外科学ppt课件：泌尿、男生殖系统结核.ppt

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1、泌尿、男生殖系统结核泌尿、男生殖系统结核泌尿、男生系统结核泌尿、男生系统结核目的要求1了解肾结核在泌尿、男生殖系统结核中的重要性。2熟悉肾结核的临床表现、诊断方法、全身和局部治疗，掌握肾结核手术指征。3了解泌尿系结核并发症的处理原则。4了解列列腺及附睾硬结的鉴别诊断。肾结核肾结核 renal tuberculosis泌尿及男生殖系结核病，是全身结核的一部分。而肾结核在泌尿系结核中占有重要的位置，泌尿系统中其他器官的结核病的发生多数都起源肾结核。肾脏往往最先遭受结核杆菌的感染，然后由肾脏蔓延到输尿管、膀胱及尿道。肾结核在男性泌尿生殖系结核病中最为常见，不仅发病率高而且晚期并发症多，后果也最严重。

2、男生殖系结核亦常继发于肾结核。肾结核肾结核 renal tuberculosis致病菌主要为人型结核杆菌，少数为牛型结核抗菌和非典型哺乳类杆菌。与抗生素相关特征：生长缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟，而结核杆菌为24小时。因此多数抗代谢抑菌药物无效不能被巨噬细胞分解；能长期存在活体组织内，并不发生分裂；易产生耐药性。肾结核病理肾结核病理肾结核90%均为原发感染，结核菌经血行到达肾脏，只有少数因肺或其他部位原发感染后感染扩散所引起。结核菌抵达肾脏后，多停留在肾小球周围毛细血管丛内。肾结核病理肾结核病理如果患者免疫力较高，细菌数量少，则病灶局限于皮质内，形成多个皮质部的微小肉芽肿，以后可完全愈合，

3、不发展为临床肾结核。（体积小，若未钙化，CT难发现）如果细菌量大，毒性强，患者免疫力下降，则细菌可经过肾小球过滤后到达髓襻或经血抵达肾髓质，病变继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，出现临床症状，称为临床肾结核，临床肾结核多为单侧。肾结核病理肾结核病理肺结核（原发病灶）双侧肾皮质结核（90）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）一侧临床肾结核（90）双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）双侧临床肾结核血行感染肾结核病理肾结核病理肾结核主要为肾髓质及乳头病变，进入肾髓质后呈进行性发展，破坏组织。结核结节

4、可彼此融合，中心发生干酪样坏死，这种坏死破溃一般发生于肾乳头处。干酪样坏死组织液化后可排入肾盂并形成空洞，肾内空洞一旦形成多不能自行愈合而逐渐扩大。肾盏或肾盂粘膜上的结核，在肾内可经淋巴、血行或直接蔓延，扩散到其他部位，最后形成多数空洞或肾积脓，使整个肾脏破坏。肾结核病理肾结核病理肾结核的另一个重要病理变化为高度的纤维化，纤维化使皮质和髓质分隔，肾内血管狭窄、内膜增厚，致使肾皮质缺血、萎缩。肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。肾结核病理肾结核病理晚期肾结核可发生钙化。钙化常为严重肾结核的标志，先出现较大脓腔的边缘，呈斑点状，而后逐渐扩大至全肾，形成全肾钙化。全肾

5、钙化时，输尿管常完全闭塞，患肾的尿液不能流入膀胱，膀胱结核可逐渐好转愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自肾自截截”肾上极两个干酪样肾上极两个干酪样坏死灶坏死灶输尿管结核病理输尿管结核病理输尿管结核继发于肾结核最常受累部位为输尿管膀胱连接部结核杆菌侵犯后可使输尿管增粗、变硬，形成一僵直的索条、肌肉收缩减退，输尿管狭窄，加快肾结核病变。膀胱结核病理膀胱结核病理继发于肾结核；最早受累部位为输尿管口周围；挛缩膀胱挛缩膀胱膀胱结核病变与纤维化使输尿管狭窄和膀胱结核病变与纤维化使输尿管狭窄和/或或输尿管关闭不全。狭窄引起梗阻、肾积水；输尿管关闭不全。狭窄引起梗阻、

6、肾积水；闭合不全则使膀胱内感染尿液反流至对侧肾闭合不全则使膀胱内感染尿液反流至对侧肾脏，引起积水并感染。脏，引起积水并感染。临床表现临床表现多发生于20-40岁的青壮年；发病过程缓慢。临床表现临床表现尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛最早出现的是尿频，为含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱引起，后为结核性膀胱炎所致。随着病情的进展，每日排尿次数逐渐增多，排尿时有灼热感并伴有尿急。临床表现临床表现血尿血尿 多在尿频、尿急,尿痛等膀胱刺激症状之后出现，以终末血尿终末血尿居多。也可为全程肉眼血尿，不伴任何症状。故青年患者发生无痛性血尿时，也应考虑有肾结核的可能。肾脏出血严重时，血凝块通过输尿管时，可出现

7、肾绞痛。临床表现临床表现脓尿脓尿肾结核患者一般伴有不同程度的脓尿，显微镜下可见大量脓细胞，严重者呈米汤样，也可混有血液，呈脓血样。临床表现临床表现腰痛和肿块肾结核的局部症状不常见，破坏严重的巨大脓肾、肾结核继发感染或病变蔓延至肾周时才出现局部症状和体征。临床表现临床表现男性生殖系统结核病变从前列腺、精囊开始，但临床表现最明显的是附睾结核，可触及不规则肿块。输精管结核病变时，输精管增粗，呈“串珠样”样改变。诊断诊断病史和临床表现：1.长期膀胱刺激症状并有终末血尿，一般抗菌素无效。2.有肺结核或其他结核病史。3.前列腺或附睾触及无痛性硬结诊断诊断辅助检查辅助检查尿液分析：呈酸性，尿蛋白阳性，有较多

8、的红、白细胞。尿涂片找抗酸杆菌：以清晨第一次尿液阳性率最高，需连续找三次。尿培养：周期长，但对诊断有决定意义。诊断诊断辅助检查辅助检查X线检查：KUB+IVUKUB可见局灶或斑点状钙化影，亦可见全肾钙化。IVU肾结核的典型表现为肾盂破坏，边缘不整如虫蚀状，或由于肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形，严重者形成空洞，肾盏完全不显影。如果肾脏破坏严重，则不显影，称为无功能肾。故IVU不仅可发现肾结核的形态改变，也可作为双侧肾脏分肾功能的检查。诊断诊断辅助检查辅助检查 CT 不能诊断早期肾结核。对晚期肾结核，在IVP表现为无功能肾，见不到影像，而CT则能清楚地显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化、亦可见纤维化管壁

9、增厚的肾盂及输尿管。CT还可观察到肾实质的厚度，反映结核破坏的程度。CT shows dilated calices and thinning of the renal cortex(arrow).箭头所示为增粗的输尿管诊断诊断辅助检查辅助检查膀胱镜膀胱镜 可见到膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色的粟粒样结核结节、结核性溃疡等，多散在输尿管口附近及三角区。可见到病肾侧输尿管口为“洞穴”样改变，有脓尿流出。膀胱挛缩或急性膀胱炎时禁忌做膀胱镜检查治疗治疗药物治疗：抗结核治疗适应症：（1）早期肾结核；（2）因各种原因不能实行手术者；（3）配合手术治疗，在手术前后应用。治疗治疗抗结核治疗抗结核治疗异烟肼300

10、mg/d利福平600mg/d乙胺丁醇1.0g/d吡嗪酰胺1.0-1.5g/d(2月为限)链霉素1.0g/d肌注（最初两月）治疗治疗抗结核治疗抗结核治疗用药原则：早期、联合、适量、规律全程早期病例使用6-9月后有可能治愈。治疗治疗手术治疗手术治疗 适应症：凡治疗适应症：凡治疗6-9月无效，肾结核破月无效，肾结核破 坏严重，应在药物治疗配合坏严重，应在药物治疗配合 下行手术治疗。下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不少于肾切除术前抗结核治疗不少于2周周手术治疗手术治疗肾切除术：一侧患肾破坏严重，对侧正常；则应切除患者；双侧肾脏破坏，一侧无功能状态，另一侧病变较轻，抗结核一段时间后切除严重侧。肾结核伴对侧积水，引流积水，保护肾功能后，待肾功好转后切除无功能患肾。手术治疗手术治疗保留肾组织的肾结核手术：（1）肾部分切除术：适用于病灶局限于一极内；（2）结核病灶清除术：适用于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与集合系统不相通；手术治疗手术治疗解除输尿管狭窄手术：病变较轻，功能良好，则可切除狭窄段吻合。挛缩膀胱的手术治疗：多采用输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口等尿流改道术。