肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、

5、既往有腹部手术史n n操作技术：腹腔穿刺腹腔穿刺 腹腔灌洗腹腔灌洗第16页/共59页第17页/共59页诊断性腹腔穿刺术和灌洗术诊断性腹腔穿刺术和灌洗术n n 结果分析：灌洗后回抽液体灌洗后回抽液体：红色红色血腹，血腹，清淡清淡无腹腔出血，无腹腔出血，浑浊、胃内容物浑浊、胃内容物胃、肠穿孔胃、肠穿孔粉红色粉红色后腹膜血肿或少量腹腔内出血后腹膜血肿或少量腹腔内出血n n镜下检查：血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定第18页/共59页多发创伤急诊处理原则多发创伤急诊处理原则n n详问受伤时的情况n n急诊基本检查：配血、术前常规、心电图n n影像学检查：系统的常规创伤检查n

6、n血液动力学维持n n急救准备第19页/共59页 治疗治疗n n休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在积极的抗休克治疗后生命征仍不平稳 立即剖腹探查n n经抗休克治疗后生命征平稳 进一步明确损伤部位，外科重症监护。第20页/共59页治疗治疗以下情况，应手术探查：1 1）腹痛和腹膜刺激征加剧；）腹痛和腹膜刺激征加剧；2 2）肠蠕动消失，腹胀加重；）肠蠕动消失，腹胀加重；3 3）全身情况恶化；）全身情况恶化；4 4）膈下游离气体；）膈下游离气体；5 5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6 6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液）腹腔穿刺吸出气

7、体或不凝血液第21页/共59页 剖腹探查术的要点剖腹探查术的要点第22页/共59页手术探查修补手术探查修补第23页/共59页第24页/共59页常见内脏损伤的特征和处理常见内脏损伤的特征和处理n n脾破裂n n肝破裂n n胰腺损伤n n空腔脏器的损伤n n腹膜后血肿第25页/共59页n n发生率 40-50%n n损伤形式：爆裂 脾门撕裂 断裂 脾破裂脾破裂第26页/共59页第27页/共59页脾破裂脾破裂n n临床检查：左下胸壁的挫伤左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹血腹（包膜下出血无血腹)出血性休

8、克出血性休克第28页/共59页n n影象学表现影象学表现 腹部平片腹部平片 B B超超-首选首选 CT CT 脾破裂脾破裂第29页/共59页脾破裂的治疗脾破裂的治疗n n非手术治疗（80%-90%）n n n n无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；n n无腹膜炎体征；无腹膜炎体征；n n影象证实为轻度损伤；影象证实为轻度损伤；n n无巨大后腹膜血肿；无巨大后腹膜血肿；n n需输血少于需输血少于4 4个单位个单位第30页/共59页脾破裂的治疗脾破裂的治疗n n出血性休克：剖腹探查出血性休克：剖腹探查n n脾切除脾切除保守术式：保守术式：

9、缝合，脾部分切除，脾动脉结扎，缝合，脾部分切除，脾动脉结扎，包裹，生物胶包裹，生物胶 n n特殊情况：特殊情况：包膜下血肿包膜下血肿有再破裂可能有再破裂可能儿童脾破裂：尽量保脾儿童脾破裂：尽量保脾 第31页/共59页第32页/共59页肝破裂肝破裂n n发生率：25%，70%为肝右叶n n损伤类型 包膜下血肿（少见）包膜下血肿（少见）表浅裂伤表浅裂伤 深部裂伤深部裂伤 肝中央血肿肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉）大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤爆裂伤第33页/共59页肝破裂肝破裂n n临床检查n n右下胸壁的挫伤右下胸壁的挫伤n n右上腹表现右上腹表现n n右肩胛区疼痛和肌紧张右肩胛区疼痛和肌紧张n

10、 n左下肋骨折疼痛左下肋骨折疼痛 n n血腹（包膜下出血无血腹）血腹（包膜下出血无血腹）n n出血性休克出血性休克第34页/共59页肝破裂肝破裂n n影像学表现影像学表现腹部平片腹部平片B超-首选CTCT第35页/共59页第36页/共59页肝破裂的处理肝破裂的处理 剖腹探查：剖腹探查：n n肝门阻断（肝门阻断（45min)45min)n n判断损伤程度判断损伤程度n n表浅裂伤：表浅裂伤：缝合、电凝、压迫止血缝合、电凝、压迫止血n n深度裂伤深度裂伤:血管、胆管血管、胆管 第37页/共59页预后预后n n占腹部伤死亡的首位占腹部伤死亡的首位 死亡率死亡率 15-40%15-40%第38页/共5

11、9页胰腺损伤胰腺损伤n n发生率较低n n损伤形式：主要发生在胰颈部主要发生在胰颈部单纯挫伤单纯挫伤胰周血肿胰周血肿 主胰管破裂主胰管破裂第39页/共59页胰腺损伤胰腺损伤n n并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘 第40页/共59页胰腺损伤胰腺损伤n n治疗n n主胰管破裂：主胰管破裂：n n 胰体尾切除胰体尾切除n n主胰管未破裂：主胰管未破裂：n n 缝合缝合+引流引流 第41页/共59页空腔脏器的损伤空腔脏器的损伤n n发生率：30%n n损伤部位：主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱

12、升结肠、降结肠、直肠、膀胱n n类型:浆肌层撕裂浆肌层撕裂全层破裂全层破裂第42页/共59页第43页/共59页临床表现n n诊断困难，诊断困难，3/43/4病人早期（病人早期（12h12h内）可以无明显症状内）可以无明显症状n n早期的症状早期的症状 腹痛、轻度肌紧张腹痛、轻度肌紧张 气腹征气腹征 腹腔穿刺腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断灌洗术有助于诊断n n后期的症状：弥漫性腹膜炎表现后期的症状：弥漫性腹膜炎表现第44页/共59页处理处理n n早期手术，预后和诊断及手术早晚相关早期手术，预后和诊断及手术早晚相关n n小肠及结肠损伤术式小肠及结肠损伤术式n n早期：缝合，切除缝合早期：缝合，切除缝合

13、n n后期：切除，不行吻合，造口后期：切除，不行吻合，造口第45页/共59页腹膜后血肿腹膜后血肿n n原因原因脊柱骨折脊柱骨折骨盆骨折骨盆骨折肾损伤肾损伤腹部大血管损伤腹部大血管损伤第46页/共59页临床表现临床表现n n多在剖腹探查中发现n n肌紧张 n n血尿n n休克（无血腹、无血胸）第47页/共59页影像学检查影像学检查腹部平片腹部平片B B超超CTCT和和MRIMRI第48页/共59页第49页/共59页处理处理n n孤立的血肿：外科监护观察n n剖腹术中发现的血肿局限性的：局限性的：可不处理可不处理扩展性的扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂血管损伤骶前血管破裂 第50页/共59页第51页/共59页