外科学ppt课件：心-脏-大-血-管-疾-病.ppt

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1、心心 脏脏 大大 血血 管管 疾疾 病病心心 脏脏 解解 剖剖心内手术基础心内手术基础 体外循环体外循环 1.1.定定 义义 体体外循环外循环是利用特殊人工装置将回是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。目 的 暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。2 体外循环基本装置：滤滤滤滤 器器器器血血血血 泵泵泵泵氧氧氧氧 合合合合 器器器器变温器变温器变温器变温器 3 体外循环的准备 详细了解患者的病情、

2、身高、体重、体表面积、血细胞比容和血浆蛋白浓度等，充分理解手术方案对体外循环的要求，制定个体化体外循环方案。选择适宜的部件，连接体外循环管路，并确保人工心肺机处于良好工作状态。4 体外循环的实施 建立体外循环和心脏手术：正中切口显露心脏全身血液肝素化（23mg/kg）升主动脉插动脉供血管，上、下腔静脉插引流管排气、接机、转流降温灌注停搏液心脏停跳后开始心脏手术。5 体外循环后的生理变化：代谢：代酸多见 电解质失衡：低钾多见 血液改变：RBC破坏 肾、肺等脏器功能减退低温 可以增强组织对缺氧的耐受性。体温每下降 1 oC，机体耗氧量减少5%-6%，降至28 oC时，耗氧量减少50%。心肌保护（M

3、yocardial protection）1 定义 减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与 方法，称为心肌保护。2 措施：药物心脏停搏+低温 3 缺血及缺血再灌注损伤机制 4 心脏停博液 5 心脏停博液的灌注方法先天性心脏病的外科治疗 先天性心脏病的分类先天性心脏病的分类 左向右分流的先天性心脏病左向右分流的先天性心脏病 ASDASD、VSDVSD、PDAPDA右向左分流的先天性心脏病右向左分流的先天性心脏病分流（梗阻性）分流（梗阻性）PS PS、ASAS1.房间隔缺损（房间隔缺损（ASD）（1）中央型）中央型（2）上腔静脉型）上腔静脉型（3）下腔静脉型）下腔静脉型（4）混合型）混合型

4、血液由左房向右房分流，导致右房、右室及肺血液由左房向右房分流，导致右房、右室及肺循环血量增加，右房、右室增大。肺血增多造成循环血量增加，右房、右室增大。肺血增多造成肺动脉高压，肺门扩张。左房、左室改变不甚明肺动脉高压，肺门扩张。左房、左室改变不甚明显。显。血流动力学改变：血流动力学改变：X X线表现：线表现：（1）右房增大明显（）右房增大明显（75）（2）右室肥厚、增大）右室肥厚、增大（3）肺动脉段凸出、肺充血（）肺动脉段凸出、肺充血（90 ），肺门舞蹈征（），肺门舞蹈征（70）（4）左房不增大，左室及主动脉结）左房不增大，左室及主动脉结 可有缩小（一半以上病例）可有缩小（一半以上病例）（5）

5、心脏左旋，心尖圆钝但不上翘。）心脏左旋，心尖圆钝但不上翘。较较常常见见，约约占占先先心心的的17-23，可可分分为为高高位位（膜膜部部）与与低低位位（肌肌部部）室室缺缺，前前者者约约占占90以上，缺损直径多在以上，缺损直径多在1cm1cm左右。左右。室间隔缺损（室间隔缺损（VSD）o左室内血液流入右室，左室左室内血液流入右室，左室 肥厚增大肥厚增大o右右室室负负荷荷及及肺肺循循环环血血流流增增加加 右右室室增增大大，肺肺动动脉脉压升高压升高o右右室室压压力力达达到到或或超超过过左左室室压压力力 双双向向或或完完全全反反向向分流，最终导致右心衰分流，最终导致右心衰o长期肺动脉高压长期肺动脉高压肺

6、小动脉痉挛、硬化肺小动脉痉挛、硬化血流动力学改变：血流动力学改变：X X线表现线表现：（1）1/31/3病例仅左室稍增大病例仅左室稍增大（2）中等大小的室缺，左、右室均增大，中等大小的室缺，左、右室均增大，肺动脉段延长，一般无凸出。肺血可肺动脉段延长，一般无凸出。肺血可 增多，肺门舞蹈征（半数）。增多，肺门舞蹈征（半数）。（3 3）室缺伴明显肺动脉高压，右心室增大）室缺伴明显肺动脉高压，右心室增大 更显著，左室相对较小，右心房增大，更显著，左室相对较小，右心房增大，肺动脉段突出，肺野清晰。肺动脉段突出，肺野清晰。3.3.动脉导管未闭（动脉导管未闭（PDAPDA）常常见见的的先先心心之之一一，占

7、占先先心心的的近近20%20%，女女多多于于男男，可可分分为为圆圆柱柱型型（80%80%）、漏漏斗斗型型及缺损型（最少见）。及缺损型（最少见）。o主主动动脉脉内内血血液液连连续续性性进进入入肺肺动动脉脉内内，使使肺肺动动脉脉（肺肺循循环环）、左左心心房房、左左心心室室及及导导管管近近段段主主动动脉脉内内血血流流量量明明显显增增加。加。o左心室早期即肥厚增大左心室早期即肥厚增大血流动力学改变血流动力学改变o右心室排血困难而负荷加大右心室排血困难而负荷加大o主动脉近段血流增多、管径增粗。主动脉近段血流增多、管径增粗。o肺肺动动脉脉压压接接近近或或超超过过主主动动脉脉压压时时，出现双向或反向分流，引

8、起紫绀。出现双向或反向分流，引起紫绀。X X线表现：线表现：1）心脏轻）心脏轻中度扩大，左室明显。中度扩大，左室明显。2）肺动脉段轻）肺动脉段轻中度凸出，但较房中度凸出，但较房 缺时轻。缺时轻。3）肺血增多，但肺门舞蹈征不明显，）肺血增多，但肺门舞蹈征不明显，左肺门较右肺门稍大。左肺门较右肺门稍大。4）升主动脉近段扩张，搏动增强，约）升主动脉近段扩张，搏动增强，约 1/3病例出现病例出现“漏斗征漏斗征”。ASD VSD PDA 右心房右心房 增大增大 正常正常 正常正常 右右心心室室 增增大大 增增大大 早早期期正正常常，晚晚期期增增大大 左心房左心房 正常正常 正常或稍增大正常或稍增大 稍增

9、大稍增大 左心室左心室 正常正常 增大增大 增大明显增大明显 肺动脉段肺动脉段 明显增大明显增大 增大，有时轻增大，有时轻 增大增大 主主动动脉脉弓弓 小小 正正常常 增增大大，搏搏动动强强 肺门舞蹈肺门舞蹈 常见，明显常见，明显 常见，约半数常见，约半数 少见少见 肺动脉高压肺动脉高压 相对少见相对少见 相对常见相对常见 相对多见相对多见 比比 较较 表表法乐氏四联症法乐氏四联症 占占先先心心的的5-15%，是是最最常常见见的的紫紫绀绀性性先心（先心（50%以上）。以上）。典型四联症：典型四联症：伴伴有有较较重重的的肺肺动动脉脉狭狭窄窄及及一一定定程程度度的的肺肺动动脉脉干干发发育育异异常常

10、，主主动动脉脉不不同同程程度度骑骑跨跨在在室室间间隔隔上上，临临床床上上有有典典型型四四联联症症的的表表现现，一一般在出生般在出生4-6月后即可出现紫绀。月后即可出现紫绀。o肺动脉狭窄、右室压力增高肺动脉狭窄、右室压力增高右室血向主动脉及左室分流右室血向主动脉及左室分流 紫绀紫绀血流动力学改变：血流动力学改变：X线表现（典型四联症）：线表现（典型四联症）：(1）心脏外形似靴形。）心脏外形似靴形。(2）右心房一般无增大。）右心房一般无增大。(3）主动脉增粗，推挤上腔静脉，使右上纵）主动脉增粗，推挤上腔静脉，使右上纵 隔增宽。隔增宽。(4）肺门小，肺纹纤细，可见程度不同的侧）肺门小，肺纹纤细，可见

11、程度不同的侧 支循环。支循环。1 左向右分流的先天性心脏病 2 右向左分流的先天性心脏病 3 无分流（梗阻性）临床表现临床表现 手术时机：最适年龄是学龄前，若婴幼儿即有心力衰竭或反复呼吸道感染、喂养困难者，则提早手术。治治 疗疗 2 禁忌症：（1）左向右分流的先天性心脏病 艾森曼格（Eisenmenger）综合征。（2）右向左分流的先天性心脏病 治疗方法（1）动脉导管未闭（PDA）左开胸行结扎或切断：适宜于大多数PDA；体外循环内口缝合：明显肺动脉高压的成年人尤其是疑有动脉硬化者；介入封堵：较小的PDA（小于10毫米），但对于婴幼儿或导管粗短者不宜。预预 后后过过 程程（2）肺动脉口狭窄（PS

12、）体外循环下切开 经皮股静脉穿刺球囊扩张（3）房间隔缺损（ASD）体外循环直接缝合或带涤纶片修补 介入治疗：中央型、缺损小于25毫米，可用封堵伞封堵（4）室间隔缺损（VSD）体外循环下直接缝合或带涤纶片修补（5）法洛四联症 姑息性分流术：病情重、婴幼儿反复缺氧发作，目的是增加肺循环血量，改善缺氧。根治术：修补室缺+扩大右室流出道。后天性心脏病的外科治疗病 因 结核性化脓性血心包放射性 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive(chronic constrictive pericarditispericarditis)病理生理 1 心脏舒张受限，静脉回流受阻，体

13、静脉 压升高，脏器淤血 2 心脏长期受压，心肌收缩力减低，心排血 减少，脏器供血不足 3 肾血流量减少，水钠潴留o此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成成 临床表现 1 症 状 主要是右心功能不全的表现。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常。2 体格检查 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢

14、水肿，心搏动减弱或消失，心音遥远。奇脉，收缩压低，脉压小，静脉压升高达1.9-3.9kPa(20-40cmH2O)。3 心电图 各导QRS波低电压，T波平坦或倒置。4 X线检查 5 超声心动图 6 CT和MRI o四腔心切面示缩窄性四腔心切面示缩窄性心包炎、心包炎、心房扩大，心房扩大，心室腔变形心室腔变形 需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病鉴别。鉴别。诊断与鉴别诊断与鉴别 心肌病心肌病oX线表现线表现n心影普大心影普大n心衰时肺淤血心衰时肺淤血n透视下搏动弱透视下搏动弱 1 原 则 诊断明确，尽早手术（心包剥脱术）。2 手术切除范围

15、 两侧达膈神经，上方超过大血管基部，下方达心包膈面。治治 疗疗 风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitralmitral stenosisstenosis)治 疗 1 手术适应症 心功能级者。2 手术方法 二尖瓣闭式分离或经皮球囊扩张：适于狭窄轻，瓣膜没有钙化、没有房颤、左房无血栓者；直视成形术。二尖瓣置换术。二尖瓣关闭不全 (mitral regurgitation)治 疗 1 手术适应症 症状明显，心功能受影响，心脏扩大者应及时手术。2 2 手术方法手术方法 直式二尖瓣成形术。直式二尖瓣成形术。二尖瓣置换术。二尖瓣置换术。主动脉瓣狭窄或关闭不全Aortic Valve Reg

16、urgitation适应症 出现晕厥、心绞痛或心力衰竭，病情发展快，应早期行人工瓣膜置换术。多数为二尖瓣合并主动脉瓣或三尖瓣病变，根据情况作双瓣或三瓣置换。定定 义义:指侵犯两个或两个以上的瓣膜病变，叫多瓣膜病。指侵犯两个或两个以上的瓣膜病变，叫多瓣膜病。不是一个瓣膜的双重损害，如不是一个瓣膜的双重损害，如MSMS+MI MI 不叫联合瓣膜不叫联合瓣膜病。病。联合瓣膜病变联合瓣膜病变 人工瓣膜种类 1.生物瓣：不需终身抗凝，但耐久性差，适于60岁以上、有抗凝禁忌者 2.机械瓣：耐久性好，但需终身抗凝。冠状动脉粥样硬化性心脏病适应症适应症过程过程冠脉球囊扩张术冠脉球囊扩张术预预 后后Thanks